پايش و ارزشيابي برنامه EPI

 

دكتر رضا لباف قاسمي

حوزه معاونت سلامت وزارت بهداشت

 

اهداف درس

مقدمه

            از اهداف مهم EPI واكسيناسيون گروه هاي در معرض خطر به منظور كاهش ابتلاء (Morbidity) و كاهش مرگ و مير (Mortality) بيماري هاي قابل پيشگيري با واكسن و نهايتا كنترل، حذف و ريشه كني اين بيماري ها مي‌باشد كه يكي از شاخص هاي مهم رسيدن به اين اهداف، پوشش ايمن سازي يعني نسبت افراد جمعيت هدف كه واكسن دريافت كرده اند مي‌باشد، جمعيت هدف براي واكسن هاي BCG سه گانه، فلج اطفال، سرخك و هپاتيت B كودكان زير يك‌سال و براي توكسوئيد كزاز (واكسن كزاز يا توام) تمامي زنان درسين باروري و مخصوصا زنان حامله مي‌باشد لذا براي رسيدن به هدف پوشش ايمن سازي كه معمولا به درصد عنوان مي‌شود و سالانه يا در برنامه هاي مختلف توسعه اقتصادي اجتماعي مشخص مي‌گردد، پايش و ارزشيابي پوشش به طور مرتب و مداوم بايستي انجام گيرد.

پايش پوشش ايمن سازي

            پايش به معني كنترل منظم برنامه به منظور نشان دادن كيفيت مطلوب اجراي برنامه ايمن سازي و همچنين نشان دادن اينكه آيا به اهداف از پيش تعيين شده خواهيم رسيد يا خير و در صورت منفي بودن پاسخ، بررسي علل و رفع آن ها مي‌باشد كه مهمترين علل آن به اختصار، به شرح زير مي‌باشد :

1 ـ افت شدگان (Drop-outs) به معني عدم مراجعه بعدي كودكان و زناني كه تحت پوشش ايمن سازي قرار گرفته اند.

2 ـ  فرصت هاي از دست رفته (Missed opportunities) به معني اينكه كودكان و زناني كه احتياج به ايمن سازي دارند و در مراكز بهداشت نيز حضور مي‌يابند ولي به دلايل مختلف توسط پرسنل بهداشتي واكسينه نمي‌شوند.

3 ـ  هرگز ديده نمي‌شوند (Never reached) به معني اينست كه كودكان و زنان به دلايل غير از عدم دسترسي جغرافيايي از خدمات ايمن سازي استفاده نمي‌كنند.

4 ـ  عدم دسترسي جغرافيايي (lack of geographic access) به معني اينست كه جمعيت هدف بدليل اينكه در حوزه مراكز بهداشتي درماني زندگي نمي‌كنند از خدمات ايمن سازي اين مراكز بي بهره مي‌مانند لازم به توضيح است كه هر يك از عوامل فوق داراي بحث هاي تفصيلي مي‌باشد كه از حوصله اين نوشته خارج مي‌باشد.

براي پائيدن پوشش ايمن سازي، قدم هاي زير بايستي برداشته شود :

1 ـ  برنامه ريزي

2 ـ  جمع آوري داده هاي ايمن سازي

3 ـ  تحليل داده هاي ايمن سازي

4 ـ  اقدام مفيد و موثر

1 ـ  برنامه ريزي

            براي برنامه ريزي بايستي هدف سالانه پوشش ايمن سازي را براساس دستاوردهاي سال قبل مشخص و بررسي نمود، در بررسي سالانه بايستي مسائل و علل پديد آمدن آن ها را مشخص و در صورت كاهش پوشش، راه حل هايي را انتخاب نمود و بالاخره برنامه اي براي افزايش پوشش ايمن سازي طراحي كرد ولي بايد توجه داشت چنانچه براي سنجش ميزان موفقيت ها تا پايان سال صبر كنيم، ممكن است مسائلي را كه در طول سال اتفاق مي‌افتد حل نشده باقي بماند و پوششي كه در انتظار آن هستيم حاصل نشود، وقتي براي پايش پوشش، برنامه ريزي مي‌كنيم اولين قدم اطمينان از چگونگي جمع آوري و ثبت اطلاعات در باره ايمن سازي مي‌باشد براي اينكار واحد ارائه خدمات ايمن سازي بايستي اطلاعات روزانه را به طريق ذيل ثبت نمايد.

·        برگ چوب خطي روزانه

·        صدور كارت براي هر فرد

·        نگهداري يك نسخه كارت ايمن سازي يا ثبت در پرونده ايمن سازي

 

            سپس مسئولين رده بالاتر از گزارش هاي روزانه يك خلاصه به يكي از صورت هاي زير بايستي تهيه كند.

 

·        گزارش هاي ماهانه ايمن سازي

·        نمودارهاي پايش ايمن سازي

2 ـ  جمع آوري داده هاي ايمن سازي

در برگه هاي روزانه چوب خطي دو قسمت با مشخصات ذيل وجود دارد:

 

ايمن سازي كودكان

            هر وقت كودكي به يكي از واحدهاي ارائه خدمات ايمن سازي مراجعه مي‌نمايد بايد به وضعيت ايمن سازي او توجه و هر واكسني را كه لازم است به او بخورانند يا تزريق نمايند، بعد از ايمن سازي كودك، كارمند بايد اطلاعات مربوطه را در كارت ايمن سازي كودك و در برگه روزانه چوب خطي و همچنين در پرونده خانوار كودك ثبت و عوارض احتمالي واكسن و وقت مراجعه براي دريافت نوبت بعدي همان واكسن يا واكسن هاي ديگر را يادآوري نمايد.

 

ايمن سازي توكسوئيد كزاز (واكسن كزاز يا توام بزرگسال)

            به همان طريق ايمن سازي كودكان بايستي اقدام گردد.

            در پايان ماه برگ هاي روزانه چوب خطي جمع و مجموع ايمن‌سازي هاي آن ماه مشخص مي‌گردد و سپس جمع ايمن‌سازي ها بر حسب انواع واكسن ها مشخص و روي نمودار پايش ايمن سازي كه براي واكسن هاي مختلف و به صورت تجمّعي تهيه شده است ثبت مي‌گردد.

3 ـ تحليل داده هاي ايمن سازي

            پس از رسم واكسن ها بر حسب عدد تزايدي روي نمودار مربوطه، نتايج بايستي تحليل گردد:

مقايسه خط تزايدي با خط هدف سالانه اگر خط پوشش منطبق بر خط هدف يا بالاي آن باشد نشان دهنده اينست كه پيشرفت برنامه ايمن سازي در مورد آن واكسن خوب است.

            اگر خط تزايدي كل براي واكسني پايين خط هدف ولي نزديك به آن باشد پيشرفت برنامه ايمن سازي بد نيست.

            اگر خط تزايدي كل خيلي پايين تر از خط هدف باشد نشانه وجود مسائل جدّي در برنامه ايمن سازي است.

از نمودار پايش ايمن سازي ماهانه مي‌توان استفاده هاي زير را نمود:

1 ـ برآورد ميزان جاري پوشش واكسن هاي هدف در اين ماه

2 ـ مقايسه آمار اين ماه با رقم ماه قبل به منظور اينكه آيا تغييري پديد آمده است يا خير و آيا رقم ايمن‌سازي ها افزايش يافته يا كم شده است.

3 ـ در صورت تغييراتي در بند 2 ، مسائل و علل آن ها را بايستي مشخص نمود.

4 ـ اقدام           

            بعد از تحليل داده هاي مربوط به پوشش ايمن سازي و بررسي ساير اطلاعات مرتبط با خدمات ايمن سازي مي‌توان قضاوت كرد كدام فعاليت مطلوب است، همچنين مسائلي كه بر ارقام ايمن‌سازي ها تاثير ذا رده و علل آن را نيز مي‌توان مشخص نمود و در نتيجه علل احتمالي اين اتفاق نيز مشخص مي‌گردد، لذا بايستي راه حل مسئله و تقويت بفعاليتها در برنامه كاري قرار گيرد. براي تعيين راه  حل ها بايستي به برنامه سالانه نظر افكند و در صورتيكه بعضي از فعاليت ها هنوز اجرا نشده كه قبلا پيش بيني شده است به اجرا در آورد. به هر حال بايستي راه حلّي را انتخاب نمود كه علّت يا علل مشخص مسئله را هدف قرار دهد در اين راستا ممكن است به فكر تامين منابع جديدي بود نهايتا راه حل هاي ارائه شده بايستي بتواند مسئله را حل كند و از وقوع آن در آينده جلوگيري نمايد.

ارزيابي پوشش ايمن سازي (Evaluate Immunization Coverage)

اندازه گيري كمّي

 

1 ـ  بررسي پوشش ها به صورت سه ماه به سه ماه و سالانه

            در اين طريق علاوه بر دريافت اطلاعات ماهانه از استان ها به منظور پايش برنامه، فرم هايي تهيه شده است كه هر سه ماه و مجموعا بطور سالانه تهيه مي‌گردد. تهيه اطلاعات در اين فرم ها به صورت شهرستاني بوده و براي تعيين موقعيت پوشش هر شهرستان نيز سه قسمت شهر، خانه هاي بهداشت و تيم هاي سيّار، مورد ارزيابي قرار مي‌گيرند. شاخص هايي كه از اين فرم ها استخراج و مورد تجزيه و تحليل قرار مي‌گيرند عبارتند از:

 

·        پوشش نوبت سوّم واكسن ثلاث در كودكان زير يك‌سال

·        پوشش نوبت سوّم واكسن پوليو در كودكان زير يك‌سال

·        پوشش نوبت سوّم واكسن هپاتيت B در كودكان زير يك‌سال

·        پوشش واكسن سرخك در كودكان زير يك‌سال

·        پوشش واكسن BCG در كودكان زير يك‌سال

·        افت واكسيناسيون نوبت سوّم به نوبت اوّل واكسن ثلاث

·        افت واكسيناسيون نوبت سوّم به نوبت اوّل واكسن پوليو

·        افت واكسيناسيون نوبت سوّم به نوبت اوّل واكسن هپاتيتB 

·        پوشش واكسيناسيون كزاز يا توام بزرگسال در زنان باردار

 

2 ـ  بررسي خوشه اي (Cluster Survey)

            بررسي خوشه اي يك روش تحقيق است كه شمار كمي از جمعيت هدف را منظور مي‌كند. حال آنكه داده هاي فراهم شده از لحاظ آماري معتبر هستند، خوشه، گروهي است كه بطور تصادفي انتخاب مي‌شود، در اين تحقيق شامل حداقل 7 كودك در گروه سنّي است كه ارزيابي مي‌شود يا اگر ارزيابي پوشش توكسوئيد كزاز مورد نظر باشد شامل مادران لااقل 7 كودك در گروه سنّي خاص است، تحقيق پوشش شامل 30 خوشه است و داراي معيارهاي زير براي اعتبار است.

            حدود درستي نتايج تحقيق 10 ±  درصد است بطور مثال اگر تحقيق، پوشش ايمن سازي نمونه اي را 70 درصد نشان دهد پوشش در جمعيت هدف بين 80-60 درصد خواهد بود، سطح اطمينان 95 درصد است، يعني داده هاي حاصل تحقيق نوزده بار از بيست بار در حد درستي تعيين شده خواهد بود.

            تحقيقي كه روش نمونه برداري خوشه اي را بكار مي‌گيرد فقط اين اجازه را مي‌دهد كه در باره كل جمعيت مورد تحقيق نتيجه گيري نمود، مقايسه بين خوشه ها و زير گروه هاي كل جمعيت مورد تحقيق مقدور نيست، مثلا اگر بخواهيم جمعيت شهري و روستايي يا گروه هايي از جمعيت را كه استراتژي هاي ايمن سازي گوناگون بكار برده اند با هم مقايسه كنيم، مي‌بايست تحقيقات جداگانه اي در هر گروه انجام دهيم، اگر بخواهيم پوشش جامعه را در نقاط مختلف كشوري مقايسه نماييم، بايد تحقيقات جداگانه اي را در هر نقطه از كشور انجام داد.

 

3 ـ  بررسي سريع (Rapid test)

            هنگام نظارت در شهرستان ها ضمن بررسي دفاتر واكسيناسيون مي‌توان وضعيت واكسيناسيون حدود 75 خانوار اطراف مركز بهداشتي درماني را از روي كارت واكسيناسيون بررسي و در فرم مربوطه وارد كرده و مورد تجزيه و تحليل قرار داد، يا در خانه هاي بهداشت و تيم هاي سيّاري با مراجعه بـه درب تعدادي از منازل وضعيت واكسيناسيون كودكان و مادران را مورد بررسي قرار داد. 

اندازه گيري كيفي

 

1 ـ  بررسي تيتر آنتي بادي

            در اين روش تيتر آنتي بادي بر عليه بيماري هاي مختلف قابل پيشگيري با واكسن اندازه گيري مي‌شود، اين روش نيز يك روش تحقيقي است كه در آن از 350 كودك از گروه هاي سنّي مورد نظر در شهر و 350 كودك از گروه هاي سنّي مورد نظر در روستا حدود 5 سي سي خون تهيه و بعد از جدا نمودن سرم به آزمايشگاه جهت اندازه گيري تيتر آنتي بادي ارسال مي‌گردد، در حال حاضر اندازه گيري تيتر آنتي بادي در تعدادي از استان هاي كشور در گروه هاي سنّي 3ـ2 ساله و نوجوانان 14ـ11 ساله با همكاري بخش ويروس شناسي دانشكده بهداشت دانشگاه تهران و مركز مديريت بيماري ها در حال اجرا مي‌باشد.

 

2 ـ  مراقبت از بيماري ها:

            در اين روش با جمع آوري موارد ابتلا و مرگ و مير بيماري هاي قابل پيشگيري با واكسن و بررسي از نظر جنس، سن، شهر، روستا و وضعيت واكسيناسيون آنان و مقايسه آن با سال ها يا ماه هاي گذشته مي‌توان بر اثر بخشي واكسن تكيه نمود.

 

منابع