اپيدميولوژي و كنترل تب مالت

 

دكتر  حسين حاتمي

دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

 

اهداف درس

واژه هاي كليدي

تب مالت، پيشگيري، كنترل، بيماري هاي مشترك

كليات

بروسلوز، يكي از بيماري هاي مشترك  بين انسان و حيوانات (زئونوز) است كه به صورت حاد، تحت حاد يا مزمن، عارض مي‌شود و در حيوانات، بيشتر موجب گرفتاري دستگاه  تناسلي ادراري و در انسان، معمولا باعث ايجاد تب، تعريق، ضعف و بيحالي و كاهش وزن ، مي‌گردد و زيان هاي اقتصادي ناشي از آن را مي‌توان بشرح زير، خلاصه كرد:

1 ) در اثر سقط برّه ها و گوساله ها از جمعيت اين حيوانات كاسته، مي‌شود و نهايتا، موجب كاهش شير و گوشت مورد نياز مملكت مي‌گردد

2 ) گوساله ها و برّه هاي نارسي كه زنده متولد مي‌شوند در آينده، حيوانات ضعيف، كم شير و كم گوشتي را تشكيل خواهند داد

3 ) دام هاي آلوده، دچار كاهش وزن و كاهش شير مي‌گردند و از اين طريق نيز بر اقتصاد جامعه زيان هايي وارد ميشود

4 ) هرچه شيوع بيماري در بين دام ها بيشتر باشد انسان هاي بيشتري را آلوده نموده و از طريق تحميل مخارج درمان، و از كار انداختن نيرو و توان دامداران و كشاورزان ، زيان هاي فراواني را به بار مي‌آورد

5 ) بدون شك زيان هاي اقتصادي براي كشورهاي در حال پيشرفت،  زيان هاي سياسي و وابستگي به كشورهاي استثمارگر و فرصت طلب، را در پي خواهد داشت و آنان را از فرهنگ اصيل خود دور خواهد كرد.

شايان ذكر است كه اين روز ها كه بحث جنگ بيولوژيك (Bioterrorism) ، بسيار قوت گرفته است از بروسلا ها و مخصوصا گونه هاي مليتنسيس و سوئيس، به عنوان جنگ افزار هاي بيولوژيك (Biowarfare) بالقوه، ياد ميشود. ولي اينكه آيا عملا چنين سلاحي تا به حال عليه انسان ها استفاده شده است يا خير، مشخص نمي‌باشد.

عامل سببي بيماري را بروسلاها تشكيل مي‌دهند. بروسلا ها باسيل هاي گرم منفي، كوچك، هوازي و غير متحرّكي هستند كه فاقد كپسول و اسپور، مي‌باشند. رشد آن ها كُند است ولي در محيط كشت  Brucella Broth  در دماي 37 درجه سانتيگراد و 7/6 H =  به نحو مطلوبي رشد مي‌نمايند. گونه هاي بروسلا در محيط كشت جامد، معمولا به صورت كُلني هاي صاف، شفاف، آبي متمايل به سفيد تا كهربايي، رشد مي‌كنند. البته رشد بروسلا كنيس و بروسلا اوويس، به صورت كلني هاي خشن و گاهي موكوئيدي ميباشد.

گونه هايي از بروسلا كه به طور كلاسيك براي انسان، بيماريزا واقع مي‌شوند عبارتند از بروسلا مليتنسيس، بروسلا آبورتوس و بروسلا سوئيس. هرچند بروسلا كنيس نيز ممكن است بيماريزا واقع شود و در مجموع، سويه هايي از بروسلا كه در غشاء خارجي خود داراي ليپوپلي ساكاريد كمتري هستند از ويرولانس كمتري نيز برخوردارند.

گونه هاي بروسلا ميتوانند در گوشت يخ زده، به مدت سه هفته، در شير خام به مدت 10 روز، در پنير تازه تا سه ماه و در بستني و خامه نيز تا مدتي زنده بمانند و در گوشت نمك زده نيز ممكن است تا مدتي مقاومت كنند ولي از طرفي به وسيله دود دادن، منجمد كردن و نمك زدن گوشت آلوده، تعداد آن ها در عرض چند روز، شديدا كاهش مي‌يابد.

اين ارگانيسم ها در حرارت 60 درجه سانتيگراد يا در اثر مجاورت با فنول 1% در عرض 15 دقيقه از بين ميروند ولي در طبيعت ميتوانند تا مدت ها زنده بمانند. نور آفتاب به سرعت، باعث مرگ آنها ميشود، شيره طبيعي معده در شرايط آزمايشگاهي، باعث كشته شدن بروسلا ها مي‌گردد و بنابراين بسياري از بيماران مبتلا به بروسلوز فعال، گروهي هستند كه دچار كاهش اسيد معده ميباشند و يا به علت ابتلاء به زخم معده، از آنتي اسيد ها استفاده مي‌نمايند و لذا كساني كه آنتي اسيد مصرف ميكنند بايستي از خوردن شير خام، پنير تازه، بستني غير پاستوريزه و ساير لبنيات پاستوريزه نشده، خودداري نمايند.

سير طبيعي

دوره نهفتگي بيماري معمولا 5 تا 60 روز و بيشتر بين 1 تا 2 ماه و ندرتا چند ماه است. به طور كلي در بسياري از موارد، تعداد ارگانيسم هاي مهاجم بروسلايي، زياد نبوده، دفاع بدن قوي است، گرانولوم هم تشكيل نمي‌شود و بهبودي، حاصل مي‌گردد. ضمنا حتي زماني كه تعداد  ارگانيسم ها زياد باشـد بـا درمان سريعي كه طي 4-3 هفته پس از شروع عفونت، آغاز گرديده و به مدت 8-6 هفته ادامه داده شود گرانولوم هاي كوچك، سريعا از بين مي‌روند و بهبودي كاملي حاصل مي‌شود ولي در صورتي كه تعداد ارگانيسم ها زياد باشد و تحت درمان قرار نگيرد گرانولوم هاي كوچك، مي‌تواند به يكديگر پيوسته گرانولوم هاي بزرگتري را تشكيل دهند كه سرانجام، چركي شده به صورت منبعي براي باكتريمي هاي مكرر بعدي در مي‌آيند. اين بيماري ممكن است به صورت : ناخوشي تحت باليني (ساب كلينيكال)، بروسلوز حاد و تحت حاد، بيماري موضعي (لوكاليزه)، بروسلوز عود كننده، بروسلوز مزمن، بيماري شبه بروسلوز، بروسلوز ناشي از تلقيح واكسن حيواني عارض شود.

در مجموع، موارد بدون علامت بروسلوز، حدود 12 برابر موارد با علامت آن برآورد، شده است. عوارض بروسلوز حاد در 30-10 درصد موارد، بروز مي‌نمايد. اين عوارض در هر عضو يا سيستمي و در هر مرحله اي از بيماري و حتي در بيماراني كه تحت مراقبت هستند مي‌تواند بروز نمايد و از طرفي ممكن است اين بيماري از ابتدا با بعضي از عوارض خود ظاهر شود. حتي بدون توسل به روش هاي درماني، بيماري بروسلوز، تنها در 15% موارد تا بيش از سه ماه، ادامه مي‌يابد و ميزان مرگ ناشي از بيماري حاد، در حدود 2% ميباشد.

اين بيماري در تمام نقاط دنيا وجود دارد و هر يك از گونه هاي مختلف بروسلا در منطقه اي از جهان داراي وفور بيشتري ميباشد. در حال حاضر بروسلوز انساني به نحو شايعي از روسيه، آفريقا، خاورميانه، هند، اروپا و آمريكا گزارش مي‌گردد و طبق گزارش هاي سازمان جهاني بهداشت، ساليانه حدود 500000 مورد به آن سازمان گزارش ميشود و گونه مليتنسيس، شايعترين گونه بروسلا ميباشد.

روند زماني

در فصل بهار و تابستان كه در واقع فصل حاملگي و زايمان دامها است در اثر تماس با ماحصل حاملگي سقط شده و امثال آن كه طي اپيدمي هاي بروسلوز حيواني، رخ ميدهد تماس چوپانان و صاحبان دام هاي آلوده با آنها و مصرف لبنيات آلوده اين دام ها بوسيله ساير افراد، موجب بروز موارد زيادي از بروسلوز حاد مي‌گردد. حالت فصلي بيماري در كانون هاي بروسلوز گوسفندي و تا حدودي كانون هاي بزي، مشخص تر و بارزتر از كانون هاي گاوي ميباشد و در اين رابطه عوامل چندي دخالت دارد كه يكي از آنها دوران شيردهي طولاني گاوها است.

در كشورهاي پيشرفته صنعتي نسبت ابتلاء مردان به زنان در حدود 5 به 1 تا 6 به 1 و ميزان گرفتاري كودكان، خيلي كمتر از بزرگسالان، گزارش گرديده است ولي در كشور هاي در حال پيشرفت، اين نسبت ها به هيچ وجه، صدق نمي‌كند و تنها تا حدودي كه بيماري، در رابطه با مشاغل مردانه اي نظير سلاخي و قصابي است ممكن است مصداق داشته باشد0 براساس بررسي هاي چندي كه در نقاط مختلف ايران شده است، گروه سني 19-15 ساله ايراني، بيشتر از ساير گروه هاي سني، در معرض خطر ابتلاء به بروسلوز، قرار داشته و نسبت ابتلاء به بروسلوز، در كودكان ايراني بر خلاف گزارش هاي كشور هاي خارج، چندان كمتر از بزرگسالان نميباشد و اختلاف چنداني در توزيع جنسي بيماري نيز به چشم، نمي‌خورد و اگر هم اختلاف ظاهري وجود داشته باشد بيشتر به خاطر شيوع موارد بدون علامت بروسلوز در بين كودكان و عدم تشخيص بيماري در آنان است. يادآور ميشود كه اين موضوع، منحصر به كشور ما نمي‌باشد و طي مطالعات متعددي مشخص شده است كه در مناطق آندميك بروسلوز و مخصوصا زماني كه بروسلا مليتنسيس، گونه شايع را تشكيل ميدهد بروسلوز، در اطفال نيز شايع است.

اين بيماري در رابطه با مشاغلي نظير كشاورزي، سلاخي، قصابي، مهندسي كشاورزي و كار در آزمايشگاه هاي تشخيصي، مي‌باشد. در سلاخان، قصابان و كارگران مسئول بسته بندي گوشت و كليه افراد ديگري كه به نحوي با گوشت خام تماس دارند (از جمله خانم هاي خانه دار) نيز بروسلا ميتواند از طريق پوست ناسالم و ملتحمه ، وارد بدن بشود. دامپزشكان و كارشناساني كه در برنامه هاي كنترل بروسلوز، شركت مي‌كنند به علت تلقيح اتفاقي واكسن هاي زنده ضعيف شده به خودشان يا آلودگي ملتحمه با چنين واكسن هايي در معرض خطر بيشتري قرار دارند. اپيدمي هاي بروسلوز، همواره ناشي از مصرف شير غير پاستوريزه، خامه، پنير و بستني بوده است.

در حال حاضر بروسلوز انساني، در كشورهاي صنعتي، بيشتر در كارگران كشتارگاه ها و قصابان، عارض مي‌گردد و بروسلا مليتنسيس، شايعترين گونه بروسلا در سطح جهان ميباشد. در كشور ايران بيشتر بيماران مبتلا به بروسلوز را كشاورزان، دامداران و افرادي كه از فراورده هاي دامي پاستوريزه نشده، استفاده مي‌نمايند تشكيل ميدهند و گاهي با توجه به سابقه دقيق، ميتوان محل و زمان و نوع لبنيات آلوده و حتي حيوان مبتلا را شناسايي نمود. اين بيماري در ايران ناشي از گونه مليتنسيس است ولي با توجه به اينكه بروسلا آبورتوس را نيز به فراواني از گاو هاي نقاط مختلف كشور، جدا نموده اند بعيد نيست كه مواردي از بروسلوز ناشي از گونه آبورتوس نيز در بين افراد ايراني، بروز نمايد ولي به علت اشكالات تكنيكي آزمايشگاهي، تشخيص داده نشود و يا به علت خفيف بودن علائم باليني ، جلب توجه، ننمايد.

راه هاي انتقال بروسلوز، در اطفال

1 ) تغذيه با شير خام در دوران شيرخوارگي و بعد از آن

2 ) مصرف لبنيات خام، نظير پنير و خامه روستايي

3 ) خوردن دنبلان آلوده اي كه خوب پخته نشده باشد

4 ) تماس مستقيم با نوزادان تازه متولد شده حيوانات (گوساله، بزغاله، بره)

5 ) تماس مستقيم با نسوج حيواني آلوده، نظير مثانه حيوانات ذبح شده

6 ) از طريق افشانه هاي (آئروسل) موجود در هواي آغل و اصطبل

7 ) به هنگام بازي با وسايل كشاورزي، از طريق پوست آسيب ديده

8 ) از طريق پاها و دست هاي ترك خورده كودكان روستايي

9 ) تغذيه با شير آلوده مادر و انتقال داخل رحمي را نيز در بروسلوز مادرزادي (Congenital) ، دخيل دانسته اند.

در مجمـوع، بروسلوز اطفال، ارتباطي به شغل ندارد و در واقع، نوعي بيماري منتقله از طريق مواد غذايي  (Food-borne) به حساب مي‌آيد.

منابع و مخازن، نحوه انتقال بيماري و دوره قابليت سرايت

            مخازن اصلي بيماري را پستانداراني نظير گاو، گوسفند و . . . تشكيل مي‌دهد. بيماري از طريق دستگاه گوارش، دستگاه تنفس، خراش هاي پوستي، ملتحمه چشم، مقاربت، انتقال خون، مغز استخوان و جفت، منتقل مي‌شود.

پيشگيري و كنترل

پيشگيري اوليه به منظور حفظ  سلامتي افراد سالم

 

1 ) شناسايي حيوانات آلوده، با استفاده از آزمايش هاي سرمي و جداسازي آنها از ساير حيوانات

2 ) واكسيناسيون حيوانات واجد شرايط

3 ) آموزش كلياتي در باره بيماري و راه هاي پيشگيري از آن به افراد در معرض خطر و در مناطق بومي، به عامه مردم

4 ) پاستوريزه كردن لبنيات

5 ) خود داري از مصرف محصولات دامي خام، دست زدن به لاشه هاي آلوده، استفاده از وسايلي نظير دستكش و عينك حفاظتي در تماس هاي شغلي

6 ) آموزش روحانيون و معلمين محلي و اخذ كمك از آنها به منظور ارتقاء آگاهي هاي افراد بومي، نسبت به بيماري، و راه هاي پيشگيري آن

7 ) بيمه كردن دام هاي روستاييان و دامداران و تحويل دام هاي سالم در مقابل اخذ دام هاي آلوده آنها يا پرداخت غرامت مناسب به آنان

پيشگيري ثانويه به منظور بازگرداندن سلامتي افراد بيمار و جلوگيري از بروز عوارض

هرچند تشخيص و درمان بروسلوز انساني، تاثير چنداني بر كنترل بيماري ندارد ولي از آنجا كه درمان زودرس، مانع بروز عوارض ميشود و از مزمن شدن بيماري جلوگيري مينمايد حائز اهميت است و بايستي به نحو كاملي صورت گيرد.

پيشگيري ثالثيه، به منظور جلوگيري از پيشرفت عوارض و زمينگير شدن بيمار

در صورت بروز عوارض خطيري نظير گرفتاري مهره اي، استئوميليت و . . . بايستي  هرچه سريع‌تر با درمان دارويي و مداخله جراحي، از پيشرفت بيماري و بروز عوارض زمينگير كننده، جلوگيري نمود.

ساير اقدامات كنترلي

اقداماتي كه طي طغيان ها، همه گيري هاي بيماري بايد انجام داد

به منظور پيدا كردن منبع اصلي عفونت كه معمولا شير و فراورده هاي غير پاستوريزه از گله هاي آلوده است بايد به جستجو پرداخت. فراورده هاي لبني آلوده را بايد از فروشگاه ها جمع آوري كرده و از توليد مجدد آنها نيز ممانعت به عمل آورد مگر اينكه از روش هاي قابل قبول بهداشتي، نظير پاستوريزه كردن، استفاده نمايند.

منابع