اپيدميولوژي و كنترل جذام

 

دكتر  حسين حاتمي

دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

 

اهداف درس

واژه هاي كليدي

جذام، پيشگيري، كنترل، اپيدميولوژي

كليات

جذام، در طول تاريخ بيش از هر بيماري ديگري باعث ايجاد رُعب و وحشت انسان ها گرديده و موجبات انزواي اجتماعي آنان را فراهم كرده است اين بيماري كه قدمت زيادي دارد نوعي بيماري التهابي مزمن است كه بوسيله مايكوباكتريوم لپرا ايجاد مي‌شود و طيف باليني آن وابسته به پاسخ ايمني ميزبان، بوده هرچند به عنوان بيماري مزمن باكتريايي پوست و اعصاب محيطي، مطرح است ولي در نوع لپروماتوز (Lepromatous) باعث گرفتاري راه هاي تنفس فوقاني نيز مي‌شود. كارشناسان سازمان جهاني بهداشت، "مورد جذام" را از نقطه نظر كاربردي، چنين تعريف كرده اند : يك مورد جذام، عبارتست از شخصي كه دچار ضايعات هيپوپيگمانته يا قرمز رنگ با فقدان قطعي حس، درگيري اعصاب محيطي، به صورت ضخيم شدن واضح و از دست دادن حس و اسمير پوستي مثبت از نظر باسيل هاي اسيدفاست، بصورت منفرد يا مجموعه اي از اين تغييرات، باشد.

عامل بيماري، مايكوباكتريوم لپرا (Mycobacterium lepra) است. اين باسيل در محيط كشت باكتريولوژيك يا كشت سلولي رشد نمي‌كند ولي در هر گرم نسج كف پاي موش، به ميزان يك ميليون عدد تكثير يافته و در بدن يكي از جوندگان به نام آرماديلوي 9 باندي باعث عفونت منتشر، مي‌گردد و يك تا ده بيليون در هر گرم، تكثير مي‌يابد. مايكوباكتريوم لپرا يك باسيل مقاوم به اسيد (Acid fast) است كه از نظر ويژگي هاي آنتي‌‌ژنيك، بيوشيميايي و مورفولوژيك، شبيه ساير مايكوباكترياسه ها مي‌باشد. اين ارگانيسم، رشد بسيار كندي دارد، به طوري كه در نسج نرم كف پاي موش در عرض 13ـ11 روز، تكثير مي‌يابد.

سير طبيعي

راه ورود عامل جذام به بدن دقيقا مشخص نمي‌باشد و دوره نهفتگي آن در محدوده 9 ماه تا 20 سال است و به طور متوسط براي جذام توبركولوئيد 4 سال و براي جذام لپروماتوز حدود 8 سال مي‌باشد. بيماري به ندرت در اطفال، كمتر از سه ساله، يافت مي‌شود ولي با اين وجود، حدود بيش از 50 مورد آن در كودكان زير يك‌سال گزارش گرديده به طوري كه كم سن ترين آنها 5/2 ماهه بوده است؛ واقعيتي كه مي‌تواند ناشي از طولاني بودن دوره نهفتگي بيماري باشد.

لازم به تاكيد است كه اين دوره، در نوع لپروماتو، طولاني تر از توبركولوئيد است. بيماري، پس از طي دوره نهفتگي به يكي از اشكال لپروماتو (LL)، توبركولوئيد (TT) (Tuberculoid)، بينابيني (BB)، بينابيني توبركولوئيد (BT)، بينابيني لپروماتو (BL) و نامشخص (Indeterminate) تظاهر نموده و در صورتيكه درمان نشود هريك از اين حالات، با سير جداگانه اي ادامه خواهد يافت. به طوري كه قبل از كشف آنتي بيوتيك ها مبتلايان به جذام لپروماتو به علت عفونت هاي مداخله گر، انسداد حلق، يا نفريت آميلوئيدي، جان خود را دير يا زود از دست مي‌دادند و در آنهايي كه موقتا، جان سالم به در مي‌بردند كوري، عارضه شايعي به حساب مي‌آمد. در حاليكه عده اي از مبتلايان به نوع بينابينيِ توبركولوئيدي (BT) و اكثر مبتلايان به نوع بينابيني و بينابيني لپروماتو، تدريجا دچار ضعف ايمني سلولي شده و بيماري آنها به سمت نوع لپروماتو، پيشرفت مي‌كرد ولي بيماران مبتلا به جذام توبركولوئيد، و سه چهارم مبتلايان به نوع نامشخص، سرانجام، خودبخود بهبود مي‌يافتند.

تاثير تشخيص و درمان زودرس بيماري در پيش آگهي آن حتي در عصر قبل از كشف آنتي بيوتيك ها نيز مورد توجه صاحبنظران، بوده است به طوري كه ابن سينا مي‌نويسد : “كسي كه به تازگي مبتلا به جذام شده و اوائل بيماري را طي مي‌كند اميد به معالجه اش بيشتر است!  اما وقتي بيماري ريشه دوانيد و وضعيت ثابتي پيدا كرد اگر هم معالجه شود بسيار مشكل است”.

با درمان زودرس بيماري، پيش آگهي، بسيار مطلوب است، به طوري كه مرگ ناشي از آن حتي در نوع لپروماتو، بسيار نادر بوده در اثر آميلوئيدوز ثانويه، حادث مي‌گردد كه آنهم با تشخيص و درمان به موقع واكنش اريتم ندوزوم لپروزوم (ENL)، به وسيله تاليدوميد، از ميزان بروز اين عارضه خطير و مرگ ناشي از آن كاسته مي‌گردد. بديهي است كه آسيب وسيع اعصاب، در مبتلايان به نوع BT و BB كه بيماري آنها دير تشخيص داده شده و يا واكنش هاي برگشتي (Reversal) به طرز مناسبي درمان نشده است ممكن است عارض گردد. بيماراني كه دچار ضايعات ناشي از بي حسي اندام ها هستند در صورتي كه به اقدامات درماني، پاسخ ندهند دچار تغيير شكل اندام و استئوميليت مي‌گردند و گاهي قطع عضو، در آن ها لازم مي‌شود. همچنين ايريديوسيكليت، ممكن است منجر به كاهش بينايي يا كوري شود و كاتاراكت نيز بنحو شايعي در نوع لپروماتو، حادث گردد.

نكته ديگري كه در رابطه با سير طبيعي جذام، بايد مورد توجه، قرار گيرد اينست كه در تماس يافتگان نزديك با اين بيماران، تست پوستي لپرومين با شيوع زيادي مثبت مي‌شود و لنفوسيت هاي تغيير شكل يافته ويژه مايكوباكتريوم لپرا و آنتي بادي هاي ويژه اين مايكوباكتريوم در افرادي كه با بيماران جذامي تماس نزديك داشته اند حاكي از آنست كه عليرغم شايع بودن عفونت، تنها نسبت كمي از افراد، دچار بيماري باليني، مي‌شوند.

وضعيت جهاني و منطقه اي بيماري

بيشترين موارد جذام، مربوط به آسيا و آفريقا و تا حدودي آمريكاي مركزي و جنوبي و اقيانوسيه مي‌باشد و طبق گزارش WHO در سال 1997، 2/1 ميليون نفر در سطح جهان، مبتلا بوده اند ولي كاربرد وسيع داروهاي ضد جذام از سال 1991 تا 1999 باعث معالجه و بهبودي حدود 10 ميليون نفر (86%) آنان گرديده و در پايان سال 1999 از مجموع 122 كشور آندميك جذام، قريب 98 كشور، موفق به حذف اين بيماري (موارد كمتر از يك نفر در هر ده هزار نفر جمعيت) گرديده اند.

طبيعت بيماري به نحو بارزي تحت تاثير انتشار جغرافيايي آن قرار دارد به طوري كه در كشورهاي آسيايي و آفريقايي در اغلب موارد، به شكل توبركولوئيد و تنها در 20% موارد، به شكل لپروماتوز، تظاهر مي‌نمايد!  در حاليكه در برزيل و ونزوئلا به نحو شايعي به شكل لپروماتوز، عارض مي‌گردد.

از اواخر سال 1997، جذام به عنوان يك معضل بهداشت عمومي در 32 كشور (جمعيت بيشتر از يك ميليون نفر و ميزان شيوع بالاتر از 1 مورد در هر 10000 نفر جمعيت) كه عمدتا در كمربند بين حارّه اي جهان قرار گرفته اند، در نظر گرفته شده است. اغلب بار جهاني جذام اكنون در 11 كشور در قاره هاي آسيا، آفريقا و آمريكا متمركز شده است. به علاوه، به نظر مي‌رسد كه بيماري، اكنون در حال كاهش و محدود شدن به نواحي جغرافيايي خاصي در داخل كشورهاي آندميك باشد.

شيوع بيماري در سطح جهان

در آغاز سال 2000، تعداد 641091 مورد جذام به منظور اهداف درماني، در سطح جهان ثبت گرديده و تعداد 678758 مورد جديد، به وسيله 91 كشور، گزارش شده است.

در 16 كشور آندميكِ عمده كه در سال 1997، 95% مشكل جهاني جذام را تشكيل مي‌دادند ميزان شيوع گزارش شده 9/3 در هر 10000 نفر جمعيت بوده است كه نشان مي‌دهد تلاش هاي مضاعف براي نيل به حذف به موقع جذام، مورد نياز بوده و لذا ممكن است برخي از اين كشورها نيازمند تداوم و تشديد فعاليت ها پس از سال 2000 براي رسيدن به حذف باشند.

وضعيت بيماري در ايران

بر اساس اعلام سازمان جهاني بهداشت، كشور ايران، جزو كشورهايي است كه شيوع بيماري جذام را به كمتر از يك مورد در هر ده هزار نفر جمعيت، كاهش داده و در راه حذف اين بيماري به عنوان يك معضل بهداشت عمومي، قبل از فرا رسيدن سال 2000 موفق گرديده است. تعداد مجذومين ايران در سال 1371 بر اساس منابع مختلف، حدود 45ـ30 هزار نفر، گزارش شده و متذكر گرديده اند كه از اين تعداد فقط 14-10 هزار نفر، شناسايي شده اند. ضمنا مشخص شده است كه خط سير مناطق جذام خيز كشور، از خراسان شروع شده و پس از گذشتن از مازندران، گيلان، زنجان و آذربايجان، به كردستان و كرمانشاه، منتهي مي‌گردد و همچنين مشخص شده است كه در آن زمان، استان گيلان با شيوع 4/8 نفر جذامي در هر ده هزار نفر جمعيت، آلوده ترين استان و پس از آن آذربايجان شرقي (1/8 در ده هزار)، زنجان (3/7 در ده هزار)، كردستان (2/7 در ده هزار) و آذربايجان غربي، (9/6 در ده هزار)، قرار داشته اند و به عبارت ديگر، كشورمان در آن زمان جزو مناطق هيپرآندميك جذام در سطح جهان بوده است (15ـ5 مورد در هر ده هزار نفر جمعيت) ولي همانطور كه از گزارش هاي سازمان جهاني بهداشت، برمي‌آيد امروزه در زمره كشورهاييكه به سطح حذف جذام رسيده ايم‌ (كمتر از 1 مورد در هر ده هزار نفر جمعيت) قرار داريم.

از نظر عوارض، اصولا از اختصاصات جذام ايران اينست كه بيماري در بين مردم كشور ما بيش از ساير مناطق جهان، عوارض مهمي از خود به يادگار مي‌گذارد. ضمنا اين بيماري در مناطق سردسير كشور، اغلب به شكل عصبي ظاهر مي‌گردد، در حاليكه در نواحي مرطوب و گرمسيري، شكل لپروماتوز و دافع باسيل، شايع مي‌باشد و در مجموع، عوارض عصبي و مخصوصا عوارض چشمي در ايران، شايعتر از ساير مناطق دنيا مي‌باشد.

جذام، روند زماني خاصي ندارد و با توجه به طولاني بودن دوره نهفتگي، باعث طغيان يا همه گيري هاي دوره اي، نمي‌گردد و حتي با صنعتي شدن بعضي از كشورهاي آندميك از ميزان بروز آن كاسته شده است.

وضعيت فعلي جذام كشور بر اساس گزارش مركز مديريت بيماري ها در سال 1382

اكنون موارد جذام بسيار محدود بوده و سال هاست كه اين بيماري در جمهوري اسلامي ايران به مرحله حذف رسيده است اما مي‌دانيم كه ريشه كني اين بيماري نيز امكان پذير است وحصول اين هدف تنها از طريق ادغام كامل مبارزه با جذام در شبكه هاي بهداشتي درماني كشور و از آن طريق درگير نمودن جامعه در كشف موارد و درمان بيماران با استفاده از درمان چند دارويي امكان پذير ميباشد.

 شناسايي موارد جديد جذام در كشور از سال 1364 روندي رو به كاهش داشته است. اين روند نزولي كه بخصوص در مناطق آندميك بيماري يعني آذربايجان شرقي و غربي، اردبيل، گيلان، مازندران، گلستان، خراسان سيستان و بلوچستان، هرمزگان، بوشهر، خوزستان، لرستان، كرمانشاه، كردستان، قزوين، زنجان و تهران بخوبي نمايان مي‌باشد، در نتيجه عوامل ذيل حاصل شده است :

1-    استفاده وسيع از روش درمان چند دارويي

2-    تقويت و بهبود نظام مراقبت بيماري

 

دستاوردها:

از سال 1364 تاكنون تعداد موارد سالانه شناسايي شده بيماري جذام كاهشي تدريجي از خود نشان داده و تنها در سال 1371 بدليل بهبود نظام مراقبت بيماري افزايش مختصري در تعداد موارد كشف شده رخ داده است جمع تزايدي موارد بيماري تا سال 1371 (كه طي سال هاي قبل از آن در نظام اطلاعاتي كامپيوتري ثبت گرديده) 10487 مورد بوده كه پس از حذف موارد تكراري به 8567 نفر تقليل يافته است .

جدول 1 ـ فراواني موارد كشف شده جذام از سال 1370 در سطح كشور

         

 

ميزان شيوع جذام در آن زمان 4/0 در هر ده هزار نفر جمعيت بوده كه اين امر نشانگر آنست كه از همان زمان بيماري در مرحله حذف در سطح كشوري بوده است. روند نزولي كشف موارد جديد بيماري همچنان ادامه يافت تا اينكه در سال 1375 با ميزان شيوع كشوري 12/0 در هر ده هزار نفر جمعيت در مرحله حذف در سطح استاني قرار گرفتيم و نهايتاً در سال 1376 با ميزان شيوع كشوري 12/0 در هر ده هزار نفر جمعيت به مرحله حذف در سطح شهرستاني دست يافتيم.

فراواني موارد كشف شده جذام از سال 1370 (زمان ادغام جذام در شبكه هاي بهداشتي درماني                  كشور)  تاكنون به تفكيك  ”سال“  و ”مليت“ در جدول شماره 1 خلاصه شده است.

از تعداد 229 موردي كه در حال حاضر تحت درمان MDT قرار دارند: 203 نفر داراي ملّيت ايراني بوده و از 26 دانشگاه علوم پزشكي كشور گزارش شده اند.كه از اين ميان  بالاترين تعداد بيماران به ترتيب از دانشگاه هاي علوم پزشكي آذربايجان غربي، گيلان، قزوين، تهران و كردستان گزارش شده اند.

در سال 1381 كه ميزان شيوع كشوري بيماري 03/0 در ده هزار نفر جمعيت محاسبه شده جمعاً 80 مورد جديد بيماري از 33 شهرستان و 16 استان كشف و تحت درمان با MDT قرار گرفته اند لذا ميزان كشف موارد12/0 در صد هزار نفر جمعيت بوده است . بالاترين موارد جديد كشف شده در سال 1381 به ترتيب از دانشگاه هاي علوم پزشكي آذربايجان غربي، تهران، قزوين، گيلان گزارش شده اند.

در مناطقي كه جذام در حال حذف مي باشد بيماران جديد عمدتا از نوع پُرباسيل و گروه سني بالاي        15 سال مي‌باشند اين واقعيت اپيدميولوژيك در كشور ما نيز در طي 10 سال اخير كاملا مشهود بوده است .

 

اصول استراتژي حذف جذام عبارتند از :

-         تعيين اهداف برنامه و جدول زمانبندي فعاليت ها

-          بكارگيري تمام قوا براي انجام آنها

-         افزايش آگاهي جامعه در مورد جذام به طوري كه افراد با ضايعات مشكوك، خودشان سريعا جهت تشخيص و معالجه مراجعه نمايند

-         گسترش خدمات تشخيصي و درمان چند دارويي بيماري جذام به تمام موسسات بهداشتي

-         اطمينان از اينكه كليه موارد جديد و موجود، رژيم مناسب MDT را دريافت مي‌كنند

-         تشويق تمام بيماران براي انجام درمان منظم و كامل

-          ثبت كليه فعاليت ها به منظور پايش و ارزشيابي برنامه

       مشكلات موجود :

-         امتناع تعداد معدودي از بيماران از ادامه درمان به علت ترس از عوارض دارويي

-         تداوم وجود داغ اجتماعي ناشي از جذام در اذهان عمومي جامعه

-         تردد و جابجايي مهاجرين خارجي بخصوص افاغنه

-         عدم ارائه گزارش دهي بموقع از طرف معاونت هاي بهداشتي كشور

-         عدم پيگيري مداوم بيماران مجذوم در امر تكميل درمان.                              

      لازم است با استفاده از وسايل كمك آموزشي و نيز آموزش چهره به چهره و استفاده از رسانه هاي ارتباط جمعي براي آموزش مردم جهت آشنايي آنان با علائم و نشانه هاي بيماري تلاش بيشتري نمود تا  در نتيجه اين كشف زود هنگام موارد بيماري و درمان به موقع آنان، كاهش بروز معلوليت هاي ناشي از جذام و در نهايت حفظ مرحله حذف و حتي دستيابي به مرحله ريشه كني بيماري امكانپذير گردد. آموزش مستمر كاركنان در سطوح مختلف شبكه هاي بهداشتي درماني كشور نيز از ملزومات تسهيل كشف موارد بيماري در سطح كشور خواهد بود.                                           

تاثير سن، جنس، شغل و موقعيت اجتماعي

بيماري در هر سنّي ممكن است حادث گردد ولي حداكثر شيوع سني آن در بالغين جوان مي‌باشد، به طوري كه در مناطق آندميك، بروز سني بيماري در سنين 35ـ20 سالگي، به اوج مي‌رسد. لازم به ذكر است كه حداكثر شيوع سني، در نوع توبركولوئيد، حدود 19ـ5 سال است و كودكان، كمتر دچار جذام لپروماتو، مي‌شوند. در بعضي از نژادها بروز جذام، در جنس مذكّر، بيشتر از جنس مونث است و شكل لپروماتوز بيماري در مردان، دو برابر زنان، عارض مي‌گردد و تاثير فقر، در بروز آن به اثبات رسيده است.

شايان ذكر است كه بررسي حساسيت نژادي، نسبت به جذام، به علت آنكه اين عامل را نميتوان از ديگر تغييرات، مجزا نمود عملا غيرممكن مي‌باشد و اگر جذام در منطقه اي شايعتر است به علت دخالت عوامل بيولوژيك، اقتصادي واجتماعي است و معمولا ارتباطي به منشاء نژادي و قومي، ندارد.

بر اساس مطالعه اي كه در سال 1371 در ايران صورت گرفته است جمعيت افراد كمتر از 20 ساله و بيش از 60 ساله مبتلا به جذام، در آسايشگاه ها، بيشتر از ساير گروه هاي سني بوده تعداد افراد مذكر، به مراتب بيشتر از افراد مونث، ذكر شده، حدود 96 درصد آنان را روستاييان و بقيه را بيماران شهري تشكيل مي‌داده اند. از نظر توزيع شغلي، اكثريت مجذومين ايران را كشاورزان تشكيل مي‌دهند ولي در بين آنها كارمند، مهندس، كارگر كارخانه و رستوران و غيره نيز به چشم مي‌خورد.

تاثير عوامل مساعدكننده

از آنجا كه با صنعتي شدن برخي از كشورهاي آندميك جذام، از ميزان بروز آن به شدت كاسته شده است و هم اكنون نيز بيشترين موارد آن در اقشار آسيب پذير جامعه، يافت مي‌شود بايستي فقر و بي خانماني و تغذيه نامناسب را از عوامل مساعدكننده بروز بيماري، به حساب آورد. لازم به يادآوري است كه حتي پژوهشگران قديمي هم به بعضي از اين زمينه ها توجه داشته و مورد تاكيد، قرار داده اند، به طوري كه در دائره المعارف "قانون" علاوه بر تماس خانوادگي و انتقال داخل رحمي بيماري به تاثير دما و وضعيت نامطلوب تغذيه نيز به عنوان عوامل زمينه ساز بروز جذام، اشاره شده است.

لازم به ذكر است كه جذام بعنوان يك بيماري اجتماعي، مطرح مي‌باشد زيرا عوامل اجتماعي زيادي زمينه را براي انتشار آن فراهم ميكنند. مثلا فقر و تبعات آن نظير تراكم جمعيت، بدي وضع مسكن، عدم وجود آموزش و فقدان بهداشت فردي، و حتي ترس و احساس گناه و قضاوت هاي بي اساس در مورد اين بيماري.

حساسيت و مقاومت در مقابل بيماري

احتمالا عوامل ژنتيك، نقشي در نحوه تظاهر بيماري جذام داشته باشند به طوري كه  HLA-DR-3  در ارتباط با بيماري توبركولوئيد و HLA-MTI  در ارتباط با نوع لپروماتوز بوده و علاوه بر آن تطابق بيشتري بين شيوع و نحوه تظاهر بيماري در دو قلوهاي يك تخمكي، در مقايسه با دوقلوهاي دو تخمكي، وجود دارد و همچنين احتمال انتقال بيماري به ساكنين اصلي يك منطقه آلوده، بيشتر از تماس هاي خانوادگي با افراد غيربومي است كه همه اين ها مي‌تواند نشان دهنده نقش ژنتيك باشد.

ضمنا جهانگيري ايدز كه باعث افزايش بروز بيماري هاي مايكوباكتريال شده است و انتظار مي‌رفت در افزايش بروز جذام نيز موثر باشد ولي با كمال تعجب، مشاهده شده است كه اين تاثير خيلي كمتر از حد قابل انتطار است و وقوع همزمان اين دو بيماري اثرات ناچيزي بر سير يكديگر، اعمال مي‌نمايند.

تخمين زده مي‌شود كه حدود 90% افراد جامعه، نسبت به جذام، داراي ايمني طبيعي باشند. ضمنا عليرغم نادر بودن بيماران مبتلا به جذام نوع لپروماتوز، اغلب افرادي كه در مناطق آندميك، زندگي مي‌كنند داراي شواهد ايمونولوژيك مبني بر تماس با مايكوباكتريوم لپرا مي‌باشند و اين ناهماهنگي، اينگونه توجيه شده است كه بسياري از اين افراد، ممكن است دچار عفونت گذرا گرديده و به سمت بيماري آشكار باليني، پيشرفت نكرده ولي در عين حال موجبات آلودگي ديگران را نيز فراهم كرده و خود نيز مصون گرديده اند.

ميزان حملات ثانويه

براساس گزارش هاي موجود، تعدادي از موارد تماس خانوادگي با مبتلايان به جذام لپروماتوز، يعني حدود 4/4 تا 12 درصد آنان در عرض پنج سال، علائم بيماري را نشان مي‌دهند و اين در حاليست كه بيمار اصلي، تحت درمان، مي‌باشد، زيرا بيماري معمولا طي تماس هاي طولاني قبل از درمان، انتقال يافته و به علت طولاني بودن دوره نهفتگي، علائم آن مدت ها بعد، در تماس يافتگان، ظاهر مي‌شود.

منابع ومخازن، نحوه انتقال بيماري ودوره قابليت سرايت

انسان، تنها مخزن با اهميت جذام، مي‌باشد ولي بيماري علاوه بر انسان در آرماديلوي وحشي نيز به اثبات رسيده و باسيل هاي شبيه به باسيل هاي انساني، از طريق هيبريداسيون DNA در بدن آنها يافت گرديده است. همچنين ميمون Mangabey كه نوعي ميمون دنياي جديد است نيز به طور طبيعي آلوده مي‌شود.

راه هاي انتقال جذام

·        دستگاه تنفس

·        دستگاه گوارش

·        پوست

·        داخل رحمي (عمودي)

·        تماس با حيوانات

·        حشرات (؟)

·        خاك محيط اطراف .

راه اصلي ورود باسيل، به بدن انسان مشخص نمي‌باشد ولي محتمل ترين راه، شامل دستگاه تنفس، مي‌باشد. در مجموع، در مورد نحوه انتقال جذام، اطلاعات ناچيزي در دست مي‌باشد زيرا دوره نهفتگي بيماري، بسيار طولاني است و تكنيك هاي موثري به منظور شناسايي ارگانيسم ها در محيط، در دست نمي‌باشد. ميزان بروز بيماري در بين اعضاء خانواده مبتلايان به جذام لپروماتو، در حدود 8ـ4 برابر ساير افراد جامعه، است و افراد مبتلا به جذام نوع لپروماتوزي كه دچار ضايعات داخل حفرات بيني هستند تعداد زيادي ارگانيسم از طريق ترشحات بيني خود به محيط خارج، دفع مي‌نمايند و اين باسيل ها حتي در ترشحات خشك شده بيني در محيط خــارج به مدت 10ـ7 روز زنده مي‌مانند و در صورت وجود رطوبت كافي، به مدت بيشتري به حياتشان ادامه مي‌دهند و موجبات آلودگي محيط را فراهم مي‌كنند. ضمنا تعداد باسيلي كه از طريق يكبار عطسه كردن فرد مبتلا به جذام لپروماتو، در محيط، منتشر مي‌شود به اندازه تعداد باسيل كخي است كه از طريق يكبار سرفه كردن، بوسيله فرد مبتلا به سل ريوي، انتشار مي‌يابد. لازم به تاكيد است كه نبايد انتقال بيماري را منحصر به موارد آشكار باليني بدانيم چرا كه شواهد روزافزون ناشي از مطالعات واكنش زنجيره پلي مراز،  (PCR) بر روي مخاط بيني، حاكي از انتقال موارد بدون علامت و تحت باليني جذام به تماس يافتگان نزديك و طولاني مدت، مي‌باشد.

طي مطالعه ده ساله اي در 1661 نفر اعضاء خانواده افراد مبتلا به جذامي كه اسمير پوست آنان مثبت بوده است مشخص گرديده كه ميزان بروز بيماري جذام در آنها 7/7 در 1000 در سال بوده كه رقمي بالغ بر 8 برابر ميزان بروز در كل جامعه را نشان داده و مشخص نموده كه اين رقم با وجود يك بيمار پر باسيل افزوده مي‌گردد.

انتقال بيماري از طريق دستگاه گوارش و از مادران آلوده، به شيرخوار آن ها نيز گزارش شده است و حتي مواردي از بيماري كه ناشي از تماس با سرسوزن خالكوبي بوده است نيز گزارش كرده اند و از آنجاكه ارگانيسم ها در بدن پشه خاكي و ساس هايي كه از بدن بيماران درمان نشده، تغذيه نموده اند يافت شده است ممكن است بيماري از طريق نيش حشرات نيز انتقال يابد ولي اين موضوع هنوز به اثبات نرسيده است. عليرغم عقيده ابن سينا مبني بر اينكه ممكن است جنين، دچار جذام شود و جذامي، متولد گردد حتي با اينكه جذام در طفل شيرخوار 5/2 ماهه نيز به اثبات رسيده و اين تصور بوجود آمده كه در كودكان كمتر از يكساله مبتلا به جذام، ممكن است بيماري از طريق جفت، انتقال يافته باشد ولي هنوز انتقال داخل رحمي آن بر اساس برخي از منابع، به اثبات نرسيده است در حاليكه به عقيده بعضي ديگر از مولفين، اين موضوع به اثبات رسيده و بر اساس شواهد موجود، بيماري جذام، اثرات بارزي بر تكامل جنين، اعمال نموده باعث عفونت داخل رحمي جنين مي‌گردد، به طوري كه طي بررسي 116 خانم باردار مبتلا به جذام در اتيوپي، با كمبود وزن نوزاد و كاهش رشد شيرخواران، مواجه شده اند. ضمنا آنتي بادي IgM و IgA ضد مايكوباكتريوم لپرا در خون بند ناف 50-30 درصد نوزادان متولد شده از مادران مجذوم، يافت شده است و حتي در موارد نادري توانسته اند خود مايكوباكتريوم را نيز در خون بند ناف اين نوزادان بيابند كه همگي حاكي از وقوع عفونت جنيني و اثبات عقيده قدما است. در مجموع، عليرغم اينكه مبتلايان به جذام نوع لپروماتو، در هر شبانه روز، حدود يك‌صد ميليون باسيل جذام را از طريق ترشحات بيني خود به محيط خارج، دفع مي‌كنند ولي بيماري جذام، به آساني منتقل نمي‌شود و انتقال آن مستلزم تماس طولاني چندساله با افراد آلوده است و بر همين اساس، احتمال انتقال آن به پرسنل بيمارستاني، بسيار ناچيز است. شايان ذكر است كه انتقال از طريق خاك نيز اخيرا مورد توجه محققين، قرار گرفته است.

در مورد دوره قابليت سرايت بيماري بايد متذكر شويم كه اندكس مرفولوژيك، در جذام نوع لپروماتوزي كه تحت درمان با داپسون است در عرض 3ـ2 ماه، به صفر مي‌رسد. در حاليكه با داروهاي باكتريسيدال قوي تري نظير ريفامپيسين، اين دوره فقط چند هفته، به طول مي‌انجامد. در مجموع، شواهد باليني و آزمايشگاهي، حاكي از آنست كه قابليت سرايت در اغلب موارد در عرض 3 ماه پس از مصرف مداوم و منظم داپسون (DDS) يا كلوفازيمين (Clofazimine) و در عرض 3 روز پس از درمان با ريفامپين، از بين مي‌رود.

پيشگيري و كنترل

پيشگيري اوليه به منظور حفظ  افراد سالم

1 ـ ارتقاء آگاهي هاي بهداشتي مردم و مخصوصا افراد در معرض خطر و تاكيد بر اين واقعيت كه درمان چند دارويي، به سرعت باعث كاهش عفونتزايي افراد مبتلا و پاك شدن آن ها از وجود عامل بيماري، مي‌گردد

 

2 ـ رفع مشكلات اقتصادي مرتبط با بيماري نظير وضعيت مسكن و تغذيه، به عنوان عوامل زمينه ساز بروز بيماري

 

3 ـ واكسيناسيون BCG در اوگاندا و گينه جديد، در كاهش ميزان بروز جذام نوع توبركولوئيد، در كسانيكه در تماس با بيماران بوده اند تاثير فراواني داشته و حتي طي مطالعه اي در هندوستان، اين واكسن در جلوگيري از بروز سل، تاثير چنداني نداشته و حال آنكه در پيشگيري جذام، موثر واقع شده است، هرچند در ميانمار، ميزان محافظت ايجاد شده را كمتر گزارش نموده اند. ضمنا نوعي واكسن BCG زنده ضعيف شده، همراه با مايكوباكتريوم لپراي كشته شده، تحت بررسي، مي‌باشد و كشور ايران يكي از سه كشوري است كه در زمينه واكسن جذام فعاليت چشمگيري داشته است. به طوري كه بر روي واكسن توام BCG و M. VACCAE در كشورمان، تحقيق شده و طي دو مطالعه جداگانه، در آسايشگاه بابا باغي و در 59 روستاي آذربايجان شرقي، اثرات تقويتيM. VACCAE  بر BCG به اثبات رسيده است.

 

4 ـ پيشگيري دارويي با داپسون يا اسداپسون تا حدود 50 درصد باعث ايجاد محافظت مي‌شود و تحت نظارت مستقيم، توصيه مي‌گردد ولي در مجموع، بر بيماريابي فعال و معاينات سالانه تماس يافتگان، تاكيد بيشتري مي‌شود. در صورت اعمال كموپروفيلاكسي، لازم است حداقل به مدت سه سال يا تا زماني كه بيمار از نظر باكتريولوژيك، منفي شود، داپسون را ادامه دهيم، البته بررسي هاي انجام شده، حاكي از آنست كه اثرات پيشگيرنده اين دارو حداقل به مدت هشت سال، ادامه داشته است.

پيشگيري ثانويه به منظور بازگرداندن سلامتي افراد بيمار و جلوگيري از بروز عوارض و قطع زنجيره انتقال

1 ـ  بيماريابي و كشف سريع موارد بيماري

بيماريابي بايد حتي الامكان به طور زودرس و به طور كامل انجام گيرد. براي انجام بيماريابي دقيق بايد كلّيه ساكنين روستا و يا منطقه، مورد معاينه دقيق پوستي قرار گيرند، به طوري كه بر اساس تجربه، حتي معاينه كمتر از 80 درصد جمعيت يك منطقه نيز كافي نخواهد بود، زيرا در اين صورت منطقه، پاك اعلام مي‌گردد و خطرات جدي ساكنين را تهديد مي‌نمايد.

معاينه كلّيه دانش آموزان در مناطق آلوده اگر به طور مستمر و دائم انجام بگيرد سبب خواهد شد كه مبتلايان را در مراحل اوليه و شروع بيماري بشناسيم و درمان نماييم. از طرف ديگر اكثرا در بين دانش آموزان و در اين سنين است كه شكل "نامشخص" بيماري حادث مي‌گردد و در صورت عدم تشخيص و درمان به موقع به طرف اشكال لپروماتو و دافع باسيل، سير ميكنند.

البته بيماريابي، در شهرها خيلي مشكل تر از روستاها است ولي معاينه محصلين، به فاصله دو بار در سال، نتيجه بخش خواهد بود. همچنين معاينه مرتب كارگران كارخانه ها و ساير گروه هايي كه در جاهاي معيني به طور دسته جمعي به كار اشتغال دارند نيز از ضروريات است و ناگفته نماند كه معاينه موارد تماس جديدي كه با بيماران تازه شناخته شده، تماس دارند نظير اعضاء خانواده بيماران و همسايگان نزديك آنان از اولويت خاصي برخوردار است.

2 ـ  درمان بيماران

تاثير تشخيص و درمان زودرس بيماري جذام بر سير و پيش آگهي بيماري، و باز گشت سلامتي افراد بيمار، از قديم‌الايام، مورد توجه صاحبنظران بوده است به طوري كه در كتاب قانون ابن سينا صراحتا ذكر شده است "كسي كه تازه مبتلا به جذام شده و اوائل بيماري را طي مي‌كند اميد به معالجه اش بيشتر است اما وقتي بيماري، ريشه دوانيده و تثبيت شد اگر هم درمان بشود، بسيار مشكل است". امروزه كشف سريع موارد بيماري و بويژه موارد عفونتزاي مولتي باسيلري و درمان آنها بر اساس رژيم چند دارويي، هدف اصلي سازمان جهاني بهداشت را تشكيل مي‌دهد.

استراتژي جهاني و طرح عملكرد براي حذف جذام به عنوان يك معضل بهداشت عمومي و كاهش شيوع بيماري به كمتر از يك مورد در هر 10000 نفر جمعيت در سطح جهان، به عنوان يكي از اقدامات كنترلي بسيار درخشان سازمان جهاني بهداشت، مطرح مي‌باشد و در تمام كشورهايي كه جذام هنوز در حال وقوع است، اين هدف بايستي منجر به توقف انتشار جذام و عواقب اجتماعي، فيزيكي، فرهنگي و اقتصادي آن شود. استراتژي جهاني حذف جذام، كه بر اساس بيماريابي، درمان چند دارويي و نظارت اپيدميولوژيك، استوار است به عنوان يكي از مقرون به صرفه ترين مداخلات، در عرصه بهداشت عمومي، به اثبات رسيده است.

اين استراتژي تا سال 2000 عمدتا بر اساس دو فعاليت كليدي بنا گرديده :

الف) بيماريابي در جامعه (در افراد درمان نشده)

ب) معالجه نمودن موارد شناسايي شده با درمان چند دارويي (MDT) ضمن اينكه تا كنون با توجه به كاهش در فشار جهاني بيماري تا بيش از 85%، پيشرفت كاملا رضايت بخش مي‌باشد، ولي هنوز وظيفه سنگيني، بخصوص در رابطه با كشف موارد جذامي كه به دلايل مختلفي ناشناخته، باقي مانده اند بردوش سازمان جهاني بهداشت، مي‌باشد و لذا اين سازمان براي دستيابي به بيماران باقيمانده، رويكرد عملياتي تحت عنوان عمليات حذف جذام  (LEC) را در پيش گرفته است.

مشخص شده است كه ميزان بروز جذام از سال سوم نظارت به بعد، كاهش مي‌يابد و اين كاهش، در كودكان، چشمگيرتر است. همچنين ثابت شده است كه با شروع درمان چند دارويي، از ميزان انتقال بيماري به اطرافيان، كاسته مي‌شود ولي حتي در چنين شرايطي همواره بيشتر از كل افراد جامعه است.

 

3 ـ  ايزولاسيون ها و مراقبت هاي بهداشتي لازم

در موارد توبركولوئيد، نيازي به جداسازي بيماران نيست ولي موارد لپروماتوز را بايستي از برقراري تماس با ديگران، منع نماييم و همانطور كه قبلا نيز اشاره شد فقط در موارد خاصي نظير واكنش هاي وابسته به جذام، لازم است بيماران را در بيمارستان، بستري نماييم، هرچند در بيمارستان هم نيازي به تشكيلات جداگانه اي براي آنان نيست و فقط مي‌توان به بستري نمودن آنان در اطاق هاي جداگانه، اكتفا كرد. لازم به تاكيد است كه هيچگونه محدوديتي در مورد استخدام يا حضور افرادي كه بيماري آنها غيرمسري است در مدرسه، وجود ندارد. ترشحات بيني بيماراني كه داراي قابليت سرايت هستند لازم است ضدعفوني گردد.

پيشگيري ثالثيه، به منظور جلوگيري از پيشرفت عوارض و زمينگير شدن بيمار

1 ـ  جلوگيري از بروز زخم هاي كف پا كه به علت بي حسي موضعي و آسيب هاي فيزيكي عارض مي‌شوند، با بهره گيري از كفش هاي با تخت محكم يا پلاستر كست هاي مخصوص

2 ـ  استفاده از فيزيوتراپي و گاهي، گچ گيري و جراحي ترميمي، به منظور جلوگيري يا اصلاح تغيير شكل انگشتان دست

3 ـ پيوند اعصاب و تاندون ها در صورت لزوم، امكانپذير است

4 ـ معاينه مرتب چشم ها به منظور تشخيص به موقع عوارض احتمالي كه معمولا از شيوع بالايي برخوردار است بخصوص كه عوارض چشمي جذام، در ايران بسيار شايع است و طي مطالعه اي كه در دو مركز مهم جذام كشور، بر روي 441 نفر بيمار جذامي، صورت گرفته است مشخص شده است كه 5/98% بيماران ساكن بابا باغي و درصد بالايي از ساكنين بهكده رضوي، دچار عوارض چشمي مختلفي بوده اند.

ريزش ابرو و مژه در بيش از 80 درصد بيماران مشاهده شده است. لاگوفتالموس (عدم ويا كاهش بسته شدن پلك ها) در 37 درصد بيماران و بي حسي پلك ها در 15 درصد آنها يافت شده و حس قرنيه در 3/21 درصد چشم ها از دست رفته بوده است. همچنين كدورت كامل قرنيه در 1/14 درصد و كدورت تحتاني قرنيه در 8/16 درصد چشم ها مشاهده شده است

5 ـ كار درماني، در افرادي كه دچار ناتواني هاي دايمي شده اند

6 ـ  جراحي پلاستيك صورت در موارد ضايعات شديد صورت به منظور پذيرش بهتر آنان بوسيله افراد جامعه

7 ـ  درمان آسيب هاي رواني ناشي از انزواي طولاني مدت و توجيه اعضاء خانواده و ساير افراد جامعه، در مورد بي‌خطر بودن بيماران درمان شده.

ساير اقدامات كنترلي

از آنجاكه اغلب بيماري هاي مسري، ريشه در جهل بهداشتي و فقر مالي مردم دارد و سه عنصر نامبارك جهل ـ فقر و بيماري، همواره سه راس يك مثلث را تشكيل ميدهند و جذام نيز از اين قاعده، مستثني نمي‌باشد لازم است در كنترل اين بيماري، فقط به بيماريابي و درمان بيماران، اكتفا نگردد، بلكه با درهم شكستن اضلاع و زواياي اين مثلث شوم، به اقدامات زيربنايي تري پرداخته شود.

پيشنهاد

هرچند بيشترين موارد HIV  مثبت شناسايي شده در سطح كشور، در استان هايي رخ داده است كه بيماري جذام، از شيوع چنداني برخوردار نيست ولي با توجه به ارتباط ثابت شده بين بيماري هاي مايكوباكتريال و HIV و عدم مطالعه در اين زمينه در سطح كشور، اولا پيشنهاد مي‌شود در بيمارستان هايي كه مجذومين را بستري مي‌نمايند تست هاي سرولوژيك HIV را نيز جزو تست هاي رايج اين بيماران، قرار دهند و ثانيا همكاران علاقمند، اقلا در سطح استان هاي محل فعاليت خود، چنين پژوهشي را آغاز نمايند.

 

منابع