اپيدميولوژي و كنترل مالاريا

 

دكتر  حسين حاتمي

دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

اهداف درس

واژه هاي كليدي

مالاريا، بهداشت عمومي، پيشگيري دارويي

اهميت بهداشتي مالاريا

          مالاريا بيماري عفوني حاد يا مزمني است كه در اثر انگل هاي تك‌ياخته اي داخل سلولي اجباري كه متعلق به جنس پلاسموديوم، هستند ايجاد مي‌شود. اين بيماري در بسياري از كشورهاي جهان حالت بومي دارد و از طرفي ويژگي هاي همه گيري شناسي، حشره شناسي، وجود بيش از 400 گونة پشه ناقل، تمايل به مقاومت دارويي، تنوع حساسيت انسان ها نسبت به آن و از طرف ديگر عوامل اجتماعي، فرهنگي، سياسي، اقتصادي و بوم شناسي كشورهاي درگير، كنترل اين بيماري را بسيار مشكل نموده و بار اقتصادي ناشي از آن اثرات منفي فراواني بر شالوده بهداشت عمومي، وارد نموده است. بيماري مزبور، در شرايط نبود دارو و امكانات، با سرعت حيرت آوري منجر به مرگ انسان هاي كاملاً سالم يك منطقه شده در عرض چند ساعت كودكان بيمار، را به هلاكت مي‌رساند. انگل مالاريا سالانه حداقل 300 ميليون مورد بيماري و روزانه حدود 3000 مورد مرگ به بار مي‌آورد و همراه با HIV/AIDS و سِل، ازجمله موانع شناخته شده توسعه در كشورهاي در حال پيشرفت به حساب آمده و نه تنها معلول فقر، بلكه عامل فقر نيز به شمار مي‌رود.

شايان ذكر است كه يكي از مشكلات بهداشت عمومي در آسيا و آفريقا بروز موارد مالارياي مقاوم به كلروكين و داروهاي ارزان قيمت ديگري نظير سولفادوكسين ـ پريمتامين و مقاومت رو به گسترش پشة ناقل، نسبت به حشره كش هاي مختلف تحت تاثير استفاده گسترده از مواد شيميايي در صنعت كشاورزي است كه خود مزيد بر علّت شده و بر معضلات بهداشت عمومي، افزوده است.

گونه هاي مختلف انگل مالارياي انساني عبارتند از پلاسموديوم فالسيپاروم ، ويواكس، اواله و مالاريه. اين انگل ها به وسيله پشه آنوفل ماده، به انسان منتقل مي‌گردند.

سير طبيعي

دوره نهفتگي براي پلاسموديوم فالسيپاروم 12 روز، پلاسموديوم ويواكس و اواله 14 روز و پلاسموديوم مالاريه 30 روز مي‌باشد.

بعضي از سويه هاي پلاسموديوم ويواكس، ممكن است دوره نهفتگي 10-8 ماهه داشته باشند و ضمناً آلودگي هاي ناشي از انتقال خون، معمولاً از دوره كمون كوتاهتري برخوردار است ولي بر حسب تعداد انگلي كه وارد بدن مي‌شود متغير بوده گاهي به دو ماه نيز مي‌رسد.

عفونت از آنجا آغاز مي‌شود كه اسپوروزوئيت هاي انگل، همراه با بزاق پشه آنوفل به جريان خون انسان، تلقيح مي‌شوند و سپس با مكانيسم ناشناخته اي به سمت كبد هجوم مي‌آورند و در عرض حدود نيم ساعت در سلول هاي كبدي، مستقر مي‌گردند و هريك از آنها به هزاران مروزوئيت كبدي، تكثير يافته و برحسب گونه انگل، در عرض 2-1 هفته، مرحله داخل كبدي را طي كرده و به گردش خون، راه مي‌يابند. البته در عفونت ناشي از پلاسموديوم ويواكس و اواله، علاوه بر مروزوئيت هاي كبدي، اَشكال ديگري از انگل به نام هيپنوزوئيت نيز توليد مي‌شود كه در سلول هاي كبدي، باقي مانده تدريجاً طي ماه ها تا سال هاي بعد، تكامل يافته و به خون محيطي، وارد مي‌شوند.

وقتي مروزوئيت هاي كبدي به جريان خون رسيدند به گلبول هاي قرمز، حمله ور مي‌شوند و برحسب گونه انگل، در عرض 72-48 ساعت، تكثير يافته با متلاشي كردن گلبول ها به فضاي پلاسما راه مي‌يابند و مجدداً به گلبول هاي ديگر، حمله ور مي‌شوند و اين روند در مالارياي فالسيپاروم تا حدود يك‌سال، در مالارياي ويواكس و اواله تا حدود 4-3 سال و در نوع مالاريه تا چندين سال، ادامه مي‌يابد. البته انگل هاي داخل گلبولي به توليد گامتوسيت نيز مي‌پردازند و گامتوسيت ها همراه با خون انسان به بدن پشه آنوفل، راه يافته و پس از طي تغييرات تكاملي، به اسپوروزوئيت، تبديل شده و در خونخواري بعدي به بدن ساير انسان ها منتقل مي‌گردند.

پلاسموديوم فالسيپاروم، بيماريزاترين گونه مالاريا است و در افراد غيرايمن درمان نشده، مرگ و مير فراواني به بار مي‌آورد. دوره عفونت ناشي از آن كوتاهتر است و پارازيتمي شديدتري ايجاد مي‌نمايد. ضمناً دوره نهفتگي كوتاهتري دارد و سرعت رشد خارج گلبولي آن سريعتر مي‌باشد. گامتوسيت هاي آن ديرتر ظاهر مي‌شوند و ندرتاً قبل از روز هفتم بيماري، در خون محيطي يافت مي‌گردند و معمولاً بعد از هفته دوّم، ظاهر مي‌شوند.

پلاسموديوم مالاريه باعث ايجاد طولاني‌ترين شكل مالاريا مي‌شود. پارازيتمي ناشي از آن خفيف است و ندرتاً به 10000 انگل در هر ميلي متر مكعب خون مي‌رسد و پارازيتمي بسيار خفيف در عفونت هاي درمان نشده به مدّت چندين سال و شايد تا پايان عمر، باقي مي‌ماند و عودهاي بعدي بيماري، ناشي از رشد انگل هاي داخـل گلبولي اسـت و در واقـع نوعـي پارازيتمـي آرام و بـدون علامـت قبــلي مي‌باشـد كه اصطلاحاً به ظهور مجـدد  (Recrudescence) موسوم است و ارتباطي به فعال شدن هيپنوزوئيت هاي داخل كبدي كه در گونه هاي ويواكس و اواله، معمول بوده و به عود (Relapse) موسوم است ندارد.

پلاسموديوم هاي ويواكس و اواله باعث عفونت هاي شبيه به يكديگر مي‌شوند ولي عفونت ناشي از گونه اواله، خفيف‌تر از گونه ويواكس است. ضمناً مرگ و مير ناشي از آن ها نادر است و معمولاً در ارتباط با پارگي طحال، مي‌باشد. اسپوروزئيت هاي ناشي از اين گونه ها وقتي به كبد رسيدند يا به شيزونت نسجي، تبديل شده و در عرض چند روز به خون محيطي وارد مي‌شوند و يا به صورت هيپنوزوئيت درآمده مدتي در كبد باقي مي مانند و سپس فعال شده باعث ايجاد عودهاي بعدي بيماري مي‌گردند.

ميزان گرفتاري گلبول هاي قرمز، وابسته به گونه انگل و سن گلبول هاي قرمز، مي‌باشد به طوري كه پلاسموديوم ويواكس و اواله، اكثراً گلبول هاي قرمز جوانتر را آلوده مي‌كنند و حال آنكه پلاسموديوم مالاريه، گلبول هاي قرمز مُسن تر را آلوده مي‌نمايد و پلاسموديوم فالسيپاروم، به تمام انواع گلبول هاي قرمز، تهاجم نموده باعث ايجاد پارازيتمي شديدي مي‌شود.

در رابطه با سير طبيعي مالاريا لازم به ذكر است كه ماريا معمولاً بيماري خود محدود شونده اي است. به طوري كه اغلب مبتلايان به نوع فالسيپاروم، حداكثر، در عرض 3 سال و مبتلايان به نوع ويواكس و اواله در عرض 5-4 سال، بهبود مي‌يابند ولي عفونت ناشي از پلاسموديوم مالاريه، ممكن است به مدّت چندين سال ادامه يابد.

ميزان مرگ ناشي از مالارياي ويواكس، اواله و مالاريه، بسيار ناچيز است در حالي كه ميزان مرگ ناشي از مالارياي مغزي فالسيپاروم حتي در زمينه وجود تسهيلات مطلوب پزشكي 15ـ10% مي‌باشد. هرچند در بخش هاي ICU بعضي از كشورها اين رقم، حدود 5% ذكر شده است و عواملي كه در وخامت مالارياي فالسيپاروم، دخالت دارند عبارتند از فقدان ايمني اكتسابي، اسپلنكتومي، حاملگي و سركوب سيستم ايمني. ضمناً ارتباط مستقيمي بين شدّت پارازيتمي و وخامت بيماري، وجود دارد.

همچنين تظاهرات باليني شديدي نظير كاهش هوشياري، خون ريزي شبكيه، نارسايي كليوي، هيپوگليسمي، هموگلوبينوري، اسيدوز متابوليك و ادم ريوي ، حاكي از پيش‌آگهي بدي هستند و حتي ميزان مرگ زنان باردار مبتلا به مالارياي مغزي، بويژه در سه ماهه سوّم بارداري شكم اوّل، ده برابر بيشتر از زنان غيرحامله است و علائم آزمايشگاهي كه حاكي از پيش‌آگهي بد بيماري، مي‌باشد عبارتند از شيزونتمي محيطي، لكوسيتوز بيش از 12000 در خون محيطي، افزايش ميزان لاكتات CSF يا كاهش گلوكز آن، افزايش شديد اوره و كراتينين و كاهش شديد هماتوكريت و قند خون و افزايش ترانس آمينازها وLDH  .

گرچه همه گيري هاي شديد و همراه با مرگ و مير فراوان، امروزه نادر است ولي احتمال بروز همه گيري مالاريا هنوز در بسياري از نقاط جهان وجود دارد. زماني اصطلاح همه گيري مالاريا به كاربرده مي‌شود كه افزايش غيرقابل انتظاري در ميزان موارد باليني بيماري ايجاد شود و يا ميزان مرگ ناشي از مالاريا در يك منطقه مالارياخيز،  افزايش يابد و علل همه گيري هاي مالاريا را بشرح زير برشمرده اند :

1 ) افزايش ميزان حساسيت جامعه، نسبت به اين بيماري

2 ) ظهور يك گونه يا سويه جديد انگل و يا ظهور مجدد مالاريا در منطقه اي كه قبلاً اين بيماري ريشه كن شده است

3 ) افزايش ظرفيت ناقل (Vectorial capacity) .

وضعيت جهاني و منطقه اي بيماري

طبق گزارش مشترك سازمان جهاني بهداشت و سازمان ملل در مورد وضعيت جهاني مالاريا كه در سال 2005 ميلادي (1384) منتشر گرديده است. در سال 1383 تعداد 107 كشور و منطقه به عنوان مناطق در معرض خطر مالاريا اعلام گرديده. هرچند اين رقم در دهة 1330 (1950 ميلادي) بالغ بر 140 بوده و لذا به نحو واضحي كاهش يافته است ولي هنوز بيش از نيمي از ساكنين كُره زمين، يعني 2/3 بيليون نفر در معرض خطر ابتلاء مي‌باشند، سالانه حدود 500-350 ميليون نفر دچار مالاريا مي‌شوند و اين درحاليست كه حدود 60% موارد بيماري و 80% موارد مرگ ناشي از آن در آفريقا رخ داده و اغلب آنان را كودكان زير 5 ساله تشكيل مي‌دهند و علاوه بر موارد مرگ باعث ايجاد آنمي در كودكان و زنان باردار، مرده زايي، سقط خودبخودي، زايمان زودرس و تولّد نوزاد كم وزن نيز مي‌گردد و سالانه حدود 3/1% از رشد اقتصادي كشورهاي شديداً آلوده مي‌كاهد.

پلاسموديوم فالسيپاروم علّت اصلي مالارياي باليني شديد و مرگ و مير، خصوصاً در كودكان كم سن، بزرگسالان حساس و زنان در طي اوّلين حاملگي ميباشد. اين انگل، گونه غالب در مناطق گرمسيري آفريقا، شرق آسيا، اقيانوسيه و ناحيه آمازون است ولي در ساير نقاط جهان از شيوع كمتري برخوردار مي‌باشد. مرگ در اثر مالاريا بيشتر از همه در بين كودكان مناطق گرمسيري آفريقا بويژه در نواحي دورافتاده روستايي با امكانات ضعيف بهداشتي، رخ مي‌دهد. ضمناً مرگ حاصله در بين افراد حساس تازه وارد به نواحي آندميك نيز حادث مي‌شود.

وضعيت مالاريا در حوزه مديترانه شرقي

منطقه شرق مديترانه اي WHO شامل كشورهاي غرب هند و بيشتر كشورهاي شمال و شمال شرق آفريقا است. هشت كشور منطقه كه معمولاً عاري از مالارياي آندميك هستند عبارتند از : بحرين، قبرس، اردن، كويت، لبنان، ليبي، قطر و تونس. انتقال، در كشورهاي: افغانستان، جيبوتي، مصر، ايران، عراق، مراكش، عمان، پاكستان، سوريه، عربستان سعودي، سودان، امارات متحده عربي و يمن، رخ مي‌دهد ولي عراق، مراكش و سوريه تنها از نظر مالارياي ويواكس، آندميك هستند.

تعداد كل موارد مالارياي گزارش شده كشور ايران در سال 1382 بالغ بر 23562 مورد بوده كه فقط 70% آن در افراد ايراني و بقيه وارده بوده است و گزارش هاي جديد حاكي از آن است كه 90% موارد مالارياي ايران مربوط به سه استان واقع در جنوب شرقي كشور، يعني هرمزگان، كرمان و سيستان و بلوچستان مي‌باشد. در اين سه استان، طي ماه هاي شهريور، مهر و آبان، ميزان انتقال بيماري به اوج مي‌رسد و 21% موارد بيماري را مالارياي فالسيپاروم، تشكيل مي‌دهد. ضمناً همانگونه كه در نمودار 1 ملاحظه مي‌گردد روند بيماري طي ساليان اخير، همواره رو به كاهش بوده است.

 

نمودار 1 ـ ميزان بروز مالاريا در ايران طي سال هاي 81-1377

 

در حال حاضر قريب 39 ميليون نفر از جمعيت كشور ايران در شمال سلسله جبال زاگرس زندگي مي‌كنند كه از مالاريا پاك شده و خطر آلودگي آنها بسيار محدود است ولي از 6/17 ميليون نفر جمعيتي كه در مناطق جنوبي سلسله جبال زاگرس زندگي مي‌نمايند قريب 7/14 ميليون نفر در جنوب و جنوب غربي كشور، ساكن هستند كه در اثر اجراي برنامه هاي مختلف مبارزه پس از سال 1357 موارد مالاريا شديداً (90%) كاهش پيدا كرده و بيماري در اين منطقه در حال تحليل رفتن است. بقيه جمعيت مشتمل بر 9/2 ميليون نفر (4% كلّ جمعيت كشور) در جنوب شرقي ايران زندگي مي‌كنند كه شديداً به مالاريا آلوده بوده و هنوز هم مالاريا به عنوان يك مسئله مهم بهداشتي منطقه قلمداد مي‌گردد.

لازم به ذكر است كه ظرف سال هاي اخير ساليانه بين 3 تا 8 هزار مورد مالاريا از افغانستان، پاكستان و بنگلادش به كشور ما وارد و در مناطق پاك شده، موجب برقراري انتقال شده اند.

در مناطق جنوب شرقي و همچنين جنوب و جنوب غربي كشور، آلودگي به مالاريا به طور يكسان در همه نقاط، انتشار ندارد و بر اساس شرايط اكولوژيك و دسترسي روستاها به مراكز درماني و ساير مسائل، متغيّر است. بطور مثال در سال هاي اخير، 80% موارد مالارياي كشف شده در استان سيستان و بلوچستان مربوط به دو شهرستان چابهار و ايرانشهر، بوده است كه در اين شهرستان ها نيز بيماري در همه دهستان ها به طور يكنواخت، انتشار ندارد و دهستان هاي قنوچ و نيك شهر، بالاترين رقم آلودگي را دارند و بيماري ناشي از گونه هاي ويواكس، فالسيپاروم و مالاريه در نقاط مختلف مملكت و مخصوصاً در مناطق شرقي و جنوبي كشور، يافت مي‌شود و در حال حاضر، پلاسموديوم مالاريه، به ندرت و به طور پراكنده، ديده مي‌شود. توضيح اينكه مهمترين برنامه هاي كشوري مبارزه با مالاريا در فصل 9 / گفتار 16 كتاب، شرح داده شده است.

تاثير پديده جوّي  El-Nino  بر وضعيت جهاني مالاريا

مداركي قوي از ارتباط بين تغييرات جوّي و افزايش ميزان بروز بيماري هاي عفوني منتقله بوسيله حشره، نظير مالاريا، تب درّه Rift و بيماري هاي اسهالي اپيدميك از قبيل كلرا و شيگلوز، وجود دارد.

حوادث جوي El-Nino بر كنترل مالاريا در بعضي از مناطق جهان تاثير داشته است زيرا آشفتگي هاي جوي، محل هاي توليد مثل حشره ناقل را تحت تاثير قرار داده و از اينرو توانايي بالقوه انتقال بيماري را متاثر مي‌سازند. ضمناً مشخص شده است كه تعدادي از مناطق، افزايش واضحي از ميزان بروز مالاريا طي بحران هاي جوّي مرتبط با اِل نينو را متحمل شده و نه تنها طغيان هاي حاصله، گسترده تر، بلكه شديدتر نيز بوده است. چنين اپيدمي هايي در بوليوي، كلمبيا، اكوادور، پرو و ونزوئلا در آمريكاي جنوبي در رواندا در آفريقا و در پاكستان و سريلانكا در آسيا به اثبات رسيده است. از نظر تاريخي، در منطقه پنجاب در شمال شرقي پاكستان، خطر اپيدمي هاي مالاريا طي سال متعاقب پديده يك اِل نينو حدود 5 برابر افزايش يافته و در سريلانكا، خطر اپيدمي مالاريا طي يك‌سال اِل نينو چهار برابر، افزوده گرديده است. ضمناً اين وقايع، همراه با سطوح بالاتر از ميانگين بارش در پنجاب و سطوح كمتر از ميانگين بارش در سريلانكا بوده است. همچنين در آمريكاي جنوبي و رواندا، بارندگي سنگين با اپيدمي هاي عمده مالاريا مرتبط بوده است.

توزيع فصلي بيماري در ارتباط با فصولِ حداكثر فعاليت پشه آنوفل است و لذا در تابستان و پاييز، خيلي شايعتر از فصول ديگر سال مي‌باشد.

افراد مذكّر و مونث غيرايمن، در مقابل اين بيماري حسّاسند و اختلاف در توزيع سنّي و جنسي بيماري كه در بعضي از مناطق، به چشم مي‌خورد مربوط به ميزان ايمني ناشي از تماس قبلي و عواملي نظير شغل و عادات اجتماعي، بوده و در بعضي از مناطق كه انتقال مالاريا از شدّت متوسطي برخوردار است اختلاف در توزيع سنّي و جنسي بيماري، مربوط به درجه تماس با پشه ناقل ميباشد. شيرخواران، در مناطق آندميك، از مصونيت نسبي برخوردارند زيرا آنتي بادي هاي محافظت‌كننده اي كه از سدّ جفتي، عبور مي‌نمايد تا مدتي در بدن آنها باقي مي‌ماند. البته عوامل ديگري نظير عدم تماس شيرخواران با پشه ناقل و وجود هموگلوبين جنيني هم در اين زمينه، دخالت دارند.

عوامل موثر بر حساسيت يا مقاومت در مقابل مالاريا

1 ) عدم مصونيت قبلي

2 ) سركوب سيستم ايمني

3 ) حاملگي و جراحي

4 ) عوامل ژنتيك (گروه خوني دافي، هموگلوبين سيكل سل، ساير عوامل مربوط به(RBC

5 ) وضع تغذيه

6 ) اسپلنكتومي

ارتباط بين انگل مالاريا و پاسخ ايمني ميزبان، يكي از عوامل مهم انتشار مالاريا مي‌باشد. به طور كلّي در مناطق آندميك مالاريا افراد، به طور مكرّر با انگل مالاريا تماس پيدا مي‌كنند و درجاتي از ايمني را كسب مي‌نمايند و سرانجام، به طور نسبي در مقابل اين بيماري مصون مي‌گردند. لازم به ذكر است كه پاسخ ايمني، اساساً ناشي از ايمني هومورال است ولي ايمني سلّولر، نيز در اين زمينه دخالت دارد.

كسب ايمني در بهبودي ناشي از حمله مالاريا نيز دخيل است ولي طي عفونت بعدي، ميزان مصونيت، باز هم افزوده مي‌شود و عواملي نظير وخامت تظاهرات باليني پارازيتمي، تعداد دفعات پارازيتمي و تشكيل گامتوسيت، همگي تحت تاثير ايمني حاصله، كاهش مي‌يابد. البته ايمني مورد بحث، ويژگي گروهي و سويه اي دارد و وابسته به عفونت هاي مكرّر است به طوري كه در اثر كاهش تماس هاي بعدي، از ميزان آن كاسته مي‌گردد و فرد بومي كه مدتي در مناطق ديگري زندگي كرده و مجدداً به منطقه مالارياخيز، باز مي‌گردد ممكن است دچار مالارياي شديدي بشود.

ايمني نسبت به مالاريا بر توليد گامتوسيت هاي انگل، نيز تاثير دارد و در مناطق هولوآندميك و هيپرآندميك مالاريا در كودكاني كه از مصونيت كمتري برخوردارند توليد گامتوسيت، به نحو واضحي بيشتر مي‌باشد. از طرفي توليد گامتوسيت، در بالغين درمان نشده غيرايمن، در حد بالايي قرار دارد و تنها با تماس هاي مكرّر و افزايش ايمني آنها كاهش مي‌يابد.

مقاومت اكتسابي در مقابل مالاريا پس از چندين ماه، حاصل مي‌شود و ابتدا بر تراكم گامتوسيت هاي خون محيطي و سپس بر تراكم اّشكال غير جنسي انگل، موثر واقع مي‌شود و در مناطق هيپرآندميك، افراد جوان و بزرگسال، اغلب دچار عفونت خفيف بدون علامتي هستند كه همراه با مقاومت نسبي در مقابل عفونت مجدد، ميباشد و به Premunition يا ايمني نسبي در حضور عفونت، موسوم است.

در مناطقي از آفريقا كه انتقال چشمگيري در طول سال، صورت مي‌گيرد مثلاً در مناطق هولوآندميك و هيپرآندميك مالاريا شيرخواران طي 6-3 ماهه اوّل بعد از تولّد، به علّت عبور IgG از سدّ جفتي و انتقال آن به جنين، در مقابل مالاريا مصون هستند. البته اين شيرخواران در مقابل عفونت ناشي از مالاريا مصونيت واقعي ندارند ولي تراكم انگل و دوره پارازيتمي، در بدنشان كوتاهتر مي‌باشد و اينگونه مصونيت، گذرا و كوتاه مدّت است و به ميزان ايمني مادر و مقدار آنتي كري كه به جنين منتقل مي‌شود بستگي دارد. از طرفي كودكان كم سن دچار پارازيتمي شديد و تظاهرات باليني و خيمي مي‌گردند و ميزان مرگ ناشي از بيماري مخصوصاً در دو سال اول زندگي، در سطح بالايي قرار دارد ولي در كودكان بزرگتري كه زنده مي‌مانند تماس هاي مكرّر بعدي، باعث بروز بيماري خفيف‌تري مي‌شود كه در طي آن شدّت پارازيتمي، اندازه طحال و ميزان مرگ، كمتر از سنين پايين تر ميباشد و حتي در سنين دبستان، ممكن است اينگونه كودكان در 75% موارد، دچار پارازيتمي بدون علامتي بشوند.

در مناطقي كه شدّت آندميك بودن بيماري، كمتر است و درجه مصونيت سكنه، كمتر مي‌باشد عفونت شديدي در كلّيه گروه هاي سنّي و ازجمله در بالغين، عارض مي‌شود.

اهميّت طحال، در مقاومت نسبت به مالاريا خيلي زياد است و حتي افرادي كه قبلاّ در مقابل اين بيماري، مصون بوده اند به دنبال اسپلنكتومي در اثر ابتلاء به مالاريا جان خود را از دست داده اند.

تاثير عوامل ژنتيك بر مالاريا

افرادي كه گلبول هاي قرمز آنها فاقد آنتي ژن هاي گروه خوني دافي يعني Fyb و Fya مي‌باشد دچار مالارياي ناشي از پلاسموديوم ويواكس، نمي‌گردند و مقاومت مورد بحث، مطلق و كامل است زيرا پلاسموديوم ويواكس، قادر به تهاجم به اينگونه گلبول هاي قرمز نمي‌باشد. ژنوتيپ دافي منفي، بنحو غالبي در سياهان آفريقايي و آمريكايي، يافت مي‌شود و عدم مالارياي ويواكس در آفريقاي جنوبي، ناشي از همين واقعيت است.

مطالعات آزمايشگاهي نشان داده است كه انگل هاي پلاسموديوم فالسيپاروم، در صورت كاهش فشار اكسيژن، قادر به ادامه حيات خود در گلبول هاي قرمز واجد هموگلوبين SA و SS نمي‌باشند و افراد هتروزيگوت مبتلا به سيكل سل (SA) در مقابل عفونت شديد ناشي از پلاسموديوم فالسيپاروم و بخصوص مالارياي مغزي، مصون هستند و از بيماري سيكل سل كشنده نيز رنج نمي‌برند. تغييرات مولكولي و سلولي در اينگونه گلبول هاي قرمز باعث ايجاد هيپوكسي، داسي شكل شدن گلبول هاي قرمز و نشت پتاسيم و سرانجام، منجر به مرگ انگل مي‌گردد.

عواملي نظير تالاسمي b و a نيز در بروز مالاريا دخالت دارند زيرا هموگلوبين جنيني (HbF) براي رشد و نمو پلاسموديوم فالسيپاروم، نامناسب است و هموگلوبين F ممكن است فرد را در مقابل مالارياي مغزي، محافظت نمايد. ضمناً بعضي از نقايص ژنتيك در آنزيم هاي اريتروسيتي، نظير كمبود G6PD نيز فرد را در مقابل مالارياي فالسيپاروم شديد، محافظت مي‌نمايد و ارتباط جغرافيايي شناخته شده اي بين مالاريا و اليپتوسيتوز ارثي در گينه جديد، مشاهده شده است. اين افراد به ميزان كمتري دچار عفونت ناشي از پلاسموديوم ويواكس و مالاريه مي‌شوند و گلبول هاي قرمز آنها در شرايط آزمايشگاهي، در مقابل تهاجم پلاسموديوم فالسيپاروم، مقاوم هستند.

منابع و مخازن، نحوه انتقال و دوره قابليت سرايت

گرچه ميمون هايي كه از نظر تكاملي، نزديك به انسان هستند، ممكن است بتوانند حامل پلاسموديوم مالاريه باشند ولي در واقع انسان، تنها مخزن مهم مالارياي انساني، محسوب مي‌شود. از طرفي نخستي هاي غيرانسان نيز به طور طبيعي دچار انواع مختلف مالارياي ميمون ها مي‌شوند و انسان هم به صورت تصنعي ممكن است به بعضي از اينگونه انگل ها آلوده شود ولي انتقال طبيعي آنها به انسان، بسيار نادر است.

بطور كلي پلاسموديوم ها انگل هاي تك‌ياخته اي هستند كه در خون پرندگان، خزندگان و پستانداران، زندگي مي‌نمايند و تكثير آن ها در مرحله غيرجنسي، صورت مي‌گيرد. تكثير غيرجنسي، در بدن مهره داران، به وقوع مي پيوندد و به مرحله شيزوگوني (Schizogony) موسوم است در حاليكه تكثير جنسي، در بدن پشه، اتفاق مي‌افتد و اسپوروگوني (Sporogony) ناميده مي‌شود.

راههاي انتقال مالاريا به انسان

1 ) نيش پشه آنوفل

2 ) انتقال خون آلوده

3 ) سرسوزن آلوده

4 ) انتقال داخل رحمي

انتقال داخل، رحمي، پديده بسيار نادري است و علائم باليني مالارياي مادرزادي، به فاصله چندين هفته تا چندين ماه بعد از تولد، ظاهر مي‌شود.

استفاده از سرنگ هاي مشترك در بين افراد معتاد، مي‌تواند باعث انتقال مالاريا گردد و در بين سال هاي 1935 و 1940 يك‌صد و بيست مورد مرگ ناشي از مالارياي فالسيپاروم در بين افراد معتادي كه از طريق سرسوزن، آلوده شده اند در شهر نيويورك، گزارش گرديده و حتي اخيراً چندين همه گيري مالارياي ناشي از گونه ويواكس نيز در بين افراد معتاد رخ داده است.

در تمام مدتي كه اَشكال غيرجنسي انگل، در خون انسان وجود دارند ممكن است به ديگران منتقل شوند و لذا در مالارياي نوع مالاريه، خون فرد مبتلا ميتواند بيش از چهل سال هم آلوده كننده باشد. البته خون هايي كه جهت انتقال خون، نگهداري مي‌شوند تا يك‌ماه بعد نيز آلوده كننده، باقي مي‌مانند و از آنجا كه بيماري ناشي از پلاسموديوم فالسيپاروم چهره وخيمي به خود مي‌گيرد توصيه شده است از دهندگان خوني كه سابقه سكونت در مناطق آندميك را ذكر مي‌نمايند به مدّت سه سال، خون گرفته نشود.

برخي از ويژگي هاي ناقل

آنوفل ها و كولكس ها دو دسته مهم از پشه هاي خانواده كوليسيده هستند و از آنجا كه كولكس ها نقشي در انتقال مالاريا ندارند لازم است از آنوفل ها باز شناخته شوند (شكل 1). مثلاً لارو آنوفل، به صورت موازي با سطح آب و لارو كولكس، به صورت مورّب قرار مي‌گيرد در حالي كه طرز قرار گرفتن پشه آنوفل در سطح ديوار، يا روي بدن، به هنگام خونخواري به صورت مورّب و طرز قرار گفتن پشه كولكس، به صورت موازي ميباشد.

مالارياي انسان فقط بوسيله پشه آنوفل ماده، منتقل مي‌شود. البته فيلاريازيس و برخي از بيماري هاي ويروسي نيز بوسيله همين پشه، قابل انتقال هستند. حدود 400 گونه آنوفل، در سراسر جهان، شناخته شده است ولي فقط 67 گونه آن آلوده به اسپوروزوئيت و تنها 30 گونه آن ناقل مهم انگل مالاريا تشخيص داده شده است.

آنوفل هايي كه براي انتقال سويه هاي خاصي از انگل مالاريا مناسب هستند ممكن است قادر به انتقال ساير سويه هاي انگل نباشند و بنابراين پشه هايي كه در يك منطقه جغرافيايي، باعث انتقال مالاريا مي‌شوند در ساير مناطق، ممكن است فاقد اين خاصيت باشند. لازم به ذكر است كه در ايران تاكنون 19 گونه آنوفل، تشخيص داده شده است كه در هفت نوع از آنها اسپوروزوئيت، در غده بزاقي پشه ديده شده و ناقل مالاريا شناخته شده اند اين آنوفل ها عبارتند از:

A. stephensi  A. sacharovi  A. superpictus  A. fluviatilis A. culicifacies A. d'thali  A. maculipenis 

تا زماني كه گامتوسيت ها در خون انسان وجود داشته باشند باعث آلودگي پشه آنوفل مي‌گردند. البته اين مدّت برحسب گونه و سويه انگل و پاسخ درماني آن متفاوت ميباشد به طوري كه در بيماراني كه بنحو ناقصي درمان شده و يا اصلا درمان نشده اند در نوع مالاريه تا بيش از سه سال، در نوع ويواكس حدود 2-1 سال و در نوع فالسيپاروم حدود يكسال مي‌باشد ضمناً پشه آنوفل در تمام طول عمر فعال خود، ممكن است براي انسان، آلوده كننده باقي بماند.

 

 

شكل 1 ـ مقايسه برخي از خصوصيات پشه آنوفل با پشه هاي آيدس و كولكس

پيشگيري اوّليه به منظور حفظ  افراد سالم

1 ) تخريب اماكن زادوولد آنوفل ها نظير تخليه و جاري كردن مرداب ها و مانداب ها و پر كردن آنها و استفاده از ماهي هاي لاروخوار

2 ) سمپاشي ديواره داخلي اماكن، بوسيله حشره كش هاي ابقايي و سمپاشي شبانه محل زندگي و خواب، بوسيله محلول پيرتروم يا حشره كش هاي ديگر

3 ) استفاده از پشه بند و توري، در مناطق بومي (مخصوصاً پشه بند آغشته به (permethrin

4 ) ماليدن مواد دوركننده حشرات، به قسمت هاي برهنه بدن افرادي كه در معرض گزش پشه قرار مي‌گيرند. البته موثرترين ماده دوركننده حشره (N,N-diethyltoluamide) است.

5 ) از اهداء كنندگان خون بايد در مورد سابقه مالاريا سوال شود و در صورتي كه تحت پوشش كموپروفيلاكسي با داروهاي ضد مالاريا بوده يا به مالاريا مبتلا شده اند تا سه سال بعد از قطع كموپروفيلاكسي يا درمان نبايد به منظور انتقال به ديگران از خون آن ها استفاده شود.

6 ) پيشگيري دارويي (كموپروفيلاكسي) مالارياي فالسيپاروم حساس به كلروكين و ساير گونه ها (جدول 1).

پيشگيري دارويي، هرگز از تاثير كاملي برخوردار نيست و لذا در مناطق آندميك مالاريا در صورتي كه دريافت كنندگان داروهاي پيشگيرنده، دچار بيماري تبداري شوند بايد بيماري مالاريا نيز در تشخيص افتراقي، مطرح و حتي به طور زودرس و گاهي قبل از اثبات آزمايشگاهي، درمان گردد.

به منظور كموپروفيلاكسي افرادي كه به مناطق مالارياخيز، مسافرت مي‌نمايند بايد از 2-1 هفته قبل از عزيمت، تا چهار هفته پس از بازگشت، از داروهاي مناسب ضد مالاريا استفاده شود. علت لزوم شروع دارو قبل از رسيدن به منطقه آلوده اين است كه در عرض يك هفته، غلظت خوني دارو به حدّ مطلوبي برسد. همچنين در صورتي كه كلروكين، تا چهار هفته پس از بازگشت از منطقه آلوده، مصرف شود موجب ريشه كن نمودن اَشكال خوني پلاسموديوم هاي حساس به اين دارو خواهد شد.

جدول 1 ـ نحوه تجويز كلروكين به منظور كموپروفيلاكسي مالارياي حساس به اين دارو

 

 

كلّيه افرادي كه به مناطق آلوده به مالارياي ويواكس و اواله، مسافرت نموده و تحت پوشش پيشگيري با كلروكين قرار گرفته اند پس از بازگشت از مسافرت، به منظور ريشه كن نمودن اَشكال كبدي انگل (هيپنوزوئيت ها) و از بين بردن گامتوسيت ها بايستي به مدّت چهارده روز، تحت پوشش پروفيلاكسي با پريماكين، قرار گيرند. اين دارو در بزرگسالان به مقدار 15 ميلي گرم (يك قرص) در روز و در كودكان، به مقدار 3/0 ميلي گرم / كيلوگرم / روز تجويز مي‌گردد. بايد توجه داشته باشيم كه مصرف پريماكين در دوران بارداري و در زمينه نقص آنزيم G6PD ممنوع است و لذا در زمينه نقص آنزيم مزبور، بايد از تجويز آن خودداري نموده و منتظر حملات بعدي بيماري باشيم و هر حمله جديد را مجدداً با كلروكين درمان كنيم و در خانم هاي باردار نيز حتي پس از بازگشت از مسافرت، كموپروفيلاكسي باكلروكين را تا پايان دوره حاملگي ادامه داده در آن زمان به تجويز پريماكين، بپردازيم.

در مورد كموپروفيلاكسي طويل‌المدّت با كلروكين و عوارض چشمي ناشي از آن اقوال مختلفي وجود دارد. به طوري كه در بعضي از منابع، بلامانع دانسته شده ولي در برخي از منابع ديگر توصيه شده است در صورتي كه مدّت اقامت در منطقه آندميك تا بيش از شش سال به طول انجامد لازم است پس از شش سال به جاي كلروكين به مدّت يك‌سال از پروگوانيل، استفاده شود.

پيشگيري دارويي در مالارياي فالسيپاروم مقاوم به كلروكين

 Mefloquine به مقدار250 ميليگرم / هفته داروي انتخابي است و بالغين غيرايمني كه به مناطق آلوده، مسافرت مي‌كنند بايد طي دوران اقامت خود از اين دارو استفاده نمايند. هرچند داروي مورد بحث ممكن است باعث ايجاد حالت تهوع، سرگيجه و درد شكم بشود ولي در مجموع، داروي قابل تحمل و موثري ميباشد.

تجويز روزانه Doxycycline به مقدار 100 ميليگرم به عنوان جانشين مفلوكين اقدام موثري به حساب مي‌آيد. زيرا اين دارو نيز به خوبي تحمّل مي‌شود ولي ممكن است باعث ايجاد عوارضي نظير كانديديازيس، اسهال و حساسيت به نور بشود و ضمناً در زنان حامله و كودكان كمتر از 8 ساله نيز نبايد تجويز گردد و از آنجا كه داروي پيشگيرنده كاملاً سالمي به منظور پروفيلاكسي مالارياي فالسيپاروم مقاوم به كلروكين در دوره حاملگي وجود ندارد بايد خانم هاي بارداري كه قصد مسافرت به چنين مناطقي را دارند سفر خود را به تعويق بياندازند.

در افرادي كه به دلايلي نتوان از مفلوكين يا داكسي سيكلين استفاده نمود داروي جانشين، شامل كلروكين هفته اي يك‌بار باضافه Proguanil به مقدار 3 ميلي گرم /كيلوگرم / روزانه (حداكثر 200 ميليگرم) مي‌باشد. ضمناً از تركيب پريمتامين باضافه Dapson نيز استفاده شده است ولي مقاومت نسبت به اين تركيبات نيز روز به روز افزايش مي‌يابد و از اين گذشته داپسون ممكن است باعث مِتْهِموگلوبينِمي، واكنش آلرژيك و در دوزهاي بالا آگرانولوسيتوز نيز بشود. يادآور مي‌شود كه در صورت استفاده از Mefloquine نيازي به مصرف كلروكين بطور همزمان نمي‌باشد.

پروفيلاكسي مالاريا در دوره حاملگي

مالاريا در دوره حاملگي، از شدّت بيشتري برخوردار بوده و جان مادر و جنين را تهديد مي‌نمايد. از طرفي مصرف كلروكين با مقداري كه به منظور پروفيلاكسي مالاريا تجويز مي‌گردد در اين دوره، ممنوعيتي ندارد و لذا مي‌توان از اين دارو جهت پيشگيري مالاريا استفاده نمود، هرچند مصرف فانسيدار ممنوع مي‌باشد.

پريماكين نيز در دوره حاملگي، نبايد تجويز شود و لذا زنان باردار، حتي پس از بازگشت از مناطق آلوده به مالاريا تا پايان حاملگي، بايستي به مصرف كلروكين، ادامه دهند و پس از زايمان، به مصرف پريماكين بپردازند.

پيشگيري از بروز مالارياي ناشي از انتقال خون

طبق آمارهاي موجود، بيشترين موارد مالارياي ناشي از انتقال خون در اثر گونه هاي مالاريه و فالسيپاروم، ايجاد شده است ولي بر اساس بررسي هاي ده ساله 53-1343 كه در ايران صورت گرفته است در بين 73% از يك‌صد و يازده مورد مالارياي ناشي از انتقال خون، پلاسموديوم مسئول را گونه مالاريه و در 27% موارد، گونه ويواكس تشكيل مي داده و توصيه شده است كساني كه سابقه سكونت در مناطق آندميك مالاريا را ذكر مي‌كنند تا سه سال بعد، خون اهداء نكنند.

 

ضمناً در صورتي كه لازم باشد از افراد مشكوك خون گرفته شود بايستي حدود 48 ساعت قبل از اهداء خون، مقدار 600 ميلي گرم (4 قرص) كلروكين به آنها تجويز گردد و يا همين مقدار كلروكين، حدود 24 ساعت قبل يا بلافاصله بعد از انتقال خون، به گيرندگان خون، تجويز گردد. در صورت امكان نمونه خون اهدائي، قبل از استفاده با يكي از روش هاي سرولوژي مانند IFA آزمايش شود و اگر از نظر وجود پادتن مالاريا مثبت بود مورد استفاده قرار نگيرد.

جدول 2 ـ نحوه كموپروفيلاكسي مالاريا

 

پيشگيري ثانويه به منظور بازگرداندن سلامتي بيماران و جلوگيري از بروز عوارض

درمان صحيح مالاريا و پاكسازي بدن از وجود گامتوسيت ها و هيپنوزوئيت ها نه تنها باعث بهبودي بيمار و جلوگيري از بروز عوارض بيماري مي‌شود (پيشگيري سطح دوّم) بلكه موجبات قطع زنجيره انتقال عفونت به پشه و نهايتاّ به انسان هاي ديگر را نيز فراهم مي‌نمايد (پيشگيري سطح اوّل).

پيشگيري ثالثيه، به منظور جلوگيري از پيشرفت عوارض و زمينگير شدن بيمار

با درمان صحيح عوارض مغزي، كليوي . . . و هماتولوژيك ناشي از مالاريا حاصل مي‌شود.

اقداماتي كه طي طغيان ها و همه گيري هاي بيماري بايد انجام داد

·        تعيين وسعت و طبيعت همه گيري

·        مبارزه با حشره بالغ و لارو

·        نامساعد كردن شرايط و محيط تكثير حشره بالغ و لارو

·        درمان صحيح بيماران

·        استفاده از پشه بند و توري و ساير پوشش هاي محافظ

·        پيشگيري دارويي افراد در معرض خطر

بديهي است كه طي بروز حوادثي نظير جنگ و سيل، ممكن است بر ميزان بروز بيماري، افزوده گردد و لذا در اينگونه موارد، بايد با آمادگي و دقت بيشتري به اقدامات پيشگيرنده پرداخته شود.

منابع