اپيدميولوژي و كنترل سِل

 

دكتر حسين حاتمي

دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

 

اهداف درس

واژه هاي كليدي

سِل، عفونت سلي، بيماري سل، سل مقاوم

مقدمه

سل، بيماري عفوني نكروز دهنده حاد يا مزمني است كه باعث گرفتاري ارگان هاي مختلف بدن و مخصوصاً ريه ها مي‌شود. در بررسي معضلات بهداشتي سل، بايد هم به عفونت سلي و هم بيماري سل توجه شود.

عفونت سلي حالتي است كه با سيل هاي سل، بدون ايجاد علائم باليني و آزمايشگاهي قابل كشفي در بدن شخص آلوده، حضور داشته و تنها باعث مثبت شدن تست توبركولين او ميشوند. در چنين مواردي باسيل ها معمولا در قلّه ريه ها، كليه ها، جسم مهره ها، استخوان هاي طويل، لوله فالوپ، زير اِپانديم و بعضي از عقده هاي لنفاوي، به حالت نهفته به سر مي‌برند. عفونت سلي، معمولا به خودي خود خطري ندارد ولي از آنجا كه در حدود 15-5% موارد، در عرض پنج سال مي‌تواند به بيماري سل، تبديل شده و علائم و عوارض خطيري ايجاد كند لذا بايستي مورد توجه قرار گيرد. در حال حاضر عفونت سلي را تنها از طريق انجام تست توبركولين، مي‌توان تشخيص داد و بررسي برخي از سيتوكين ها كه اخيرا مطرح شده است هنوز نتوانسته است جايگزين تست مزبور، گردد.

بيماري سل به حالتي اطلاق مي‌شود كه باسيل ها موجب گرفتاري يك يا چند عضو بدن شده و باعث ايجاد تغييرات باليني، راديوگرافيك و باكتريولوژيك، گرديده باشند.

بيماري سل، همه ساله حدود 2 ميليون نفر را به هلاكت مي‌رساند و همه گيري آن در سطح جهان رو به گسترش است و معضلاتي نظير انتشار HIV/AIDS و نوپديدي سل مقاوم به چند دارو نيز مزيد بر علت شده و كنترل بيماري را با مشكل مواجه كرده است. ضمناً بر اساس تخمين كارشناسان سازمان جهاني بهداشت در فاصله زماني بين سال هاي 2002 تا 2020 ميلادي در صورتي كه اقدامات كنترلي فعلي تقويت نشود حدود يك هزار ميليون نفر دچار عفونت سلي جديد، 150 ميليون نفر مبتلا به بيماري سل و 36 ميليون نفر طعمه مرگ خواهند شد و علاوه بر آن متذكر شده اند كه :

·        در هر ثانيه يك نفر جديداً دچار عفونت سلي مي‌شود

·        سالانه حدود 1% جمعيت جهان دچار عفونت جديد سلي مي‌گردند

·        در حال حاضر يك سوّم جمعيت جهان دچار عفونت سلي هستند

·        حدود 10-5 درصد مبتلايان به عفونت سلي (غيرمبتلا به HIV/AIDS) در طول عمر خود دچار بيماري سل مي‌شوند

·        سالانه حدود 2 ميليون نفر در اثر ابتلاء به سل جان خود را از دست مي‌دهند

·        سالانه حدود 8 ميليون نفر از مردم جهان دچار بيماري سل مي‌گردند

·        بيماري سل، عامل حدود 11% موارد مرگ در زمينه AIDS است.

 

البته در مجموع ميزان موارد سل در سطح جهان، رو به كاهش است ولي اين كاهش با افزايش تعداد جمعيت، برابري نمي‌كند و متناسب با آن نمي‌باشد و در نتيجه تعداد موارد جديد سل، همواره رو به افزايش بوده و اين روند صعودي، همچنان ادامه دارد.

از اين ها گذشته در بعضي از كشورهاي جهان كه قبلا تحت كنترل در آمده بوده مجددا طغيان نموده، به عنوان يك  "بيماري بازپديد" مطرح شده و در بسياري از نقاط جهان سويه هاي مقاوم به چند داروي آن به عنوان يك  "بيماري نوپديد"، به سرعت جايگزين سويه هاي حساس به دارو گرديده مشكلات بهداشتي و اقتصادي فراواني را به بار آورده است و علاوه بر اين ها از نوع درمان ناپذير و مقاوم به چند داروي آن به عنوان جنگ افزار بيولوژيك، استفاده گرديده است و يا با سوء استفاده از بيوتكنولوژي و مهندسي ژنتيك، انواع درمان پذير آن را به سويه هاي مقاوم به چند دارو تبديل كرده ا‌ند و حتي اگر اين موضوع كابوسي بيش نباشد واقعيت اينست كه در سايه شوم اختلافات طبقاتي و ضايع شدن حقوق ملت هاي تحت سلطه به وسيله تروريسم جهاني، بيماري سل كه زماني يك بيماري قابل پيشگيري، درمان پذير و كنترل شدني به حساب مي‌آمد در بسياري از نقاط جهان به يك بيماري درمان ناپذير و مقاوم به چند دارو و غيرقابل كنترل تبديل شده است كه به طور غير مستقيم نوعي اقدام بيوتروريستي به حساب مي‌آيد و در مجموع چنين ايجاب مي‌كند كه به طور جدي به جنبه هاي پزشكي و بهداشتي اين بيماري پرداخته شود0

سل مقاوم به دارو

مقاومت دارويي را به اوليه و ثانويه، طبقه بندي كرده اند، مقاومت اوليه عبارتست از جدا كردن سويه هاي مقاوم مايكوباكتريوم توبركولوزيس از بيماراني كه قبلا داروهاي ضد سل، دريافت نكرده اند و مقاومت ثانويه عبارتست از جدا كردن سويه هاي مقاوم از بيماراني كه قبلا داروي ضدّ سِل، دريافت نموده اند ولي حقيقت امر اينست كه تقريبا تمامي سويه هاي مايكوباكتريومي كه مقاومت چشمگيري نشان مي‌دهند قبلا به نحوي با آنتي ميكروبيال ها مواجه شده اند. ضمناً سل مقاوم به چند دارو به سلي اطلاق مي‌شود كه حد اقل نسبت به دو داروي ايزونيازيد و ريفامپيسين به طور همزمان مقاوم باشد. در حال حاضر سل مقاوم به دارو را از سراسر جهان گزارش مي‌كنند ولي ميزان بروز آن از كشوري به كشور ديگر متفاوت است و به نحو واضحي در كشور هايي كه جمعيت آن ها از ثبات بيشتري برخوردار بوده، همواره از رژيم هاي دارويي موثري استفاده مي‌كرده اند، در حد پاييني قرار دارد.

حدود 7/1 بيليون نفر انسان كه قريب يك سوم جمعيت جهان را تشكيل مي‌دهند دچار عفونت يا بيماري سل هستند و همه ساله قريب 8 ميليون مورد جديد سل فعال به وقوع مي‌پيوندد كه از آن ميان عده اي بهبود مي‌يابند و عده اي جان خود را از دست مي‌دهند و اين در حاليست كه بيماران مبتلا به سل حساس به دارويي كه قرباني اين بيماري مي‌شوند به بروز مقاومت دارويي، دامن نمي‌زنند ولي بيماراني كه به طور ناقصي درمان مي‌شوند مخزن و منبع اصلي سل مقاوم به دارو به حساب مي‌آيند و موجبات انتشار آن را فراهم مي‌كنند. ضمناً در كشور هايي كه سل از شيوع كمي برخوردار است، جنگ و مهاجرت چنداني وجود ندارد، جمعيت آن ها وضعيت نسبتا ثابتي دارد و سيستم سازمان يافته اي براي تشخيص و درمان اين بيماري وجود دارد، موارد سل مقاوم به چند دارو از شيوع بسيار كمي برخوردار است و سل مقاوم، كمتر از 5% كل موارد را تشكيل مي‌دهد و بديهي است كه پديده مهاجرت در اين كشور ها به طور قطع مي‌تواند الگوي فعلي را تغيير دهد. ضمناً در كشور هاي با وضعيت اقتصادي نامطلوب و محدوديت امكانات بهداشتي كه قادر به تامين داروهاي موثر ضد سل نمي‌باشند نيز عليرغم شيوع بالاي سل، ميزان موارد مقاوم به دارو در حد پاييني قرار دارد ولي معضل اصلي مقاومت دارويي، مربوط به كشور هاي با وضعيت اقتصادي متوسط مي‌باشد . در اين كشور ها كه ميزان سل، در حد بالايي قرار دارد و سازماندهي مناسبي در امر تشخيص و درمان سل وجود ندارد، سل مقاوم به درمان از شيوع بالايي برخوردار است و گاهي به 50ـ30 درصد موارد نيز بالغ مي‌شود كه از آن ميان تعدادي از بيماران، به سل مقاوم به چند دارو مبتلا مي‌باشند.

همچنين مشخص شده است كه ميزان مقاومت دارويي و ازجمله موارد مقاوم به چند دارو در نپال 48%    در گجرات هند 8/33%  در بوليوي 3/15%  و در كُره 5/14% بوده است كه بالاترين ارقام گزارش شده در سطح جهان را تشكيل مي‌دهد.

 

عوامل مولد بيماري، شامل مجموعه مايكوباكتريوم توبركولوزيس، مايكوباكتريوم بويس و مايكوباكتريوم آفريكانوم، مي‌باشد. مايكوباكتريوم توبركولوزيس، باسيل گرم مثبت مقاوم به اسيدي است كه رشد آهسته اي داشته داخل فاگوسيت هاي بدن قادر به تكثير، است.

سير طبيعي

دوره نهفتگي سل در حدود 6-4 هفته است و واكنش حساسيت تاخيري نسبت به ماده توبركولين را مي‌توان 10-2 هفته بعد از شروع عفونت، مورد بررسي قرار داد.

 

عفونت اوليه سلي در 95% موارد، فاقد علائم باليني است ولي در موارد نادري ممكن است منجر به بروز پلورزي، مننژيت، سل ميلير، اريتم ندوزوم، كونژونكتيويت فليكتنولر، پنوموني اوليه، آدنوپاتي ناف ريه و عوارض ناشي از فشار عقده هاي لنفاوي، نظير كولاپس ريه، فيستول بين تراشه و مري، سندروم وريد اجوف فوقاني و . . .  در 5% موارد باقيمانده، در ارگان هاي مختلف بدن، به حالت نهفته در آمده نهايتا پس از مدتي مجددا فعال گردد. احتمال تبديل عفونت سلي به بيماري سل، طي سال اول بعد از مثبت شدن تست توبركولين را حدود 4ـ3 درصد و جمعا 15ـ5 درصد براي سال هاي بعد از آن برآورد كرده اند. هرچند اين ارقام در افراد مبتلا به سركوب سيستم ايمني، قدري بيشتر بوده، طي مطالعه اي در دو سال اول بعد از مثبت شدن تست توبركولين، 4/10% آنان دچار بيماري سل شده اند و از اين گذشته احتمال تبديل عفونت سلي به بيماري سل، در دوران شيرخوارگي، 25ـ15 سالگي و سنين پيري از هر زمان ديگري بيشتر و در سنين 15ـ5 سالگي از ساير سنين، كمتر گزارش شده است.

شايان ذكر است كه بر اساس آمارهاي به جا مانده از دوران قبل از كشف داروهاي ضد سل، قريب 50% بيماران مبتلا به سل ريوي ثانويه، در عرض 2 سال جان خود را از دست مي‌داده، 25% خود به خود بهبود مي‌يافته و 25% باقيمانده، سير مزمني را طي كرده به مدت  چندين سال باسيل ها را به طور متناوب در محيط اطراف خود، منتشر مي‌نموده اند و اين در حاليست كه با تشخيص عفونت سلي و درمان موفقيت آميز آن مي‌توان اين روند را كاملا تغيير داده از تبديل عفونت به بيماري، جلوگيري نمود و در موارد مواجه شدن با بيماري سل، به درمان مسلولين پرداخت و بهبودي كامل آنان را تضمين نمود. هرچند در صورتيكه با توبركولوز مقاوم به چند دارو مواجه باشيم، درمان بيماران و تغيير سير طبيعي بيماري، بسيار مشكل و گاهي ناموفق خواهد بود. لازم به تاكيد است كه توبركولوز، به عنوان شايعترين عامل پاتوژن منفرد منجر به مرگ، در بين تمامي عوامل عفوني، به حساب مي‌آيد.

وضعيت جهاني و منطقه اي بيماري

اين بيماري در تمام نقاط دنيا وجود دارد ولي چندين سال است كه ميزان ابتلاء و مرگ ناشي از آن در بسياري از كشور ها سير نزولي را طي مي‌كند. ضمناً ميزان ابتلاء و مرگ ناشي از بيماري سل با افزايش سن، افزوده مي‌شود و در مردان، بيشتر از زنان و در افراد كم درآمد، بيشتر از ثروتمندان مي‌باشد.

نمودار 1 ـ  ميزان موارد عفونت سلي در سطح جهان بر اساس گزارش WHO

 

همانطور كه در نمودار شماره 1 ملاحظه مي‌گردد حدود 1900 ميليون نفر يعني بالغ بر يك سوم جمعيت جهـان، دچار عفونت ناشـي از مايكوباكتريوم توبركولوزيس بوده يا مي‌‌باشند. به طوري كه در كشورهاي صنعتي 80% اين افراد را گروه سني پنجاه ساله و بالاتر و حال آنكه در كشورهاي در حال پيشرفت، بيش از 75% آنان را افراد كمتر از پنجاه ساله تشكيل مي‌دهند.

سالانه حدود هشت ميليون بيمار مسلول جديد، در كشورهاي در حال پيشرفت و صنعتي، بروز مي‌نمايد، به طوري كه 6/7 ميليون مورد آن مربوط به كشورهاي در حال پيشرفت و400000 مورد آن مربوط به كشور هاي صنعتي بوده و پراكندگي آن به شرح زير گزارش گرديده است:

 

 

ضمناً بر اساس گزارش سال 2000 سازمان جهاني بهداشت، بيشترين موارد گزارش شده سل در سال 1998 مربوط به منطقه جنوب شرقي آسيا (36%) و كمترين موارد، مربوط به منطقه شرق مديترانه (6%) بوده و علاوه بر آن 23% موارد، از غرب منطقه اقيانوس آرام، 18% موارد از قاره آفريقا، 10% موارد از اروپا و 7% كل موارد از قاره آمريكا گزارش گرديده است. بر اساس همين گزارش، 22 كشور جهان جزو آلوده ترين كشورها تخمين زده شده اند و نيز در بين كشور هاي شرق مديترانه، جيبوتي، آلوده ترين كشور ذكر شده است.

شايان ذكر است كه سل در كشورهاي صنعتي، عمدتا در بين افراد سالخورده يافت مي‌شود و معمولا ناشي از فعاليت مجدد عفونت هاي قديمي است و تنها عده كمي از آنان را بيماراني كه جديدا دچار عفونت سلي شده اند تشكيل مي‌دهند در حاليكه در كشورهاي در حال پيشرفت، خطر بروز عفونت سلي در حد بالايي باقي مانده است و احتمال بروز آن در تمام سنين، وجود دارد و هرچند 3/1 ميليون مورد سل و450000 مورد مرگ ناشي از آن در اين كشورها در كودكان كمتر از 15 ساله رخ داده ولي بيشترين ميزان بروز مرگ ناشي از بيماري در سنين توليد و فعاليت اقتصادي يعني 59-15 سالگي حادث مي‌شود و در نتيجه بيش از 80% خسارات ناشي از سل در كشورهاي در حال پيشرفت به اين گروه سني، تحميل مي‌گردد و در مجموع، بيماري سل عامل 26% موارد مرگ هاي قابل پيشگيري را تشكيل مي‌دهد.

در كشورهاي صنعتي، ميزان سل و انتقال آن با سرعت زيادي كاهش يافته و بدين ترتيب از خطر بروز سالانه سل، كاسته شده است ولي با اين حال اين بيماري هنوز به عنوان يكي از قابل ملاحظه ترين بيماري هاي عفوني، و يكي از معضلات بهداشت عمومي مطرح مي‌باشد و در بعضي از كشورهاي در حال توسعه، ميزان بروز آن به طور نسبتا سريعي كاهش يافته و از اهميت آن به عنوان يكي از معضلات بزرگ بهداشتي كاسته شده است در حاليكه در ساير كشورهاي در حال پيشرفت، سرعت كاهش، آهسته مي‌باشد و سل هنوز به عنوان يكي از معضلات مهم بهداشتي به حساب مي‌آيد و علاوه بر اين ها در اين كشورها موارد سل مقاوم به دارو نيز بيشتر از ساير كشور ها است و بالاخره در صحراي آفريقا و هند، كاهش قابل ملاحظه اي در ميزان بروز سل ديده نمي‌شود و تعداد مطلق موارد بيماري، احتمالا به دليل رشد جمعيت، رو به افزايش مي‌باشد.

وضعيت بيماري در ايران

هرچند توجه به آمار ارائه شده در مورد ميزان بروز سل در افغانستان به وسيله WHO قضاوت در مورد آمار بقيه كشور هاي منطقه شرق مديترانه را نيز مشكل مي‌كند ولي بر اساس اين آمار، آلوده ترين كشور منطقه، با ميزان بروز 7/596 مورد در هر يك‌صد هزار نفر جمعيت، كشور جيبوتي ذكر شده و كشور ايران با ميزان 9/17 مورد در هر يك‌صد هزار نفر، مقام هفدهم را در سال 1998 ميلادي، احراز كرده است. شايان ذكر است كه ميزان بروز اين بيماري در نقاط مختلف كشور، از توزيع يكساني برخوردار نمي‌باشد و با توجه به اينكه كشورهاي همسايه شرقي ايران جزو آلوده ترين كشور هاي جهان، به حساب آمده اند طبيعي است كه بيشترين ميزان بروز بيماري در سال 1376 شمسي، مربوط به سيستان و بلوچستان، و خراسان بوده است، به طوري كه بر اساس گزارش مركز مديريت بيماري ها، اين ميزان در سيستان و بلوچستان، بالغ بر 5/73 مورد به ازاي هر يك‌صد هزار نفر، در بيرجند 5/43 مورد در هر صد هزار نفر بوده رقم 35 نفر / يك‌صد هزار براي گرگان، خراسان، هرمزگان و رقم 33 نفر در هر يك‌صد هزار نفر براي سمنان ذكر گرديده است. ضمناً طي سال هاي 1378ـ1371 خوشبختانه از ميزان بروز سل در سطح كشور كاسته شده و نسبت موارد شناسايي شده سل ريوي اسمير مثبت به ساير موارد سل گزارش، شده نيز طي اين سال ها به استاندارد WHO بسيار نزديك شده است و اهميت اين موفقيت ها زماني مشخص مي‌گردد كه بدانيم ميزان بروز ساليانه سل اسمير مثبت، در همه سنين در مناطق شهري ايران در طول سال هاي 61-1357 بالغ بر 85 درصد هزار نفر و در مناطق روستايي در حدود 160 درصد هزار برآورد شده است و اين ميزان در اردوگاه افغاني ها مشابه مناطق شهري زاهدان، بوده است.

ضمناً طبق مطالعه اي كه در سال 1364 در استان كرمانشاه انجام شده است بيشترين موارد بيماري در

پاوه و كمترين موارد آن در كنگاور يافت گرديده و شيوع بيماري به نحو زير گزارش شده است :

 

1 ) در پاوه                          566 در صد هزار

2 ) در اسلام آباد                 370 در صد هزار

3 ) در شهرستان كرمانشاه      290 در صد هزار

4 ) در سنقر                        177 در صد هزار

5 ) در كنگاور                     70 در صد هزار

 

همچنين طي اين مطالعه، مشخص شده است كه ميزان پوشش واكسيناسيون ساكنين پاوه، كمترين و ميزان عفونت سلي، در بيشترين حد نسبت به ساير مناطق كرمانشاه بوده است ولي امروزه در سايه برنامه ريزي صحيح و تلاش شبانه روزي كاركنان بهداشتي، به وضوح از ميزان موارد آن كاسته شده و به ميانگين كشوري، نزديك گرديده است.

روند زماني

از آنجا كه بيماري معمولا ماهيت مزمني دارد و در هر زماني ممكن است حادث شود لذا داراي الگوي فصلي خاصي نيست ولي نظر به اينكه يكي از عوامل مساعد كننده تبديل عفونت سلي به بيماري سل را بيماري هاي ويروسي شناخته شده اي تشكيل مي‌دهند كه بيشتر در فصول زمستان و بهار، طغيان مي‌كنند بالا بودن ميزان تقريبي سل در اين دو فصل، ممكن است بدينوسيله، قابل توجيه باشد. هرچند نقش ازدحام جمعيت و گرد آمدن فرد مسلول و افراد سالم در زير يك سقف و فضاي محدود با تهويه ناكافي در فصول سرد سال را نيز نمي‌توان در افزايش ميزان بروز عفونت سلي و سل اوليه، در فصل هاي سرد سال، ناديده گرفت.

تاثير سن، جنس و شغل و موقعيت اجتماعي

در كشورهايي كه همه گيري سل، مراحل جواني خود را مي‌گذراند و شيوع بيماري به اوج خود رسيده است ميزان بروز آن در بالغين جوان و مخصوصاً در زنان جوان بيشتر است ولي در كشورهاي پيشرفته صنعتي كه همه گيري ها مراحل جواني را پشت سر، گذاشته و تكامل يافته تر مي‌باشند ميزان بروز سل، در سالخوردگان، بيشتر است.

يادآور مي‌شود كه بيماري سل، در بسياري از كشور ها ترجيحا بيماري سنين پيري است و منشاء آن سل دوران كودكي مي‌باشد كه در زمينه سازشكاري سيستم ايمني ناشي از كهولت سن، مجددا فعال شده است. البته گاهي در افراد توبركولين منفي حساس به سل، عفونت جديد سلي در سنين سالمندي نيز عارض مي‌شود و باعث ايجاد پنومونيت لوب تحتاني، مياني يا سگمان قدامي لوب فوقاني، شده گاهي همراه با نشت جنبي مي‌باشد و از علائم عفونت اوليه كودكان، تقليد مي‌نمايد ولي با اين‌حال، آدنوپاتي چنداني در ناف ريه ها يافت نمي‌گردد.

بر اساس مطالعاتي كه در ايران انجام شده است (نمودار 2) ميزان بروز سل در سنين بالاتر از 50 سالگي، بيشتر بوده در تمامي گروه هاي سني، در خانم ها از ميزان بروز بيشتري برخوردار بوده است، به طوري كه در سنين قبل از بلوغ، به نسبت 5/2 به 1 است ولي در سنين بالاتر تدريجا از فاصله آن ها كاسته مي‌شود.

 

نمودار 2ـ توزيع سني و جنسي ميزان بروز سل ريوي خلط مثبت (در صد هزار) در سطح كشور، طي سال 1374

 

ذرات سيليس و كوارتز در رابطه با اشتغال به بعضي از مشاغل از طريق تنفس، وارد ريه ها مي‌شود و باعث ايجاد فيبروز ريوي و ندول هاي سختي مي‌گردد كه از به هم پيوستن آن ها توده هاي بزرگ و سختي در ريه و مخصوصاً در بخش هاي فوقاني آن ايجاد مي‌شود.

شيوع سل در مبتلايان به سيليكوز و احتمالا ساير پنوموكونيوز ها بيشتر است و طي مطالعاتي كه در انسان و حيوانات، صورت گرفته است مشخص شده است كه سيليس باعث كاهش فعاليت ماكروفاژ ها مي‌گردد. ضمناً تشخيص سيليكوتوبركولوز، اغلب مشكل است زيرا تصوير راديولوژيك پنوموكونيوز، غلط انداز مي‌باشد. پيش آگهي سيليكوتوبركولوز درمان شده نيز نسبت به توبركولوز ساده، بدتر است و دوره درماني سيليكوتوبركولوز، نسبت به توبركولوز خالص، بيشتر مي‌باشد. توصيه شده است كه مبتلايان به سيليكوزي كه تست توبركولين مثبتي دارند تحت پوشش پيشگيري دارويي با ايزونيازيد قرار گيرند.

 

سل در افراد زنداني

ميزان بروز سل، در زندان ها و بازداشتگاه ها و در اردوگاه هاي آوارگان، بيش از بسياري از مكان هاي ديگر است و طي مطالعه اي كه در آمريكا صورت گرفته است مشخص شده است كه از 800 بيمار مسلول تحت درمان، 152 نفر قبل از ورود به زندان، مبتلا به سل نبوده و در زندان به اين بيماري مبتلا شده اند. ضمناً عوارض ناشي از سل، در زندانيان حدود 5/6 برابر افراد غير زنداني بوده و افراد زنداني، منبعي جهت آلودگي ديگران به حساب مي‌آيند. مطالعه پرونده هاي بيماراني كه از مركز بازپروري و زندان مركزي كرمانشاه به مركز آموزشي درماني سينا، معرفي گرديده اند نشان داده كه سل، شايعترين بيماري عفوني منجر به بستري در بيمارستان را در بين آنان تشكيل مي‌داده است (جدول 1).

به طور خلاصه بيماري سل در زندان هاي جنايي بعضي از كشورها بيداد مي‌كند و اگر مسئولين مربوطه به موقع و به طور جدي با اين معضل اجتماعي، برخورد نكنند لطمات غيرقابل جبراني بر پيكره بهداشت جامعه، وارد خواهد شد و اين روز ها كه بحث سل مقاوم به درمان و مخصوصاً وقوع همزمان سل و ايدز نيز به طور جدي مطرح است لازم است به چنين زندان هايي به عنوان يكي از كانون هاي اصلي سل مقاوم نيز به طور جدي توجه شود. در چنين اماكني هم برنامه بيماريابي و واكسيناسيون و هم پيشگيري دارويي و درمان، قابل اجرا است و بر دانشگاه هاي علوم پزشكي هر استاني واجب است كه مسئولين مربوطه را در حل اين معضل، ياري و ارشاد نمايند.

جدول1 ـ بيماران زنداني بستري در بيمارستان سيناي كرمانشاه به تفكيك نوع بيماري، طي سال هاي 76ـ1367

 

يادآور مي‌شود كه اين اعداد و ارقام، مربوط به سال هاي قبل از اوجگيري ايدز در كرمانشاه و ساير استان هاي كشور است و صرفا شامل بيماران زنداني معرفي شده به بيمارستان سيناي كرمانشاه مي‌باشد.

سل در مبتلايان به ايدز

سل در 100ـ50% افرادي كه قبلا دچار عفونت ناشي از مايكوباكتريوم توبركولوزيس، بوده و سپس مبتلا به HIV/AIDS شده اند عارض مي‌گردد و معمولا حدود سه ماه زود تر از ساير عفونت هاي فرصت طلب، در زمينه  AIDS بروز مي‌نمايد.

در آفريقاي مركزي و  هاييتي 50-30% مبتلايان به سل، ضمناً از نظر HIV نيز مثبت مي‌باشند در حاليكه فقط يك سوم آنان به ساير عفونت هاي فرصت طلب، مبتلا هستند.

در مجموع، تخمين زده مي‌شود كه بيش از سه ميليون نفر به طور همزمان، دچار عفونت توام ناشي از  HIV و سل مي‌باشند و حدود 4/2 ميليون نفر آنان آفريقايي هستند و عفونت ناشي از HIV مهمترين عامل خطر به حساب مي‌آيد زيرا با در هم شكستن مقاومت ناشي از ايمني سلولي، باعث فعال شدن عفونت سلي و تبديل آن به بيماري سل مي‌گردد.

البته فعلا كمتر از 5% موارد سل در سطح جهان، در ارتباط با عفونت ناشي از HIV  مي‌باشد ولي سهم عمده اي از اين موارد مربوط به ده كشور آفريقايي است و اپيدمي AIDS برنامه كنترل سل در اين كشورها را بهم  زده و طي 5-4 سال گذشته تا100% بر موارد گزارش شده سل افزوده است و طبق مطالعات انجام شده، خطر بروز ساليانه سل در زمينه AIDS در حدود 7% است.

طي مطالعه اي در كرمانشاه مشخص شده است كه شيوع عفونت ناشي از HIV در مسلولين سال 78 آن استان 8/6% بوده كه بسيار بيشتر از برآوردهاي كشوري كه حداكثر يك تا دو درصد بوده است مي‌باشد. الگوي اپيدميولوژيك غالب انتقال HIV در مبتلايان به سل مورد مطالعه، اعتياد تزريقي بوده و اقامت در زندان و مراكز بازپروري، يك عامل خطر، به حساب آمده است و نظير بسياري از مطالعات ديگر، عفونت ناشي از HIV ، مسلولين جوان را بيشتر درگير كرده، در مجرد ها بيش از متاهلين بوده است. همچنين كليه مبتلايان به سل HIV+ ، مذكر بوده و مسلولين HIV مثبت در 85% موارد، سل ريوي اسمير مثبت داشته اند، 10% مبتلا سل ريوي اسمير منفي بوده و تنها 5% از اين افراد مبتلا به سل خارج ريوي تشخيص داده شده اند ولي خوشبختانه هيچيك از آنان دچار سل مقاوم به چند دارو نبوده اند.

بيماران مبتلا به عفونت ناشي از HIV بايد با تست PPD مورد بررسي قرار گيرند و در صورت مثبت بودن اين تست تحت پوشش كموپروفيلاكسي، قرار گيرند. همچنين افرادي كه دچار بيماري سل يا عفونت سلي هستند بايد از نظر عفونت ناشي از HIV بررسي گردند. ضمناً تلقيح BCG در مبتلايان به AIDS ممنوع است ولي در افراد مبتلا به عفونت ناشي از HIV ممنوعيتي ندارد.

لازم به تاكيد است كه قبل از وقوع جهانگيري ايدز، چنين تصور مي‌شد كه وجود كاويته، ريوي جهت مسري بودن سل، الزامي است ولي مشخص شده است كه بيماران مبتلا به سل ريوي در زمينه ايدز، بدون داشتن كاويته ريوي و حتي عليرغم طبيعي بودن گرافي قفسه صدري مي‌توانند شديدا مسري باشند.

ميزان حملات ثانويه

گرچه قابليت سرايت سل، در مقايسه با بعضي از بيماري هاي عفوني ديگر چندان زياد نمي‌باشد ولي تماس ممتد و دايمي، نظير تماس اعضاء خانواده فرد مسلول با او ميزان ابتلاء به عفونت سلي رابه 30% افزايش مي‌دهد. طي مطالعه اي كه در هلند انجام شده است حدود 50% تماس يافتگان 14ـ0 ساله، با اعضاء اسمير مثبت خانواده، واجد تست توبركولين مثبتي گرديده اند در حاليكه اين رقم در تماس يافتگان با افراد اسمير منفي و كشت مثبت، فقط 5% بوده است. همچنين طي مطالعه اي كه در آمريكا، انجام شده است حدود 27% تماس يافتگان خانوادگي دچار تبديل توبركوليني شده اند و اين رقم در بعضي از محيط هاي محدود، تا 80%  نيز ذكر شده است و بالاخره طي مطالعه اي كه در تماس يافتگان خانوادگي افراد مبتلا به سل ريوي اسمير مثبت، در كرمانشاه انجام گرديد، ميزان تبديل توبركوليني، قريب 43%  به دست آمد و در مجموع ملاحظه مي‌گردد كه ميزان حملات ثانويه سل، حتي در اشكال ريوي اسمير مثبت، خيلي كمتر از بعضي از بيماري هاي عفوني ديگر نظير سرخك است. يادآور مي‌شود كه همه گيري هايي از بيماري سل در بين افرادي كه در فضاهاي بسته اي نظير كشتي، زندان و امثال اين ها تجمع نموده و با هم مي‌زيسته اند نيز گزارش گرديده است.

مخازن عفونت انساني

1 ) افراد آلوده به بيماري سل و مخصوصاً سل ريوي فعال.

2 ) گاو هاي آلوده كه هنوز در مناطقي كه سل گاوي، ريشه كن نشده است جزو مخازن عفونت، به حساب مي‌آيند.

3 ) بعضي از حيوانات ديگر و پرندگان.

راه هاي انتقال سل

1 ) از طريق هوا

2 ) از طريق وسايل و لوازم آلوده

3 ) از طريق دستگاه گوارش

4 ) از طريق پوست و مخاط

5 ) از طريق مقاربت

6 ) از طريق تماس با حيوانات و مصرف لبنيات.

سل در درجه اول بوسيله ذرات مايع حاوي باسيل كخ، به ديگران منتقل مي‌شود منشاء اين باسيل ها معمولا دستگاه تنفس افرادي است كه مبتلا به سل همراه با كاويته ريوي بوده و در موقع صحبت كردن، عطسه كردن، خنديدن، سرفه كردن و خوانندگي، اين ذرات را در فضاي اطراف خود منتشر مي‌نمايند. ولي وقتي اين ذرات به سطح زمين يا ساير سطوح  فرود آيند عفونتزايي خود را از دست مي‌دهند و لذا بر خلاف تصور قبلي نيازي به ضد عفوني كردن البسه و ظروف غذا خوري مسلولين، نمي‌باشد. از طرفي اينگونه ذرات، داراي شكل نامنظم و بار الكتروستاتيك بوده و وقتي وارد دستگاه تنفس بشوند نهايتا از رسيدن آن ها به آلوئول ها ممانعت بعمل مي‌آيد.

ذرات قطره اي چند ميكروني، بوسيله تبخير سريع آب، قطرات كوچك‌تري را تشكيل مي‌دهند و هريك حاوي يك يا چند باسيل كخ، مي‌باشند و ممكن است به مدت نسبتا طولاني در هوا معلق بمانند. وقتي هواي آلوده به ذرات قطره اي مزبور بوسيله فردي كه قبلا مبتلا به عفونت سلي نشده است استنشاق شود ذرات بسيار كوچك، همراه با هوا به آلوئول هاي ريوي برده شده و بدين ترتيب باسيل ها در ريتين، شروع به رشد مي‌نمايند. شرط رسيدن اين ذرات به آلوئول ها اينست كه اندازه آن ها كوچك‌تر از 10 ميكرون باشد. لازم به يادآوري است كه يك تك سرفه، مي‌تواند تا 3000 قطره كوچك آلوده كننده، توليد كند و پنج دقيقه صحبت كردن، همين تعداد را ايجاد خواهد كرد و با عطسه كردن، تعداد بيشتري به محيط خارج، پراكنده خواهد شد.

 

عوامل موثر در انتقال باسيل كخ از طريق هوا

خطر انتقال بيماري از طريق هواي آلوده، خود تحت تاثير چند عامل است كه به بعضي از آن ها اشاره مي‌شود.

الف) تعداد و غلظت باكتري هاي پراكنده شده در فضا

ب ) حالت فيزيكي ذرات

ج ) حجم و مقدار هواي حاوي باسيلي كه وارد دستگاه تنفس مي‌شود

د ) سن بيماران

ه ) مهمترين عامل خطر، مدت زماني است كه شخص سالم و بيمار، مشتركا حجم معيني از هوا را استنشاق مي‌نمايند.

 

از اينها گذشته افراد مبتلا به سل آشكار، داراي قابليت انتقال و انتشار يكساني نيستند. مثلا كاركنان شيرخوارگاه ها، رانندگان وسائط نقليه مدارس و معلميني كه به سل مسري، مبتلا هستند به علت حساستر بودن كودكاني كه با آن ها در تماس مي‌باشند نقش اپيدميولوژيك مهمي را ايفاء مي‌كنند و ضايعات وسيع ريوي، وجود حفره و غلظت شديد باسيل سل در ترشحات ريوي، احتمال تشكيل ذرات قطره اي آلوده و انتقال بيماري به ديگران را مي‌افزايد و عواملي نظير تراكم جمعيت، محيط زيست و بهداشت ضعيف هم از اهميت زيادي برخوردار است.

بنابراين تماس نزديك، طولاني و يا مكرر، نظير تماس هاي خانوادگي و يا در محيط كار از مهمترين عوامل انتقال بيماري به حساب مي‌آيند.

در رابطه با سن بيماران، بايد اضافه شود كه عفونت اوليه، در اغلب كودكان باعث ايجاد واكنش نسجي محدودي مي‌گردد و به بيماري فعال و مسري نمي‌انجامد ولي در برخي از كودكان، به سرعت منتشر مي‌گردد و منجر به بيماري كشنده اي مي‌شود. البته در اين گروه نيز قابليت سرايت بيماري، چندان زياد نمي‌باشد زيرا خلط چنداني توليد نمي‌شود و ضمناً كودكان، به جاي اينكه خلط بالا آمده بوسيله سرفه را بيرون بيندازند معمولا به بلع آن مي‌پردازند. از طرفي واكنش بدن، در بزرگسالان طور ديگري است. به اين ترتيب كه ميزان تخريب نسج ريوي وتوليد خلط حاوي مايكوباكتريوم، خيلي بيشتر مي‌باشد و بيمار با سرفه هاي مكرر، باعث آلودگي محيط اطراف خود مي‌گردد و در صورتي كه درمان نشود موجبات آلودگي ديگران را فراهم مي‌نمايد. ناگفته نماند كه در كشورهاي در حال پيشرفتي كه بيماري سل، از شيوع زيادي برخوردار است اغلب بالغين در دوره كودكي، دچار عفونت سلي شده اند و لذا احتمال آلودگي مجدد آن ها در اثر تماس با افراد مسلول و به عبارت ديگر احتمال بروز سل اگزوژن، در آن ها بسيار كم است ولي در مناطقي كه سل از شيوع بسيار كمي برخوردار است بالغين تماس يافته نيز بايستي تحت مراقبت كامل قرار گيرند.

به طور كلي انتقال سل، معمولا از فردي به فرد ديگر و از طريق استنشاق ذرات قطره اي حاصل از افشانه هاي ترشحات ريوي افراد مبتلا صورت مي‌گيرد و مخزن اينگونه ذرات، اصولا بيماران بزرگسالي هستند كه مبتلا به سل ريوي حفره دار مي‌باشند و ضمناً مهمترين شاخص هاي آلوده كنندگي باسيل كخ، شامل تراكم باسيل در خلط، فاصله و مدت تماس با فرد مبتلا، فراواني سرفه و عادات شخصي نظير بلند صحبت كردن، خوانندگي و امثال اين ها و ميزان تهويه محل مي‌باشد و به همين دلايل، انتقال سل در منازلي بيشتر صورت مي‌گيرد كه تعداد افراد جمعيت خانواده، زياد باشد، تهويه به خوبي صورت نگيرد و عدّه زيادي كودك سالم و يك فرد بالغي كه خلط او شديدا مثبت است در آن مكان زندگي نمايند.

پيشگيري و كنترل

پيشگيري اوليه به منظور حفظ  افراد سالم

كليد اصلي كنترل سل، شامل يك برنامه كنترل ملي توبركولوز (NTP) موثر است كه توان تشخيص سريع موارد عفوني و مراقبت آن ها را داشته باشد، در سال 1991، مجمع جهاني بهداشت توصيه كرد كه  NTPs  بايد براي حصول به يك وضعيت رضايت بخش در زمينه كنترل توبركولوزيس در نيل به دو هدف زير تلاش كند:

1 ) تشخيص 70% موارد جديد اسمير خلط مثبت

2 ) درمان موفق 85% آنها

اهداف كاربردي

1 ) تشخيص موارد در بين بيماران بدون علامتي كه خود به مراكز بهداشتي مراجعه مي‌كنند، با استفاده از بررسي ميكروسكوپي اسمير خلط

2 ) درمان دارويي كوتاه مدت استاندارد همراه با نظارت مستقيم بر درمان موارد

3 ) برقراري يك سيستم تهيه منظم دارو براي كل دارو هاي ضروري ضد توبركولوز

4 ) برقراري و تداوم يك سيستم ثبت و گزارش استاندارد كه امكان بررسي نتايج درمان را فراهم كند.

امروزه در كشور هاي در حال پيشرفت، وضع بهداشت مردم در سطحي است كه زمينه را جهت ابتلاء به بيماري سل و توسعه آن مساعد مي‌نمايد و لذا يكي از عوامل بالقوه كنترل سل در چنين جوامعي شامل بهبود استاندارد هاي زندگي و به عبارت ديگر كم كردن فاصله اختلاف طبقاتي است كه جز در سايه بالا بردن فرهنگ كليه افراد جامعه و آشنا كردن آنان با حقوق بهداشتي و اقتصادي، راه ديگري براي نيل به اين هدف و تداوم هميشگي آن وجود ندارد.

اگر سل، معلول فقر است و فقر محصول جهل و جهل، مهمترين شاخص ضعف فرهنگي، بايستي در كنار اقداماتي نظير بيماريابي و درمان و پيشگيري، فرهنگ جامعه را نيز تقويت نمود تا افراد تحت درمان و پيشگيري، درك كنند كه چرا مبتلا به سل شده اند؟ چرا بايد درمان شوند؟ چرا بايد واكسينه گردند و يا ساير اقدامات پيشگيرنده، در مورد آن ها اجرا شود و سرانجام، داوطلبانه از برنامه هاي كنترل بيماري سل، استقبال نمايند. ضمناً يادآور مي‌شود كه وظيفه پزشك اين نيست كه فقط به تشخيص و درمان بيماري، بپردازد، بلكه اهميت تفكر و تعقل در باره علل وجودي سل در جامعه و چاره انديشي بمنظور رفع اين علل به عنوان يك رسالت انساني، به مراتب با اهميت تر از تشخيص و درمان سل است.

به موازات اقداماتي كه در راستاي بيماريابي، صورت مي‌گيرد بايستي به منظور ريشه كني منابع عفونت و قطع زنجيره انتقال باكتري از افرادي كه سل فعال دارند به افراد حساس، بلافاصله اقدام به درمان بيماران نموده تا پايان درمان، در امر اجراي آن نظارت نمود، همان شيوه اي كه امروزه تحت عنوان درمان كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم، ناميده شده  (DOTS) و يكي از موفق ترين برنامه هاي كنترل سل، تشخيص داده شده است.

تخمين زده شده است كه يك بيمار مسلول درمان نشده اي كه لام رنگ آميزي شده خلط او حاوي باسيل كخ باشد قادر است در هر سال حدود 10 نفر ديگر را نيز مبتلا كند و لذا در كشورهاي در حال پيشرفت كه بعضي از بيماران مسلول، تا آخر عمر تحت بررسي و درمان، قرار نمي‌گيرند و سرانجام در اثر اين بيماري تلف ميشوند هر بيمار درمان نشده اي مي‌تواند تا پايان عمر خود حد اقل باعث آلودگي 20 نفر ديگر نيز بشود.

از طرفي رژيم درماني شامل ايزونيازيد و ريفامپيسين در عرض 48 ساعت باعث كاهش تعداد باسيل هاي زنده در خلط بيماران مي‌گردد و اين روند ادامه پيدا مي‌كند تا اينكه در 10-7 روز بعد تعداد باسيل ها به يك دهم ميزان اوليه، كاهش مي‌يابد و به نظر اغلب محققين، بيماري كه به مدت دو هفته تحت درمان با داروهاي ضد سل قرار گيرد از نظر باليني، غيرمُسري فرض مي‌شود.

يافتن افراد مبتلا به عفونت سلي

امروزه مشخص شده است كه در بسياري از نقاط دنيا عده كثيري از بزرگسالان، در دوران خردسالي، مبتلا به سل گرديده اند و بررسي تست توبركولين و اتوپسي هاي انجام شده گواه بر اين مدعا است. مثلا بيش از يك‌هزار نفر از ساكنين نيويورك كه در سال هاي 47-1944 فوت نموده اند از طريق اتوپسي، مورد بررسي قرار گرفته و مشخص شده است كه حدود 88% افراد شصت ساله و بالاتر و حدود 80% اشخاص 59-40 ساله داراي شواهدي دال بر وجود عفونت سلي بوده اند و در حال حاضر، بهترين روشي كه براي يافتن اينگونه افراد به كار ميرود تست توبركولين مي‌باشد.

درمان پيشگيري با ايزونيازيد (كموپروفيلاكسي) به مقدار 5 ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن و براي مدت 6 ماه، در بسياري از موارد، مانع تبديل عفونت سلي به بيماري سل مي‌گردد ولي طبق برنامه كشوري مبارزه با سل، فقط براي افراد در معرض خطر بالا نظير موارد ذيل، بايد تجويز گردد :

·        نوزادان مادران مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت

·        كودكان كمتر از 6 سال كه در معرض تماس بوده اند ولي علائم باليني بيماري سل را ندارند

·        بيماران مبتلا به نقص ايمني، ديابت و نارسايي كليه كه واجد تست توبركولين مثبت هستند طبق نظر پزشك متخصص.

واكسيناسيون

واكسن BCG كه نوعي واكسن زنده ضعيف شده سوش گاوي باسيل سل است در سطح وسيعي مورد مصرف قرار گرفته است. تاثير اين واكسن بر اساس افزايش پاسخ ايمني و مصونيتي است كه ميزبان را قادر ميسازد تا در صورت ورود باسيل سل به بدن او قبل از اينكه تخريب بافتي و انتشار، صورت گيرد باعث از بين بردن بسياري از باسيل ها گردد. گرچه كفايت اين واكسن در انسان به اثبات رسيده است ولي ميزان تاثير آن مورد بحث صاحبنظران مي‌باشد.

در حال حاضر واكسن BCG در كشورهايي كه بيماري سل، از شيوع زيادي برخوردار است در سطح وسيعي به مصرف ميرسد. اين واكسن بايستي در دوران شيرخوارگي و يا اوائل طفوليت و در واقع قبل از اينكه فرد، مبتلا به عفونت سلي بشود تلقيح گردد.

واكسيناسيون BCG جزو برنامة گسترش ايمنسازي كشوري است. مطالعات متعدد نشان داده است كه با واكسيناسيون نوزادان مي‌توان از بروز موارد خطير و مرگزاي بيماري يعني سل ارزني و مننژيت سلي جلوگيري به عمل آورد. بر اساس دستورالعمل كشوري، لازم است واكسن مزبور در بدو تولد به طور داخل جلدي در قسمت فوقاني بازوي راست و به مقدار 05/. ميلي ليتر تلقيح شود. اين ميزان براي كودكان تا سن يك سالگي كفايت مي‌كند ولي براي كودكان بيش از يك‌سال به مقدار 1/. ميلي ليتر توصيه مي‌شود.

اگر كودكي تا سن سه سالگي واكسن BCG را دريافت نكرده باشد ابتدا بايد براي او تست توبركولين را انجام داده در صورتي كه نتيجه تست كمتر از 6 ميلي متر باشد واكسن BCG تلقيح گردد.

يادآور مي‌شود كه محلول يا پودر واكسن بايد در دماي صفر تا هشت درجه سانتي گراد يعني در طبقه فوقاني يخچال نگهداري شود و ويال هاي باز شده بايد در پايان عمليات واكسيناسيون روزانه دور ريخته شود

در رابطه با كنترل سل گاوي در كشور ايران با توجه به بازرسي بهداشتي گوشت در كشتارگاه ها و براساس آزمون هاي پوستي، دام هاي آلوده را شناسايي نموده سياست تست و كشتار را اعمال مي‌نمايند و به ضدعفوني كردن اماكن دامي، اقدام مي‌كنند.

پيشگيري ثانويه به منظور بازگرداندن سلامتي افراد بيمار و جلوگيري از بروز عوارض

پيشگيري ثانويه، شامل درمان به موقع سل، مخصوصاً با بهره گيري از استراتژي DOTS مي‌باشد. تشخيص زودرس و درمان به موقع بيماري، از اهميت اپيدميولوژيك والايي برخوردار است و نه تنها منجربه نجات جان بيماران و جلوگيري از بروز عوارض بيماري مي‌شود بلكه زنجيره انتقال را نيز قطع مي‌كند (آلگوريتم 1).

آلگوريتم 1 ـ نحوه تشخيص موارد مشكوك به سل ريوي، طبق برنامه كميته كشوري سِل

 

 

پيشگيري ثالثيه، به منظور جلوگيري از پيشرفت عوارض و زمينگير شدن بيمار

·        مداخله ارتوپدي در ترميم ضايعات استخواني مفصلي پيشرفته

·        تعبيه شنت در موارد هيدروسفالي ناشي از مننژيت سلي

·        لوبكتومي يا پنومونكتومي در موارد اضمحلال و فيبروز شديد ريوي

·        تعبيه  Chest tube  در مبتلايان به آمپيم سلي

·        ساير مداخله هاي باليني و پاراكلينيكي كه منجر به باز تواني بيماران مسلول مي‌گردد.

منابع