اپيدميولوژي و كنترل ايدز

 

دكتر حسين حاتمي

دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

اهداف درس

واژه‌هاي كليدي

ايدز، بهداشت عمومي، اعتياد تزريقي، عفونت فرصت طلب

اهميت بهداشتي HIV/AIDS

ايدز يا سندروم نقص ايمني اكتسابي، بيماري ويروسي نوپديدي است كه در تمام نقاط جهان وجود دارد و يكي از مخاطرات شغلي حرفه‌هاي پزشكي و قشر جوان و فعال جامعه به حساب مي‌آيد و در بسياري از كشورها ريشه در اعتياد تزريقي، بيكاري، فقر . . . و فحشاء دارد. سازمان جهاني بهداشت، تعداد موارد HIV/AIDS را كه تا پايان سال 2007 در قيد حيات بوده‌اند بالغ بر 36 ميليون مورد، برآورد كرده و متذكر شده است كه در بعضي از مناطق جهان نسبت به سال‌هاي گذشته در همين زمان، بيش از دو برابر بر ميزان موارد، افزوده شده و با توجه به اينكه تعداد موارد جديد در سال 2007 را قريب 7/2 ميليون مورد، ذكر كرده‌اند در واقع همه روزه حدود 7400 مورد جديد عفونت ناشي از ويروس ايدز، در سطح جهان، رخ داده است كه 95 درصد آن مربوط به كشورهاي با وضعيت اقتصادي متوسط بوده، 1000 مورد در كودكان كمتر از 15 سال، 7300 مورد در افراد 15 ساله و بالاتر حادث گرديده، 50% كل اين موارد را زنان و 45% كل موارد را افراد جوان 24-15 ساله تشكيل مي‌داده‌اند.

در صورتيكه هيچ‌گونه بهبودي در وضعيت فعلي، حاصل نشود و يا درمان‌هاي افزاينده طول عمر، در اين افراد، صورت نگيرد عده كثيري از آنان طي دهه آينده، تلف خواهند گرديد و غائله به همين‌جا ختم نخواهد شد بلكه روزهاي بدتري در پيش رو خواهد بود! چرا كه ويروس، در حال گسترش است و موارد ايدز و مرگ‌هاي ناشي از آن در بعضي از نقاط جهان، رو به افزايش مي‌باشد و در بعضي از مناطق، بزرگترين علّت منفرد مرگ بالغين به حساب مي‌آيد و حتي عفونت ناشي از HIV بعنوان يكي از علل عمده عفوني منجر به مرگ، در سطح جهان، مطرح گرديده است و اين حقايق تلخ، حاكي از اهميت موضوع به عنوان يكي از معضلات بهداشت عمومي و لزوم آموزش همه جانبه HIV/AIDS، پيشگيري رفتاري و حذف زمينه‌هاي بروز آن است.

شيوع عفونت ناشي از HIV در بسياري از مناطق طي چندين سال گذشته وضعيت ثابتي داشته و در برخي ديگر در حال افزايش مي‌باشد. اين افزايش در رابطه با عادات پرخطري نظير تماس با معتادان تزريقي آلوده به HIV ، افراد روسپي و  ياران جنسي آنها و همجنس بازان بوده است. ضمناً بر اساس مطالعاتي كه در ويتنام، چين، اندونزي و نپال صورت گرفته است مشخص شده است كه افزايش سريع ميزان عفونت HIV در معتادان تزريقي باعث انتشار بعدي ويروس در بين افراد غيرمعتادي كه دچار عادات پرخطر جنسي بوده‌اند گرديده است.

گسترش روزافزون HIV/AIDS در سطح جهان، عدم وجود واكسن و درمان شفابخش و بازپديدي بسياري از بيماري‌هاي عفوني ديگر در زمينه نقص ايمني حاصله و مخاطرات آن براي نيروي‌هاي جوان و فعال جامعه و ازجمله كاركنان حرفه‌هاي پزشكي، اعم از پزشكان، پرستاران، كساني كه با خون و بسياري از فراورده‌هاي خوني بيماران در تماس هستند و نيروهاي خدماتي اين مراكز، حاكي از اهميت بهداشتي و لزوم آموزش و اقدامات پيشگيرنده به منظور جلوگيري از انتقال و اقدامات زيربنايي به منظور كنترل نهايي آن مي‌باشد.

اپيدميولوژي توصيفي و وقوع بيماري (Occurrence)

1 ـ  دوره نهفتگي

دوره كمون HIV/AIDS متغيّر است و هرچند فاصله زماني بين ورود ويروس به بدن و مثبت شدن آرمون‌هاي سرمي (دوره كمون عفونت) در حدود 3-1 ماه است ولي فاصله بين ورود ويروس به بدن، عفونت ناشي از HIV و تشخيص AIDS (دوره كمون بيماري) از دو ماه تا 10 سال متغيّر بوده و كلاً حدود نيمي از مبتلايان به عفونت ناشي از HIV بدون دريافت داروهاي ضد ويروسي در عرض 10 سال دچار AIDS شده‌اند. لازم به ذكر است كه دوره كمون متوسط بيماري در دو طرف طيف سنّي، كوتاه‌تر از ساير سنين است، در دريافت كنندگان خوني كه از افراد مبتلا به ايدز تهيه شده كوتاه‌تر از خوني كه از مبتلايان به عفونت ناشي از HIV تهيه گرديده، مي‌باشد و مصرف داروهاي ضدرتروويروس، باعث طولاني شدن اين دوره مي‌شود.

2 ـ سير طبيعي

 همانطور كه در نمودار 1 نيز نشان داده شده است، حدود 70-50 درصد مبتلايان به عفونت ناشي از HIV در عرض 6-3 هفته بعد از ورود ويروس به بدن، دچار عفونت حادّي تحت عنوان سندروم حاد HIV ميشوند كه از شدّت‌هاي مختلفي برخوردار است و بروز آن در سير بعدي بيماري تاثير دارد. علائم حاصله شامل : تب، گلودرد، تورّم عقده‌هاي لنفاوي، سردرد، درد مفاصل، درد عضلات، خستگي، كسالت، بي اشتهايي . . . و كاهش وزن مي‌باشد كه به مدّت 2-1 هفته باقي مي‌ماند و سپس به تدريج برطرف شده وارد مرحله نهفتگي باليني ميشود و در صورتي كه تحت پوشش داروهاي ضد رتروويروس‌، قرار نگيرد به طور متوسط، حدود 10 سال بعد با كاهش تعداد لنفوسيت‌هاي TCD4+ زمينه براي بروز بيماري‌هاي فرصت ‌طلب، مساعد شده و علائم باليني AIDS يكي پس از ديگري ظاهر مي‌گردد. شدّت ناخوشي ناشي از AIDS به طور كلّي در ارتباط مستقيم با درجه اختلال فعاليت سيستم ايمني است.

نمودار 1 ـ سير طبيعي HIV/AIDS بدون دريافت دارهاي ضد رتروويروس

شروع علائم باليني، معمولاً تدريجي است و تظاهرات حاصله، غيراختصاصي بوده با علائمي نظير تورم عقده‌ها، بي اشتهايي، اسهال مزمن، كاهش وزن تب و خستگي، مشخص مي‌گردد و هرچند اين يافته‌ها جهت تشخيص AIDS كافي نمي‌باشند ولي وجود آن‌ها بايد ظن باليني احتمال ايدز را برانگيزد. با اين‌حال بروز بسياري از عفونت‌هاي فرصت طلب و برخي از بيماري‌هاي بدخيم در اين بيماران، حاكي از نقص ايمني زمينه‌اي بوده با صراحت بيشتري از بروز AIDS حكايت خواهد كرد.

ميزان تبديل عفونت ناشي از HIV به AIDS دقيقاً مشخص نشده است ولي مطالعاتي كه تا كنون صورت گرفته، حاكي از آنست كه در صورت عدم مصرف داروهاي ضد رتروويروس، 20-15% مبتلايان به عفونت ناشي ازHIV در عرض پنج سال، 5% آنان در عرض 10-7 سال و عده كثيري از موارد باقيمانده، در عرض 10-5 سال بعد از گروه دوّم، دچار AIDS خواهند شد. يادآور مي‌شود كه عواملي نظير تعداد ويروس وارد شده به بدن، آسيب‌زايي سويه عفونتزا، وضعيت ايمونولوژيك ميزبان، ابتلاء به ساير بيماري‌هاي ويروسي و سن افراد، بر سرعت تبديل عفونت HIV به AIDS موثر مي‌باشد.

بدون توسل به درمان‌هاي اختصاصي، ميزان مرگ ناشي از AIDS در حـــد بالايي قرار داشتـه و حدود 90-80% بيماران در عرض 5-3 سال پس از تشخيص بيماري، جان خود را از دست مي‌دهند.

يكي از عواملي كه در سرعت سير طبيعي بيماري تاثير بارزي دارد سن مبتلايان است به طوري كه شيرخواراني كه در حوالي دوره زايمان (پريناتال) به عفونت ناشي از ويروس ايدز، مبتلا مي‌شوند با سرعت بيشتري دچار بيماري ايدز مي‌گردند و به عبارت ديگر دوره كمون بيماري در آنان كوتاه‌تر است و از طرفي طي يك سال اوّل زندگي احتمال بروز ايدز كسب شده در دوران پريناتال، بيشتر از هر زمان ديگري است كه خود نشان دهنده عدم تكامل سيستم ايمني به هنگام ورود ويروس به بدن مي‌باشد. ضمناً ميزان بروز ايدز، در سال اوّل زندگي در كودكاني كه از مادران مبتلا متولد شده‌اند بيشتر از كودكاني است كه از طريق انتقال خون، مبتلا گرديده‌اند.

         بيماراني كه دچار كانديديازيس شديد دهان يا واژن هستند و نيز بيماراني كه مبتلا به لوسميHairy cell  يا هرپس زوستر منتشر، مي‌باشند با سرعت بيشتري دچار AIDS مي‌گردند. ضمناً بيماراني كه دچار كاهش شديد لنفوسيت‌هاي T CD4+ هستند و CD4  آن‌ها كمتر از 200 / ميلي متر مكعب خون است خيلي سريع‌تر از آنهايي كه سلول‌هاي CD4+T آن‌ها بيش از 500 / ميلي متر مكعب خون است به سوي ايدز، پيش مي‌روند.

طيف عوامل بيماريزاي فرصت طلب در زمينه ايدز

بروز عفونت‌هاي فرصت طلب در زمينه ايدز، حاصل ميزان سركوب دستگاه ايمني، ميزان تماس با عوامل بيماريزا و ساير عوامل مي‌باشد و هرچند همواره رسم بر اين بوده است كه اغلب عفونت‌هاي فرصت طلب مرتبط با عفونت HIV را ناشي از فعاليت مجدد عفونت‌هاي نهفته، بدانند ولي اين تصور براساس واقعيت‌هاي موجود، استوار نمي‌باشد. مثلاً بسياري از موارد سل مقاوم به چند دارو ناشي از مايكوباكتريوم‌هايي بوده كه به تازگي وارد بدن شده (Exogen) و منجر به سل اوّليه گرديده‌اند. ضمناً مشخص شده است كه حملات مكرر پنوموسيستيس جيرووِسي، كانديدا، ويروس سيتومگال (CMV) و . . . ناشي از عفونت مجدد است و ارتباطي به فعاليت مجدد آن‌ها ندارد. همچنين مشخص گرديده است كه بروز اينگونه عفونت‌ها تحت تاثير مناطق جغرافيايي مختلف مي‌باشد، به طوري كه هيستوپلاسموز، در اوهايو، تريپانوزومياز، در برزيل، مايكوباكتريوم توبركولوزيس، در اغلب نقاط جهان، پنيسيليوم مارنِفِئي در شمال چين و تايلند و ايزوسپوريديازيس، در هائيتي از شيوع بسيار زيادي برخوردار است.

بعضي از عفونت‌هاي فرصت طلب كه به عنوان شاخص نقص ايمني در زمينه عفونت ناشي از HIV به حساب مي‌آيند نظير عفونت ناشي از پنوموسيستيس جيرووِسي در افراد HIV مثبتي كه داروي پيشگيرنده‌اي دريافت نمي‌كنند به وضوح بيش از ساير زمينه‌هاي مشابه است و در 80-60 درصد مبتلايان آمريكاي شمالي، عارض مي‌شود. ضمناً ميزان حمله سالانه آن در افرادي كه تعداد لنفوسيت‌هايCD4+T آن‌ها كمتر از 100 سلول / ميلي ليتر است 2 برابر بيماراني است كه دچار نقص ايمني شديد هستند و بيش از 10 برابر بيماراني كه پيوند عضو، دريافت كرده‌اند، مي‌باشد.

بيماري‌هايي نظير توبركولوز، توكسوپلاسموز مغزي، كريپتوسپوريديازيس پايدار، ميكروسپوريديوز و ساركوم كاپوزي نيز در زمينه عفونت ناشي از HIV  شايعتر از ساير زمينه‌هاي نقص ايمني هستند.

در گزارش سال 2008 سازمان جهاني بهداشت نيز سل همچنان به عنوان يكي از علل مهم ناتواني و مرگ ناشي از ايدز و در بعضي از مناطق جهان به عنوان شايعترن عامل مرگ در زمينه ايدز به حساب مي‌آيد و اين در حاليست كه اين بيماري از شيوع نسبتا بالايي برخوردار بوده در سال 2005 ميلادي حدود 8/8 ميليون مورد جديد رخ داده است كه 80% آن در آسيا و منطقه زير صحراي آفريقا حادث گرديده و ششصدهزار نفر آنان دچار عفونت همزمان HIV/TB بوده‌اند و حتي در اتيوپي قريب يك سوم موارد سل در زمينه ايدز به وقوع پيوسته است و اينها واقعيت‌هايي است كه به هنگام كنترل و ساماندهي اين دو بيماري بايد به آن توجه ويژه‌اي داشته باشيم.

3 ـ  انتشار جغرافيايي

نمودار 2 ـ روند سالانه موارد HIV/AIDS كه در قيد حيات هستند (اوائل سال 2006)

تخمين زده مي‌شود كه از شروع پاندمي تا پايان سال 2007 بيش از 70 ميليون نفر به HIV/AIDS مبتلا شده‌اند (نمودار 2) كه از آن ميان حدود 30 ميليون نفر جان خود را از دست داده و توزيع جغرافيايي بيش از 40 ميليون مورد بقيه در جدول 1 ـ نشان داده شده است.

از آنجا كه عفونت ناشي از HIV در اغلب موارد، باعث افزايش ميزان مرگ بالغين جوان گرديده و نظر به اينكه اين افراد در سنين تشكيل خانواده هستند، مرگ آنان به طور اجتناب ناپذيري منجر به يتيم شدن كودكان آن‌ها مي‌گردد. در مناطق روستايي شرق آفريقا 4 نفر از هر 10 نفر كودكي كه يكي از والدين خود را از دست داده‌اند در واقع تحت تاثير HIV/AIDS يتيم گرديده و از اوائل جهانگيري ايدز تا سال 2007 حدود 12 ميليون كودك كمتر از 18 ساله در جنوب آفريقا و كلا 19 ميليون نفر در سطح جهان، در سايه شوم ايدز، از نعمت مادر، محروم گرديده و بسياري از آنان پدر خود را نيز از دست داده‌اند.

 

جدول 1 ـ موارد تخميني عفونت ناشي از HIV كه تا پايان سال 2007 در قيد حيات بوده‌اند

 

 

در مجموع، اين بيماري در حال حاضر در تمام مناطق شناخته شده جهان، وجود دارد و تاثير فقر در ميزان بروز، سير و پيش‌آگهي آن كاملاً به اثبات رسيده است و جهت مبارزه اساسي با آن راهي جز برقراري عدالت اجتماعي ـ اقتصادي، تقويت بنيه اخلاقي، توزيع عادلانه داروهاي ضد رتروويروس بين بيماران كشورهاي مختلف و ادامه تلاش جهت توليد واكسن و تهيه داروهاي شفابخش، وجود ندارد.

روند جهانگيري HIV/AIDS از سال 1980

در آمريكاي شمالي و اروپا، ميزان بروز سالانه عفونت ناشي از HIV طي نيمه اوّل دهه 1980 با حالت انفجاري انتشار اين عفونت، بين مردان هموسكسوئل و معتادان تزريقي، به اوج رسيد ولي از بروز كلّي عفونت، از آن‌پس به سرعت كاسته شد كه خود مي‌تواند تا حدودي ناشي از كاهش عادات خطرزا در اين گروه باشد، ولي از اواسط دهه 1980 ميزان بروز عفونت ناشي از HIV منتقله در زمينه تماس با جنس مخالف، به سرعت، افزوده شد، اما هنوز در مقايسه با ميزان بروز تخمين زده شده قبلي در حد پاييني قرار دارد و طبق گزارش سال 2008 سازمان جهاني بهداشت، هنوز همجنس‌بازي به عنوان شايعترين راه انتقال عفونت در اين منطقه مطرح ميباشد.

در آفريقا كه انتشار وسيع HIV طي اواخر دهه 1970 و اوائل دهه1980 آغاز شده است بر ميزان بروز سالانه عفونت‌هاي ناشي از HIV همواره تا سال 1980 و از 1980 تا 1990 افزوده شده و در اواسط دهه 1990 ميزان بروز عفونت، در اين منطقه به اوج رسيده است ولي اين منطقه همچنان به عنوان آلوده ترين منطقه جهان مطرح بوده و 67% كل موارد HIV/AIDS كه در پايان سال 2007 در قيد حيات بوده اند را متحمل گرديده، 35% موارد عفونت جديد و 38% مرگهاي ناشي از ايدز در سال 2007 در جنوب آفريقا رخ داده است. با اين وجود طبق گزارش سال 2008 WHO روند همه‌گيري تا پايان سال 2007 در اغلب مناطق آفريقا باستثناي زيمبابوه تثبيت گرديده است.

هرچند به نظر مي‌رسد ميزان بروز سالانه AIDS در آمريكاي شمالي و اروپا در اواسط سال 1990 به اوج رسيده است در كشورهاي در حال توسعه و به ويژه در آسيا ميزان بروز سالانه همچنان رو به افزايش است و در مجموع، اين سندروم، از زمان نوپديدي خود يعني سال 1981 تا كنون باعث مرگ بيش از 30 ميليون نفر گرديده و در تاريخ پزشكي و بهداشت به عنوان يكي از مخرّب‌ترين همه‌گيري‌ها به ثبت رسيده است و عليرغم بهبود نسبي در ميزان دستيابي به داروهاي ضد رتروويروس، همچنان در سال 2007 ميلادي (1386 شمسي) نيز حدود 2 ميليون نفر انسان را به هلاكت رسانده و قريب 7/2 ميليون مورد جديد به بار آورده و در حال حاضر حدود 40 ميليون نفر را آزار ميدهد. با اين وجود ميزان موارد جديد عفونت در بسياري از كشورها كاهش يافته، در 14 كشور از 17 كشور آفريقايي از ميزان بروز عفونت در زنان باردار 22-15 ساله كاسته شده است كه جاي بسي اميد واري ميباشد. و اين شمه‌اي بود از وضعيت كلي جهانگيري HIV/AIDS و اينك توضيحات بيشتري در اين خصوص، ارائه ميگردد:

وضعيت فعلي ايدز در آمريكاي شمالي و اروپاي غربي و مركزي

تعداد افراد مبتلا به عفونت ناشي از HIV كه در آمريكاي شمالي و اروپاي غربي و مركزي در قيد حيات بوده‌اند در پايان سال 2007 به ترتيب به 8/1 ميليون و 890000 مورد رسيده است. در پايان سال 2003 موارد تخميني عفونت HIV در ايالات متحده در حدود يك ميليون مورد بوده كه نسبت به 900 هزار مورد سال 2002 افزايش يافته و در سال 2003 نيز رقم 2/1-04/1 ميليون را تخمين زده‌اند كه باز هم حاكي از افزايش ميزان موارد در اين كشور است ولي اين افزايش را اينگونه توجيه كرده‌اند كه درمان با داروهاي ضد رتروويروس، باعث افزايش طول عمر بيماران آمريكايي گرديده و موارد جديد در سال‌هاي اخير، نسبت به سال‌هاي قبل، افزايش محسوسي را نشان نداده است.                   

شايان ذكر است كه يكي از وسيعترين همه‌گيريهاي عفونت ناشي از HIV در اين منطقه رخ داده است. به طوري كه در سال 2005 ميلادي حدود 2/1 ميليون نفر مبتلا بوده‌اند و در سي و سه ايالت و دو منطقه وابسته، همچنان اغلب موارد در مردان رخ داده و به 74% موارد رسيده است.

            شايعترين راه انتقال عفونت با فراواني 50% را تماس جنسي مردان با يكديگر تشكيل داده حدود يك سوم موارد، ناشي از تماس جنسي با جنس مخالف و حدود 18% ناشي از اعتياد تزريقي بوده است.

            براساس گزارشات موجود، حدود 67% موارد جديدي كه در سال 2005 در ايالات متحده رخ داده است در مرداني حادث شده كه تماس جنسي با همجنس، داشته و سابقه‌اي از اعتياد تزريقي را ذكر نمي‌كرده‌اند. همچنين 13% موارد در افراد هموسكسوئل غيرمعتاد و 5% نيز مربوط به تماس جنسي با غيرهمجنس بوده است.

            يكي از نكات جالب توجه در اين كشور، تجمع موارد HIV، در بين سياهان آمريكايي است و در عين حال كه فقط 5/12% كل جمعيت كشور را تشكيل مي‌دهند، در سال 2003 حدود 48% موارد جديد HIV را شامل گرديده و زنان سياه پوست نيز به طرز نامتناسبي، مبتلا شده‌اند و شانس ابتلاء آنان همواره بيشتر از زنان سفيدپوست آن جامعه بوده‌ است. همچنين ميزان آلودگي مردان سياه پوست 29-23 ساله همجنس‌باز، بيش از چهار برابر مردان سفيد پوست مشابه، مي‌باشد و نيمي از قربانيان ايدز آن كشور را نيز سياه پوستان، تشكيل داده عليرغم اينكه تجويز گسترده داروهاي ضد رتروويروس در آن كشور و پيشگيري از اتلاف حدود دو ميليون سال عمر افراد مبتلا، توزيع آن به گونه‌اي بوده كه سياهان، بهره چنداني از اين موهبت، كسب نكرده و فقط نيمي از آنان به اين داروها دسترسي داشته‌اند. طبق بررسي مركز كنترل بيماري‌ها در سال 2005، موارد جديد سالانه عفونت HIV از سال 2000 به بعد وضعيت نسبتاً ثابتي داشته و در حدود 40000 مورد در سال بوده است و AIDS يكي از سه علت اصلي مرگ مردان 54-25 ساله سياه پوست آمريكايي را تشكيل داده و در زنان سياه پوست 34-25 ساله، اوّلين عامل مرگ به حساب مي‌آيد.

 

نمودار 3 ـ روند HIV/AIDS  در كانادا طي سالهاي 2005-1981 برحسب راه‌هاي انتقال

 

            طي سالهاي 2005-2002 حدود 16% بر شيوع عفونت HIV در كانادا افزوده شده است. زيرا از طرفي تحت تاثير مصرف داروهاي ضد رتروويروس بر طول عمر موارد قبلي افزوده شده و موارد جديد نيز به آنها اضافه گرديده است. حدود 51% موارد در مردان هموسكسوئل، رخ داده است، 17% در رابطه با اعتياد تزريقي و 27% در ارتباط با تماس با جنس مخالف بوده است. در سال 2007 ميلادي حدود 42% موارد عفونت ناشي از HIV در اين منطقه از طريق تماس‌هاي ناسالم جنسي با جنس مخالف، حدود 29% موارد از طريق تماس جنسي بين مردان و حدود 6% در بين معتادان تزريقي رخ داده است (نمودار 3).

            همه‌گيري وسيع عفونت ناشي از HIV كه از سال‌ها قبل در اروپا آغاز شده است هم‌اكنون در كشورهاي انگلستان، فرانسه، ايتاليا و اسپانيا در جريان است به طوري كه در انگلستان، طي سالهاي 2001 تا 2006 به بيش از دو برابر افزوده شده است و طبق گزارش سال 2007 ميلادي بيشترين موارد عفونت، يعني 41% آن در لندن متمركز مي‌باشد.

            موارد جديد عفونت ناشي از HIV طي سالهاي 2002 تا 2006 در بين افراد هموسكسوئل اين منطقه رو به افزايش بوده است. به طوري كه در آلمان به دو برابر افزوده شده و در سوئيس، بلژيك و انگلستان نيز افزايش يافته است و بقيه كشورهاي منطقه نيز وضعيتي بهتر از انگلستان ندارند.

 

نمودار 4 - كاهش موارد مرگ ناشي از ايدز در افراد تحت درمان با آنتي رتروويرال، در اروپاي غربي

 

            لازم به ذكر است كه منطقه اروپاي غربي و آمريكاي شمالي تنها مناطقي از جهان هستند كه نيازمندان به داروهاي ضد رتروويروس، در سطح وسيعي قادر به دستيابي به اين داروها هستند و همين امر باعث كاهش مرگ به ميزان 42% در بين ساكنين اين مناطق گرديده است (نمودار 4) ولي در بعضي از مناطقي كه سطح پوشش اين داروها محدود است ميزان مرگ ناشي از ايدز نيز افزوده شده است.

وضعيت HIV/AIDS در آمريكاي لاتين

            حدود يك سوم مبتلايان به عفونت ناشي از HIV منطقه آمريكاي لاتين در كشور پرجمعيت برزيل زندگي مي‌كنند. با اين وجود در سايه رعايت موازين بهداشتي و اقدامات كنترلي، شيوع بيماري در اين كشور وضعيت ثابتي به خود گرفته است. به طوري كه در بالغين در حدود 5/0 درصد باقي مانده و انتقال مادر به كودك به سرعت كاهش يافته و از 16% در سال 1997 به 4% در سال 2002 رسيده و تحت تاثير مصرف داروهاي ضدرتروويروس، ميزان مرگ ناشي از بيماري از سال 1996 تا 2002 به نصف، تقليل يافته است.

            بيشترين موارد عفونت، قبلا در بين مردان همجنس‌باز، متمركز بوده ولي بعدا در كشور برزيل در بين معتادان تزريقي از شيوع بيشتري برخوردار شده و در حال حاضر بسياري از زنان نيز مبتلا ميباشند و در مجموع، براساس آمار منتشرشده در اوايل سال 2008، نيمي از موارد عفونت در مردان هموسكسوئل، رخ داده است.

وضعيت HIV/AIDS در كارائيب

            شيوع عفونت ناشي از ويروس عامل ايدز در بسياري از كشورهاي منطقه وضعيت ثابتي به خود گرفته و يا رو به كاهش رفته است و اين تغييرات در مناطق شهري، وضوح بيشتري داشته است.

            راه اصلي انتقال ايدز در اين منطقه شامل انتقال از طريق تماس جنسي با زنان روسپي مي‌باشد و دختران جوان در معرض خطر بيشتري هستند و تزريقات آلوده نقش بارزي در انتقال ويروس ندارد. ولي رابطه جنسي بين مردان نيز نقش بارزي دارد ولي با توجه به پنهانكاري‌هاي موجود، آمار دقيقي از آن در دست نمي‌باشد.

            شيوع عفونت HIV در بين زنان روسپي ساكن جمهوري Dominican 5/3 درصد، جامائيكا 9 درصد و Guyana در حدود 31 درصد، گزارش شده است. شيوع عفونت در زندانيان اين منطقه نيز در حد بالايي قرار دارد و ارقام 5-2 درصد را گزارش نموده‌اند.

            هائيتي با يكصدوهفتادهزار نفر افراد مبتلا به HIV/AIDS بالاترين بار ناشي از عفونت HIV را در منطقه كارائيب، متحمل شده ولي حتي در اين منطقه نيز شيوع عفونت رو به كاهش بوده است. به طوري كه شيوع 9/5 درصدي آن در زنان باردار در سال 1996 به 1/3 درصد در سال 2004 كاهش يافته و در سال 2006 وضعيت ثابتي به خود گرفته است. ميزان استفاده از كاندوم نيز افزايش يافته و از حداقل 14% در سال 2001 به حداكثر 42% در سال 2005 افزوده شده است. يادآور ميشود؛ در مناطق روستايي هائيتي كه استفاده از كاندوم و ساير موازين بهداشتي مراعات نمي‌شود كاهش چشمگيري در شيوع HIV/AIDS، ايجاد نشده است.

وضعيت فعلي ايدز در اروپاي شرقي و آسياي مركزي

            90% مواردي كه جديدا در اين منطقه حادث شده است مربوط به دو كشور فدراسيون روسيه (66%) و اكراين (21%) است. شيوع 4/1 درصد در اكراين در سال 2005 از هر كشور ديگري در منطقه اروپاي غربي و آسياي مركزي نيز بيشتر بوده و اين رقم نسبت به سال 2001 از دو برابر نيز افزونتر مي‌باشد.

            سير اپيدمي در فدراسيون روسيه نيز رو به افزايش بوده ولي نسبت به اواخر دهه 1990 از سرعت كمتري برخوردار بوده است.

            موارد جديد عفونت ناشي از HIV در آذربايجان، جورجيا، قزاقستان، قرقيزستان و ازبكستان نيز رو به افزايش است و در بعضي از اين كشورها بزرگترين همه‌گيري منطقه آسياي مركزي در جريان ميباشد.

            همه‌گيري HIV/AIDS در اروپاي شرقي و آسياي مركزي، عمدتا در بين معتادان تزريقي، افراد روسپي و شركاي جنسي آنان و تا حدودي در مردان همجنس‌باز، رخ داده است و موارد جديدي كه در سال 2006 گزارش گرديده در 62% موارد، ناشي از اعتياد تزريقي و در 37% موارد، ناشي از تماس جنسي ناسالم با جنس مخالف بوده است.

            در اين منطقه، افراد جوان، هدف آماج حملات بيشتري بوده‌اند. به طوري كه بيش از سه چهارم موارد جديد عفونت در سنين 29-15 سالگي رخ داده و اعتياد تزريقي در اين گروه سني، به فراواني يافت مي‌شود. بيش از 340000 نفر به عنوان معتادان تزريقي در روسيه به ثبت رسيده ولي واقعيت اينست كه تعداد واقعي آنان 4 تا 10 برابر اين رقم مي‌باشد و در اوائل سال 2004 بيش از 80% كل موارد ابتلاء از آغاز همه‌گيري تا آن زمان را معتادان تزريقي آن كشور، تشكيل مي‌دادند.

            تزريقات ناسالم، عامل اصلي بيشترين موارد انتقال است و حدود 40-30 درصد معتادان تزريقي از سرنگ يا سرسوزن غيراستريل، استفاده مي‌نمايند و لذا همه‌گيري‌هاي وسيعي در بين معتادان تزريقي در جريان مي‌باشد و مطالعات جديد در St. Petersburg حاكي از آنست كه بيش از 30% معتادان تزريقي آن شهر آلوده به HIV بوده و در بعضي از شهرها بيش از 70% معتادان تزريقي، از سرسوزن‌هاي دست دوّم ساير معتادان تزريقي، استفاده مي‌نموده‌اند.

            عليرغم اينكه اقدامات پيشگيرنده‌اي در زندان‌ها صورت گرفته است ولي ساكنين زندان‌هاي روسيه به طرز نامتناسبي آلوده شده‌اند. تا آنجا كه شيوع عفونت HIV در زندان‌ها بيش از چهار برابر كل جامعه است و طي مطالعه‌اي كه بر روي جوانان بازداشتي، افراد بي‌خانمان و زنان ساكن يك بازداشتگاه موقت مسكو انجام شده است نيمي از جوانان مونث بازداشت شده، دوسوّم زنان ساكن بازداشتگاه و سه چهارم زنان بي‌خانمان، دچار بيماري‌هاي مقاربتي بوده‌اند. اغلب مبتلايان به عفونت ناشي از HIV طي خودفروشي جنسيِ محافظت نشده و يا اعتياد تزريقي، آلوده گرديده‌اند و شيوع HIV در اين گروه‌ها 120-30 برابر كل افراد جامعه بوده است.

به طور كلّي طي سال‌هاي اخير ميزان عفونت در بعضي از كشورهاي واقع در شرق اروپا و آسياي مركزي به چند برابر ارقام قبلي، افزوده شده (نمودار 5) و در حالي كه در سال 1997 حدود يك‌صد و نود هزار نفر از بالغين منطقه، دچار عفونت ناشي از HIV بوده‌اند كه به سرعت بر ميزان اين موارد افزوده شده در پايان سال 1998 به 360000 مورد، در اواخر سال 2005 به 6/1 ميليون مورد و تا پايان سال 2007 به 9/1 مورد رسيده است.

هرچند در فدراسيون روسيه و ساير كشورهاي منطقه، اعتياد تزريقي در بين جوانان، شايعترين راه انتقال HIV را تشكيل ميدهد ولي انتقال ناشي از تماس با جنس مخالف نيز در كشورهايي نظير بلاروس و اوكراين از شيوع زيادي برخوردار است و در فدراسيون روسيه حدود 30% زناني كه دچار اعتياد تزريقي هستند به خودفروشي جنسي نيز اشتغال دارند. آيا اگر چنين زمينه‌هايي در كشور ما نيز وجود داشته باشد چنين سرنوشتي در انتظار جوانانمان نمي‌باشد؟

نمودار 5 - روند رو به افزايش HIV/AIDS در اروپاي شرقي

 

 

وضعيت عفونت ناشي از HIV در منطقه اقيانوسيه

            شيوع عفونت در منطقه گينه جديد در حدود 3/1 در صد ميباشد كه نشان دهنده همه‌گيري در حال گسترشي است. ضمنا موارد سالانه بيماري در سال 2006 به 4017 مورد رسيده كه نسبت به سال 2002 به بيش از دو برابر، افزوده شده است.

وضعيت فعلي AIDS در آفريقا

            با اينكه فقط 10% جمعيت جهان در منطقه زير صحراي آفريقا زندگي مي‌كنند ولي حدود 60% مبتلايان به HIV/AIDS در اين منطقه به سر مي‌برند. تا آنجا كه در اواخر سال 2005 تعداد افرادي كه با آلودگي به ويروس عامل ايدز در قيد حيات بوده‌اند 8/25 ميليون نفر، موارد جديد سال 2005، در حدود 2/3 ميليون و تعداد تلفات آن سال بالغ بر 4/2 ميليون مورد، اعلام گرديده است. ضمناً حدود 6/4% دختران و 7/1% پسران 24-15 ساله اين منطقه آلوده به اين ويروس بوده‌اند. البته كاهش روند همه‌گيري در سه كشور كنيا، اوگاندا و زيمبابوه، در شرف وقوع است ولي در آفريقاي جنوبي، جز زيمبابوه كه مورد اشاره قرار گرفت شواهد ناچيزي از كاهش روند همه‌گيري در ساير كشورها به چشم مي‌خورد.

            شيوع عفونت HIV در بسياري از كشورهاي اين منطقه نظير موزامبيك و سوازيلند، به طور استثنائي، در حد بالايي باقي مانده و هنوز هم به اوج نرسيده است و حتي در غرب و مركز آفريقا كه شيوع بيماري به نحو قابل ملاحظه‌اي پايين‌تر از جنوب و شرق اين منطقه است تغيير محسوسي در روند همه‌گيري، مشاهده نمي‌گردد.

در جنوب و مركز آفريقا (نمودار 8-6) ، حدود يك سوّم بالغيني كه از نظر جنسي، فعال هستند آلوده به ويروس AIDS مي‌باشند و ميزان مرگ كودكان كه در سايه ايمنسازي و ساير اقدامات پيشگيرنده، طي دهه گذشته، كاهش يافته بود به واسطه مرگ‌هاي ناشي از جهانگيري AIDS افزايش يافته و ميزان مرگ بالغين، طي يك بررسي پنج ساله، افزوده شده است.

نمودار 6 ـ اميد به زندگي در آفريقا و بعضي از مناطق ديگر

 

طبق تخمين WHO ميزان مرگ و مير خام در كشورهاي آفريقايي در صورت عدم وجود AIDS تا سال 2010 تا بيش از 40% كاهش پيدا خواهد كرد و ميزان مرگ كودكان و شيرخواران نيز به 40-35% كاسته خواهد شد ولي با وجود AIDS در همان حد قبلي، باقي خواهد ماند و يا حتي افزوده نيز خواهد شد. همچنين اميد به زندگي در صورت عدم وجود AIDS از 50 به 60 سال افزايش خواهد يافت در حالي كه در زمينه پاندمي AIDS تا سال 2010 شاهد كاهش آن خواهيم بود (نمودار 6). ضمناً پاندمي AIDS تاثير چنداني بر رشد كلي جمعيت نخواهد داشت و اين رقم را از 3% به حدود 5/2% در سال، كاهش خواهد داد.

لازم به ذكر است كه عفونت ناشي از HIVII نيز در غرب آفريقا و با وسعت كمتري در آنگولا و موزامبيك، يافت مي‌گردد و بيشترين شيوع آن مربوط به گينه بيسائو است كه حدود 10% افرادي كه در سنين فعاليت جنسي هستند آلوده مي‌باشند.

در مجموع، بيش از دو سوّم كل افرادي كه در حال حاضر دچار عفونت ناشي از HIV هستند در جنوب صحراي آفريقا، زندگي مي‌نمايند و 80% موارد مرگ ناشي از ايدز را متحمل مي‌شوند و عفونت از همان آغاز همه‌گيري، از طريق تماس جنسي بين مرد و زن، انتشار يافته است و اين موضوع به آن معني است كه زنان در آفريقا بيش از ساير نقاط جهان، آلوده مي‌باشند (نمودار 7) و كلا 79% زنان HIV مثبت جهان را تشكيل ميدهند. در مورد اطفال نيز وضع بهتر از آنچه كه در مورد زنان ذكر شد نمي‌باشد زيرا حدود 87% كودكان مبتلا به ايدز جهان در اين منطقه، زندگي مي‌كنند.

نمودار 7 ـ روند همه‌گيري HIV/AIDS در آفريقا

 

در بعضي از كشورهاي پرجمعيت غرب آفريقا بيماري از شيوع بيشتري برخوردار است مثلاً در كشور  Cote d'Ivoire كه سوّمين كشور پرجمعيت غرب آفريقا است حدود 10 درصد بالغين، دچار عفونت ناشي از HIV

بوده‌اند و در نيجريه اين رقم 1/4 درصد ذكر شده است ولي از آنجا كه 118 ميليون نفر جمعيت دارد رقم عظيمي را تشكيل ميدهد و در واقع 2/2 ميليون نفر از مردم آن كشور را آلوده كرده است و اثري از تثبيت وضعيت عفونت نيز در اين كشور، مشاهده نمي‌گردد.

امروزه شديدترين همه‌گيري‌هاي عفونت HIV در سطح جهان در واقع در كشورهاي واقع در جنوب آفريقا حادث گرديده و اين در حاليست كه ويروس عامل ايدز، همچنان به سير سريع و مخرب خود در آن منطقه ادامه ميدهد و مثلاً در "بوتسوانا" ميزان موارد، طي پنج سال گذشته به دو برابر، افزوده شده و 37-35 درصد زنان بارداري كه در سال‌هاي اخير، بررسي شده‌اند از نظر HIV مثبت بوده‌اند.

براساس آمارهاي منتشر شده بوسيله UNAIDS و WHO در اواخر سال 2005 اين منطقه از جهان از بدترين وضعيت موجود برخوردار بوده و 8/25 ميليون مورد از كل 3/40 ميليون مورد تخميني تا پايان سال 2005 را متحمل ميشود كه 2/3 ميليون مورد آن در سال 2005 رخ داده است و علاوه بر اينها طي همان سال حدود 4/2 ميليون نفر را از نعمت زندگي محروم كرده است. در اين منطقه حدود 10 ميليون نفر از افراد 24-15 ساله و 3 ميليون نفر از كودكان كمتر از 15 ساله، مبتلا هستند و تنها كسر كوچكي از افراد مبتلاي نيازمند داروهاي آنتي رتروويرال، تحت درمان قرار مي‌گيرند و حتي ميليون‌ها نفر از مبتلايان، هيچ دارويي به منظور درمان عفونت‌هاي فرصت طلب، دريافت نمي‌كنند كه خود نشان دهنده عدم كفايت پاسخ جهاني در مقابل اين فاجعه انساني است. در چند كشور واقع در جنوب آفريقا شيوع عفونت ناشي از HIVبه بيش از 30% افزايش يافته تا آنجا كه اين رقم در بُتسوانا 8/38 درصد، در لِسوتو 31% در سوازيلند 4/33% و در زيمبابوه 7/33% مي‌باشد و اين در حاليست كه بحران قحطي نيز در سه كشور اخير، مزيد بر علّت شده است.

 

نمودار 8 ـ وضعيت زنان 49-15 ساله مراجعه كننده به كلينيك‌هاي پيش از زايمان آفريقاي جنوبي

 

البته روزنه اميدي مبني بر كنترل اپيدمي در بعضي از اين مناطق گشوده شده است و در جنوب آفريقا ميزان شيوع HIV در زنان باردار از رقم 21% در سال 1998 به 4/15% در سال 2001 كاهش يافته است و شيوع سيفيليس نيز از رقم 2/11 به 8/2 تنزل نموده است كه خود نشان دهنده تاثير برنامه‌هاي كنترلي و پاسخ دهي آنها است. اين موفقيت، بيشتر در زنان باردار كمتر از 20 ساله مشاهده ميشود و ميزان عفونت در زنان باردار سنين بالاتر همچنان رو به افزايش است.

 

نمودار 9 ـ روند HIV/AIDS در آسيا

 

وضعيت فعلي AIDS در آسيا

در آسيا انتقال HIV در اواخر دهه 1980 تنها در تعدادي از كشورهاي منطقه، آغاز شده ولي از آن پس به سرعت، منتشر گرديده و اين منطقه كه به مدّت چندين سال پس از آغاز جهانگيري ايدز، عملاً مصون بنظر مي‌رسيد سرانجام، آلوده گرديد و همه‌گيري تا سال 1997 در سراسر منطقه، گسترش يافت (نمودار 10-9). به طوري كه كشورهاي واقع در جنوب شرقي آسيا به استثناء اندونزي، فيليپين و لائوس شديداً آلوده گرديده‌اند.

در حال حاضر ميزان عفونت ناشي از HIV در آسيا نسبت به بسياري از مناطق ديگر جهان و بويژه آفريقا در حد پاييني قرار دارد. ولي تراكم جمعيت در بعضي از نقاط آسيا به قدري زياد است كه حتي با شيوع پايين HIV نيز عده زيادي از افراد مبتلا را مي‌توان يافت. شايان ذكر است كه براساس گزارش سازمان‌هاي موتلفه مبارزه با ايدز (UNAIDS) در آغاز سال 2008 ميلادي حدود 5 ميليون نفر از مبتلايان به عفونت ناشي از HIV در اين منطقه در قيد حيات بوده‌اند كه 380000 مورد آن طي يكسال قبل، حادث گرديده و در همان سال، بيش از 380000 نفر را به هلاكت رسانده است. در اين منطقه عادات پرخطر، همچنان وجود داشته و باعث تداوم اپيدمي خطرناك ايدز در آسيا شده و از دو طريق اعتياد تزريقي و روسپيگري محافظت نشده، موجبات انتشار HIV را فراهم نموده است.

براساس گزارش سازمان جهاني بهداشت كه در سال 2008 منتشر گرديده است در كليه استانهاي كشور چين، مواردي از عفونت ناشي از HIV گزارش گرديده ولي در برخي از مناطق از شيوع بيشتري برخوردار است و شيوع آلودگي به اين ويروس در زنان باردار بعضي از مناطق چين در حدود 6/1 درصد گزارش شده است. ضمنا حدود 390000 تا 1/1 ميليون مورد و به طور متوسط 000/700 مورد عفونت ناشي از HIV در كشور چين وجود داشته و اعتياد تزريقي و تماس جنسي با غيرهمسر، راه‌هاي اصلي انتقال را تشكيل ميدهند.

همچنين بررسي‌هاي انجام شده حاكي از آن است كه در سال 2006 ميلادي تعداد موارد تخميني عفونت ناشي از HIV در كشور هند در حدود 3-2 ميليون و به طور متوسط 5/2 ميليون مورد بوده است كه نسبت به موارد تخميني قبلي، در حد پايينتري قرار دارد.

شيوع موارد HIV/AIDS در كشورهايي نظير كامبوج، ميانمار و تايلند رو به كاهش بوده ولي در كشورهاي ديگري نظير اندونزي، پاكستان و ويتنام، افزايش يافته است.

وضعيت ساير كشورهاي منطقه نيز تا حدودي شبيه به كشورهاي هند و چين گزارش شده است.

همه‌گيري عفونت ناشي از HIV در تمامي استان‌ها و مناطق خودمختار كشور چين، گسترش يافته و خطرناكترين اپيدمي در بين گروه‌هاي جمعيتي خاصي نظير معتادان تزريقي، افراد روسپي (نمودار 10)، دريافت كنندگان قبلي پلاسما و شركاي جنسي آنها رخ داده است. در اين كشور نيز همچون ساير كشورهاي آسيايي، كانون‌هاي اوّليه همه‌گيري را معتادان تزريقي تشكيل مي‌دهند و در شش شهر واقع در استان‌هاي جنوبي شيوع عفونت HIV در بين معتادان تزريقي را 56-18 درصد ذكر كرده‌اند و لذا بيش از 1400 پايگاه تحت عنوان مركز تعويض سرسوزن (Needle-exchange) و بيش از 1500 مركز درمان اعتياد در هفت استان جنوبي و غربي چين كه حدود 2 ميليون نفر معتاد تزريقي وجود دارد، دائر گرديده است.

 

نمودار 10 ـ  شيوع عفونت ناشي از ويروس ايدز در معتادان تزريقي و زنان روسپي چين

 

 

 

 

 

            خودفروشي جنسي هتروسكسوئل و هموسكسوئل، عامل 20% موارد عفونت ناشي از HIV در چين مي‌باشد و حدود 5% مردان خودفروشِ شهر جنوبي شِنزِن، آلوده به HIV بوده‌اند.

            براساس اطلاعات موجود، دو همه‌گيري متمايز HIV در كشور هندوستان، در جريان است و عده كثيري از ساكنين آن كشور را آلوده نموده است و هرچند وضعيت موجود در برخي از مناطق هند، حالت ثابتي پيدا كرده است ولي در چندين ايالت ديگر در بين گروه‌هاي پرمخاطره، در حال پيشرفت و اوجگيري، مي‌باشد و در مجموع، در كل كشور، در حال پيشروي و افزايش است. ميزان عفونت در بين زنان باردار ايالات پرجمعيت و فقيرنشين شمال هند يعني يوتارپرادِش و بيهار، همچنان در حد پاييني مي‌باشد. ولي در چند ايالت صنعتي واقع در غرب و جنوب آن كشور، 1% خانم‌هاي باردار را آلوده كرده است. راه‌هاي اصلي انتقال عفونت در جنوب آن كشور شامل تماس جنسي و در جنوب شرقي، شامل اعتياد تزريقي بوده و بيماري در مناطق شهري در حال گسترش مي‌باشد و موارد زيادي از عفونت در بين زناني رخ داده است كه به تازگي با مرداني ازدواج كرده‌اند كه همسران آنها يا قبلاً و يا پس از ازدواج با آنان سابقه تماس با زنان روسپي را داشته‌اند و خودفروشيِ جنسي يكي از علل شايع توسعة همه‌گيري به حساب مي‌آيد. ضمناً شيوع مثبت بودن تست HIV در بين رانندگان كاميون در ايالت جنوبي مَدرَس، از 5/1 درصد در سال 1995 به 2/6 درصد در عرض يك‌سال، افزايش يافته است.

            جالب توجه است كه در مناطقي از آن كشور كه زنان روسپي، از كاندوم استفاده نمي‌كنند سير عفونت رو به افزايش ولي در كلكته و مناطق ديگري كه برنامه‌هاي تماس‌هاي جنسي سالمي براي زنان روسپي، به اجرا گذاشته شده است از انتقال عفونت تا حدود زيادي جلوگيري شده و ميزان عفونت در اين افراد به كمتر از 4% كاهش يافته است ولي در بمبئي كه اين برنامه‌ها به درستي اجرا نشده است همچنان نيمي از زنان روسپي دچار عفونت HIV مي‌باشند و در سال‌هاي اخير، كاهشي در آن يافت نشده است.

السالوادور، يكي ديگر از كشورهاي واقع در جنوب شرقي آسيا است كه از نظر عفونت HIV چهره پيچيده‌اي دارد و بي حفاظ ترين محل در كامبوج، مي‌باشد به طوري كه بيش از 3% زنان حامله، يك شانزدهم سربازان و نيروي پليس و يك دوّم زنان روسپي، دچار عفونت ناشي از HIV هستند و روسپيگري تجارتي، همچنان شيوع زيادي دارد و طي يك فقره پژوهش، حدود سه چهارم پرسنل ارتش و دوپنجم دانش آموزان مذكر، طي يكسال قبل از آغاز تحقيق، تماس با زنان روسپي را ذكر كرده‌اند.

در ميانمار نيز يكي از وخيم‌ترين همه‌گيري‌هاي منطقه، حادث گرديده و در سال 2004 شيوع عفونت در بين زنان بار دار، به 8/1% رسيده است و مهمترين راه انتقال HIV به آنان را همسران يا شركاي جنسي آنان كه دچار اعتياد تزريقي يا بي بندوباري‌هاي جنسي هستند تشكيل مي‌دهند و ميزان آلودگي در زنان روسپي اين كشور در حدود 27% اعلام گرديده است.

وضعيت همه‌گيري در خاورميانه و شمال آفريقا

            هرچند به استثناي سودان در ساير كشورهاي منطقه، موارد HIV/AIDS در حد پاييني باقي مانده است ولي تحت تاثير فعاليت‌هاي جديد سازمان جهاني بهداشت در خصوص تخمين موارد موجود، در بعضي از كشورهاي منطقه شاهد افزايش موارد، مي‌باشيم. مثلا در الجزاير تعداد موارد طي سال 2001 تا 2006 به دو برابر افزوده شده است و در بعضي از كشورهاي منطقه نسبت زنان مبتلا رو به افزايش ميباشد.

            شايان ذكر است كه در بين كشورهاي منطقه شرق مديترانه بزرگترين همه‌گيري ايدز در كشور سودان رخ داده است و تماس جنسي ناسالم با جنس مخالف، بيشترين نقش را در انتقال و انتشار ويروس عامل ايدز دارا ميباشد و حدود 2/2 درصد زنان باردار در يكي از استانهاي آن كشور و 3/0 تا 5/0 درصد آنان در پايتخت سودان از نظر آلودگي به HIV مثبت بوده‌اند.

            شيوع HIV/AIDS در بين افراد روسپي و انتقال ويروس به تماس يافتگان با آنان در منطقه شرق مديترانه و شمال آفريقا عامل مهمي در انتشار همه‌گيري ايدز به حساب مي‌آيد ولي از آنجا كه تماس جنسي با همجنس در اين منطقه از قباحت خاصي برخوردار است تحقيق در اين خصوص امكانپذير نمي‌باشد ولي شواهد موجود حاكي از آن است كه همجنس‌بازي نيز اقلا در بعضي از كشورهاي منطقه به عنوان يكي از عوامل كليدي مطرح ميباشد.

            اعتياد تزريقي نيز در بعضي از كشورهاي منطقه نظير جمهوري اسلامي ايران و ليبي نقش اصلي را در انتقال ويروس عامل ايدز، ايفا نموده بيشترين موارد را به خود اختصاص داده و در افغانستان نيز اين روش انتقال، رو به افزايش است.

            همه‌گيري HIV/AIDS همچنان در خاورميانه و شمال آفريقا در حال گسترش است و 40000 مورد جديد در سال 2007 به موارد قبلي افزوده شده و حدود 27000 نفر از افراد مبتلا تلف شده‌اند و حدود 380000 نفر از مبتلايان به HIV در اين منطقه زندگي مي‌كنند و شواهد موجود، حاكي از آنست كه ميزان عفونت در بين جوانان بسياري از كشورهاي منطقه، رو به افزايش است.

            موارد منتقله از طريق خون‌هاي آلوده كه در سال 1993 در حدود 12% گزارش مي‌شد در سال 2003 به 4/0 درصد كاهش يافته و باستثناي سودان، شيوع HIV در تمامي كشورهاي منطقه، در حد پاييني بوده، همه‌گيري‌هايي در بعضي از كشورهاي منطقه در گروه‌هاي پرمخاطره، نظير افراد روسپي و مشتريان آنها، معتادان تزريقي و تماس جنسي مردان با يكديگر، رخ داده است. در مجموع، كشور سودان نسبت به ساير كشورهاي منطقه از وضعيت بدتري برخوردار است.

            هنوز در كل كشورهاي منطقه بررسي‌هاي لازم به اندازه كافي به عمل نيامده است ولي در بعضي از كشورها آثار موفقيت و بهبودي مشاهده مي‌گردد. مطالعات انجام شده در پايتخت عربستان حاكي از آنست كه نيمي از موارد عفونت در اثر تماس با جنس مخالف، ايجاد شده است و اغلب زنان آلوده به HIV عفونت را از شوهران خود و آنان نيز از طريق تماس با افراد روسپي كسب كرده‌اند. انتقال از طريق تماس جنسي بين مردان و اعتياد تزريقي، درصد كمي از موارد را تشكيل مي‌داده ولي بيش از يك چهارم موارد تشخيص داده شده، ناشي از انتقال خون و فراورده‌هاي خوني در آغاز همه‌گيري بوده است.

            گزارش‌هاي رسمي مصر، حاكي از آن است كه نيمي از موارد HIV/AIDS در اثر تماس با جنس مخالف، انتقال يافته و تماس جنسي بين مردان فقط در 20% موارد، عامل انتقال بوده ولي ردپاي اعتياد تزريقي فقط در 2% موارد، يافت شده است.

            هرچند شيوع HIV در مراكش، در حد پاييني قرار دارد ولي ميزان آلودگي طي سال‌هاي 2003-1999 در زناني كه به مراكز بهداشت باروري مراجعه مي‌كرده‌اند به دو برابر، افزوده شده و راه اصلي انتقال را تماس با جنس مخالف، تشكيل مي‌دهد. الجزاير نيز موارد سال 2004 را دو برابر سال قبل، گزارش كرده است و هرچند در اغلب موارد، راه اصلي انتقال عفونت مشخص نشده است ولي به نظر ميرسد تماس با جنس مخالف در اين كشور نيز راه اصلي انتقال را تشكيل دهد. 

            در كشور ايران HIV/AIDS در سطح وسيعي در بين معتادان تزريقي، در چرخش است. ار تباط بين اعتياد تزريقي، زندان و فعاليت جنسي و ابتلاء به HIV/AIDS كاملاً به اثبات رسيده است. اغلب معتادان كه تعداد آنان حدود 200000 نفر تخمين زده شده است را جوانان با سن متوسط 25 ساله تشكيل مي‌دهند و سه چهارم آنان هروئين تزريق مي‌نمايند. ضمنا 40% از افرادي كه از تزريقات غيراستريل استفاده مي‌كرده‌اند ساكن زندان‌ها بوده و اين در حاليست كه نيمي از زندانيان كشور در ارتباط با قاچاق و فروش مواد مخدر، جلب گرديده و در محيط زندان در اثر رفتارهاي خطرزا دچار HIV/AIDS مي‌گردند. ضمناً مشخص شده است كه معتادان تزريقي اكثراً از نظر جنسي نيز فعال بوده فقط نيمي از آنان از كاندوم استفاده مي‌كنند. همچنين مطالعات قبلي نشان داده است كه فقط نيمي از معتادان تزريقي، از دواج كرده و يك سوّم آنان نيز روابط جنسي با غيرهمسر را ذكر نموده‌اند.

ب ـ  وضعيت بيماري در ايران

اوّلين مورد ايدز در سال 1366 در يك كودك 6 ساله مبتلا به هموفيلي كه از فاكتورهاي انعقادي آلوده به ويروس ايدز وارداتي از اروپا استفاده مي‌نموده تشخيص داده شده است و تا نيمه اول سال 1387 حدود 18320 نفر، مبتلا به HIV/AIDS شناسايي شده‌اند (نمودار 11). بطوريكه تعداد 1592 نفر آنان مبتلا به ايدز بوده‌اند (نمودار 12). لازم به ذكر است كه 69% آنان از طريق اعتياد تزريقي 4/1% خون و فراورده‌هاي خوني، 8% از طريق آميزش، 6/0 درصد از مادر به كودك و نحوه ابتلاء 21% آنان مشخص نگرديده و همانطور كه در نمودار 11 نشان داده شده است 5 مورد در سال 1365، 14 مورد در سال 1366، 20 مورد در سال 1367، 47 مورد در سال 1368، 50 مورد در سال 1369و 64 مورد در سال 1370، 51 مورد در سال 1371 و 59 مورد در سال 1372، 29 مورد در سال 1373، 31 مورد  در سال 1374، 262 مورد در سال 1375، 874 مورد در سال 1376، 452 مورد در سال 1377، 468 مورد در سال 1378 ، 547 مورد در سال 1379، 1527 مورد در سال 1380، 1720 مورد در سال 1381، 2329 مورد در سال 1382، 3122 مورد در سال 1383، 2306 مورد در سال 1384، 1880 مورد در سال 1385، 1927 مورد در سال 1386 و 536 مورد در نيمه اول سال 1387 گزارش گرديده است. ضمناً 7/93% آنان را افراد مذكّر و 3/6 درصد باقيمانده را افراد مونث، تشكيل مي‌دهند و اغلب موارد بيماري در گروه سنّي 49-15 ساله، رخ داده است (نمودار 15-14) و مدارك موجود، حاكي از آنست كه موارد منتقله از طريق اعتياد تزريقي، همچنان رو به افزايش بوده و 69% موارد را تشكيل ميدهد. لازم به تاكيد است كه ارقام فوق، موارد ثبت شده در مركز مديريت بيماري‌ها است و موارد تخميني بوسيله كارشناسان سازمان جهاني بهداشت، قدري بيشتر از اين ارقام ميباشد.

 

 

نمودار 11 ـ موارد HIV/AIDS گزارش شده در ايران تا 1/7/1387

 

نمودار 12 ـ  موارد عفونت HIV ، ايدز و فوت شده مبتلا به HIV/AIDS  تا 1/7/1387

براساس اطلاعات موثق و تاييد شده‌اي كه از ندامتگاه‌هاي تاديبي و مراكز بازپروري كشور، به دست آمده است عده كثيري از ساكنين بعضي از اين مراكز و مخصوصاً كرمانشاه، كرمان، فارس و لرستان از نظر HIV مثبت مي‌باشند و اين در حاليست كه بعضي از آنان داراي همسر بوده امكان تماس بين آنها وجود دارد و عده زيادي از آنان داراي جرايم سنگيني نبوده پس از سپري شدن اين دوران به آغوش جامعه باز مي‌گردند و آنان‌كه روزي به جرم حمل يا استعمال مكرر مواد مخدّر و يا سرقت، به منظور تهذيب و تاديب به اين مراكز انتقال يافته‌اند، بعضي از بيماري‌هاي مقاربتي نسل جديد، نظير هپاتيت B و C و AIDS و بعضي از بيماري‌هاي قديمي طغيان كرده نظير سل را بعد از آزادي با خود به ارمغان مي‌آورند و چه بسا با اعتياد رفته، نيز باز مي‌گردند و يا بدون اعتياد، رفته و با اعتياد باز مي‌گردند و اعتياد استنشاقيِ كم خطر آنان به نوع تزريقي پرخطر، تبديل ميشود و اگر امروز هم تلاش نكنيم و بطور جدي و به موقع اقدام ننماييم فردا بسيار دير است و بر ما آن رود كه بر بعضي از همسايه‌هاي شمالي و جنوبي و شرقي كشور و بر هندوستان و چين و جنوب شرقي آسيا رفته است.

طبق گزارش UNAIDS در كشور ايران اغلب موارد انتقال HIV در بين معتادان تزريقي كه رقم آن‌ها به 200000 نفر بالغ ميشود و حدود 1% آنان آلوده به ويروس ايدز هستند رخ مي‌دهد و رفتارهاي پرخطر در اين گروه از شيوع زيادي برخوردار است به طوري كه نيمي از آنان از سرنگ‌هاي مشترك استفاده مي‌كنند و بسياري از آن‌ها تماس‌هاي جنسي خارج از محدوده ازدواج دارند و حال آنكه حدود 30% آنان متاهل مي‌باشند و از كاندوم نيز به ندرت استفاده مي‌كنند و علاوه بر اين‌ها 10% زندانيان نيز دچار اعتياد تزريقي هستند و بيش از 95% آنان از سرنگ‌هاي مشترك استفاده كرده شيوع مثبت بودن HIV در سال‌هاي اخير در بين آنان در حدود 12% بوده است.

نمودار 13 ـ موارد HIV/AIDS بر حسب سن افراد در ايران تا 1/7/1387

نمودار 14 ـ موارد HIV/AIDS بر حسب راه‌هاي انتقال ويروس در ايران تا تاريخ تا 1/7/1387

سازمان مزبور، در گزارش ديگري متذكر شده است كه ميزان موارد عفونت ناشي از HIV در بين معتادان تزريقي كشور از 37/1% در سال 1999 به 28/2 در سال 2000 افزايش يافته و در سال 2001 بالغ بر 10 زندان از نقاط مختلف ايران، مواردي از عفونت ناشي از HIV را در بين معتادان تزريقي گزارش كرده‌اند0 شيوع عفونت در اين زندان‌ها حدود 12% و در يكي از مراكز 63%  ذكر شده است و هرچند اين ارقام حاكي از آنست كه معتادان تزريقي با احتمال بيشتري نسبت به كل افراد جامعه ايراني، زنداني مي‌شوند ولي بر اين واقعيت نيز تاكيد دارد كه بعضي از موارد عفونت ناشي از HIV در داخل زندان‌ها رخ مي‌دهد.

 

نمودار 15 ـ موارد HIV/AIDS بر حسب جنس افراد در ايران تا تاريخ 1/7/1387

4 ـ روند زماني

بيماري داراي الگوي فصلي و روند زماني خاصي نمي‌باشد و در هر زماني ممكن است حادث شود.

 

نمودار 16 ـ  كاركنان رشته‌هاي پزشكي مبتلا به AIDS در ايالات متحده

 

5 ـ تاثير سن، جنس و شغل و موقعيت اجتماعي

اين عوامل، تحت تاثير الگوهاي همه‌گيري شناسي بيماري در مناطق مختلف جهان، مي‌باشد و آمار جهاني، نشان دهنده آنست كه 5% بيماران در سنين 14-0 سالگي 85% آنان در سنين 49-15 سالگي و 10% آنان در سنين 50 سالگي و بالاتر، مي‌باشند و هرچند در سال‌هاي قبل فقط 28% آنان را جنس مونث و 72% را جنس مذكر، تشكيل مي‌داده ولي آخرين گزارش‌هاي UNAIDS حاكي از آنست كه در برخي از مناطق، بيش از نيمي از موارد جديد در جنس مونث اتفاق افتاده است و در بعضي از كشورهاي آفريقايي، زنان جوان حدود 5/2 برابر مردان جوان، مبتلا شده‌اند. ارتباط بيماري با شغل نيز به اثبات رسيده است به طوري كه ايالات متحده كه بيشترين موارد AIDS گزارش شده در سطح جهان را به خود اختصاص داده است حدود 23950 مورد از موارد AIDS شناخته شده در آن كشور تا سال 2001 را در كاركنان بهداشتي خود گزارش كرده‌اند (نمودار 16).

 

طبق اين گزارش، بيشترين موارد از طريق اصابت سرسوزن و ساير وسايل آلوده به پوست و مواردي هم از طريق تماس مخاطي و پوستي ـ مخاطي، انتقال يافته است.

6 ـ  تاثير عوامل مساعد كننده

عواملي نظير فقر، بيكاري و اعتياد، زمينه را براي گرايش به فحشاء، مساعد مي‌كند و فرد را به گروه پرخطر ايدز، ملحق مي‌نمايد. ضمناً در نمودار 17 و 18 تاثير برخي از عوامل را مي‌توان ملاحظه نمود.

 

نمودار 18 ـ علل دستگيري زندانيان مبتلا به عفونت ناشي از HIV در يكي از زندانهاي غرب كشور

7 ـ حساسيت و مقاومت در مقابل بيماري

ميزان مقاومت در مقابل بيماري، مشخص نمي‌باشد و به نظر مي‌رسد حساسيت در مقابل آن عموميّت داشته باشد. ضمناً به نظر نمي‌رسد عاملي نظير نژاد افراد، تاثيري بر حساسيت در مقابل عفونت ناشي از HIV يا AIDS داشته باشد و وجود ساير بيماري‌هاي مقاربتي، بويژه بيماري‌هاي همراه با زخم‌هاي پوستي و همچنين عدم ختنه در مردان، ممكن است بر حساسيت در مقابل ويروس عامل AIDS بيفزايد. شايان ذكر است كه تاكنون هيچيك از مبتلايان به AIDS بهبود نيافته‌اند و لذا ميزان ايمني پس از بهبودي، مشخص نمي‌باشد.

8 ـ ميزان حملات ثانويّه (جدول 2)

ميزان حمله‌هاي ثانويه ايدز، به مراتب كمتر از هپاتيت‌هاي B و C است.

 

نمودار 19 ـ عمده ترين راه‌هاي انتقال ايدز در سطح جهان و مقايسه آن با ايران

9 ـ  منابع، مخازن، نحوه انتقال بيماري و دوره قابليت سرايت

انسان، تنها مخزن شناخته شده ويروس عامل ايدز است. ويروس ايدز را در خون، ادرار، مني، ترشحات واژن، مايع مغزي نخاعي، اشك و بزاق انسان، يافته‌اند ولي يافت شدن آن در اين مايعات، لزوماً به مفهوم انتقال از طريق آن‌ها نمي‌باشد و مطالعات اپيدميولوژيك، نشان داده است كه اين ويروس از طريق تماس‌هاي اتفاقي در منزل و محيط كار، به ديگران منتقل نمي‌شود و حتي بوسه اگر هم تحت شرايطي باعث انتقال آن بشود راه باكفايتي به حساب نمي‌آيد.

در آمريكاي شمالي و اروپا بيماري، عمدتاً از طريق همجنس بازي يا اعتياد تزريقي منتقل ميشود در حالي كه در آفريقا بيشتر از طريق تماس با جنس مخالف، انتقال مي‌يابد ضمناً طبق مطالعات كنترل شده‌اي مشخص شده است كه مبتلايان به عفونت HIV نسبت به گروه كنترل، داراي شركاي جنسي همجنس بيشتري بوده اغلب با زنان روسپي نيز تماس جنسي داشته‌اند. همچنين مشخص شده است كه شيوع مثبت بودن آزمايش‌هاي سرمي HIV، ارتباط مستقيمي با تعداد شركاي جنسي و سابقه بيماري‌هاي مقاربتي دارد و افراد روسپي، نقش مهمي در انتقال بيماري، ايفاء مي‌كنند.

اينكه AIDS در كشورهاي غربي، اكثراً در افراد هموسكسوئل عارض ميشود شايد به اين خاطر باشد كه ويروس، براي اوّلين بار بر حسب اتفاق، به بدن اين افراد راه يافته و به علّت شرايط خاص زندگي آنها بسرعت، بين آنان منتشر شده است. از طرفي مشاهده شده است كه قبل از تهاجم HIV به سلول‌هاي T بايستي اين سلول‌ها تا حدودي فعال شده باشند و در صورتي كه اين موضوع، صحت داشته باشد آيا نمي‌توان تصور كرد كه به علّت عفونت‌هاي مكرّر ناشي از CMV و ساير عفونت‌ها در افراد هموسكسوئل، سلول‌هاي T همواره فعال‌تر مي‌باشند و به همين دليل احتمال تهاجم HIV به سلول‌هاي T افراد هموسكسوئل، بيشتر است ؟. علاوه بر اين‌ها ويروس ايدز، به فراواني در مَني افراد مبتلا يافت ميشود و طي مقاربت مقعدي، تعداد زيادي از اين ويروس‌ها از طريق خراش‌ها و محل‌هايي كه دچار خونريزي شده است وارد بدن فرد مفعول ميشود و حتي اين تصور وجود دارد كه ارگانيسم‌هاي موجود در روده به عنوان Co-factor در پاتوژنز HIV عمل مي‌نمايند.

به هرحال گرچه مكانيسم اصلي شيوع اين بيماري در افراد هموسكسوئل، مشخص نمي‌باشد ولي به نظر مي‌رسد مقاربت مقعدي يكي از راه‌هاي مهم و موثر در انتشار HIV در بين افراد هموسكسوئل مي‌باشد و اين خود ممكن است ناشي از تراكم زياد ويروس در مَني و رسيدن آن به سلول‌هاي Colorectal باشد.

اين ويروس از طريق تماس جنسي با جنس مخالف نيز منتقل ميشود و در 15-10% موارد از مرد مبتلا به شريك جنسي او انتقال مي‌يابد و بطور كلّي مقاربت واژينال يا ركتال باعث انتقال ويروس، از مرد آلوده به زن سالم و بالعكس، مي‌گردد و مواردي از انتقال از طريق تلقيح مصنوعي مَني هم گزارش شده است.  HIV از زن به مرد نيز منتقل ميشود. البته احتمال انتقال از زن آلوده به مرد سالم 20 برابر كمتر از انتقال از مرد آلوده به زن سالم مي‌باشد. ضمناً انتقال از فرد مونث به مونث، از طريق تماس اوروژنيتال نيز گزارش شده است.

بنابراين ميزان انتقال مقاربتي ويروس عامل ايدز، به عواملي نظير نحوه تماس جنسي، ميزان عفونتزايي شريك جنسي و عفونت همزمان دستگاه تناسلي، بستگي دارد. به طوري كه با پيشرفت بيماري و كاهش تعداد لنفوسيت‌هاي CD4+ T بر احتمال انتقال ويروس، افزوده ميشود زيرا با پيشرفت بيماري و كاهش سطح ا¡