سطوح پيشگيري

 

دكتر پروين ياوري

دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، بخش پزشكي اجتماعي

 

اهداف درس

واژه هاي كليدي  

پيشگيري، پيشگيري نخستين، پيشگيري سطح اوّل، پيشگيري سطح دوّم، پيشگيري سطح سوّم، عوامل خطرزا، ناتواني، راهبرد جمعيتي، راهبرد گروه پرمخاطره

بيان مسئله  

پيشگيري، به مفهوم ساده، به معناي جلوگيري از به وجود آمدن بيماري قبل از وقوع آن است. ضمنا پيشگيري شامل كلّيه اقداماتي مي‌شود كه از آن ها براي قطع يا آهسته كردن سير بيماري، استفاده مي‌شود.

            در طول تاريخ از بيماري هاي زيادي به طور موثر پيشگيري شده است. سابقه پزشكي پيشگيري نوين در واقع به قرن هيجدهم ميلادي باز مي‌گردد كه در آن قرن به عنوان يك شاخه متمايز از بهداشت عمومي در آمد و شگفت تر آن كه پزشكي پيشگيري حتي پيش از شناخـته شـدن عوامـل بيماريزاي زنده به وجــود آمد. جيمزليند  (James Lind)، مصرف ميوه و سبزي هاي تازه را در سال 1753 براي جلوگيري از بروز اسكوربوت ترغيب نمود. ادوارد جنر  (Edward Jeuner) پزشك انگليسي، در سال 1796 مايه كوبي عليه آبله را كشف كرد. اين دو كشف آغاز عصر جديدي را مشخص مي‌كنند كه در آن از بيماري ها با تدابير اختصاصي جلوگيري مي‌شود (1).

            تنها پس از كشف عامل بيماري‌زاي زنده براي بيماري ها و اثبات فرضيه ميكروبي ايجاد بيماري بود كه پزشكي پيشگيري، پايه هاي مستحكمي را كسب كرد. ويژگي عمدة نيمه دوّم قرن نوزدهم، كشفيّات در پزشكي پيشگيري است، ازجمله : كشف درمان ضد  هاري (1883)، واكسن وبا (1892)، پادزهر ديفتري (1894)، واكسن ضد حصبه (1898)، مواد گندزدا و ضد عفوني (1912ـ1827).

            پيشرفت بعدي در پزشكي پيشگيري روشن شدن راه هاي انتقال بيماري بود. بروس (Bruce)، در 1896، نشان داد كه بيماري خواب آفريقايي توسط مگس تسه تسه منتقل مي‌شود. راس (Ross)، در 1898 نشان داد كه مالاريا توسط پشه آنوفل انتقال مي‌يابد و والتر (Walter)، و همكاران او نشان دادند كه بيماري تب زرد توسط پشه آيدس منتقل مي‌شود (1).

            با آگاهي هاي به دست آمده و به ياري ميكروب شناسي، مبارزه با بيماري ها به وسيله آب، حفظ مواد غذايي، دفع فضولات به روش بهداشتي، از بين بردن پشه ها و گندزدايي امكان پذير گرديد. تحول در روش هاي آزمايشگاهي در جهت تشخيص زودرس بيماري ها، پيشرفت مهم بعدي بود. پزشكي پيشگيري در گذشته معادل مبارزه با بيماري هاي عفوني بود. در آن سال ها هنوز مقايسه پيشگيري نخستين، پيشگيري سطح اوّل، پيشگيري سطح دوّم و پيشگيري سطح سوّم ممكن نبود.

            پيشرفت در خـــور توجه ديگـــر در قـــرن بيستم شناخـــت مفهوم ديگري تحت عنوان "غربالگري"  (Screening) است. غربالگري به معناي تشخيص بيماري ها در مرحله پيش از بروز نشانه هاي باليني است (2). در دهه 1930، دو آزمون كه بيش از همه به كار گرفته مي‌شدند آزمون سرم شناختي از نظر سيفيليس و پرتونگاري قفسه سينه براي سل بودند. با افزايش تعداد آزمون هاي غربالگري، مفهوم غربالگري براي بيماري ها به صورت انفرادي در اوايل دهه 1950 وارد عصر جديد غربالگري چند مرحله اي شد و عليرغم اين كه استفاده غربالگري در سال هاي اخير روز به روز بيشتر مورد بحث قرار مي‌گيرد باز هم غربالگري براي افراد به ظاهر سالم همچنان بخش مهمي از پزشكي پيشگيري را تشكيل مي‌دهد.

            موضوع شاخه اي از غربالگري، شناسايي "عوامل خطر" و اشخاص در معرض خطر بيماري است. از آنجايي كه عليه بيماري هاي مزمن، اسلحه اي اختصاصي در دست نيست لذا غربالگري و مراقبت منظم در تشخيص زودرس بيماري هايي مانند سرطان، ديابت، روماتيسم و بيماري هاي قلبي ـ عروقي يعني "بيماري هاي تمدن"  (Diseases of Civilization)، جـاي مهمـي به دست آورده است. هم اكنون پزشكي پيشگيري بــا مشكلات "انفجار جمعيت" در كشور هاي رو به پيشرفت، روبرو شده است. در اين كشورها افزايش رشد جمعيت سبب مشكلات اجتماعي، اقتصادي، سياسي و زيست محيطي شده است. اين هم نوعي ديگر از پيشگيري است. يعني پيشگيري‌اي كه يك بسيج همگاني را مي‌طلبد تا بهره آن به نسل حاضر و نسل هاي آينده برسد. در نتيجه پژوهش در باروري انسان و فن شناسي، پيشگيري از بارداري رشدي شتابان يافته است. مشاوره ژنتيك هم جنبه ديگري از مشكلات جمعيتي است كه مورد توجه قرار گرفته است.

            پزشكي پيشگيري مسبب و محور رشد در پزشكي شده است (2). پيشرفت هايي كه در زمينه درمان به دست آمده است به هيچ وجه نياز به مراقبت هاي پيشگيري و يا سودمندي آن ها را كم نكرده است و هنوز هم تدابير پيشگيري نه تنها در بيماري هاي مزمن، حاد و ارثي بلكه در دشواري هاي مربوط به سالخوردگي هم كاربرد دارند. در واقع هرچه علم پزشكي بيشتر پيشرفت مي‌كند، اقدامات پزشكي نيز بيشتر ماهيت پيشگيري به خود مي‌گيرد. پديد آمدن تخصص هايي همچون پيشگيري بيماري هاي كودكان، پيشگيري بيماري هاي سالخوردگان و پيشگيري از بيماري هاي قلبي، خود مبين روند هاي تازه تر در حيطه هاي پزشكي پيشگيري به شمار مي‌آيند. پيشرفت هاي علمي، بهبود استاندارد هاي زندگي و آموزشي براي عامه مردم راه هاي تازه اي براي پيشگيري گشوده اند.

            متخصصان گوناگون، نظير اپيدميولوژيست ها، مهندسان بهسازي و كنترل آلودگي، شيميدان هاي زيست محيطي، پرستاران بهداشت عمومي، جامعه شناسان پزشكي، روان شناسان و اقتصاددانان بهداشتي، همه در برنامه پيشگيري نقش موثري را ايفا مي‌كنند! به دليل اين كه محدوديت هاي پزشكي نوين براي درمان بيماري آشكار شده و هزينه هاي مراقبت پزشكي به طور روزافزوني افزايش يافته و رو به تزايد است، لذا نياز به پيشگيري در تمام كشورها احساس مي‌شود (3).

          با توجه به مراحل گوناگون ايجاد بيماري، چهار سطح پيشگيري به شرح ذيل درنظر گرفته شده است (3) :

1) پيشگيري نخستين، ابتدايي يا ريشه اي primordial))

2) پيشگيري اوّليه يا سطح اوّل primary))

3) پيشگيري ثانويّه يا سطح دوّم secondary))

4) پيشگيري ثالثيّه يا سطح سوّم (tertiary)

            اگر چه پيشگيري نخستين و پيشگيري سطح اوّل بيشتر در سلامت و رفاه كل جامعه سهيمند ولي تمام سطوح پيشگيري، مهم و مكمل يكديگرند (جدول 1).

جدول 1 ـ  ايجاد بيماري و مراحل پيشگيري (3)

مفهوم پيشگيري

            اهداف علم پزشكي عبارتند از حفظ سلامتي افراد سالم و بازگرداندن آن به هنگام بيماري، ارتقاي سلامتي و كاهش و رفع رنج و ناراحتي مردم. اين اهداف در واژه "پيشگيري" گنجانده شده اند. ميزان موفقيت در يك برنامه پيشگيري به عواملي نظير آگاهي از علّت بيماري، راه هاي انتقال، شناخت عوامل خطر و گروه هاي در معرض خطر، در دسترس بودن تدابير پيشگيري يا تشخيص زودرس و درمان بيماري و سازماني مناسب براي اجراي اين تدابير در مورد اشخاص يا گروه هاي مربوطه و ارزشيابي مستمر روش هاي به كار گرفته شده و توسعه اين روش ها بستگي دارد (4).

            آگاهي كامل از سير طبيعي بيماري براي اتخاذ تدابير پيشگيري گرچه مطلوب است ولي ضروري نيست. بيشتر اوقات، برداشتن و يا حذف يك عامل اصلي معيني مي‌تواند به اندازه كافي از بيماري پيشگيري نمايد. هدف پزشكي پيشگيري مقابله با "عامل" يا جدا كردن آن و تاثير گذاري بر فرايند بيماري است. مفهوم همه گير شناختي  (Epidemiology)، امكان مي‌دهد كه درمان بيماري به عنوان يكي از روش هاي مداخله اي در پيشگيري، از بيماري گنجانده شود.

سطوح پيشگيري

پيشگيري شامل كليّه اقداماتي است كه به منظور جلوگيري از بروز، قطع يا كاهش سرعت سير بيماري استفاده مي‌شود. برپايه اين مفهوم و با توجه به مراحل متفاوت سير بيماري مي‌توان براي پيشگيري سطوح متعددي قائل شد.

 

1) پيشگيري نخستين يا ابتدايي (Primordial)، كه موضوع آن جلوگيري از پيدايش و برقراري عوامل خطرزاي بيماري است

2) پيشگيري سطح اوّل (Primary)، كه بر پيشگيري از بروز بيماري در اشخاص سالم توجه دارد

3) پيشگيري سطح دوّم (Secondary)، كه بر كساني كه بيماري در آن ها ظاهر شده است توجه دارد و به عبارت ديگر به مرحله قبل از بروز علايم باليني مربوط است و موضوع آن كشف به موقع و درمان بيماري ها قبل از ايجاد علايم و نشاني هاي واضح باليني است

4) پيشگيري سطح سوّم (Tertiary)، كه مربوط به مراحل پيشرفته بيماري يا ايجاد ناتواني است و عبارت است از كاهش ناتواني معلول بيماري و كوشش هايي كه براي برگرداندن اعمال اعضاء و دستگاه ها به حالت موثر به كار گرفته مي‌شود. اين سطوح در شكل شماره 1 در رابطه با سير طبيعي بيماري نشان داده شده است.

            متخصصان پزشكي پيشگيري با تعيين مرز هاي دقيق بين اين سطوح موافق نيستند اما اين موضوع از اهميت آن ها چيزي كم نمي‌كند. به طور مثال : تامين مواد غذايي تكميلي براي خانواده در مورد بعضي اعضاي خانواده پيشگيري سطح اوّل و در مورد بعضي ديگر پيشگيري سطح دوّم (درماني) است.  اين تفاوت آرا بيشتر جنبه لغوي دارند تا اساسي و بحث كلي در باره مفاهيم مذكور ذيلا بيان مي‌شود.

 

شكل 1 ـ سير طبيعي بيماري

پيشگيري نخستين  

            پيشگيري نخستين مفهومي جديد است كه بر پيشگيري از بيماري هاي مزمن توجه ويژه اي دارد. در اين نوع، پيشگيري مفهومي واقعي دارد، يعني پيشگيري مانع از ايجاد و گسترش عوامل خطر در كشور يا گروه هاي جمعيتي خواهد شد كه عوامل خطر هنوز در آنها بروز نكرده اند. مثلا بسياري از مشكلات بهداشتي بزرگسالان (نظير چاقي و پُرفشاري خون) در كودكي افراد ريشه دارد. زيرا در اين دوران است كه شيوة زندگي شخص شكل مي‌گيرد (مانند سيگار كشيدن، الگوي غذا خوردن، ورزش و فعاليت هاي بدني). در پيشگيري نخستين يا پيش از بروز عامل خطر، بيشتر كوشش ها معطوف به كودكان است تا آنان را از يادگيري شيوه بد و مضرّ زندگي باز دارند. مهمترين اقدام مداخله اي در اين مرحله پيشگيري، از راه آموزش شخصي و آموزشي همگاني است (1).

            از نظر تاريخي، اين نوع پيشگيري تازه ترين مرحله شناخته شده است و علّت شناسايي آن افزايش دانش اپيدميولوژي بيماري هاي قلب و عروق مي‌باشد (3). معلوم شده است كه بيماري هاي قلب و عروق، تنها در جوامعي شايع است كه مصرف چربي هاي اشباع شده در رژيم غذايي بالاست. در كشورهايي مانند ژاپن و چين كه مصرف چربي هاي غذايي، پايين است ميزان بروز بيماري هاي عروق كرونر قلب نيز در سطح پاييني قرار دارد در حالي كه سرطان ريه در نتيجه استعمال دخانيات در حال افزايش و سكته مغزي به علت فشار خون بالا شايع است.

            هدف در پيشگيري نخستين، جلوگيري از پيدايش و برقراري آن دسته از الگوهاي اجتماعي، اقتصادي و فرهنگي زندگي است كه نقش آنها در افزايش خطر بيماري، شناخته شده است. در خيلي از كشور هاي در حال توسعه، ميرايي از بيماري هاي عفوني در حال كاهش و اميد زندگي در حال افزايش است، اما بيماري هاي غيرمسري نظير بيماري هاي قلبي ـ عروقي و سرطان ها روند صعودي يافته اند كه دلايل عمده آن افزايش طول عمر، افزايش و طولاني تر شدن مواجهه با عوامل خطرزا و تغيير الگوي زندگي است (6).

            در بعضي از كشور هاي در حال توسعه، بيماري هاي عروق كرونر قلب در جمعيت شهري با سطح درآمد بالا و متوسط كه رفتارهاي پرخطر را فرا گرفته اند اهميت پيدا كرده است (3). همراه با توسعه اقتصادي ـ اجتماعي، اين عوامل خطر گسترش يافته و منجر به همه گيري هاي بزرگ بيماري هاي قلبي ـ عروقي و همچنين آسيب ها و حوادث ناشي از وسايل نقليه موتوري گرديده است.

            همچنين در زمينه نياز به پيشگيري نخستين مي‌توان از آلودگي هواي شهري و اثرات جهاني آن (باران هاي اسيدي و نابودي لايه اوزن) و پيامدهاي بهداشتي رفت و آمد وسايل نقليه موتوري (آسيب ها، آلودگي ها و سر و صدا) نام برد. در بعضي از شهر هاي بزرگ ميزان دي اكسيد سولفور (SO2) از حد استاندارد، فراتر رفته است. در اين مناطق، سياستگذاري عمومي به منظور كاهش علل اصلي ايجاد عوامل خطر و حفظ سلامت، لازم است. اين سياست ها شامل حفظ منابع انرژي و استفاده از منابع انرژي بدون آلودگي خواهد بود.

            متاسفانه در غالب موارد اهميت پيشگيري نخستين وقتي درك مي‌شود كه ديگر خيلي دير شده است. در حال حاضر در بسياري از كشور ها عوامل زمينه ساز بيماري وجود دارند و همه گيري هاي ناشي از آن رو به افزايش است. مثلا در حالي كه مصرف سيگار در خيلي از كشورهاي پيشرفته رو به كاهش است، همزمان در كشور هاي در حال پيشرفت، در حال افزايش مي‌باشد (3) و در افريقا مصرف سيگار در دو دهه گذشته بيش از 40% افزايش داشته است (7). بروز همه گيري سرطان ريه در اين كشورها كه اخيرا در معرض تبليغات فروش سيگار قرار گرفته اند ممكن است سي سال طول بكشد. مثلا برآورد مي‌شود كه تا سال 2010 چنانچه هيچ گونه تلاش عمده اي براي كنترل سيگار صورت نگيرد فقط در چين سالانه بالغ بر دو ميليون مرگ به خاطر بيماري هاي ناشي از استعمال دخانيات رخ خواهد داد. براي پيشگيري نخستين موثر، در مورد اين نوع همه گيري به اقدامات منظم مالياتي و دولتي قوي براي پيشگيري از رواج سيگار و ممانعت از كشيدن سيگار نياز خواهد بود. تمام كشورها بايد از ترويج عادات غيربهداشتي و الگوهاي مصرفي نامطلوب در زندگي، قبل از اينكه از نظر فرهنگي در جامعه جا باز كنند و ريشه بدوانند پرهيز كنند. هرچه مداخله در اين موارد زودتر انجام شود هزينه هاي ناشي از اين عادات و الگوها كمتر خواهد بود (3).

            پيشگيري در مورد بيماري هاي قلبي ـ عروقي شامل سياستگذاري و برنامه هاي ملّي در زمينه تغذيه است كه بخش هاي كشاورزي، صنايع غذايي و واردات و صادرات مواد غذايي را در بر مي‌گيرد. ترويج سياست جامع بايد متضمن عدم استعمال دخانيات، برنامه پيشگيري از پرفشاري خون، و برنامه ترويج ورزش و فعاليت بدني منظم باشد. اشاره به عدم استعمال دخانيات، لزوم تعهد دولت ها در سطح بالا در مورد پيشگيري نخستين موثر را نشان مي‌دهد.

 

            در كشورهاي در حال توسعه كه هنوز مشكل بيماري هاي عفوني و سوء تغذيه بويژه در بين كودكان به ميزان زياد وجود دارد، اقدامات لازم براي پيشگيري نخستين با وضع اقتصادي كشور و توزيع ثروت ارتباط نزديك دارد. بهبود شرايط اساسي زندگي (شامل آب، بهسازي، تغذيه، مسكن و حمل و نقل) در مناطق روستايي نه تنها رفاه عمومي را بهبود مي‌بخشد، بلكه مواجهه با عوامل مسبب بيماري را نيز كاهش خواهد داد. علاوه براين در كشور هاي در حال توسعه بهبود اوضاع در مناطق روستايي احتمالا باعث كاهش هجوم به شهرها مي‌گردد و از مشكلات بهداشتي مناطق پُرجمعيت و حاشيه شهري مي‌كاهد. جدول 2 ـ عوامل خطر در چند بيماري و مرگ و مير مادران را نشان ميدهد

جدول 2 ـ  عوامل خطر در بيماري هاي مختلف و مرگ و مير مادران

الف ـ عوامل خطر در بيماري هاي غير واگير (7)

1 ـ زخم هاي پپتيك

سن، جنس، طبقه اجتماعي، ژنتيك، تنوع جغرافيايي، استرس، شخصيت درونگرا، اعتياد به سيگار، مصرف كورتيكواستروئيدها، مصرف آسپيرين، مصرف فنيل بوتازون.

2 ـ سنگ هاي صفراوي

وجود هموليز در بدن، كم خوني داسي شكل، وجود بيماري هايي در ايلئوم، جراحي در ايلئوم، مصرف زياد چربي هاي گياهي براي پايين آوردن كلسترول، مصرف داروهايي براي پايين آوردن كلسترول، مصرف  OCP در خانم هاي جوان.

3 ـ بيماري هاي عروق قلبي

جنس، سن، فشار خون، كلسترول، استعمال دخانيات، عدم تحمل گلوكز، سطح انسولين، چاقي، عدم فعاليت جسمي، عوامل رواني اجتماعي، طبقه اجتماعي، برتري طلبي، مشخصات قومي، تيپ شخصيتي، عوامل خانوادگي، OCP عوامل انعقاد خوني و فيبرينوليز، رژيم غذايي، سبك بودن آب

4 ـ سكته قلبي

ناراحتي هاي قلبي (هيپرتروفي بطن چپ)، افزايش فشار خون، حملات ايسكميك گذرا، سوفل هاي شريان كاروتيد، سن، استعمال دخانيات، گلوكز خون، افزايش وزن بدن.

5 ـ بيماري ديابت

سن، چاقي، عفونت هاي ويروسي مانند اوريون و سرخجه، كمبود فيبر در غذا، ارث، مصرف الكل در اثر آسيب به پانكراس.

ب ـ عوامل خطر در بيماريهاي واگير

1 ـ توبركولوز

سن، جنس، وضعيت اقتصادي، مسكن، تغذيه ژنتيك، عفونت هاي زمينه اي (HIV) بيماري هاي شغلي (سيليكوز).

2 ـ عفونت هاي تنفسي كودكان

سن، جنس، وضعيت واكسيناسيون، تغذيه (كمبود ويتامين A)،  طبقه اجتماعي.

3 ـ اسهال

سن، جنس، تغذيه، عفونت، گروه خوني، طبقه اجتماعي، آب، بهداشت محيط .

 

ج ـ مرگ و مير اختصاصي

1 ـ مرگ و مير مادران

سن مادر، سواد، فاصله بين زايمان ها، مرتبه زايمان، شرايط اختصاصي، رفتار و باورهاي فرهنگي، وضعيت تغذيه و شرايط زيست محيطي

پيشگيري سطح اوّل (اوّليه)

            مقصود از پيشگيري سطح اوّل پيشگيري از بيماري با كنترل علل و عوامل خطرزا است. پيشگيري سطح اوّل عمدتا شامل مداخله در مرحله پيش از بيماري‌زايي بيماري ها يا مسائل بهداشتي (مانند كمبود وزن به هنگام تولد) يا انحراف هاي سلامتي است. پيشگيري اوّليه را مي‌توان با تدابير طرح شده براي ارتقاي بهداشت عمومي، بهزيستي و كيفيت زندگي افراد شامل ايجاد شرايط بهداشتي در منزل، محيط كار و مدرسه، تغذيه خوب، لباس كافي، پناهگاه، استراحت و تفريح و آموزش بهداشت در مسائلي از قبيل آموزش جنسي، راهنمايي والدين در تربيت كودكان و . . . و يا به وسيله اقدامات حفاظتي اختصاصي شامل مصونسازي، بهداشت محيط و حفاظت در برابر خطرات ناشي از كار و تصادفات انجام داد. اين اقدامات در مبحث انواع مداخله شرح داده مي‌شود.

            معناي پيشگيري اوّليه، پيش از بروز بيماري و طولاني تر كردن طول عمر است و آن متضمن سلامتي مثبت است، (توضيح اينكه حالت سلامتي مثبت دال بر توجه به "عمل كردن كامل" بدن و مغز است و عبارت از اين است كه بدن از نظر زيست شناختي در حالتي قرار دارد كه هر ياخته يا اندام با بهينه توانايي و سازگاري كامل خـود با بقيه قسمت هاي بدن در تعامل است و از نظر روان‌شناختي، احساس رفاه كامل و سلطه بر محيط زيست در بدن مستولي است و از نظر اجتماعي، شخص داراي سطحي از ادراك است كه مي‌تواند توانايي هاي خود را براي مشاركت در امور اجتماعي به صورت بهينه به كار اندازد). يعني مفهومي كه رسيدن و نگهداري به يك سطح قابل قبول سلامتي را ترويج كند و افراد بتوانند به يك زندگي اجتماعي و اقتصادي مثمر دست يابند. هم چنين در پيشگيري اوّليه رفتار فردي در زندگي و سلامت او و اقدامات تازه اي كه انجام مي‌دهد براي معيارهاي مثبت و مسئولانه براي خود، خانواده و جامعه مد نظر مي‌باشد.

            پيشرفت هايي كه در كشور هاي پيشرفته در زمينه بهداشت عمومي حاصل شده است نتيجه پيشگيري اوّليه بيماري هاي عفوني به وسيله ايجاد و حفظ بهداشت محيط و مصونسازي افراد بوده است. در اين كشور ها در حال حاضر مهمترين مشكل بهداشتي وجود بيماري هاي مزمن است كه پيشگيري آنها مستلزم تغييرات عمده در نحوه زندگي مردم، بالاخص در زمينه تغذيه، فعاليت بدني، استعمال الكل و دخانيات و مواد مخدر است.

            شكل ديگري كه اهميت آن از بيماري هاي مزمن كمتر نيست مسئله مرگ ها و ناتواني هاي ناشي از تصادفات بخصوص تصادفات وسايل نقليه است. به احتمال زياد فعاليت هايي كه در جهت پيشگيري اوّليه اين مشكلات در آينده انجام خواهد گرفت شامل كوشش هايي به منظور تغيير نحوه زندگاني افراد و استفاده از كيسه هاي هوايي در اتومبيل و كنترل عوامل محيطي خواهد بود و نيز قسمتي از تصميم گيري در مورد مسائل بهداشتي از فرد به اجتماع منتقل خواهد گرديد.

            امروزه پيشگيري اوّليه در بيماري هاي مزمن از قبيل بيماري هاي قلبي ـ عروقي، پرفشاري خون و سرطان كاربرد دارد و براساس حذف يا تغييرات عوامل خطرزاي بيماري ها است.

            پيشگيري از بيماري هاي مزمن بر پايه آگاهي از چند عاملي بودن علّت آن ها و بنابراين مستلزم مجموعه اي از مداخلات است. پيش از اين به نظر مي‌رسيد كه پيشگيري سطح سوّم تنها راه احتمالي جلوگيري از بروز نقص عضو بعدي يا بروز مرگ زودرس است ولي اكنون با شناخت عوامل خطر، فعاليت هاي ارتقاي بهداشت با هدف پيشگيري اوّليه، بيش از پيش در مبارزه با بيماري هاي مزمن به كار مي‌روند (مانند حذف يا كاهش عوامل خطر و تغيير در الگوي سبك زندگي).

            دانش كنوني نشان مي‌دهد كه بيماران مزمن، به طيف گسترده اي از خدمات نياز دارند. مانند بيماريابي از طريق غربالگري و معاينات بهداشتي، كاربرد روش هاي دقيق تشخيص، درمان و بازتواني، مبارزه با آلودگي آب، دفع بهداشتي فاضلاب، هوا و مواد خوراكي، كاستن از آسيب ها، اثر گذاشتن بر الگو هاي رفتاري و سبك زندگي انسان از طريق آموزش فشرده و بالا بردن استاندارد موسسات مراقبت پزشكي و ايجاد و به كارگيري روش هاي بهتر مراقبت هاي جامع پزشكي ازجمله خدمات بهداشتي اوّليه. در مواردي مانند مبارزه با مصرف دخانيات، مبارزه با مصرف مشروبات الكلي و اعتياد دارويي به جنبه هاي سياسي هم نيازهست و براي اين كار بايد مجموعه نيازهاي پزشكي و اجتماعي بيماران مزمن به عنوان يك كليّت و همواره در رابطه با خانواده و جامعه در نظر گرفته شوند.

            اكنون احساس مي‌شود كه مي‌توان اصول پيشگيري از CHD را براي بيماري هاي غير واگير عمده هم به كار گرفت زيرا عوامل خطر مشترك در آن ها وجود دارد. و با اين ترتيب مفهوم گسترده تري به وجود مي‌آيد و آن اين كه براي ايجاد يك برنامه كلّي به منظور پيشگيري و مبارزه با بيماري هاي غيرواگير، به عنوان بخشي از خدمات بهداشتي اوّليه، مبارزه همزمان با چند عامل خطر شناخته شده در ايجاد بيماري هاي غيرواگير را بايد به كار گرفت. اين اقدام پيشگيرانه فشرده نه تنها بيماري هاي قلبي ـ عروقي را كاهش خواهد داد، بلكه بيماري هاي غيرواگير عمده ديگر را هم كم خواهد كرد و بهبود كلّي در سلامت و طول عمر انسان را به دنبال خواهد داشت.

            سازمان جهاني بهداشت (World Health Organization)، براي پيشگيري اوّليه از بيماري هاي غير واگير با عوامل خطرزاي مشخصي دو خط مشي را توصيه مي‌كند. اين دو غالبا مكمل يكديگرند و دو ديدگاه شناسايي علت بيماري را نشان مي‌دهند.

الف) راهبرد جمعيتي (همگاني) Population (Mass) Strategy)  

ب) راهبرد گروه هاي پرمخاطره (High - risk Strategy)

راهبرد جمعيتي (همگاني)

            يك روش ديگر پيشگيري سطح اوّل "راهبرد جمعيتي" است كه براي تمام جمعيت و به منظور كاهش متوسط خطر براي جمعيت و بدون توجه به سطوح خطرات فردي است. مثلا بررسي ها نشان داده اند كه حتي مختصر كاهش در ميزان فشار خون و يا سطح كلسترول سرم در جمعيت باعث كاهش ميزان بروز بيماري هاي قلبي ـ عروقي خواهد گرديد (1). راهبرد جمعيتي در سطح جامع و اقدام هاي مداخله اي با هدف تغييرات اقتصادي ـ  اجتماعي، رفتاري و شيوه زندگي انجام مي‌گيرد.

جدول 3 ـ  پيشگيري سطح اوّل : مزايا و معايب راهبرد (2)

 

            مثال ديگري از پيشگيري سطح اوّل كه واقعا كل جمعيت را هدف قرار ميدهد كاهش آلودگي هواي شهر از طريق محدود كردن خروج دود از اتومبيل ها، صنايع و وسايل گرم كننده خانگي است. سازمان جهاني بهداشت مجموعه دستورالعمل هايي در مورد كيفيت هوا وضع كرده است (1)كه اگر به كار روند پيشگيري خوبي در نوع اوّل خواهند بود.

راهبرد گروه هاي پرمخاطره 

            هدف از راهبرد گروه هاي پرمخاطره انجام مراقبت هاي پيشگيري براي اشخاص در معرض خطر بالاتر براي بيماري هاي خاص است و اين كار مستلزم شناسايي افراد در معرض خطر بالا با استفاده از روش هاي باليني مناسب و محافظت آنان است.

            پيشگيري سطح اوّل (اوليه) يك هدف آرماني است. لازم به يادآوري است كه كشورهاي صنعتي موفق به از بين بردن تعدادي از بيماري هاي واگير دار مانند وبا، حصبه، اسهال خوني و مبارزه با چند بيماري ديگر مانند طاعون، جذام و سل شده اند و اين كار نه با مداخلات پزشكي بلكه به طور عمده در نتيجه بالا بردن استاندارد هاي زندگي پيشگيري سطح اوّل انجام گرديده است (1).

بسياري از اين موفقيت ها پيش از رايج شدن ايمنسازي همگاني بدست آمده است. كاربرد پيشگيري اوّليه در پيشگيري از بيماري هاي مزمن يك پيشرفت تازه است. براي آنكه اين تدابير تاثير نهايي بر جامعه داشته باشند هر سه روش نامبرده (پيشگيري نخستين، راهبرد جمعيتي و راهبرد گروه هاي پرمخاطره) بايد به عنوان مكمل يكديگر به كار گرفته شوند. مزايا و معايب دو خط مشي جمعيتي و افراد در معرض خطر بالا در جدول شماره 3 خلاصه شده است.

            مزيت اصلي خط مشي جمعيتي اين است كه نيازي به شناسايي گروه پرمخاطره نيست. عيب اصلي خط مشي جمعيتي اين است كه براي هر فرد فايده كمي دارد. زيرا خطرات فردي بيماري كاملا پايين است، مانند اينكه اكثر مردم در تمام عمر رانندگي خود از كمربند ايمني استفاده مي‌كنند بدون اينكه برايشان تصادفي روي دهد. استفاده وسيع از كمربند ايمني براي جوامع زيادي سودآور بوده است ولي به غير از افرادي كه مستقيما گرفتار حادثه رانندگي شده اند، براي غالب افراد ديگر جامعه منفعت آشكار كمي داشته است. اين پديده "پيشگيري مغاير" ناميده مي‌شود. به عبارتي پيشگيري ممكن است براي جامعه منفعت زياد داشته باشد اما منفعت ظاهري آن براي فرد اندك باشد.

            مزيت راهبرد گروه هاي پرمخاطره براي اين است كه اقدامات بر روي گروه هاي پرمخاطره انجام مي‌گيرد. برنامه هاي ترك سيگار براي سيگاري ها بسيار مناسب است زيرا اغلب سيگاري ها مايل به ترك سيگار هستند و اين برنامه ها سبب ترغيب افراد سيگاري مي‌گردد و فوايد آن زياد است. از معايب راهبرد گروه هاي پرمخاطره اين است كه براي شناسايي اين افراد نياز به غربالگري است كه خود غالبا مشكل و پرهزينه است.

            به طور خلاصه، پيشگيري سطح اوّل، روشي است جامع و متكي بر تدابير طرح ريزي شده براي ارتقاي بهداشت يا محافظت اشخاص در برابر بيماري خاص "عامل بيماري‌زا" و خطر محيط زيست. در پيشگيري اوّليه آگاهي از مرحله پيش از بروز علايم باليني، ازجمله عامل بيماري‌زا، ميزبان و محيط زيست ضرورت دارد. اقدامات مطمئن و ارزان پيشگيري سطح اوّل كاربرد وسيع آن را توجيه مي‌كند. پيشگيري سطح اوّل روز به روز بيشتر به عنوان آموزش بهداشت و مفهوم مسئوليت شخصي و اجتماعي در برابر سلامتي شناخته مي‌شود (1).

پيشگيري سطح دوّم  

            پيشگيري سطح دوّم مربوط به مرحله قبل از بروز علايم باليني است كه عبارت است از كشف به موقع و درمان بيماري ها قبل از ايجاد علايم و نشاني هاي واضح باليني. گاه مي‌توان با كشف به موقع و درمان سريع، يك بيماري را در مراحل اوليه درمان نمود و يا سير آن را آهسته كرد و از پيدايش عوارض جلوگيري و ناتواني را محدود كرد و از اشاعه بيماري هاي واگير نيز جلوگيري نمود. پاپ اسمير و ساير آزمونها براي سرطان هاي پنهان و تشخيص به موقع و درمان زودرس بسياري از عفونت هاي خطير، مثال هايي از اين نوع پيشگيري به شمار مي‌آيند.

            پيشگيري سطح دوّم را مي‌توان به صورت راه هاي موجود براي تشخيص اوليه و به موقع بيماري و مداخله موثر و قاطع براي بهبود وضع سلامت چه در سطح فردي و چه در سطح اجتماعي تعريف كرد (3). در هر جامعه درمان به موقع يك مورد بيماري عفوني (مثل بيماري مقاربتي) ديگران را از ابتلاء به بيماري محافظت مي‌كند و ضمن اينكه باعث انجام پيشگيري سطح دوّم براي فرد مبتلا مي‌شود، در واقع نوعي پيشگيري اوّليه نيز براي موارد تماس خواهد بود. براي كنترل تعدادي از بيماري هاي مزمن نظير بيماري قند، پُرفشاري خون، سرطان گردن رحم و آب سياه (گلوكوم)، نيز پيشگيري سطح دوّم اعمال مي‌شود.

            پيشگيري سطح دوّم عمدتا در حيطه وظايف پزشكاني است كه در درمانگاه هاي خصوصي و مشاغل اجتماعي انجام وظيفه مي‌كنند. مراكز بهداشتي غالبا در غربالگري هايي كه به منظور كشف بيماري در مراحل اوليه انجام مي‌دهند افراد بيمار فاقد علايم واضح بيماري را پيدا كرده و تحت درمان قرار مي‌دهند. به اين شيوه غربالگري جمعيتي (همگاني) (Population-Mass-Screening) مي‌گويند كه به صورت زير تعريف شده است :

            تشخيص مقدماتي يك بيماري يا عارضه نامشهود با استفاده از آزمون ها، معاينه ها يا ساير روش هايي كه به سرعت قابل عمل باشند . . . آزمون هاي غربالگري، اشخاص به ظاهر سالم را كه احتمالا بيمار نيستند جدا مي‌كنند. يك آزمون غربالگري الزاما تشخيصي نيست. افرادي كه يافته هاي مثبت يا مشكوك دارند بايد براي تشخيص و درمان به نزد پزشكان خود اعزام شوند (3).

            هنگامي كه آزمون هاي غربالگري بر جمعيت هاي بزرگ غير انتخابي اعمال گردند اين فرايند را غربالگري همگاني مي‌نامند. سنجش هاي فشار خون عابران در يك مركز تجاري، نوعي غربالگري همگاني است. از سوي ديگر، پزشكان باليني آزمون هاي غربالگري را از جنبه اي متفاوت به كار مي‌گيرند. اين پزشكان به بيماري تشخيص داده نشده در بيماران خود توجه دارند و نه به كل جامعه. بيماريابي هنگامي به اجرا در مي‌آيد كه پزشكان با آزمون هاي غربالگري به دنبال بيماري در بين بيماران خود هستند كه به علت علايم غير مرتبط با ايشان مشاوره كرده اند.

            تميز بين غربالگري همگاني و بيماريابي امري ظريف ولي مهم است. در مركز خريد ياد شده، كساني كه بيمار را مورد آزمايش قرار مي‌دهند براي پيگيري نتايج غير طبيعي از طريق تشخيص و درمان مناسب، مسئوليت فردي ندارند. در عوض، بيمار براي درمان بيشتر به پزشك خود اعزام مي‌شود. بسياري از مطالعات نشان داده اند مردمي كه در غربالگري همگاني حالات غير طبيعي داشته اند، فاقد پيشگيري كافي بوده اند. از سوي ديگر در بيماريابي براي پيگيري نتايج غير طبيعي پزشك مسئوليت آشكاري بر دوش دارد. اگر پزشك بررسي بيشتري براي نتايج غير طبيعي انجام ندهد، و در صورت نياز اقدام به درمان نكند، اصولا نبايد آزمون انجام شود.

            پيشگيري سطح دوّم در مبارزه با انتقال بيماري، ابزاري ناقص است (1) و اجراي آن گرانتر و كم اثر تر از پيشگيري سطح اوّل مي‌باشد. در درازمدت، سلامت انسان، شادماني و طول عمر مفيد را با بهاي كم تر و تلفات ناچيزتر مي‌توان با پيشگيري سطح اوّل به دست آورد تا توسط پيشگيري سطح دوّم.

            در اجراي مفيد و موثر هر برنامه پيشگيري سطح دوّم، دو اصل اساسي وجود دارد. يكي وجود روش هاي صحيح و بي خطر براي كشف بيماري در مراحل اوّليه و قبل از بروز علايم باليني و ديگري در دسترس بودن روش درماني موثر.

            ارزش پيشگيري سطح دوّم در زمينه كاهش مرگ و مير از بيماري قلبي ـ عروقي و سرطان گردن رحم را مي‌تـوان از طريــق غربالگـــري به خوبي نشـــان داد. مثال ديگـــر، غربالگـــري بــــراي فنيل كتونوري  (Phenylketonuria)، در نوزادان است. اگر كودكان مبتلا به فنيل كتونوري در موقع تولد شناخته شوند مي‌توان به آنان رژيم غذايي مخصوصي داد تا همچون كودكان سالم رشد و نمو نمايند. اگر به آنان رژيم غذايي معيني داده نشود از نظر ذهني عقب افتاده خواهند شد و براي تمام عمرشان به مراقبت هاي ويژه نياز خواهند داشت. عليرغم ميزان بروز پايين اين بيماري متابوليكي (4-2 درصد هزار)، تاثير برنامه هاي غربالگري در پيشگيري سطح دوّم بسيار خوب بوده است (3).

پيشگيري سطح سوّم

            هدف پيشگيري سطح سوّم كاهش پيشرفت يا عوارض بيماري هاست. هنگامي كه فرايند بيماري از مراحل اوليه خود فراتر رود هنوز هم مي‌توان به وسيله آنچه "پيشگيري سطح سوّم" ناميده مي‌شود، اقدامات پيشگيرانه انجام داد (1). اين كار شامل اقدامات مداخله اي در مراحل نهايي بيماري‌زايي بيماري است. پيشگيري سطح سوّم شامل اقدامات در دسترس براي كاهش يا محدود كردن نقص عضو، ناتواني هاي معلول بيماري و به حداقل رساندن رنج و آسيب ناشي از بيماري و ارتقاي قدرت تطابق بيمار با حالات غير قابل درمان است (4). تمايز بين پيشگيري سطح سوّم و درمان معمولا مشكل است چون يكي از اهداف اصلي درمان بيماري هاي مزمن پيشگيري از بازگشت و عود آن است. مثلا درمان حتي اگر در مراحل نهايي سير بيماري انجام شود مي‌تواند از بروز جوشگاه (Sequel) جلوگيري و ناتواني را محدود نمايد. هنگامي كه نقص عضو و ناتواني كاملا جا افتاده و مستقر شده باشد، بازتواني مي‌تواند نقش پيشگيري كننده داشته باشد. يك مثال از پيشگيري سطح سوّم استفاده از دارو هاي بتا ـ بلوكر براي كاهش خطر مرگ در بيماراني است كه از انفاركتوس ميوكارد نجات يافته اند.

            پيشگيري سطح سوّم شامل محدود كردن ميزان ناتواني و ايجاد نوتواني است و به بيماري هايي مربوط مي‌شود كه قبلا سير خود را طي كرده اند و در حال حاضر فقط ضايعات آنها باقي مانده است. تلاشي كه از طريق فيزيوتراپي براي برگرداندن حركت به يك عضو عارضه ديده مي‌شود نمونه اي از اقدامات محدود كردن ناتواني است. مفهوم نوتواني به تلاش هايي اطلاق مي‌گردد كه به منظور باز گرداندن يك فرد ناتوان به فردي مفيد، راضي و در صورت امكان خودكفا در جامعه انجام مي‌شود و بيشترين توجه آن معطوف به اين نكته است كه با تاكيد بر آنچه براي فرد باقي مانده است، نه آنچه از دست داده است، او را قادر سازد كه از قابليت هاي باقيمانده خود حداكثر استفاده را بكند. نوتواني بيماران مبتلا به بيماري هايي چون فلج كودكان، سكته هاي مغزي، آسيب هاي كوري، بيماري هاي رماتيسمال قلب و غيره، براي پيشگيري از كاهش توانايي شركت آنان در زندگي اجتماعي روزمره ، اهميت فراواني دارد. اما از آنجا كه نوتواني شامل مسائل رواني و حرفه اي نيز مي‌شود ايجاد آن از قدرت اجرايي يك فرد خارج است و بايد يك گروه از افراد حرفه اي در اجراي آن همكاري كنند. شكل شماره 2 اطلاعات بيشتري در اين مورد به دست مي‌دهد (6).

 

شكل 2 ـ  آشنايي با سلامت و بيماري از ديدگاه اپيدميولوژي

 

            علاوه بر اين فرد به وسايل فيزيكي نظير وسايل نقليه خصوصي و تغيير وسايل منزل و پشتيباني مالي زيادي نيز احتياج دارد تا بتواند خدمات خود را طي زمان هاي طولاني ادامه دهد.

            تا زماني كه مرگ اتفاق نيفتاده است مي‌توان در هر مرحله از بيماري با استفاده از روش هاي پيشگيري مناسب از توسعه و پيشرفت بيماري جلوگيري كرد. سطوح متفاوت پيشگيري را فقط مي‌توان در رابطه با سير و پيشرفت طبيعي بيماري به طور كامل درك كرد. هر چه شناسايي ما از سير طبيعي بيماري زيادتر باشد به همان نسبت قابليت در ايجاد روش هاي مناسب و مفيد پيشگيري هم زيادتر خواهد بود.

كاربرد پيشگيري در ارتباط با سير طبيعي بيماريهاي قلبي ـ عروقي

            آترواسكلروز، بيماري پيشرونده اي است كه از دوران كودكي آغاز مي‌شود و نمودهاي باليني خود را به طور عمده در بزرگسالان از ميانسالي به بعد آشكار مي‌كند.

 

            آترواسكلروز، شايعترين علّت مرگ در بيشتر كشور هاي جهان و مهمترين عامل از كار افتادگي است. بر اساس گزارش سازمان جهاني بهداشت (93ـ1991) بيماري هاي قلبي عروقي (سكته قلبي، سكته مغزي، و مرگ ناگهاني قلبي) سالانه سبب مرگ دوازده ميليون نفر در سراسر دنيا مي‌شوند (7). در كشورهاي پيشرفته و در كشورهاي در حال پيشرفت اين بيماري ها عامل حدود نيمي از مرگ هاي بزرگسالان هستند. مرگ هاي زودرس مردان 5/2 برابر بيشتر از زنان است. اما در زنان نيز بيماري هاي قلبي ـ عروقي شايعترين عامل مرگ و از كار افتادگي به شمار مي‌روند.

بررسي هاي موجود حاكي از اين هستند كه در كشور هاي شرق مديترانه و خاورميانه، ازجمله كشور ما، نيز بيماري هاي قلبي ـ عروقي يك مشكل عمده بهداشتي و اجتماعي به شمار مي‌رود كه ابعاد آن به سرعت در حال افزايش است. دگرگوني هاي سريع اقتصادي ـ اجتماعي دهه هاي اخير در بسياري از كشور هاي اين منطقه سبب شده است كه شيوع عوامل خطر بيماري هاي قلبي ـ عروقي افزايش قابل ملاحظه اي داشته باشد، زيرا ميزان كالري مصرفي روزانه و چربي هاي اشباع شده افزايش يافته است. شيوع فشار خون بالاي 95/160 ميلي متر جيوه حدود 17 درصد گزارش شده است و اين رقم در حال افزايش است.

 

            در افرادي كه دچار سكته قلبي شده اند، اعتياد به كشيدن سيگار بيش از 70 درصد و فشارخون بالا حدود 50 درصد و ديابت بيش از 30 درصد بوده است. علاوه بر اين در اين كشورها شيوع بيماري هاي قلبي ـ عروقي در گروه هاي اقتصادي اجتماعي بالاتر، بيشتر از گروه هاي پايين گزارش شده است.

 

            با وجود پيشرفت هاي وسيع و سريع تشخيصي و درماني هنوز يك سوّم بيماراني كه دچار سكته قلبي مي‌شوند مي‌ميرند و دوسوّم آن ها كه زنده مي‌مانند هرگز بهبودي كامل نمي‌يابند و به زندگي عـادي باز نمي‌گردند (7). مرگ ناگهاني قلبي يكي ديگر از نشانه هاي شايع گرفتاري عروق كرونر است و بيش از نيمي از بيماراني كه با مرگ ناگهاني قلبي مي‌ميرند، هيچ سابقه اي از علايم قلبي نداشته اند.

 

بيماري هاي قلبي ـ عروقي هزينه هنگفتي را بر نظام هاي بهداشتي درماني كشور ها تحميل مي‌كنند. با اين همه، بيماري هاي قلبي ـ عروقي، قابل پيشگيري هستند و در واقع اين بيماري ها قابل پيشگيري ترين بيماري هاي مزمن غيرقابل انتقال انسان به شمار مي‌روند (7).

عوامل خطر بيماري هاي قلبي ـ عروقي  

            مهمترين عوامل خطر كه مستقل از ساير عوامل، احتمال بروز بيماري هاي قلبي ـ عروقي را افزايش مي‌دهند عبارتند از كلسترول بالا، كشيدن سيگار، پرفشاري خون، ديابت، HDL پايين، سن، جنس و سابقه خانوادگي بيماري قلبي ـ عروقي زودرس. آخرين طبقه بندي عوامل خطر بر اساس تاثير مداخله هاي پزشكي در تعديل آن ها و كاهش خطر در جدول شماره 4 ذكر شده است (7).

جدول 4 ـ عوامل خطر بيماري هاي قلبي ـ عروقي

 

گروه 1 (تاثير تعديل آن ها در كاهش خطر اثبات شده است)

ـ  سيگار،

ـ  LDL كلسترول بالا،

ـ  رژيم پرچربي و مصرف زياد كلسترول،

ـ  پر فشاري خون،

ـ  هيپرتروفي بطن چپ،

ـ  عوامل مساعد كننده ايجاد لخته (فيبرينوژن بالا).

 

گروه 2 (تعديل آن ها به احتمال زياد خطر را پايين مي‌آورد)

ـ  ديابت،

ـ  بي تحركي،

ـ  HDL كلسترول پايين (35  < ميلي گرم درصد)،

ـ  تري گليسريد بالا، LDL متراكم و كوچك،

ـ  چاقي،

ـ  يائسگي.

 

گروه 3 (تعديل آن ها ممكن است خطر را پايين بياورد)

ـ  عوامل رواني و اجتماعي،

ـ  سطح ليپوپروتئين  (a) بالا،

ـ  سطح هموسيستين بالا.

 

گروه 4 (غير قابل تعديل)

 

ـ  سن (بيشتر از 45 سال در مردان، بيشتر از 55 سال در زنان)،

ـ  جنس (مرد)،

ـ  سطح اجتماعي ـ اقتصادي پايين،

ـ  سابقه خانوادگي بروز زودرس بيماري هاي قلبي ـ عروقي.

پيشگيري از بيماري هاي قلبي ـ عروقي  

            آترواسكلروز، پديده اي است كه از كودكي آغاز مي‌شود و ممكن است تا چندين دهه بدون علامت باشد. هنوز همه علل بروز آترواسكلروز مشخص نيستند ولي بررسي هاي اپيدميولوژي با شناساندن عوامل خطر كمك كرد كه بتوان با اتخاذ راهبردهاي مناسب از خطر بيماري قلبي ـ عروقي كاست. همان گونه كه گفته شد با وجود بار عظيم بهداشتي، اجتماعي و اقتصادي بيماري هاي قلبي ـ عروقي، قابل پيشگيري ترين بيماري هاي مزمن غيرقابل انتقال انسان به شمار مي‌روند. از اين رو، پيشگيري بايد يكي از اهداف مهم نظام هاي بهداشتي درماني همه كشور ها باشد (7).

            سيگار قابل پيشگيري ترين عامل خطر به شمار مي‌رود و در واقع بررسي هاي مربوط به صرفه جويي در هزينه نشان مي‌دهند كه ترك سيگار كم خرج ترين راه براي پيشگيري از بيماري هاي قلبي ـ عروقي است. علاوه بر اين سود باليني ترك سيگار را در زمان كوتاهي مي‌توان ديد. مطالعه ها نشان داده اند كه با ترك سيگار، خطر بروز بيماري هاي قلبي ـ عروقي به سرعت كاهش مي‌يابد، به طوري كه پس از سه سال به حدي نزديك به افراد غير سيگاري مي‌رسد. روش هاي مختلفي براي كمك به ترك سيگار وجود دارند، اما بررسي ها نشان داده اند كه مهمترين عامل در ترك سيگار، تاكيد جدي و مكرر پزشك بر ترك آن است.

            با توجه به نقش مركزي كلسترول در بروز آترواسكلروز، وجود اختلال در چربي هاي خون، عامل عمده براي پيشگيري از بيماري هاي قلبي به شمار مي‌رود. مطالعه هاي متعددي نقش موثر و قوي كاهش چربي هاي خون را در كاهش خطر قلبي و كل مرگ و مير، هم در پيشگيري در سطح اوّل و هم در سطح دوّم نشان داده اند. امروزه حتي تاثير مفيد كاهش كلسترول در افراد سالمي كه كلسترول آنها در سطح طبيعي است به اثبات رسيده است.

            دلايل كافي وجود دارد كه تنظيم فشارخون بالا مي‌تواند خطر بروز بيماري كرونر، سكته مغزي و نارسايي قلبي را كاهش دهد، گرچه در بيشتر مطالعه ها كاهش خطر بروز بيماري عروق كرونر كمتر از آن چيزي بوده كه با ميزان كاهش فشارخون انتظار مي‌رفته است.

فعاليت بدني خطر بيماري هاي قلبي ـ عروقي را كاهش مي‌دهد (7). فعاليت بدني آثار مفيد خود را به احتمال زياد از طريق مستقيم و غيرمستقيم اعمال مي‌كند. جريان خون عروق قلب بهبود مي‌يابد، كلسترول  LDL و تري گليسريد پايين مي‌آيند و HDL بالا مي‌رود، فشارخون كاهش مي‌يابد، تجمع پلاكت ها كم مي‌شود و ساير عوامل انعقادي نيز تعديل مي‌شوند.

            دلايل كافي وجود دارد كه كاهش وزن مي‌تواند در تنظيم فشار خون مفيد باشد، كلسترول خون را پايين بياورد، HDL را افزايش دهد و به اصلاح متابوليسم گلوكز كمك كند.

روش هاي پيشگيري  

            به طور كلي دو راهبرد در اين زمينه به كار برده مي‌شوند :

            راهبرد جمعيتي (همگاني) و راهبرد گروه هاي پرمخاطره. در راهبرد جمعيتي (همگاني)، هدف عمده افزايش آگاهي هاي عمومي براي شناخت عوامل خطر و چگونگي اصلاح آنها و ايجاد تغييرهاي مناسب در عادت ها و شيوه زندگي افراد جامعه است. اين راهبرد سعي دارد كه شيوع عوامل خطر را در كل جامعه كاهش دهد. در راهبرد ديگر (راهبرد گروه هاي پرمخاطره) هدف اصلي، افرادي هستند كه به دليل وجود عوامل خطر در معرض خطر بالاتري براي بروز گرفتاري قلبي ـ عروقي قرار دارند. اين افراد را مي‌توان با روش هاي متفاوت غربالگري شناسايي كرد و با اصلاح عوامل خطر در آنها از خطر بروز بيماري هاي قلبي ـ عروقي كاست.

            از سوي مجامع صاحب نظر براي پيشگيري در سطح اوّليه توصيه هايي عمومي به عمل آمده است كه عبارتند از :

·        دوري از دود سيگار،

·        كاهش مصرف چربي و رعايت رژيم غذايي،

·        كاهش كل چربي به كمتر از 20% كالري مصرفي روزانه، كاهش مصرف چربي هاي اشباع نشده تا حد 8 تا 10 درصد كالري روزانه و كاهش مصرف كلسترول به كمتر از 300 ميلي گرم در روز،

·        كاهش مصرف نمك،

·        افزايش مصرف ميوه و سبزي هاي تازه تا حداقل 5 وعده در روز،

·        افزايش فعاليت هاي بدني تا حداقل 30 دقيقه فعاليت بدني با شدت متوسط، حداقل 3 بار در هفته،

·        حفظ وزن مناسب (BMI) بين 21 تا 25 .

·        اندازه گيري فشارخون حداقل هر 2 سال يك بار،

·        اندازه گيري كلسترول و HDL در افراد 20 سال به بالا.

 

            در كشور هاي غربي با اقدام هاي وسيع پيشگيري سطح اوّل و دوّم بخصوص با آموزش همگاني براي اصلاح عادت هاي نادرست اجتماعي (كاهش مصرف چربي ها، افزايش تحرّك بدني و كاهش مصرف سيگار) و بهبود روش هاي تشخيص و درمان، توانسته اند از شيوع عوامل خطر بكاهند و مرگ و مير بيماري هاي قلبي را تا حدود 50 درصد كاهش دهند. به نظر مي‌رسد كه برنامه ملّي آموزش كلسترول با برنامه ريزي همگاني در سطوح متفاوت جامعه و ارائه راهبرد هاي عملي به پزشكان، نقش مهمي را ايفا كرده باشد.

            قبل از اينكه اطلاعات فعلي در مورد عوامل خطر به دست آيد، تنها روش پيشگيري كه در مورد اين بيماري اجرا مي‌شد از نوع سوّم يعني نوتواني بعد از وقوع بيماري بود و هيچ كوششي براي انجام عمليّات پيشگيري در مراحل قبل از وقوع بيماري انجام نمي گرفت (8). با استفاده از دانش فعلي، پيشگيري از بيماري هاي قلبي ـ عروقي اكنون شامل پيشگيري نخستين، سطح اوّل و دوّم نيز مي‌شود. در پيشگيري سطح اوّل سعي بر آن است كه با تغيير چگونگي و شدت عوامل خطر شناخته شده و كنترل آن ها از بروز بيماري جلوگيري گردد. در پيشگيري سطح دوّم كوشش مي‌شود كه بيماران را به موقع بيابند و تحت درمان قرار دهند و سير بيماري را آهسته كنند و از پيدايش عوارض، جلوگيري نمايند و ناتواني را محدود سازند. اين نوع پيشگيري در زمينه كاهش مرگ و مير و ناتواني ناشي از بيماري هاي قلبي ـ عروقي كاربرد وسيع دارد.

            بدين ترتيب يك بيماري نيمه دوم عمر كه تا مدت ها به عنوان نتيجه گريز ناپذير پير شدن به حساب مي‌آمد، اكنون، از طريق كوشش هايي كه در مورد افراد جوان تر در مراحل اوّليه سير بيماري به كار مي‌رود، به عنوان يك بيماري قابل پيشگيري تلقي مي‌شود.

پيشنهادها  

            با توجه به اهميت بهداشتي پيشگيري و هزينه كمتر آن در مقايسه با درمان، لازم است اساتيد محترم دروس بهداشت و بيماري هاي عفوني و غيرواگير در حين تدريس مباحث بيماري تاكيد بيشتري بر پيشگيري نيز بنمايند. ضمنا با عنايت به اين كه اقدام هاي مربوط به كنترل بيماري ها درسه سطح فرد، نظام و جامعه به اجرا در مي‌آيد و اين اقدام ها مي‌توانند منادي پيشگيري از بيماري، تشخيص زودهنگام، درمان و يا چاره سازي باشند، اكثر اقدام هاي مداخله اي در جهت تغيير رفتار هاي خطر ساز مانند مصرف دخانيات، الكل و . . . متمركز بر فرد است. اقدام هاي متمركز بر افراد مي‌تواند در زمينه غربالگري، بيماريابي، درمان به موقع و نيز كاهش عوارض بيماري ها از طريق آموزش فردي يا گروهي باشند. اقدام هايي كه در سطح نظام ها براي تغيير از طريق نظام انجام مي‌گيرد، مي‌توانند به صورت سياستگذاري، تغيير عوامل اقتصادي، قوانين بيمه و غيره باشند (7).

            اقدام هاي مداخله اي در سطح جامعه بيشتر با هدف ريشه اي مشكل ها در سطح وسيع و به طور مثال كاهش فاصله طبقاتي و رفع فقر و بي سوادي، بهسازي محيط عمل مي‌كنند و مستلزم مشاركت تمام جامعه به صورت هماهنگ است.

            از آنجايي كه كشف به موقع و درمان بيماران، سير بيماري را به نحو مطلوبي تغيير مي‌دهد لذا از اين وسيله مي‌توان براي مقابله با بيماري هايي كه به پيشگيري سطح اوّل پاسخ نمي‌دهند استفاده كرد. براي كشف به موقع بيماري دو راه وجود دارد يكي از اين راه ها توجه فوري به اوّلين علايم بيماري پس از ظهور و ديگري كشف بيماري در افرادي كه هنوز علايم آن را نشان نداده اند.

            در بسياري از موارد واكنش در مقابل اوّلين علايم بيماري با تاخير انجام مي‌شود و در مورد سرطان بررسي ها نشان داده است كه در قسمت عمده اي از بيماران اتخاذ تصميم مناسب، حتي پس از آگاهي بيمار از مسئله، با تاخير بسيار انجام شده است. در اين موارد مسئول اصلي خود بيماران هستند ولي گاهي پزشكان هم تا حدودي در اين تاخير مشاركت دارند. لذا لازم است براي جستجوي فوري علايم در حال ظهور بيماري، عامه مردم و پزشكان را به نحوي آموزش داد كه بتوانند در برخورد با اوّلين نشانه هاي بيماري فورا اقدام كنند.

 

خلاصه  

            پيشگيري، شامل كليه اقداماتي است كه از آنها براي قطع يا آهسته كردن سير بيماري استفاده مي‌شود. بر مبناي سير بيماري، براي پيشگيري، سطوح متفاوت قائل شده اند كه عبارتند از : پيشگيري نخستين، پيشگيري سطح اوّل، پيشگيري سطح دوّم و پيشگيري سطح سوّم. صاحب نظران پزشكي پيشگيري در مورد مرزبندي دقيق بين اين سطوح و حتي در مورد تعداد آن ها توافق نظر ندارند ولي تفاوت عقيده ها بيشتر جنبه واژگاني دارند تا محتوايي.

            در اين فصل مفهوم سطوح متفاوت پيشگيري در رابطه با سير طبيعي بيماري مورد بحث قرار گرفت و بيماري هاي قلبي ـ عروقي به عنوان نمونه بيان شدند. در حال حاضر فرصت هاي پيشگيري نخستين محدود است ولي براي پيشگيري سطح اوّل در بيماري هاي مزمن امكانات بالقوه زياد است. دو راهبرد (خط مشي) براي پيشگيري سطح اوّل وجود دارد، راهبرد جمعيتي كه سعي در كاهش متوسط خطر در كل جامعه دارد و راهبرد گروه هاي پرمخاطره كه روي افراد در معرض خطر بالاتر متمركز مي‌شود. هر راهبرد، مزايا و معايبي دارد ولي در نهايت راهبرد جمعيتي سودمندترين است. براي پيشگيري سطح دوّم به غربالگري جامعه نياز است.

            تفاوت بين سطوح پيشگيري در اين است كه هدف پيشگيري نخستين جلوگيري از پيدايش و برقراري عوامل خطرزاي بيماري است اما هدف پيشگيري سطح اوّل كاهش بروز بيماري و انحراف از سلامت است، هدف پيشگيري سطح دوّم كاهش شيوع بيماري يا كوتاه كردن دوره بيماري و هدف پيشگيري سطح سوّم كاهش عوارض بيماري هاست.

            پيشگيري نخستين عبارت است از امكانات موجود براي پيشگيري از ايجاد و گسترش عوامل خطر در كشور و يا گروه هايي كه هنوز عوامل خطر در آن ها بروز ننموده است.

            پيشگيري سطح اوّل را مي‌توان به صورت ارتقاي سلامت از راه هاي فردي و گروهي مثل بهبود وضعيت تغذيه جسمي، آسايش رواني، ايمنسازي در مقابل بيماري هاي عفوني و سالم سازي محيط تعريف كرد.

            پيشگيري سطح دوّم را مي‌توان به صورت راه هاي موجود براي تشخيص اوليه زودرس بيماري و مداخله موثر و قاطع براي تصحيح انحراف از سلامت چه در سطح فردي و چه در سطح اجتماعي تعريف كرد.

            پيشگيري سطح سوّم عبارتست از امكانات موجود براي كاهش نقص عضوها و ناتواني ها و به حداقل رسانيدن عوارض مربوط به انحرا&