اپيدميولوژي و كنترل هاري

 

دكتر  حسين حاتمي

دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

 

اهداف درس

واژه هاي كليدي

هاري، اپيدميولوژي، كنترل، واكسيناسيون

كليات

هاري يكي از بيماري هاي حاد ويروسي حيوانات خونگرم است كه ممكن است به طور اتفاقي در اثر گزش حيوانات، استنشاق افشانه هاي حاوي ويروس و پيوند قرنيه و ساير بافت هاي آلوده به انسان نيز منتقل شود و لذا جزو بيماري هاي مشترك انسان و حيوانات، به حساب مي‌آيد.

عامل سببي  هاري ويروس  هاري است كه نوعي رابدوويروس از جنس ليزاويروس مي‌باشد. تمامي ويروس هاي جنس ليزا از نظر آنتي‌ژنيك، با يكديگر مرتبطند ولي با استفاده از آنتي بادي منوكلونال، مشخص ميشود كه از نظر سكانس نوكلئوتيدي بر حسب گونه حيواني و منطقه جغرافيايي منشاء ويروس، با يكديگر متفاوتند.

سير طبيعي

هاري معمولا داراي چهار مرحله مي‌باشد :

1 ) دوره نهفتگي كه حدود 90-20 روز به طول مي‌انجامد

2 ) دوره مقدماتي كه حدود 10-2 روز به طول مي‌انجامد

3 ) دوره نرولوژيك حاد كه  7-2 روز به طول مي‌انجامد

4 ) دوره اغماء كه  14-0 روز به طول مي‌انجامد.

دوره مقدماتي

شخص هارگزيده، به دنبال گذراندن دوره نهفتگي بيماري، دچار كسالت، تب، سردرد، خستگي و بي اشتهايي، مي‌گردد و در 80%-50 موارد، پارستزي و درد محل گزيدگي، نيز وجود دارد اين درد ممكن است موضعي، يا انتشاري و همراه با سوزش يا خارش موضعي باشد. حالت ترس، اضطراب، بي قراري، تحريك پذيري، عصبانيت، بي خوابي و افسردگي، نيز ممكن است عارض شود. گلودرد، سرفه، لرز، درد شكم، حالت تهوع و استفراغ و اسهال، سوزش، پيوري و پرياپيسم (نعوظ دردناك آلت تناسلي مردان) نيز با شيوع كمتري ممكن است بروز نمايد. اين دوره تقريبا10-2 روز به طول مي‌انجامد.

دوره نرولوژيك حاد

در اين مرحله، افزايش فعاليت (هيپراكتيويته)، توهّم و هذيان گويي، اختلال جهت يابي زماني ـ مكاني، حركات غيرمعقول، صرع، سختي گردن و يا فلج، تظاهر مي‌نمايد و به طور متناوب، حالت بي‌قراري، حمله به اطرافيان و گاز گرفتن آن ها و ساير حركات غيرمعقول، از بيمار، سر مي‌زند و هر بار به مدت پنج دقيقه دوام مي‌يابد. اين حالات ممكن است در اثر محرّك هاي شنوايي، بينايي، بويايي يا لامسه اي بروز نمايد و لذا بيمار، نسبت به اين محرك ها، شديدا حساسيت نشان مي‌دهد. لازم به تاكيد است كه در فاصله بين حملات، گرچه بيمار، اغلب بي قرار است ولي ظاهرا سالم به نظر مي‌رسد و همكاري مي‌نمايد.

در بيش از نيمي از بيماران، كوشش در راه نوشيدن آب، باعث اسپاسم گلو يا حلق شده و درد شديدي ايجاد مي‌كند و لذا حالت تهوع، خفگي و به طور كلّي، حالت ترس از آب "هيدروفوبي" در آنها ظاهر ميشود و حتي صداي ريختن مايعات و يا بوي آنها و دميدن باد به صورت بيمار نيز باعث بروز اين حملات ميشود. ترشحات بزاقي فراوان، تعريق، اشك ريزش و تنفس سريع و عميق و آريتمي قلبي نيز ممكن است وجود داشته باشد.

در 20% موارد، حالات مختلف فلجي، ساير علائم باليني را تحت الشعاع خود قرار مي‌دهد. فلج ممكن است وسيع و قرينه بوده و يا در اندام هارگزيده، از شدت خيلي بيشتري برخوردار باشد و يا حالت بالارونده، داشته باشد و حتي در غياب فلج عمومي بدن و عليرغم افزايش شدت انقباض عضلات مختلف بدن، ممكن است عضلات اطراف محل گزيدگي دچار ضعف و سستي شده باشند.

استرابيسم، نيستاگموس، تنگي يا گشادي مردمك ها و نامساوي بودن اندازه آن ها و دوبيني هم گاهي بروز مي‌نمايد و فلج تارهاي صوتي نيز شايع است. به طور كلي در بين اعصاب مغزي، گرفتاري زوج هاي 3، 6، 7، 9،10، 11 و 12 شايعتر مي‌باشد.

طي اين مرحله، حالات رواني بيمار، همواره در نوسان بوده، مراحل اغتشاش فكري (كونفوزيون) خواب آلودگي شديد و كاهش پاسخ به تحريكات و كوما را طي مي‌نمايد. عليرغم اينكه ممكن است سختي گردن، موجود باشد ولي تنها در 50 درصد موارد، افزايش سلول مايع نخاع، حادث ميشود.

دوره نرولوژيك حاد، در حدود 10-2 روز به طول مي‌انجامد و در شكل فلجي، مدت آن طولاني تر، مي‌باشد و سرانجام ممكن است به مرگ ناگهاني بيمار و يا حالت اغماء منجر شود.

دوره اغماء

حالت اغماء در خلال 10 روز اول بعد از شروع علائم باليني، عارض شده و ممكن است چند ساعت تا چند ماه، ادامه يابد. اين بيماران حدود 20-4 روز پس از بروز علائم زنده مي‌مانند، مگر اينكه روش هاي حفاظتي ويژه اي به كار برده شود.

دوره بهبودي

مراقبت هاي شديد پزشكي در مرحله اغماء ممكن است بتواند باعث نجات جان بيماران بشود و تاكنون حداقل سه نفر توانسته اند از هاري، جان سالم به در ببرند و حتي دو نفر آنها بدون باقي ماندن هيچگونه عارضه اي از بهبودي كامل، برخوردار شده اند. البته در هر سه مورد فوق، اقدامات پيشگيرنده قبل يا بعد از تماس، صورت گرفته بوده است.

 

افزايش فشار داخل جمجمه، ادم مغزي، سندروم ترشح نامتناسب هورمون آنتي ديورتيك، ديابت بي مزه، افزايش يا كاهش فشارخون، آريتمي هاي قلبي، كاهش درجه حرارت بدن، صرع كانوني يا عمومي، اختلال فعاليت تنفسي، تنفس عميق و سريع و آلكالوز، جزو عوارض مهم مرحله مقدماتي و ابتداي مرحله نرولوژيك مي‌باشد و در مراحل بعدي؛ پنوموني، عوارض قلبي ـ عروقي و خونريزي گوارشي نيز بروز خواهد كرد.

وضعيت جهاني و منطقه اي

طبق تخمين كارشناسان سازمان جهاني بهداشت، سالانه حدود 35000 مورد هاري انساني و مرگ ناشي از آن در نيمكره شمالي، رخ مي‌دهد و اين در حاليست كه قريب نيمي از مردم جهان در اين نيمكره، زندگي مي‌نمايند. ضمنا سالانه حدود 10 ميليون نفر تحت پوشش اقدامات پيشگيرنده بعد از گزش حيوانات، قرار مي‌گيرند و همه ساله حدود 70ـ40 هزار نفر در اثر هاري تلف مي‌شوند.

اين بيماري، انتشار جهاني دارد و به استثناي چند كشور كه توانسته اند آن‌را حذف نمايند در ساير نقاط دنيا منتشر است ولي تنها در كشورهاي جهان سوم، كه هاري سگسانان را كنترل ننموده اند هاري انسان به صورت يك معضل، خودنمايي مي‌كند و در مجموع، انتشار حقيقي اين بيماري، ناشناخته است.

بر طبق گزارش هاي منتشر شده از طرف بيمارستان هاي آموزشي هندوستان از هر 2000 نفر مراجعه كننده به آن بيمارستان ها يك مورد مبتلا به هاري بوده و حتي در بعضي از مناطق، چهار برابر اين رقم را گزارش نموده اند و ميزان مرگ ساليانه ناشي از هاري را در آن كشور، بالغ بر 17000 مورد برآورد كرده اند.

بيماري هاري در كشور ايران هنوز يكي از معضلات بهداشتي ـ اقتصادي مي‌باشد و تقريبا همه استان ها كم و بيش به اين بيماري آلوده هستند. بيشترين موارد بيماري در حاشيه درياي خزر، نواحي شمال شرقي و جنوب غربي كشور، مشاهده مي‌گردد. از سال 1358 به بعد در شهر تهران مواردي از بيماري در سگ هاي ولگرد تهران مشاهده شده و تا سال 1363 سال به سال اين بيماري گسترش بيشتري پيدا كرده است تا اينكه با تشكيل ستاد مبارزه با بيماري هاري و اتلاف سگ هاي ولگرد در تهران بزرگ و اجراي طرح تنظيم شده به وسيله ستاد مذكور در جهت كنترل بيماري نتيجه رضايت بخشي حاصل گرديده است. به طور كلي موارد هاري حيواني در بيست سال اخير در سطح كشور، رو به افزايش بوده است و به موازات اين افزايش، شمار مجروحين هارگزيده نيز رو به افزايش بوده است. به طوري كه در سال 1371 در سراسر كشور 37523 نفر كه اكثرا به وسيله سگ هاي ولگرد، مجروح شده بودند در بيش از 180 مركز درمان ضد هاري عليه هاري درمان شده اند و 19 نفر هارگزيده كه به مراكز درمان مراجعه نكرده بودند به بيماري هاري مبتلا شدند. در سال 71 تعداد 335 مورد هاري حيوانات، توسط آزمايشگاه تاييد شده است كه از بين آنها هاري در سگ ها و نشخواركنندگان، بيشترين موارد را نشان داده است.

روباه در اپيدميولوژي هاري در ايران جايگاه خاصي دارد و وجود آنتي بادي نوتراليزان ضد هاري در خون روباه هايي كه پس از ابتلاء به هاري جان سالم به در برده اند طي مطالعه اي به اثبات رسيده است.

طي سال هاي 74ـ1373 به منظور كنترل هاري حيواني در استان خراسان، طرحي به مورد اجراء گذاشته شد و طي آن جمعا در 949 روستا از شهرستان هاي شمالي (مشهد، چناران، قوچان، درگز، شيروان، بجنورد و اسفراين) اجرا گرديد. عمليات انجام شده بر روي 22384 قلاده سگ بوده كه سگ هاي مزبور پس از شناسايي و قلاده گذاري واكسن هاري دريافت و كارت بهداشتي براي آنها صادر شده است.

با توجه به اجراي طرح مبارزه با بيماري هاري در شهرهاي شمالي در طي سال هاي 73 و 74 و بررسي مقايسه اي تعداد كانون ها و موارد مثبت هاري، كاهش قابل توجهي در تعداد موارد مثبت و تعداد كانون هاي هاري در سال 74 نسبت به 73 ديده شده است به طوري كه در هفت شهرستان شمالي استان، تعداد موارد مثبت با تاييد انستيتو پاستور از 21 مورد به 11 مورد و تعداد كانون ها از 15 كانون به 6 كانون تنزل يافته است.

روند زماني و تاثير سن و جنس

در بعضي از مناطق حاره در فصل پاييز و زمستان به دنبال شيوع هاري سگسانان، موارد هاري انساني هم از شيوع بيشتري برخوردار مي‌گردد.

قريب دو سوم تا سه چهارم موارد هاري، در جنس مذكّر و بيشترين موارد بيماري، در سنين كمتر از 20 سالگي بروز مي‌نمايد.

منابع و مخازن، نحوه انتقال بيماري و دوره قابليت سرايت

تمامي پستانداران به درجات مختلفي نسبت به ابتلاء به هاري، حساسند ولي ميزان اين حساسيت، بر حسب سوش ويروس ممكن است متفاوت باشد. انسان در مقايسه با چندين گونه از حيوانات، نسبت به اين ويروس از مقاومت بيشتري برخوردار مي‌باشد به طوري كه طي مطالعه اي در ايران فقط 40 درصد افرادي كه به وسيله حيوانات هار، گزيده شده و تحت درمان قرار نگرفته اند، به اين بيماري مبتلا گرديده اند.

در مناطق جغرافيايي مختلف، حيوانات وحشي متفاوتي مخزن هاري هستند. مثلا در آمريكا، اسكونك ها (در غرب)، روباه ها (در شرق) و راكون ها (در فلوريدا) مخزن بيماري به شمار مي‌روند و در بسياري از مناطق آفريقا و آسيا و ازجمله، ايران؛ گرگ، شغال و ساير حيوانات گوشتخوار كوچك، مخزن هاري مي‌باشند. در يك منطقه مفروض، انتقال بيماري ممكن است ترجيحا به وسيله يك گونه ويژه اي تحقق يابد مثلا در كشور آمريكا هاري در روباه و اسكونك و خفاش، در سه بخش اكولوژيك جداگانه، منتقل مي‌گردد و هر ناقلي مي‌تواند سويه جداگانه اي از ويروس هاري را حمل كرده به روش مخصوصي آنرا منتقل نمايد.

انسان ندرتا به وسيله پستانداران وحشي، آلوده مي‌گردد و سگ و گربه در بيش از90% موارد، مسئول هاري انسان هستند.

در غرب اروپا با اينكه 86% كليه موارد هاري در بين روباه ها رخ مي‌دهد ولي در 75% موارد، هاري انسان، ناشي از گزش سگ است كه خود منعكس كننده تماس نزديك انسان و سگ مي‌باشد. در كشور هندوستان شغال ها و در ايران گرگ ها مخازن اصلي هاري به شمار مي‌روند ولي بيماري، بيشتر در اثر گزش سگ، گربه و روباه، به انسان منتقل مي‌گردد.

به طور تئوريك ؛ هاري بايستي از طريق بزاق، ترشحات تنفسي، اشك و ادرار انسان هاي مبتلا نيز بتواند به ديگران منتقل شود و حتي در گزارش هاي قديمي، چندين مورد ثابت نشده انتقال انسان به انسان ذكر شده است ولي تنها مواردي كه اخيرا از نظر آزمايشگاهي نيز به اثبات رسيده است پنج موردي است كه در تعقيب پيوند قرنيه در فرانسه، آمريكا، تايلند و مراكش و ايران رخ داده است. دهندگان قرنيه در اثر بيماري نرولوژيك بدون تشخيص، سندروم گيلن باره و فلج شل اندام ها فوت نموده بودند. چهار نفر از گيرندگان قرنيه، در حدود يك‌ماه بعد از عمل جراحي، در سمت پيوند شده، دچار سر درد پشت كاسه چشمي گرديده و در اثر هاري فلجي تلف شده اند و در اوائل سال 1373 شمسي نيز دو نفر از دريافت كنندگان پيوند قرنيه آلوده در تهران و اراك، به علت هاري، تلف گرديده اند.

عفونت داخل رحمي، در حيوانات به اثبات رسيده است ولي عده اي از زنان بارداري كه دچار آنسفاليت ناشي از هاري بوده اند كودكان سالمي را زايمان نموده اند. ضمنا حداقل يك مورد انتقال هاري از مادر به شيرخوار، گزارش شده و در حيوانات، كاملا به اثبات رسيده است.

دوره قابليت سرايت، در سگ و گربه از 3 تا 10 روز قبل از ظهور علائم باليني، (به ندرت بيشتر از 4 روز) آغاز شده و در سراسر دوران بيماري ادامه دارد. در اتيوپي سوش هايي از ويروس هاري كه منبع آنها سگ بوده است به مدت طولاني تري قبل از شروع علائم باليني با بزاق منتشر شده اند (14 روز). در يك مطالعه 12 روز قبل از بروز نشانه هاي بيماري در خفاش ها ويروس منتشر شده است، در يك مطالعه ديگر، اسكونك ها حداقل 8 روز قبل از بيمار شدن، ويروس هاري را منتشر كرده اند.

پيشگيري و كنترل

پيشگيري اوليه به منظور حفظ افراد سالم

حيوانات اهلي را مي‌توان با واكسيناسيون ساليانه عليه بيماري، ايمن كرد. ضمنا مردم را بايستي به خودداري از نگهداري حيوانات وحشي گوشتخوار، در منزل، تشويق نموده آنها را از تماس هاي غير ضروري با پستانداران، بر حذر داشت.

مي‌توان جمعيت ميزبان حيوانات وحشي را كاهش داد ولي اين كار هم مشكل است وهم اينكه موجب آشفتگي اكولوژيك، مي‌شود. روش ديگر اينست كه طعمه جانوران ميزبان را آغشته به واكسن خوراكي نموده و در مسير آنها قرار دهيم.

در مناطقي كه مخازن اصلي بيماري، سگ هاي اهلي هستند ريشه كني يا كنترل بيماري ممكن خواهد بود همانگونه كه در بسياري از كشورهاي ديگر، امكان پذير بوده است. در بسياري از مناطق شهري، واكسيناسيون حداقل 80% جمعيت سگ ها منجر به ناپديد شدن موارد هاري انساني گرديده است. بنابراين ملاحظه ميشود كه مهمترين اقدام پيشگيرنده به منظور كنترل هاري انسان، شامل كنترل آن در بين حيوانات اهلي است.

هم واكسن كشته شده و هم ضعيف شده ويروس هاري جهت مصرف در حيوانات در دسترس مي‌باشد و مثلا واكسيناسيون سگ ها مي‌تواند باعث كاهش شيوع بيماري در سگ ها و نيز در انسان، بشود. در كشورهايي كه هاري، ريشه كن گرديده است به هنگام وارد كردن حيواناتي نظير سگ بايستي آنها را تا شش ماه، قرنطينه و عليه بيماري، واكسينه نمود. در اغلب كشورها جهت ايمن نمودن حيوانات اهلي از واكسن فلوري استفاده مي‌شود. اين واكسن برحسب دفعات پاساژ سوش ويروس هاري در تخم مرغ جنين دار، شامل دو تايپ است يكي واكسن فلوري LEP كه در آن سوش ويروس هاري 40 تا60 مرتبه متواليا روي تخم مرغ جنين دار پاساژ داده شده است. اين واكسن در دامپزشكي براي واكسيناسيون سگ هاي بالغ به كار مي‌رود. ديگري واكسن فلوري HEP است كه در آن سوش ويروس هاري 180 مرتبه در تخم مرغ جنين دار، پاساژ داده شده است.

در مجموع، موفقيت كنترل هاري در انسان در گرو كنترل آن در حيوانات است كه آنهم در بسياري از كشورها با نتايج درخشاني در حال انجام است به طوري كه از سال 1978 به بعد بيش از 59 ميليون دوز واكسن ضد هاري حيواني در 15 كشور اروپايي و آمريكاي شمالي توزيع گرديده موجبات كاهش قابل ملاحظه هاري در حيوانات را فراهم كرده و علاوه بر آن باعث كاهش تماس حيوانات مشكوك به هاري با انسان ها نيز گرديده است و طبق آمارهاي موجود، ميزان موارد هاري حيوانات در سال 1993 در فرانسه، فقط 261 مورد بوده در حاليكه در سال 1990 بالغ بر 2984 مورد، گزارش گرديده بود و نيز موارد هاري حيوانات در سال 1990 در آلمان، حدود 5572 مورد بوده كه در سال 1993 به 853 مورد، كاهش يافته است.

پروفيلاكسي قبل از تماس

در چنين مواردي مي‌توان با آسودگي خاطر به تزريق واكسن هاري اقدام نمود. البته واكسن ديپلوئيد انساني (HDCV) واكسن انتخابي است و به صورت سه دوز داخل عضلاني يك ميلي ليتري يا داخل پوستي 1/0 ميلي ليتري در روزهاي اوّل، هفتم، بيست و يكم يا بيست و هشتم، تزريق مي‌گردد. در افرادي كه به اقتضاي شغلشان ممكن است با حيوانات هار، تماس داشته باشند در صورتي كه سابقه حساسيت شديد نسبت به واكسن هاي قبلي را ذكر نكنند بايد هر دو سال يك‌بار اقدام به تزريق واكسن يادآور هاري نمود.

البته توصيه جديدتر، اينست كه در صورت ادامه تماس شغلي بايد هر دو سال يك‌بار آنتي بادي ضدهاري در سرم، اندازه گيري شود و در صورتي كه مقدار آن ناكافي باشد به تزريق واكسن يادآور به مقدار 1 ميلي ليتر /  عضلاني يا 1/0 ميلي ليتر داخل پوستي اقدام گردد. همچنين كساني كه در آزمايشگاه هاي پژوهشي با ويروس زنده هاري تماس دارند ويا در توليد واكسن هاري، دخيل هستند و در معرض خطر تماس اتفاقي با اين ويروس مي‌باشند بايستي هر شش ماه يك‌بار آنتي بادي ضدهاري را در بدن خود بررسي نموده در صورت ناكافي بودن عيار آن به تزريق يادآور، اقدام نمايند.

در صورتي كه واكسن به صورت داخل پوستي تزريق شود بايد حدود 3-2 هفته بعد از آخرين نوبت، سرم شخص از نظر ميزان آنتي بادي، مورد بررسي قرار گيرد و در صورت ناكافي بودن پاسخ آنتي كري، يك بار ديگر به تزريق واكسن، اقدام نموده مجددا سرم فرد واكسينه را مورد بررسي قرار دهند.

موارد لزوم واكسيناسيون قبل از تماس با هاري عبارتست از افرادي كه ممكن است در معرض خطر ابتلاء به هاري، قرار گيرند، نظير دامپزشكان، بعضي از كاركنان آزمايشگاه ها و كلّيه كسان ديگري كه به اقتضاي حرفه يا موقعيت مكاني خود، ممكن است در معرض تماس با حيوانات هار قرار گيرند. در صورت عدم وجود واكسن ديپلوئيد انساني، مي‌توان از واكسن RVA به تعداد سه دوز، استفاده نمود.

پيشگيري بعد از تماس

در صورتي كه فردي به وسيله حيوانات، گاز گرفته، ليسيده و چنگ زده شود بايستي به مراكز مجاز، (مركز بهداشت شهرستان) مراجعه نمايد تا با توجه به شيوع هاري و وضع حيوان مهاجم، تصميمات لازم براي وي گرفته شود و در صورت لزوم، پروفيلاكسي بعد از تماس به مورد اجرا گذاشته شود.

بعضي از افرادي كه به كشورهاي ديگر مسافرت مي‌نمايند و مورد حمله سگ يا حيوانات ديگر قرار مي‌گيرند، ممكن است تا زمان بازگشت به موطن اصلي خود اقدام پزشكي خاصي از نظر پيشگيري هاري، انجام ندهند. در اينصورت بايد محل مسافرت، زمان وقوع حادثه، شدت ضايعات اوّليه، حالات مختلف حيوان حمله كننده قبل و بعد از حمله و اينكه آيا حيوان زنده يا مرده است و در صورت امكان، اطلاعاتي در اين خصوص كه آيا حيوان در سال هاي اخير، عليه هاري، واكسينه شده يا خير، كسب گردد. اين اطلاعات گاهي كاملا مفيد واقع ميشود مثلا اگر مشخص شود كه مكان حادثه، در ژاپن يا انگلستان بوده است تقريبا موضوع پروفيلاكسي منتفي مي‌گردد زيرا در اين كشورها بيماري هاري سال ها قبل، ريشه كن شده است ولي برعكس در صورتي كه آن فرد به هندوستان مسافرت كرده باشد خطر بروز هاري مي‌تواند وي را تهديد نمايد و لذا در چنين مواردي كه در باره وقوع هاري، شك و ترديد وجود دارد بايستي اقدامات پيشگيرنده بعد از تماس، به طور كامل اجرا شود.

در پيشگيري بعد از تماس، هدف اينست كه ويروس هاري را قبل از اينكه بتواند به دستگاه اعصاب، برسد خنثي نماييم و لذا هرچه زودتر بايد اقدامات زير انجام گيرد :

دستورالعمل سازمان جهاني بهداشت در مورد هارگزيدگان

الف - كمك هاي اوليه

نظر به اينكه زدودن ويروس هاري، از مواضع آلودگي، با استفاده از تركيبات شيميايي و طرق فيزيكي، موثرترين وسيله حفاظت مجروح، از مبتلا شدن به هاري است لذا شستشوي فوري زخم ها با آب و صابون يا مواد دترژانت و حتي با آب تنها واجب است و اين توصيه بايد در مورد هر نوع گزيدگي حتي آنهايي‌ كه به ظاهر ارتباطي با هاري ندارند اجرا گردد و سپس براي ضدعفوني نمودن زخم ها از الكل 70-40% يا محلول يُد در آب، استفاده شود. شايان ذكر است كه كاركنان خانه هاي بهداشت و مراكز بهداشتي درماني كشور، پس از شستشوي زخم بايد، فرد مصدوم را به مركز درمان پيشگيري شهرستان، ارجاع دهند.

ب -  درمان اختصاصي تحت نظر پزشك يا به وسيله او (جدول 1 و 2)

1 ) انجام كمك هاي اوليه مشروحه فوق

2 ) مقداري سرم ضدهاري را به ترتيبي كه كلّيه زواياي عميق و بريدگي هاي زخم ها بدان آغشته گردد در داخل زخم ها و مقداري نيز در چند نقطه اطراف زخم ها تزريق شود

3 ) بخيه زدن زخم ها را تا جاييكه مقدور باشد بايد به تاخير انداخته در مواردي كه اجتناب ناپذير باشد از سرم ضدهاري به ترتيبي كه اشاره شد به طور موضعي استفاده گردد و به كمترين تعداد بخيه اكتفا شود

4 ) در صورت لزوم فرد مجروح را عليه كزاز واكسينه نموده، آنتي بيوتيك هاي مناسبي نيز تجويز گردد.

لازم به ذكر است كه ويروس هاري، در شرايط مناسب به مدت طولاني زنده مي‌ماند ولي در شرايط نامناسب به سرعت، حيات خود را از دست مي‌دهد. مثلا تابش نور آفتاب، سريعا باعث از بين رفتن آن مي‌شود و در صورتي كه در معرض هوا قرار گيرد يا خشك شود از بين خواهد رفت.

ضمنا گرچه در دماي 58 درجه سانتيگراد، به مدت 30 دقيقه زنده مي‌ماند ولي جوشاندن به سرعت باعث از بين رفتن آن مي‌گردد. همچنين شيره اسيدي معده و پاستوريزه كردن و طبخ مواد غذايي آلوده، به حيات ويروس هاري، خاتمه مي‌دهد ولي در نسج مغزي در دماي اطاق به مدت 2-1 هفته و در دماهاي زير صفر به مدت چندين سال زنده خواهد ماند.

ايمونوگلوبولين انساني ضد هاري (HRIG) امروزه در كشور هايي كه استطاعت تهيه يا خريد آنرا داشته باشند جانشين سرم ضد هاري حيواني گرديده است. اين فراورده از سرم افراد سالمي كه با واكسن هاري، هيپر ايمونيزه شده اند به دست مي‌آيد و در كشورهاي خارج، به صورت ويال هاي 2 ميلي ليتري كه هر ميلي ليتر آن حاوي 150 واحد بين المللي است و در ايران در حجم هاي مختلفي كه هر ميلي ليتر آن بيش از 150 واحد بين المللي، آنتي كر ضد هاري دارد تهيه مي‌شود و دوز آن 20 واحد/ كيلوگرم، مي‌باشد كه نصف آن به صورت عضلاني و دور از محل واكسيناسيون و نصف ديگر در اطراف زخم محل گزيدگي، تزريق ميشود. در صورتي كه ميزان تجويز عضلاني، بيش از 5 ميلي ليتر باشد بايد در دو محل جداگانه تزريق نمود.

مصرف مكرّر اين فرآورده، همراه با واكسن ضدهاري، ممنوع اعلام شده است زيرا ممكن است از بروز مصونيت فعال ناشي از تلقيح واكسن، جلوگيري نمايد. ضمنا در صورتي كه بين تزريق ايمونوگلوبولين و واكسن، به مدت بيش از هفت روز فاصله ايجاد شود بايد از تجويز گاماگلوبولين، خود داري نمود زيرا در اين موقع در اثر واكسيناسيون، در بدن خود فرد واكسينه، به طور فعال، آنتي بادي خنثي كننده، توليد شده است .

جدول 1 ـ دستورالعمل واكسيناسيون هاري

جدول 2 ـ راهنماي نحوه پروفيلاكسي بعد از تماس با هاري

 

* در آلودگي توسط جوندگان و خرگوش، ندرتا نياز به درمان ضد هاري، مي‌باشد

**  اين دوره فقط براي سگ و گربه به كار مي‌رود. به استثناي زماني كه حيوان تهديد شده يا در معرض خطر باشد. ساير حيوانات اهلي و وحشي مشكوك به هاري بايد به طرز مناسبي كشته و نسوج آن ها با بهره گيري از روش هاي اختصاصي، مورد آزمايش قرار گيرد

***  اگر سگ يا گربه ظاهرا سالمي از منطقه اي كم خطر، تحت نظر قرار دارد، مي‌توان شروع درمان را به تاخير انداخت. ضمنا براي خراش هاي كوچك و دور از مراكز اعصاب يا ليسيدن شخص به وسيله حيوان مشكوك نيازي به سرم نمي‌باشد.

پيشگيري ثانويه به منظور بازگرداندن سلامتي افراد بيمار و جلوگيري از بروز عوارض

·        اين بيماري در حال حاضر، درمان موفقي ندارد

·        جداسازي بيماران در يك اطاق آرام تا زمان فرا رسيدن مرگ آنها

·        استفاده از دستكش و لباس و ماسك مناسب به هنگام معاينه بيماران.

پيشگيري ثالثيه، به منظور جلوگيري از پيشرفت عوارض و زمينگير شدن بيمار

ـ  تا بحال هيچ انسان مبتلا به بيماري هاري زنده نمانده است.

ساير اقدامات كنترلي

اقداماتي كه طي طغيان ها، همه گيري هاي بيماري بايد انجام داد

هاري در حيوانات به صورت همه گير، حادث مي‌گردد ولي در انسان، به صورت تك گير، بروز مي‌نمايد و لذا در منطقه اي كه همه گيري حيواني، رخ داده است انجام اقدامات زير، ضروري به نظر مي‌رسد :

·        منطقه مورد نظر، بايد تحت پوشش سازمان محيط زيست و ساير ارگان هاي ذيربط قرار گيرد

·        تمامي سگ ها بايستي تحت پوشش واكسيناسيون، قرار گيرند

·        سگ هاي ولگرد، بايد جمع آوري و معدوم گردند، هرچند عقيم سازي سگ ها نيز باعث كاهش جمعيت آن ها ميشود و اقدام كنترلي مفيدي به نظر مي‌رسد.

منابع