واژه تجمع بيماري cluster) (disease به گردآمدگي، نزديكي از بيماري و يا وقايع مرتبط با سلامت، نظير بيماري هاي مزمن، صدمات، خودكشي و نقائص در بدو تولد اشاره مي نمايد (1). بررسي اين قبيل تجمع هاي بيماري مي‌تواند از جنبه هاي گوناگوني حائز اهميت باشد. براي مثال، تجمع جغرافيايي يك بيماري ممكن است در شناخت علّت و يا علل به وجود آورنده آن بيماري كمك شاياني نمايد (2). اين علّت يا علل مي‌تواند شامل يك عامل عفوني بوده و يا عوامل مستعد كننده اجتماعي ـ اقتصادي و فرهنگي نظير فقر را در برگيرد. گاهي اوقات نيز، يك عامل محيطي آلوده ساز نظير يك كارخانه صنعتي (Industrial plant) مي‌تواند باعث پيدا شدن يك تجمع بيماري گردد (3).

مطالعه تجمع بيماري از نقطه نظر هاي ديگري نيز به ويژه براي مسئولين بهداشت يك جامعه بسيار حائز اهميت مي‌باشد. معمولاً، احتمال رخ‌داد تجمع بيماري در يك منطقه ، موجبات دلهره و اضطراب را براي ساكنين آن منطقه فراهم مي‌آورد. اگرچه ممكن است تجمع مورد نظر يك تجمع غيرواقعي باشد، اما اگر به ترس ايجاد شده در مردم، پيرامون يك تجمع واقعي و يا خيالي بيماري، پاسخ مناسب از طرف مسئولين بهداشتي داده نشود، ممكن است با دخالت و تبليغ موضوع در رسانه هاي گروهي عوارض بسيار ناگواري بر روي سلامت مردم جامعه و ارتباط آنها با مسئولين بهداشتي پديد آيد (4).

نمونه هاي متعدّدي از اين تجربيات ناگوار از كشورهاي مختلف، حتي ايران نيز گزارش گرديده است. براي نمونه، در كشور ايران مساله بيماري دختران مدرسة در روستاي اسلام آباد سردشت در سال 1381 و نقش رسانه ها در تبديل موضوع به يك مشكل بسيار حاد، نمونه بارزي از ميزان اهميّت بررسي تجمع بيماري در يك منطقه مي‌باشد (5). اما بايد توجّه داشت كه مثال بسيار معروف در اين زمينه به سال 1983 ميلادي و يك برنامه تلويزيوني در يوركشاير (Yorkshire) انگلستان برمي‌گردد (6).

اين برنامه توجه عموم مردم بريتانيا را به افزايش سرطان خون كودكان در اطراف يك كارخانه فرآوري مواد راديواكتيو در منطقه اي به نام وينداسكيل(Windscale) كه بعدها به نام سلافيلد(Sellafield) تغيير نام داد، جلب نمود‌. گزارشگر اين برنامه تلويزيوني، اين سوء ظن كه احتمالاً مواد راديواكتيو خارج شده از كارخانه، مسبب چنين افزايشي در سرطان خون كودكان بوده است را ايجاد نمود. دانستن اين نكته جالب توجه است كه تهيه كننده اين برنامه در ابتدا قصد داشت كه برنامه مستندي را در خصوص سلامت نيروي شاغل در كارخانه مذكور تهيه نمايد. هنگامي كه او مشغول تهيه برنامه خود بود، به طور تصادفي از مردم محلي در باره تعدادي از موارد سرطان خون كودكان در روستاي به نام سي اسكيل (Seascale) كه در نزديك كارخانه قرار گرفته بود، اطلاعاتي كسب نمود كه همين موضوع به محور اصلي برنامه وي تبديل شد. برنامه اي كه خود به يكي از معروفترين مثالهاي موجود در زمينه بررسي تجمع بيماري تبديل گرديد. اگرچه مطالعات اپيدميولوژيك متعاقب اين برنامه تلويزيوني، افزايش سرطان خون كودكان در منطقه مورد نظر را بيشتر از حد انتظار برآورد نمود، اما علت آن را خارج شدن مواد راديواكتيو از كارخانه تشخيص نداد. در يك مطالعه مورد ـ شاهدي، علت اين افزايش تحت تابش اشعه راديواكتيو قرار گرفتن پدران اين كودكان كه قبل از تولد كودكشان در كارخانه فوق كار مي كردند، تعيين گرديد (7، 8).

بنا بر دلايل فوق، ضروري است كه هر نظام بهداشت و درماني، براي نمونه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در ايران، و يا دانشگاه هاي علوم پزشكي سراسر كشور، داراي يك هسته مركزي جهت قبول مسئوليت و بررسي دقيق موشكافانه تجمع هاي بيماري، اعم از واقعي و يا خيالي باشند. چنين هسته اي مي‌بايد داراي برنامه منظم و دقيق در جهت بررسي هاي سبب شناسي، تامين، حفظ و ارتقا سطح سلامت و رفع نگراني هاي مردم منطقه تحت پوشش خود بوده تا تجمع واقعي بيماري را در اسرع وقت از تجمع فرضي و ذهني آن بيماري تشخيص داده و به شيوة علمي با آن مقابله نمايد (4). از همين رو گفتار حاضر با هدف طرح بررسي علمي تجمع بيماري به رشته تحرير درآمده و در برگيرنده تعاريف موجود از تجمع بيماري، شرحي از انواع تجمع بيماري و ارائه اصولي راهنما براي انجام چنين بررسي هاي علمي خواهد بود.

تعاريف موجود از تجمع بيماري

اگرچه تا كنون تعاريف متعددي از تجمع بيماري به عمل آمده است، اما در اغلب متون، تعريفي را كه ناكْس (knox) در سال 1989 ميلادي به شرح زير از تجمع بيماري به عمل آورده، مورد استناد قرار مي‌دهند: «يك گروه رويداد در يك منطقه جغرافيايي كه از نظر تعداد و تجمع بيشتر از آني است كه عامل شانس باعث به وجود آمدن آنها شده باشد (9).» تعريف به عمل آمده به شرح زير از تجمع بيماري در فرهنگ اپيدميولوژي، اگرچه تا حدود بسيار زيادي مشابه با تعريف فوق مي‌باشد، اما از آن وسيع‌تر بوده و نه تنها تجمع مكاني بلكه تجمع زماني را نيز در بر مي‌گيرد: «تجمع وقايع نسبتاً نادر از بيماري ها يا وقايع در مكان و يا زمان در مقاديري كه به نظر مي‌رسد بيشتر از مقداري باشد كه عامل شانس باعث رخ دادن آنها شده باشد (10).»

ارتباط متقابل تجمع بيماري با عوامل زمان و مكان، منجر به طبقه بندي سه گانه زير مي‌گردد: اگر چنانچه تجمع بيماري فقط در يك مكان خاصي رخ دهد آن را تجمع مكاني (spatial clustering) مي‌نامند و اگر تجمع بيماري در زمان خاصي اتفاق افتد تحت عنوان تجمع زماني (temporal clustering) ناميده خواهد شد. تجمع بيماري در زمان و مكان (space-time clustering) نيز به اين معني است كه ميزان بروز بيماري در برخي از مناطق بالاتر از مناطق ديگر بوده كه اين ميزان بالاي بروز در مناطق مورد نظر، در طول زمان نيز تغيير مي‌نمايد (11). لازم به توضيح است كه تمركز اين فصل بيشتر بر روي تجمع هاي مكاني خواهد بود.

ضروري است كه مابين سه واژه همه گيري (epidemic)، طغيان (outbreak) و تجمع بيماري cluster) (disease افتراق قائل شد. همه گيري به افزايش مشخص و واضح رخ داد بيماري ها و شرايط مربوط به بيماري اطلاق مي‌گردد كه در يك جامعه يا منطقه رخ مي‌دهد. واژه طغيان به همه گيري هاي محلّي اطلاق مي‌گردد، كه در يك جامعه يا منطقه رخ مي‌دهد. واژه طغيان همچنين ممكن است به همه گيري هاي جغرافيايي وسيع نيز اطلاق گردد، به شرط آن كه يك منبع مواجهه مشترك، مورد سوء ظن قرار گرفته باشد. اما همانطور كه گفته شد واژه تجمع به گروهي از رويداد بيماري و يا شرايط مرتبط با بيماري اطلاق مي‌گردد كه در مكان و يا زمان رخ داده و معمولاً بيماري هاي نادري (نظير، سرطان خون، سقط خود به خودي و خودكشي) را در بر مي‌گيرد (12) كه اغلب فرض مي‌شود در اثر مواجهه با عوامل محيطي رخ مي‌دهند (13). بنابراين، اگرچه هركدام از اين سه واژه به توزيع غيريكنواخت موارد بيماري در منطقه مورد بررسي اشاره مي‌نمايند، اما كاربرد هركدام دلالت بر معاني مختلفي مي نمايد.

انواع تجمع بيماري

تقسيم بندي مربوط به انواع تجمع بيماري را مي‌توان به شيوه هاي گوناگوني انجام داد. هر چند كه صرفنظر از هرگونه تقسيم بندي، مي‌توان در همه انواع تجمع بيماري فرضيه صفر (null-hypothesis) را به اين گونه تعريف نمود كه خطر نسبي ابتلاء به بيماري در سرتاسر منطقه مورد بررسي ثابت بوده و رويداد موارد بيماري به يكديگر وابسته نمي‌باشد (14). در يكي از بهترين انواع تقسيم بندي ها، تجمع بيماري را به دو دسته بزرگ به شرح زير تقسيم نمود‌ه اند (15):

نخستين دسته از مطالعات مربوط به تجمع بيماري را، تجمع عمومي بيماري (general clustering) و يا تجمع بيماري در مقياسي وسيع (large scale clustering) نام نهاده اند. در اين قبيل مطالعات، محققين به دنبال بررسي محلّ دقيق تجمع بيماري نبوده، بلكه به دنبال پيدا نمودن ميزان تجمع متغير مورد بررسي در مقياس يا منطقه وسيعي مي‌باشند. اگر چنانچه تعداد زيادي از مناطق همسايه (مثلاً استان هاي همجوار) از نظر توزيع متغير مورد نظر (مثلاً ميزان ميرايي از خودكشي) مشابه هم باشند، آن وقت تجمع بيماري در مقياس وسيع تشخيص داده خواهد شد (16). تشخيص وجود چنين تجمعي، تبعات بسيار زيادي را به همراه خواهد داشت كه يكي از مهمترين آنها عدم اجازه استفاده از روش هاي آماري معمول به خاطر وابستگي داده ها به يكديگر مي‌باشد (17). متاسفانه با تمام اهميتي كه بررسي تجمع بيماري در مقياس وسيع دارد، اما مطالعات مربوط به اپيدميولوژي جغرافيايي آسيب هاي گوناگون، كمتر به محاسبه آنها همّت گماشته اند. براي نمونه، اگرچه تا كنون مطالعات متعددي در زمينه اپيدميولوژي جغرافيايي خودكشي در دنيا به عمل آمده است، فقط در مطالعات اندکي مي‌باشد كه تجمع ميزان هاي خودكشي در مقياسي وسيع مورد محاسبه قرار گرفته است (21-18). براي افرادي که علاقمند به مطالعه بيشتر در خصوص اين تجمع بيماري مي‌باشند، توضيح اين نکته خالي از لطف نيست که مقاله اي به زبان فارسي در خصوص موضوع فوق از راقم اين سطور تدوين و به زيور طبع آراسته شده است (22).

اکنون بهتر است به دسته دوم از مطالعات مربوط به تجمع بيماري بپردازيم که موضوع اصلي اين گفتار را تشکيل داده و شامل مطالعاتي مي‌باشد كه در آن محققين به مشخص نمودن مكان دقيق تجمع بيماري مي‌پردازند. چنين مطالعاتي تحت عنوان تجمع اختصاصي بيماري (specific clustering) طبقه بندي گرديده، كه خود شامل دو دسته كلي متمركز (focused) و غيرمتمركز (non-focused) مي‌باشد.

در مطالعات متمركز، پژوهشگر به دنبال يافتن ارتباط يك مركز آلوده كننده بالقوه، مثلاً يك كارخانه فرآوري مواد راديواكتيو، با موارد بيماري يا مرگ هايي، مثلاً مرگهاي ناشي از سرطان خون، مي‌باشد كه در فاصله معيّني، مثلاً در شعاع پنج كيلومتري، از آن كارخانه رخ داده است. فرضيه مخالف فرضيه صفر در اين مطالعه آن است كه آيا تعداد موارد بيماري و يا مرگ مشاهده شده در محدوده جغرافيايي مورد نظر بيشتر از حد انتظار است؟

اين گونه بررسي هاي مربوط به تجمع بيماري ها كه در آن خطر ابتلاء به بيماري در نزديكي يك منبع بالقوه خطرناك مانند يك كارخانه بازيافت مواد اتمي، و يا در نزديكي يك شاه راه و يا خطوط انتقال برق مورد مطالعه قرار مي‌گيريد، يكي از دشوارترين شيوه هاي بررسي تجمع بيماري مي‌باشد (14). معمولاً، ساده ‌ترين راه بررسي اين قبيل تجمع ها انتخاب يك دايره با شعاعي ثابت در اطراف آن مركز بالقوه خطرناك و يا انتخاب راهرويي با عرض ثابت در اطراف خطوط بالقوه خطرناك و مقايسه فراواني موارد بيماري داخل محدوده مورد نظر با موارد بيماري خارج از محدوده مي‌باشد. از ميان مهمترين مشكلات مربوط به اين شيوه بررسي مي‌توان به انتخابي بودن شعاع دايره و يا عرض راهرو كه به اصطلاح منطقه جداسازي ناميده مي‌شود اشاره نمود. از همين رو نتايج حاصل از اين شيوه بررسي، ارتباط بسيار نزديكي با مقدار شعاع دايره و يا عرض راهرو داشته و با تغيير اين مقدار، نتايج حاصل از بررسي نيز كاملاً متفاوت خواهد بود (14، 23). البته، روش هاي آماري پيچيده تري براي بررسي اين قبيل تجمع بيماري ها نيز ابداع گرديده است (26-24) كه خوانندگان علاقمند مي‌توانند به مقالات مربوطه مراجعه نمايند.

در مطالعات غيرمتمركز، پژوهشگر به دنبال پاسخ به اين پرسش است كه: تعداد موارد بيماري و يا مرگ رخ داده، مثلاً خودكشي، در كدام ناحيه از نواحي جغرافيايي مورد بررسي، بيشتر از حد مورد انتظار مي‌باشد؟ در اين دسته از مطالعات، براي پيدا كردن تجمع بيماري در مناطق جغرافيايي مورد بررسي، بهترين و ساده ترين راه پايش (monitoring) ميزان بروز بيماري در طول زمان بوده كه براي انجام اين منظور، تهيه اطلس بيماري ها و بهره گيري از شيوه هاي نمايش جغرافيايي داده ها بهترين وسيله قلمداد مي‌گردد (14). با اين وجود، مي‌بايد به اين نكته مهم توجه داشت كه كاربرد اطلس هاي توزيع جغرافيايي بيماري تنها به منظور شناختن مناطق جغرافيايي با ميزانهاي بالا و پائين بوده و براي مشخص ساختن اين نكته كه آيا تغييرات مشاهده شده در ميزانهاي بروز بيماري به علت شانس پديد آمده و يا اين كه آنها واقعاً مبين تفاوتهاي جغرافيايي مي‌باشند، نياز به آزمونهاي آماري وجود دارد (14). مشكل مهم اين قبيل بررسي هاي مربوط تجمع بيماري، استفاده از آزمونهاي آماري مكرر testing) (multiple مي‌باشد كه ممكن است تنها بر اساس شانس، يكي از مناطق، داراي ميزانهاي بروز بيماري باشد كه با بقيه مناطق به گونه معني داري متفاوت مي‌باشد (23). البته، روش هاي آماري پيچيده تري براي حل اين مشكل توسط متخصصين امر ابداع گرديده است (29-27)، كه در منابع مربوطه قابل دسترسي است.

اصول راهنماي بررسي تجمع بيماري ها

در بررسي تجمع هاي اختصاصي بيماري،‌ همواره بايد به اين نكته توجه داشت كه ممكن است اغلب اين تجمع ها غير واقعي بوده و از همين رو بررسي آنها چيز زيادي را به دانش موجود اضافه ننمايد (11). براي نمونه، مركز ثبت سرطان در ايرلند شمالي كه جمعيتي بالغ بر 7/1 ميليون نفر را تحت پوشش خود دارد، در فاصله سالهاي 1999 تا 2001 ميلادي به بررسي 10 مورد تجمع بيماري گزارش شده پرداخته است. نتايج بررسي هاي اين مركز نشان مي‌دهد كه تمامي اين موارد را تجمع هاي غير واقعي تشكيل داده و از همين رو، مركز مورد نظر موضوع را به نحو مقتضي به اطلاع متخصصان، جامعه و وسايل ارتباط جمعي رسانيده است (30). در همين راستا نظر برخي از متخصصين مبني بر اين كه نبايد اجازه داد بررسي هاي مربوط به تجمع بيماري، هزينه هاي هنگفتي را بر نظامهاي بهداشتي ـ درماني تحميل نمايد (11) كاملاً منطقي به نظر مي‌رسد.

اما از طرف ديگر عدم بررسي دقيق تجمع بيماري، ممكن است همان طور كه گفته شد، پي‌آمدهاي جبران ناپذيري را بر روي سلامت مردم وارتباط آنها با نظامهاي بهداشتي درماني ايجاد نمايد. بنابراين، ضروري است كه نظامهاي بهداشتي درماني داراي برنامه مدوني براي بررسي هرگونه تجمع بيماري اعم از واقعي و يا غيرواقعي باشند. اين برنامه مي‌بايد امكان انجام بررسي هاي اپيدميولوژيك مدون و سريع تجمع هاي بيماري هاي گزارش شده را فراهم نمايد. در اين زمينه، مركز كنترل و پيشگيري بيماري ها(CDC) در ايالات متحده، در سال 1990 ميلادي اصول راهنمايي را به منظور بررسي تجمع بيماري هاي مزمن گزارش شده به مراكز بهداشتي، تدوين نموده است (31). آنچه كه در پي مي آيد خلاصه اي از برنامه فوق مي‌باشد كه سعي گرديده با استفاده از منابع ديگر تکميل (32، 33) و تا حد ممكن، با شرايط كشور ايران منطبق گردد. در همين جا توجه به اين نکته ضروري است که مراحل بررسي يک تجمع بيماري مشابهت هاي بسيار زيادي با مراحل بررسي يک طغيان داشته و مي توان با اندک تغييراتي اين مراحل را براي بررسي طغيان ها نيز به کار برد:

مرحله اول : جمع آوري اطلاعات اوليه و ارائه پاسخ قطعي به فرد گزارش كننده تجمع بيماري

افراد بسيار زيادي و ازجمله دست اندرکاران مراقبت هاي بهداشتي، نويسندگان روزنامه ها و مجلات، گزارشگران راديو و تلويزيون، معلّمين و ... مي توانند گزارشگر يک تجمع غيرعادي از بيماري باشند. در صورت گزارش تجمعي از يك بيماري بايد اطلاعات مربوط به نوع بيماري، تعداد افراد مبتلا، سن آنها، دوره زماني كه در آن افراد مبتلا گرديده اند، محل دقيق تجمع بيماري، احتمال دخالت يك عامل محيطي در ايجاد تجمع بيماري و اطلاعات كامل در خصوص فرد گزارش دهنده، جمع آوري گردد. دقيقاً بر اساس اين اطلاعات و مشاوره با افراد باتجربه است كه تصميم قطعي در خصوص ضرورت يا عدم ضرورت انجام بررسي بيشتر پيرامون تجمع بيماري گزارش شده اخذ مي‌گردد. در اين مرحله، اگر تصميم گرفته شد كه بررسي بيشتر تجمع بيماري ضرورتي ندارد، بايد حتماً فرد گزارش دهنده تجمع را از دلايل اين تصميم كاملاً آگاه نمود. همچنين بايد به اين نکته توجه داشت که اگر نظام مراقبت فعالي در سطح کشور و يا منطقه وجود داشته باشد، به احتمال گزارش هاي مربوط به تجمع بيماري، افزوده خواهد شد.

مرحله دوم : ارزيابي ميزان اهميت تجمع بيماري گزارش شده

براي شروع اين مرحله، تيم بررسي كننده تجمع بيماري مي‌بايد به دقت مشخص گرديده و بسته به اين كه تجمع گزارش شده در چه مكاني (جامعه، محل كار، مدرسه و ...) رخ داده است از متخصصين مختلف براي شركت در اين تيم دعوت به عمل مي‌آيد. در صورت امکان، تيم تشکيل شده بايستي از همراهي يک اپيدميولوژيست مِيداني که با مراحل فني يک مطالعه روشمند ميداني آشنا باشد، برخوردار گردد. با توجه به اينکه بررسي تجمع بيماري معمولاً نيازمند سرعت عمل مي‌باشد، ضروري است که دانشگاه هاي علوم پزشکي کشور فهرستي از افراد واجد شرايط همراه با شماره تلفن هاي آنها را از قبل مهيا نموده و در اختيار داشته باشند. در اين مرحله، مي‌بايد رهبر تيم نيز معيّن گرديده و مسئوليت تماس با وسايل ارتباط جمعي به عهده تنها يك نفر از اعضاء تيم گذاشته شود. اين مرحله خود به دو زير مرحله تقسيم مي گردد:

مرحله دوم زير مرحله نخست : ارزيابي اوّليه

در اين مرحله تيم بررسي كننده، بايد معيارهاي اوّليه تعريف يك مورد بيماري (Case definition) را تدوين نموده، سير طبيعي بيماري، عوامل خطر معمول بيماري و ميزانهاي قبلي بروز بيماري در منطقه را (در صورت وجود) گردآوري نمايد. در صورت امكان، در اين مرحله مي‌بايد تشخيص بيماران، مورد تاييد قرار بگيرد. در صورتي كه يك مواجهه خاص براي توجيه تجمع بيماري، مورد نظر مي‌باشد، ممكن است در اين مرحله، مطالعه و مرور بر روي گزارش ها و مقالات علمي مرتبط و مشاوره با متخصصين امر ضروري باشد.

در اين مرحله همچنين مي‌بايد به مشخص كردن محل و زمان دقيق تجمع و جمعيت در معرض خطر اقدام نموده تا بتوان با بهره گيري از روشهاي آماري به مقايسه اوّليه موارد مشاهده شده در مقابل موارد منتظره اقدام كرده و مشخص نمود كه آيا بررسي تجمع مورد نظر را بايد خاتمه يافته تلقي نمود و يا آن را به سمت مرحله بعدي سوق داد. اگر در اين مرحله مانند هر مرحله ديگر تصميم به عدم ادامه بررسي گرفته شد، بايد دلايل چنين تصميمي را به افراد ذينفع و ازجمله فرد گزارش كننده تجمع بيماري اعلام نمود.

مرحله دوم زير مرحله دوم : تاييد ارزشيابي اوّليه

در اين مرحله ممكن است تيم بررسي با جذب افراد با تخصص هاي مورد نياز، گسترش يافته تا تمامي قدمهاي طي شده در مرحله قبلي را مورد بازبيني و تاييد مجدد قرار دهد. همچنين در اين مرحله مي