بر طبيب اسـت كــه بيماري هاي ويژه سرزمين هاي مختلف و تابع فصول گوناگون را

به خوبي بشناسد تا بتواند وسايل پيشگيري و چاره جويي و درمان آنها را تدبير نمايد

(ابن سينا - قانون در طب)

 

مقدمه اي بر پزشكي جغرافيايي ايران

 

دكتر  حسين حاتمي، دكتر ايرج موبدي

دانشكده هاي بهداشت دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي و تهران

 

اهداف درس

واژه هاي كليدي

پزشكي جغرافيايي، شرايط اقليمي، هفت اقليم

تاريخچه پزشكي جغرافيايي

            پزشكي جغرافيايي، علمي است كه به شناخت عوامل طبيعي و اقليمي موثر بر سلامت و بيماري انسان مي‌پردازد و بر خلاف تصوّر جهان غرب، شاخه جديدي از جغرافيا نيست بلكه سابقه ديرينه اي دارد و در نوشته هاي پزشكي اوائل هزاره دوّم ميلادي در كشور ايران و بويژه در دائره المعارف پزشكي قانون ابن سينا به طور مفصّل

در باره انتشار جغرافيايي بسياري از بيماري هاي مُسري و غيرمسري و تاثير شرايط اقليمي بر سلامت و بيماري و حتّي نوع بيماري ها و شيوع و بروز آن ها توضيح داده شده است. مثلاً در زمان ابن سينا شرايط آب و هوايي جهان را كلاً به پنج اقليم به شرح ذيل، طبقه بندي مي‌كردند :

تاثير اقليم هاي پنجگانه در سطح جهان از ديدگاه ابن سينا

·        اقليم اوّل، منطقه استوايي

·        اقليم دوّم، منطقه گرمسيري

·        اقليم سوّم، منطقه نيمه گرمسيري

·        اقليم چهارم، منطقه معتدله

·        اقليم پنجم، منطقه قطبي

            وي معتقد بود كه ساكنان اقليم چهارم، داراي معتدل ترين مزاجند. ضمناً مردمان اقليم چهارم با سكنه اقليم دوّم و سوّم، متفاوتند، زيرا در اقليم دوّم و سوّم، خورشيد گاهي در بالاي سر آنان و نزديك به آنها است و از گرمي تابش خورشيد، بهره مند مي‌شوند و گاهي خورشيد دور است و از گرماي آن بي نصيبند و به همين ترتيب اين مردم نسبت به اقليم پنجم، معتدل المزاج ترند.

                برخي بيماري ها نژادي هستند و خاص طايفه يا ساكنان منطقه اي مي‌باشند و يا در ميان آنها شايعترند. بر طبيب است كه بيماري هاي ويژه سرزمين هاي مختلف و تابع فصول گوناگون را به خوبي بشناسد تا بتواند وسائل پيشگيري و چاره جويي و درمان آنها را تدبير نمايد. ضمناً در مورد وجه تسميه "كرم مدينه = دراكونكوليازيس" به انتشار جغرافيايي اين بيماري در آن زمان اشاره نموده و متذكر ميشود كه علّت اين نامگذاري به اين دليل است كه "اهل مدينه حجاز، به نحو شايعي به اين بيماري، مبتلا ميشوند" و سپس اضافه مي‌كند كه اين بيماري در خوزستان و بعضي از نقاط ديگر جهان نظير مِصر و جاهاي ديگر نيز شايع است.

            در بدو بستري نمودن بيماران، در بيمارستان و طي مصاحبه اي كه با آن ها مي‌نماييم چه بسا توجّه به انتشار جغرافيايي بيماري ها اوّلين راهنماي تشخيصي باشد. مثلاً بيماري كه با ادرار تيره، در يكي از بيمارستان هاي تهران بستري مي‌گردد و سابقه سكونت در جنوب غربي ايران را ذكر مينمايد يكي از مهمترين تشخيص هايي كه براي وي مطرح مي‌شود ابتلاء به شيستوزوميازيس هماتوبيوم است (زماني كه بيماري هنوز كنترل نشده بود) و حال آنكه اگر اين بيمار، سابقه سكونت در پاكستان را ذكر مي‌كرد شايد مالارياي فالسيپاروم، در صدر ليست تشخيص هاي افتراقي قرار مي‌گرفت . . . بيماري كه سابقه سكونت در هندوستان را ذكر مي‌كند و از دفع كرم هاي پهن بندبند، شكايت دارد بايستي در درجه اوّل، تشخيص تنيازيس ناشي از تنياسوليوم، براي وي مطرح شود در حالي كه اگر همين بيمار، سابقه مسافرت به خارج ايران را ذكر نكند تشخيص تنيازيس ناشي از تنيا ساژيناتا براي او مطرح ميشود . . . يا بيمار مبتلا به تب و لرز عودكننده اي كه در فصل بهار يا تابستان سابقه مسافرت به شمال غربي ايران را ذكر مي‌كند ممكن است دچار بورليوز (تب راجعه) باشد زيرا اين بيماري از سال ها قبل، در آن منطقه، حالت آندميك دارد.

            توجه كافي به نحوه انتشار جغرافيايي بيماري ها علاوه بر اينكـه موجب ميشود پزشك باليني با ديد وسيعتر و كامل‌تري همة جنبه هاي بيماري را زير نظر داشته باشد ضمناً به تشخيص صحيح و به موقع آن نيز منجر مي‌گردد و اين موضوعيست كه نه تنها پيشكسوتان عرصه پزشكي و بهداشت كه حتي عرفا و شعراي ايران باستان نيز به آن توجه داشته و مي‌دانسته اند كه يك بيماري بخصوص، ممكن است ويژه منطقه خاصي از مملكت باشد و حتي نسبت به اين مسئله مهم كه يك بيماري واحد در نقاط مختلف كشور، ممكن است با داروهاي متفاوتي درمان شود آگاهي داشته اند كه خود، نشان دهنده توجه به اختلاف در انتشار جغرافيايي بيماري هاي مختلف است به طوري كه مولوي، بعنوان يك فرد غيرپزشك، چنان در اين مورد اظهار نظر مي‌كند كه گويي در جامعة آن روز با يك پديده كاملاً اِستانده و همه كس فهم، روبرو مي‌باشد.

 

نرم نرمك گفت شهر تو كجاست          كه علاج درد هر شهري جداســت

     و اندر آن  شهر از قرابت كيستت          خويشي و پيوستگي با چيســـتت    

دست بر نبضش نهاد و يك به يك          باز مي‌پرسيد از جور فلـــــــك

زان كنيـــــزك از طريق داستان         باز مي‌پرسيد حــال دوستـــــان

 

ابن سينا در مورد تاثير ويژگي هاي فردي، بر بروز بيماري ها معتقد است كه : بيماري هايي وجود دارد كه ارثي هستند و از نسلي به نسل ديگر انتقال مي‌يابند . . . اين را نيز بدان! كه ممكن است ايجاد سنگ در كليه و مثانه، ارثي باشد . . . درد مفاصل و بويژه نقرس، ارثي است و از پدر به كودك، منتقل مي‌شود . . . برخي از بيماري ها نژادي هستند و خاص طايفه يا ساكنان منطقه اي مي‌باشند و يا در ميان آنها شايعند.

                در هر كسي بر حسب مزاج در عمر، نژاد و نوعيت نژادي، روي آورها بر بدن و روي آورهاي رواني تفاوت هايي هست و هر حالتي رهنموني است براي تشخيص سلامت و بيماري انسان.

اهميت موضوع و كاربردهاي عملي

            شرايط اقليمي و موانع طبيعي نظير اقيانوس ها، از يك طرف و وابستگي بعضي از عوامل عفونتزا به ناقلين و مخازن خاص، از طرف ديگر باعث محدود شدن بعضي از بيماري ها به مناطق خاصي از كُره زمين گرديده و گاهي اين محدوديت به هيچ كدام از عوامل ذكر شده مربوط نبوده بلكه شرايط اقتصادي و فرهنگي بعضي از كشورها مانع دستيابي به كنترل و ريشه كني برخي از بيماري ها گرديده و حال آنكه بسياري از كشورهاي ديگر، چنين توفيقي را كسب نموده اند و اين در حاليست كه امنيّت بهداشتي هر كشوري، تنها در سايه امنيّت جهاني بهداشت، حاصل مي‌گردد زيرا عليرغم محدوديت جغرافيايي بسياري از بيماري هاي مُسري، مسافرت هاي سريع السير و مبادلــه كالاهاي مختلف بين كشوري، كلّ جهان را به سياحتگاه يا بازارچه محدودي تبديل كرده است كه هر لحظـه ميليون ها نفر از كشورهايي به كشورهاي ديگر، در حال پرواز يا ميليون ها "تُن" كالا بين كشورهاي مختلف، در حال مبادله است و همه اين ها يعني تماس نزديك تمامي سكنه كره زمين با يكديگر و احتمال بالقوه انتشار بيماري هاي محدود و منطقه اي به ساير مناطق. با اين وجود حتي در اين شرايط، كانون هاي جغرافيايي بيماري ها به قوّت خود باقي بوده آگاهي از انتشار جغرافيايي بيماري ها براي برنامه ريزي هاي بهداشتي هر كشور، لازم است تا از موقعيّت هر بيماري در كلّ جهان و مناطق مختلف كشور، با خبر گردد و تدابير بهداشتي لازم براي مسافرين خود به كشورها و استان هاي ديگر و پذيرش مسافر، از ساير مناطق را در سياستگذاري هاي بهداشتي خود بگنجاند و بديهي است كه هرچه كشورها به همديگر، نزديكتر باشند اشتراكات و تشابهات بيشتري در سرنوشت بهداشتي آنان وجود دارد و لذا آگاهي از وضعيت بيماري هاي هر منطقه جغرافيايي، براي كشورهايي كه در آن منطقه واقع شده اند از اهميت بيشتري برخوردار ميباشد.

عوامل موثر در محدوديت جغرافيايي يك بيماري

1 ـ ويژگي هاي ژنتيك و شيوه هاي زندگي ساكنين

2 ـ وجود عوامل بيماريزاي بيولوژيك، شيميايي، فيزيكي، فرهنگي و . . .  در محل

الف ـ مشخصات ساكنين مناطق

1 ـ تجمع گروه هاي قومي در مناطق مختلف

2 ـ تجمع گروه هاي مذهبي در مناطق متفاوت

3 ـ اشكالات ژنتيك

ب ـ مشخصات منطقه جغرافيايي

1 ـ مشاهده ميزان وقوع بالا در كلّيه گروه هاي قومي ساكن منطقه

2 ـ عدم مشاهده ميزان وقوع بالا در همان گروه هاي قومي ساكن ساير مناطق

3 ـ ابتلاء افراد سالمي كه به تازگي وارد اين منطقه مي‌شوند به همان ميزاني كه افراد بومي ساكن، مبتلا مي‌گردند (به استثناء بيماري هاي منطقه اي ارثي)

4 ـ عدم ابتلاء افراد بومي منطقه كه به مناطق ديگر مهاجرت كرده اند و يا بهبودي از آن بيماري با ترك منطقه (به استثناء بيماري هاي منطقه اي ارثي)

5 ـ در مورد بيماري هاي مشترك بين حيوانات و انسان، حيواناتي كه در همان منطقه زندگي مي‌كنند نيز با شيوع زيادي مبتلا شده، ضوابط فوق، شامل آنان نيز بشود.

            بديهي است كه در بين عوامل مورد اشاره، تاثير محيط زيست و مخصوصا آب و هوا و ساير جنبه هاي اكولوژيكي كه باعث بقاي حيوانات و گياهان موجود در محل زيست انسان مي‌شود، از اهميت والايي برخوردار مي‌باشد. ضمناً محيط گياهي، علاوه بر نقش مهمي كه در تعيين محيط حيواني دارد ممكن است مستقيما باعث بيماري هاي ناشي از تماس يا مصرف آن ها گردد. همانگونه كه محيط فيزيكي نيز به نوبه خود نقش بارزي در بروز بيماري ها و ناتواني هاي ناشي از تاثير مستقيم حرارت، سرما، ارتفاع و . . . ايفاء نموده، محيط فرهنگي، ميزان تاثير محيط‌ زيست، محيط گياهي و محيط فيزيكي را تعديل يا تشديد نمايد.

            شايان ذكر است كه يكي از كاربردهاي عملي و بسيار مهم انتشار جغرافيايي بيماري ها استفاده از داده هاي مربوطه در طب مسافرت (فصل 9 گفتار 9) و سيستم هاي مراقبت سنتي (بيماري ها) و مراقبت از نشانگان باليني (فصل 8 گفتار 3) است و بدون اغراق اگر كاربرد توجّه به انتشار جغرافيايي بيماري ها به همين موارد، محدود مي‌شد باز هم جزو اهمّ موضوعات بهداشت عمومي به حساب مي‌آمد.

وضعيت كلّي كشور ايران از نظر شرايط اقليمي و انتشار جغرافيايي بيماري ها

            هرچند درياي خزر در شمال و خليج فارس و درياي عمان در جنوب كشور ايران واقع شده است ولي  وجود سلسله جبال البرز در شمال (از شمال غربي به جنوب شرقي) و زاگرُس در جنوب (از شمال غربي به جنوب شرقي)، (تصاوير 1و2) همانند ديوارهاي عظيم و بسيار مرتفعي مانع نفوذ رطوبت و ابرهاي بارانزا به نواحي مركزي كشور، مي‌شوند. در حاليكه در شمال كوه هاي البرز و غرب كوه هاي زاگرُس، وضع به گونه ديگري است و از نعمت رطوبت و باران و آباداني ناشي از آن برخوردار بوده بدينوسيله شرايط اقليمي متنوع و حتي متضادّي در نقاط مختلف سرزمين كهنسال ايران پديد آمده موجبات تنوّع حيوانات و گياهان متنوّع و به تَبَع آن بيماري هاي گوناگوني را فراهم كرده است و هرچند در پزشكي جغرافيايي، بيماري هاي ناشي از شهرنشيني را نمي‌توان از نظر اقليمي به درستي، طبقه بندي نمود ولي به طور كلّي مي‌توان سرزمين ايران را به هفت منطقه، تحت عنوان اقليم هاي هفتگانه تقسيم كرده و بيماري هاي مرتبط با هريك از اين مناطق را شرح داد.

 

تصوير 1 ـ نماي شمالي كوهستان البرز، قله دماوند

 

 

 

 

 

 

تصوير  2 ـ مسير رشته كوه هاي زاگرُس

هفت اقليم كشور ايران

الف ـ مناطق ساحلي درياي خزر كه به دو قسمت غربي ـ مركزي و شرقي تقسيم مي‌شود

ب ـ مناطق ساحلي خليج فارس و درياي عمان كه به دو قسمت غربي و شرقي تقسيم مي‌شود

ج ـ منطقه كوهستاني و مرتفع فلات مركزي

د ـ مناطق كوهپايه اي فلات مركزي

ه ـ مناطق صحرايي

 

منطقه ساحلي درياي خزر

1 ­ـ قسمت غربي و مركزي

            اين منطقه از سواحل درياي خزر، شامل استان گيلان و مازندران مي‌باشد. منطقه اي است مرطوب و پُر باران به طوري كه ميزان بارندگي ساليانه آن به 800  تا بيش از 1000 ميلي متر مي‌رسد. ارتفاع مناطق دشت ساحلي آن تقريباً همسطح دريا است و از هواي معتدلي برخوردار بوده، ميانگين حرارت آن بين 15 تا 20 درجه سانتيگراد است. اين اقليم داراي نقاط باتلاقي فراوان و دشت هاي همسطح دريا، مزارع برنجكاري وسيع و كوه هاي پوشيده از جنگل هاي سرسبز و رودخانه هاي متعدد و پرآبي مي‌باشد. غذاي عمده مردم، ماهي، برنج و گوشت گوسفند و گاو مي‌باشد. در جنگل، انواع حيوانات جنگلي مانند گراز، شغال، گربه وحشي، پلنگ و انواع پرندگان، زندگي مي‌كنند و دامنه كوه هاي مُشرِف به درياي خزر، از جنگل هاي انبوه پوشيده شده است.

 

تصوير 3 ـ  يكي از مناظر استان گيلان

 

تصوير 4 ـ يكي از مناظر استان مازندران

             استان مازندران در يك قسمت كوهستاني و يك قسمت جلگه اي ساحلي به طول 120 كيلومتر بنا شده است. رشته هاي متعدد سلسله جبال البرز در جنوب مازندران قوس عظيمي را كه از غرب به شرق كشيده شده است تشكيل مي‌دهد و شهرهاي اين استان را از استان مركزي جدا مي‌كند. اين سدّ عظيم مانع ورود رطوبت درياي مازندران به نواحي مركزي مي‌شود و توقّف اجباري ابرها در دامنه شمالي البرز توليد بارندگي مي‌نمايد لذا اين ناحيه پوشيده از جنگل هاي سرسبز و انبوه مي‌باشد. در اين منطقه، رودهاي متعدد و پرآبي وجود دارد. هواي منطقه، معتدل و مرطوب است، بادهايي كه از غرب مي‌وزد گرم و باران‌زا است و وزش بادهاي زمستاني در شرق و شمال شرقي باعث ايجاد برودت و سردي هوا شده و سبب ريزش برف مي‌گردد. به طور كلّي ريزش باران در اين منطقه كمتر از گيلان است. ساكنين اين منطقه گيلك بوده كه از نژاد آريايي هستند و طي قرون گذشته به اين ناحيه مهاجرت كرده اند.

بيماري هاي شايع در ناحيه غربي ـ مركزي ساحل درياي خزر

            شرايط اقليمي اين منطقه، زمينه را براي بروز و شيوع برخي از بيماري ها مساعد مي‌كند به طوري كه باران هاي سيل آسا از طرفي باعث افزايش رطوبت هوا و به تبع آن افزايش بقاي كيست انگل ها و بعضي از باكتري ها در محيط مي‌شود و از طرف ديگر منجر به تشكيل مرداب ها و باتلاق هايي مي‌گردد كه نهايتا به كانون هاي وسيع تكثير پشه، تبديل مي‌گردند. ضمناً بسياري از اين مناطق به دليل وجود ابرهاي طولاني، در بيش از نيمي از ايام سال، از نعمت تابش آفتاب و خواص ضد ميكروبي آن محرومند و شيوع بالاي راشتيسم در اين مناطق، نبايد دور از انتظار باشد.           

            در مجموع، به علّت وجود جنگل ها و مناطق باتلاقي محل نشو و نماي لاروهاي پشه و ارتباط فاضلاب ها با آب هاي سطحي در مناطق كوهستاني و سفره آب هاي عمقي در مناطق دشتي و وجود جنگل به عنوان پناهگاه حيوانات جنگلي كه ممكن است مخازن بسياري از بيماري هاي مشترك انسان و حيوان باشند اين اقليم مي‌تواند جايگاه طبيعي بسياري از بيماري هاي مشترك بين حيوانات و انسان و نيز آلودگي هاي انگلي و مخصوصا انگلهاي روده اي باشد. از انگلهاي شايع انسان در اين ناحيه مي‌توان استرونژيلوئيدس استركوراليس، كرم قلابدار، تنيا ساژيناتا . . . و فاسيولا هپاتيكا را نام برد.

استرونژيلوئيدس استركوراليس

            استرونژيلوئيدس يكي از انگلهاي شايع نواحي جنگلي است و شيوع آن در بين ساكنين منطقه زماني بيش از 20% بوده است. لارو اين انگل همانند تخم كرم قلابدار از طريق ورود فضولات انساني به آب هاي سطحي و سپس به شنزارها در تماس با دست و پا، پوست را سوراخ كرده به بدن راه مي‌يابد.

سيكل زندگي كرم استرونژيلوئيدس استركوراليس، بسيار پيچيده بوده به دو شكل انگلي، و آزاد، صورت مي‌گيرد. در سيكل انگلي طبيعي يعني زماني كه لاروها از طريق پوست وارد بدن انسان مي‌شوند به جريان خون راه يافته، خود را به ريه ها مي‌رسانند و با سوراخ كردن جدار آلوئول ها به فضاي دروني آن ها راه يافته به سمت اپي گلوت بالا مي‌آيند و پس از رسيدن به حلق، بلعيده شده و سرانجام در روده باريك، مستقر مي‌شوند به طوري كه از لحظه ورود به پوست بدن تا تبديل به كرم بالغ تخم گذار، حدود 4 هفته به طول مي‌انجامد. تخم ها عمدتاً در مخاط از پوسته خود خارج شده و لاروها را آزاد مي‌كنند كه از طريق مدفوع، به محيط خارج راه يافته، پس از پوست اندازي به اشكال بالغ نر و ماده، تكامل يافته در شنزارهاي سواحل دريا به زندگي آزاد خود ادامه مي‌دهند و يا به لاروهاي عفوني فيلاريفرم، تبديل شده، با سوراخ كردن پوست افرادي كه بدون كفش يا با بدن برهنه با شنزارها و خاك هاي آلوده، تماس مي‌يابند به بدن آن ها راه  مي‌يابند. البته راه معمول ايجاد عفونت در انسان تماس پوست با خاك آلوده به لارو فيلاريفرم است ولي ممكن است از طريق مخاط قسمت تحتاني روده يا پوست اطراف مقعد افراد آلوده مجددا به سيكل زندگي خود در بدن انسان ادامه دهد و حتي در زمينه سركوب ايمني و مصرف داروهاي سركوبگر اين سيستم، ممكن است باعث ايجاد خودآلايي بسيار شديد و كشنده اي تحت عنوان سندروم عفونت خطير، گردد.

            ساكنين استان هاي شمالي و افرادي كه به سواحل درياي خزر مسافرت مي‌نمايند بايد از تماس طولاني مدت بدن خود با ماسه ها و خاك هاي نرم اينگونه مناطق، خود داري نمايند و همكاران پزشك نيز لازم است قبل از تجويز داروهاي سركوبگر ايمني و ازجمله استروئيد طولاني مدت يا با مقادير زياد، حتما با درخواست آزمايش مدفوع از نظر وجود لارو استرونژيلوئيدس، آسوده خاطر شوند وگرنه موجبات بروز خودآلايي شديد داخلي و سندروم عفونت خطير و مرگ بيماران را فراهم خواهند كرد.

كرم قلابدار

            وجود دشت هاي ساحلي در كرانه هاي خزر، بارندگي هاي مكرر و وجود مزارع برنج در اين نواحي شرايط مناسبي را براي بقاي كرم قلابدار و تداوم بيماري ناشي از آن فراهم كرده است و هرچند هر دو گونه انگل يعني آنكيلوستوما دئودناليس و نكاتور امريكانوس در منطقه، يافت مي‌شود ولي آلودگي حاصله در اغلب موارد، ناشي از نكاتور امريكانوس است كه در ساليان گذشته باعث آلودگي شديد مردم منطقه گرديده ولي اخيرا به طرز فاحشي از بروز و شيوع آن كاسته شده است.

كرم هاي قلابدار بالغ عمدتاً در قسمت فوقاني روده كوچك زندگي كرده و به وسيله كپسول هاي دهاني قوي به مخاط روده متصل گرديده به خونخواري مي‌پردازند. ميانگين خون از دست رفته روزانه توسط هر كرم نكاتور امريكانوس، حدود 03/0 ميلي ليتر و براي آنكيلوستوما دئودناله حدود 2/0 ميلي ليتر مي‌باشد و متوسط طول عمر انگل در حدود 5 سال است. از طرفي كرم هاي بالغ، روزانه به طور متوسط 7000 تخم توليد كرده و باعث آلودگي شديد محيط مي‌گردند. تخم ها همراه با مدفوع، از بدن خارج شده و در دماي مناسب و خاك مرطوب صفحات شمال، به لارو عفونتزا تبديل مي‌گردند و لذا تماس با خاك آلوده باعث نفوذ لاروها به بدن شده لاروها از طريق جريان خون، خود را به ريه ها رسانده با سوراخ كردن ديواره آلوئول ها از طريق ترشحات تنفسي به ناحيه حلق رسيده، پس از بلع به معده رسيده، سرانجام در روده باريك، مستقر مي‌شوند. به طوري كه از لحظه نفوذ لارو به پوست تا بلوغ كامل و تخم گذاري انگل حدود 6-4 هفته به طول مي‌انجامد.

تظاهرات بيماري، در ابتدا ممكن است با خارش شديدي تحت عنوان زمين خارش (Ground itch)، و قرمزي و بثورات ماكولوپاپولر در محل نفوذ لارو، جلب توجه كند. ولي تظاهر اصلي بيماري، شامل آنمي فقر آهن و سوء تغذيه مزمن ناشي از فقر پروتئين باشد و شدت بيماري، در ارتباط مستقيم با بار كرمي و ميزان آهن رژيم غذايي مبتلايان مي‌باشد.

به منظور پيشگيري از بروز آلودگي ناشي از كرم قلابدار، ساكنين استان هاي شمالي و افرادي كه به سواحل درياي خزر مسافرت مي‌نمايند بايد از تماس طولاني مدت بدن خود با ماسه ها و خاك هاي نرم اينگونه مناطق، خود داري نمايند.

فاسيوليازيس

فاسيوليازيس، نوعي بيماري كرمي است كه به وسيله ترماتود دو جنسي به نام فاسيولا ايجاد مي‌شود. عامل سببي آن شامل فاسيولا هپاتيكا (F. hepatica) ، و با شيوع كمتري فاسيولا ژيگانتيكا، مي‌باشد.

سير طبيعي

دوره نهفتگي ثابتي ندارد و معمولاً بيش از سه ماه مي‌باشد. كرم فاسيولا هپاتيكا پس از گذراندن مراحل اوليه رشد خود در كبد، نهايتا در مجاري صفراوي مستقر مي‌گردد. در مراحل اوليه حمله انگل به كبد ممكن است درد ناحيه فوقاني راست شكم، همراه با اختلال فعاليت كبدي و ائوزينوفيلي، عارض شود و پس از مهاجرت كرم ها به مجاري صفراوي ممكن است كوليت صفراوي و ايكتر (زردي) انسدادي نيز بروز نمايد. گرفتاري خارج كبدي كه مخصوصا در اثر فاسيولا ژيگانتيكا ايجاد مي‌شود مي‌تواند به التهاب نواحي مهاجرت كرده منجر شود.

انتشار جغرافيايي

اين بيماري از آمريكاي جنوبي، اروپا، استراليا و خاورميانه گزارش گرديده كل موارد انساني گزارش شده در جهان از سال 1970 تا 1994 در حدود 300000 مورد بوده است. موارد انساني و حيواني آن از نقاط مختلف ايران، گزارش شده و تاكنون در شمال كشور موجب بروز چند همه گيري گرديده است. در اپيدمي سال 67ـ68 در شمال ايران بيش از 10000 نفر به آن مبتلا گرديدند. دو نوع آن به نام فاسيولاها هپاتيكا و فاسيولا ژيگانتيكا در كشور ايران شناخته شده اند. اختلاف اين دو انگل، در ظاهر كم است ولي به طور كلّي گونه ژيگانتيكا به مراتب، بيماريزا تر از گونه هپاتيكا است. يادآور مي‌شود كه وفور حلزون هاي خاكزي ميزبان فاسيولا هپاتيكا و فاسيولا ژيگانتيكا باعث شيوع بيماري ناشي از اين دو انگل در بين احشام منطقه گرديده به طوري كه گاهي در نمونه هاي كبد حيوانات منطقه در كشتارگاه تا بيش از 50%  آلودگي وجود دارد و همانگونه كه اشاره شد در دهة پاياني قرن بيستم، با ابتلاء حدود ده هزار نفر در استان گيلان، بي سابقه ترين همه گيري را به بار آورد. ليمنه ترونكاتولا حساس ترين ميزبان واسط فاسيولا هپاتيكا در ايران شناخته شده و ليمنه، برگراوا وريكولاريا (گدروزيانا) ميزبان حساس فاسيولا ژيگانتيكا معرفي شده است.

از نظر روند زماني، طي همه گيري بيماري در شمال ايران، ميزان آلودگي در فصل بهار و بويژه در ارديبهشت ماه بيشتر بوده و با زمان بارندگي در استان گيلان مطابقت داشته است. ضمناً 79 درصد بيماران را زنان و 21 درصد آنان را مردان، تشكيل داده و بيشترين موارد بيماري در سنين 49-10 سالگي رخ داده و اكثريت قريب به اتفاق بيماران، سابقه مصرف گياه آبزي خالواش يا بولاق اودي را ذكر مي‌كرده اند.

منابع و مخازن، نحوه انتقال و دوره قابليت سرايت

اين بيماري از فردي به فرد ديگر، منتقل نمي‌شود مخزن طبيعي انگل، شامل گاو و گوسفند مي‌باشد و انسان با خوردن گياهان آبزي آلوده به متاسركر، مبتلا مي‌گردد. شايان ذكر است كه انسان ها در تمامي سنين، در مقابل فاسيوليازيس، حساسند و اين بيماري در صورتي كه درمان نشود به مدت نامحدودي ادامه مي‌يابد.

متاسركرهايي كه همراه با گياهان آبزي وارد بدن مي‌شوند در ناحيه اثني عشر به جدار روده، نفوذ كرده خود را به حفره شكمي مي‌رسانند و از آنجا با مكانيسم ناشناخته اي به سمت كبد، جذب شده و به كپسول گليسون نفوذ مي‌نمايند. كرم هاي نابالغ در عرض چند هفته از نسج كبد به مجاري صفراوي مهاجرت نموده و به كرم هاي بالغ تبديل شده و شروع به تخمگذاري مي‌نمايند و به مدت 13-9 سال در بدن انسان زنده مي‌مانند.

پيشگيري و كنترل

پيشگيري اوليه به منظور حفظ  افراد سالم

با اقداماتي نظير آموزش مردم در مناطق بومي و خودداري از مصرف گياهان آبزي خام در اين مناطق مي‌توان بيماري را در انسان كنترل نمود. در مناطق بومي بايد از مصرف كود حيواني آماده نشده اجتناب شود. زه كِشي بركه ها و از بين بردن حلزون ها با مواد حلزون كش نيز، اقدام مفيدي است.

 

پيشگيري ثانويه به منظور بازگرداندن سلامتي افراد بيمار و جلوگيري از بروز عوارض

·        ـ درمان بيماران با داروهاي موجود

·        ـ نيازي به ايزولاسيون بيماران نمي‌باشد

تريكلابندازول، داروي انتخابي فاسيوليازيس مي‌باشد و در گيلان و كرمانشاه به فراواني مصرف شده است. با اين وجود پيگيري چندين ساله از نظر عوارض جانبي مثل كانسر كبد و ساير عوارض را طلب مي‌نمايد.

 

پيشگيري ثالثيه، به منظور جلوگيري از پيشرفت عوارض و زمين گيرشدن بيمار

معمولاً عارضه پايداري ايجاد نمي‌كند.

اپيدميولوژي تريشينلوز

تريشينلوز، يكي از بيماري هاي مشترك بين حيوان و انسان است كه در اثر خوردن گوشت خام حاوي لارو تريشينلا اسپيراليس ايجاد مي‌شود. اين بيماري داراي دو مرحله روده اي و نسجي مي‌باشد مرحله روده اي بيماري، معمولاً جلب توجه نمي‌كند ولي در مرحله تهاجم نسجي، لاروهاي نسل دوّم، ممكن است سندروم تريشينلوتيك بروز نمايد. اين سندروم مشخص مي‌شود با درد و حساسيت عضلاني، تب، ادم اطراف چشم و پتشي.

به طور كلّي به علّت منع مذهبي مصرف گوشت خوك در اسلام، اين بيماري در كشورهاي اسلامي يا وجود ندارد و يا بسيار نادر است. البته بايد توجه داشت كه در اثر واقع بيني همگي اديان الهي و ازجمله دين مبين اسلام، مسلمانان در مواقع اضطرار، نظير قحطي هاي شديد يا زماني كه تحت محاصره دشمن قرار گرفته و هيچ گونه مواد غذايي ديگري در اختيار ندارند و در موارد مشابه آن طبق تصريح قرآن كريم در سوره بقره، مائده، انعام و نحل، مجاز به مصرف گوشت خوك و بسياري از حيوانات ديگر مي‌باشند و اگر از آلودگي اين گوشت ها مطلع نباشند با فاجعه عظيمي مواجه خواهند شد چرا كه در كشورهاي مسيحي نشين كه از سال ها قبل، ابتلاء به تريشينلوز و نحوه مبارزه با آن از طريق اقداماتي نظير پخت كامل گوشت و يا پيشگيري از آلودگي خوك ها تجربه گرديده است شايد شيوع بيماري از آنچه كه هست بيشتر نشود ولي در ممالك اسلامي، به علّت عدم تجربه در مصرف گوشت خوك و حيوانات آلوده ديگر اگر روزي مجبور به مصرف آن گردند؛ آن هم در مواقع اضطراري فوق الذكر مي‌تواند فاجعه آفرين باشد.

در حال حاضر در كشور ايران تريشينلوز انساني شناخته شده اي وجود ندارد و تنها در سال 1344 به وسيله دكتر معين و همكاران ايشان يك مورد در راننده اي كه در صفحات شمال از گوشت گراز مصرف كرده بوده گزارش گرديده است. با اين وجود بسياري از حيوانات ايران در نقاط مختلف اين مملكت آلوده مي‌باشند به طوري كه بر طبق گزارش هاي موجود، طي سال هاي 46-1345 حدود 3704 نمونه تهيه شده از ديافراگم گرازهاي وحشي شكار شده در جنگلّهاي گيلان و مازندران و گلستان را مورد بررسي قرار داده تنها دو مورد مثبت  يافته اند. ضمناً بر طبق گزارش ديگري در سال 1352 حدود 60% شغال ها و گربه هاي وحشي در شمال كشور آلوده بوده اند و طي مطالعه ديگري در سال 1352 لارو تريشين را از انساج 2 سگ، 10 شغال، 2 روباه و 1 موش صحرايي در منطقه اصفهان جدا نموده اند و در صفحات جنوب ايران، 11 شغال، يك كفتار و يك گراز وحشي آلوده، گزارش شده و در بندر عباس نيز در 23% روباه ها 25% سگ هاي ولگرد و در هر سه شغال بررسي شده (100%) لارو تريشين را يافته اند و بالاخره شغال هاي اصفهان نيز از دستبرد اين انگل، در امان نبوده طي مطالعه اي 28% آنان مبتلا بوده اند. بنابراين ملاحظه مي‌گردد كه بسياري از حيوانات وحشي ايران آلوده به تريشينلا اسپيراليس مي‌باشند ولي از آنجا كه گوشت گراز (خوك وحشي) مورد تغذيه برخي از اقليت هاي مذهبي، قرار مي‌گيرد بايد نسبت به آلودگي احتمالي آن آگاهي داشته باشند.

تنيازيس

             لاروهاي تنيا ساژيناتا وتنيا سوليوم در عضلات لاشه گاو و گراز در مناطق ساحلي درياي خزر مشاهده گرديده و هرچند وجود كرم بالغ تنيا سوليوم تا كنون در بين اهالي به اثبات نرسيده است ولي آلودگي به تنيا ساژيناتا بويژه در مناطق كوهستاني به دو دليل بسيار شايع است :

·        در اين مناطق بيش از نقاط ديگر از گوشت گاو استفاده مي‌شود و چون كشتار توسط خود قصابان محلّي، انجام مي‌گيرد لذا كنترل چنداني بر آلودگي آن وجود نداشته و به همان صورت به مردم فروخته مي‌شود

·        به علّت كوهستاني بودن منطقه فاضلاب ها بطور دايم توسط باران شسته شده و به رودخانه سرازير مي‌گردد و آب آلوده، داخل علفزار شده به هنگام چَرا، گاوهاي منطقه را آلوده مي‌كند.

تنيا ساژيناتا يا كرم نواري گاو، به صورت كيست هاي لاروي عفونتزا در گوشت گاو وجود دارد (ميزبان واسط) و انسان (ميزبان نهايي) با خوردن گوشت هايي كه حرارت كافي نديده است به عفونت روده اي ناشي از كرم هاي بالغ، مبتلا مي‌گردد. طول كرم هاي نواري تنيا، ممكن است به 10 متر و تعداد پروگلوتيدهاي آن به بيش از هزار نيز برسد و اين در حاليست كه هريك از پروگلوتيدها قادر به توليد هزاران عدد تخم، مي‌باشند و بديهي است كه در صورتي كه تخم ها به مراتع محل چَراي گاوها و ساير ميزبان هاي واسط برسند باعث انتشار هرچه بيشتر آلودگي و تداوم چرخه زندگي انگل مي‌گردند.

            از آنجا كه تنها راه ورود لاروها به بدن انسان، خوردن گوشت هاي آلوده است و از طرفي با طبخ كامل اينگونه گوشت ها لاروها نيز عفونتزايي خود را از دست مي‌دهند بايد در كليه مناطق جهان و ازجمله در استان هاي شمالي كه اين بيماري انگلي از شيوع نسبتا بالايي برخوردار است از خوردن غذاهاي گوشتي كه حرارت كافي نديده اند خود داري نمود.

هاري

            هاري يكي از پرخطرترين بيماري هاي مشترك بين حيوانات و انسان است و در سراسر كشور ايران و مخصوصا در استان هاي شمالي، حيواناتي نظير سگ، شغال  و روباه، نقش بارزي در انتقال آن ايفاء مي‌كنند (فصل 9 گفتار 5).

بيماري هاي قارچي

            زماني كچلي سر و بيماري قارچي كشاله ران يكي از مهمترين معضلات بهداشتي منطقه بوده است و بيماري هاي انگلي پوستي مانند گال و برخي از بيماري هاي قارچي عمقي، مانند مادورا مايكوزيس و مايستوما (مخصوصا در كشاورزان و شاليكاران) نيز در ساكنين اين منطقه به فراواني مشاهده مي‌شده  است.

            كريپتوكوكوس نئوفورمنس، يكي از قارچ هاي موجود در فضولات كبوترها است كه در انسان باعث ايجاد مننژيت مي‌شود.  وفور اين قارچ در خاك صفحات شمال ايران از غرب به طرف شرق درياي خزر،  افزوده مي‌شود. همانطور كه به علّت وجود گندمزارها وفور كبوترها نيز به طرف شرق افزايش مي‌يابد.

بيماري هاي تكياخته اي

            از تكياخته هاي خوني و نسجي شايع در ساكنين كرانه هاي درياي خزر،  ميتوان مالاريا و توكسوپلاسموز را ذكر كرد.

هرساله مواردي از مالاريا در استان هاي شمالي، گزارش مي‌شود. با توجه به اينكه تنها گونه آنوفل منطقه شامل آنوفل ماكوليپنيس است كه در مزارع برنج، تخمگذاري مي‌كند و اينكه حشره مزبور، هنوز نسبت به DDT حساس مي‌باشد لذا با توسل به سمپاشي و ساير اقدامات كنترلي، به طرز موفقيت آميزي بيماري را در منطقه كنترل نموده اند.

            براساس مطالعات سرمي، پادتن توكسوپلاسما را در سرم ساكنين منطقه با عيار بالايي مشاهده كرده اند. ضمناً محققين دانشكده بهداشت و دانشكده دامپزشكي دانشگاه تهران انگل توكسوپلاسما گوندي را از تعدادي از حيوانات اهلي منطقه، مانند سگ، گربه، شغال، گوسفند و بز جدا نموده اند.

لپتوسپيروز

            در اين منطقه گاهي مواردي از يرقان در بين حيوانات مشاهده مي‌گردد كه عامل آن لپتوسپيرا است. ضمناً عامل بيماري را از دام ها و انسان هاي منطقه جدا كرده اند و موارد بسيار زيادي از لپتوسپيروز انساني را در سال هاي اخير از طريق آزمون هاي سرمي، به اثبات رسانده اند. لازم به يادآوري است كه لپتوسپيراها، اسپيروكت هايي هستند كه از طريق ادرار حيوانات و انسان به آب ها راه يافته و پس از تماس مخاط ها و نوشيدن آب هاي آلوده، به بدن راه يافته و باعث ابتلاء انسان به لپتوسپيروز مي‌گردند. مخزن لپتوسپيراها شامل گاو، گوسفند و جوندگان مي‌باشند و هر سه نوع حيوان و به خصوص راتوس راتوس به فراواني در تمامي مناطق شمالي، پراكنده بوده باعث تداوم سيكل زندگي لپتوسپيرا و مخاطرات بهداشت عمومي در منطقه گرديده اند.

 

تصوير 5 ـ چرخه طبيعي لپتوسپيرا و انتقال آن به انسان

2 ـ قسمت شرقي درياي خزر

            استان گلستان در ضلع شرقي درياي خزر قرار گرفته و شامل  دشت گرگان و تركمن صحرا در جنوب رود اترك مي‌باشد. از جنوب و جنوب شرقي به كوهپايه هاي جنگلي البرز محدود مي‌شود اين كوهپايه ها با دامنه هاي تند خود به خاك هاي رسوبي دشت پيوسته اند كه از شرق به غرب با شيب ملايم تا كناره هاي درياي خزر گسترده شده است. ارتفاع دشت از سطح درياي خزر چندان زياد نيست. اين دشت با كم شدن آب دريا و عقب نشيني آن پديد آمده است. دشت گرگان با اقليم گرمسيري تابستان گرم و زمستان معتدل است. رستني هاي علفي يك مرتبه پس از آغاز بارندگي پاييزي شروع شده و در تمام مدت زمستان زمين را سبز مي‌كند و بار ديگر در فصل بهار به منتهاي رشد و شكوفايي خود مي‌رسد. گاهي تابستان، بي باران و خشك مي‌باشد. ضمناً  بارندگي در سواحل كوهپايه اي بيشتر از نقاط ديگر است. تركمن ها مهمترين اقليت جمعيتي اين منطقه هستند كه در قرن گذشته از آسياي مركزي به ايران مهاجرت كرده اند و شغل عمده آنان را كشاورزي و گلّه داري تشكيل مي‌دهد.

            در مجموع، دشت تركمن، داراي مرغزارهاي وسيعي است كه مي‌تواند علاوه بر ناحيه كشت و زرع پنبه، منطقه وسيعي براي تغذيه و تكثير گلّه هاي گوسفند نيز باشد.

بيماري هاي شايع در ناحيه شرقي ساحل درياي خزر