عفونت هاي حاد دستگاه تنفس كودكان

 

دكتر پريچهر توتونچي

دانشگاه علوم پزشكي تهران، گروه پزشكي اجتماعي

اهداف درس

 

واژه هاي كليدي

اوتيت، ماستوئيديت، فارنژيت، پنوموني

مقدمه و اهميت موضوع

عفونت هاي حاد تنفسي

عفونت هاي حاد تنفسي، از شايعترين عفونت هاي دوران كودكي محسوب مي‌شوند، بطوريكه هر كودك زير 5 سال، سالانه 4 تا 8 بار مبتلا مي‌شود و اين عفونت ها سالانه باعث ابتلاي دو بيليون كودك در سطح جهان مي‌گردد. شيوع عفونت هاي حاد تنفسي، در شهرها حتي بيش از روستاها بوده و تعداد قابل توجهي از مراجعين سرپايي به كلينيك هاي اطفال و يا موارد بستري در بيمارستان هاي كودكان، مبتلايان به اين عفونت ها مي‌باشند (جدول 1) بررسي ها نشان مي‌دهد كه حدود 60-30% مراجعه كودكان به مراكز بهداشتي ـ درماني و 40-30% موارد بستري در بيمارستان هاي اطفال به علت ARI مي‌باشد و در نتيجه اين عفونت ها بار اقتصادي سنگيني بر سرويس هاي سرپايي و بيمارستاني وارد مي‌كنند.

جدول 1 ـ توزيع  كودكاني که به علت ARI در بيمارستان ها پذيرش مي شوند.

 

 

عفونت هاي حاد تنفسي، ميزان ميرايي بالايي دارند و در تمام كشورها جزو علل اصلي مرگ و مير كودكان مي‌باشند (نمودار 1). بطور كلّي ميزان مرگ و مير در شيرخواران كمتر از يكسال و همچنين در دوران كودكي بيشتر است، اما از 5 سالگي به بعد به شدت كاهش مي‌يابد (نمودار 2). بعلاوه حدود 25-15% موارد مرگ ناشي از عفونت هاي حاد تنفسي به علت بيماري هاي قابل پيشگيري با واكسن ازجمله سرخك، سياه سرفه و ديفتري  مي‌باشد. در كشورهاي در حال توسعه كه سوء تغذيه يكي از مشكلات عمده بهداشتي كودكان مي‌باشد ميزان مرگ و مير  ناشي از ARI بيشتر است بطوري كه  35-30% علل مرگ و مير كودكان را تشكيل مي‌دهد (حدود 4 ميليون مورد سالانه) و بسياري از مرگ ها در شيرخواران كمتر از 2 ماه روي مي‌دهد و تقريباً تمام موارد به علت پنوموني حاد است و حداقل علت مرگ 25% كودكان زير 5 سالي كه در كشورهاي در حال توسعه مي‌ميرند، نيز پنوموني مي‌باشد و در بعضي از نواحي، پنوموني شايعترين علت مرگ كودكان است.

اگرچه بطور كلي ميزان بروز عفونت هاي حاد تنفسي در كودكان كشورهاي توسعه يافته و كشورهاي در حال توسعه يكسان مي‌باشد، اما ميزان بروز پنوموني در كودكاني كه در كشورهاي در حال توسعه زندگي مي‌كنند 6-3 برابر بالاتر از كشورهــاي توسعه يافته مي‌باشد. بررسي هايي كه توسط سازمان جهاني بهداشت صورت گرفته 

 

نمودار 1 ـ علل برآورد شده 9/12 ميليون مورد مرگ در كودكان زير5 سال 1990

 

 

نمودار 2 ـ ميزان ميرايي همراه با ARI بر حسب سن. تکناف، بنگلادش، 1985 – 1982

نشان مي‌دهد كه اين عفونت در كودكان كشورهاي در حال توسعه فراوان‌تر و شديدتر از كودكان كشورهاي ‌توسعه يافته مي‌باشد به طوري كه ميزان بروز سالانه آن در كودكان كمتر از 5 سال در كشورهاي توسعه يافته بطور متوسط 4-3 مورد و در كشورهاي در حال توسعه 8-7 مورد يا بيشتر به ازاي هر يكصد كودك مورد بررسي بوده است ( جدول 2). علت اكثر پنوموني هاي كودكان در كشورهاي در حال توسعه، باكتري ها مي‌باشند (جدول 3) كه در اين ميان شايعترين عوامل به ترتيب استرپتوكوك پنومونيه (پنوموكوك)، هموفيلوس آنفلوآنزا و استافيلوكوك  آرئوس هستند. در بررسي انجام شده در سال 70 در ايران21% مرگ و مير كودكان زير 5 سال در اثر عفونت هاي حاد تنفسي بوده است.

جدول 2 ـ  تعداد موارد پنوموني در سال در كودكان زير 5 سال

 

جدول 3 ـ نتايج آسپيراسيون ريه در 985 کودک مبتلا به پنوموني

 

·       نكته : كودكان قبلاً با آنتي بيوتيک درمان نشده اند.

آلگوريتم 1 ـ مراحل تماس تا بروز بيماري  حاد تنفسي

 

 

 

 

 

 

شكل 1 ـ عوامل خطر پنوموني يا مرگ از ARI

 

اكثر موارد مرگ ناشي از پنوموني در ميان كودكان، چند روز پس از بروز علائم بيماري و به علت تاخير در شروع درمان يا عدم درمان رخ ميدهد، بنابراين شناخت زودرس علائم پنوموني توسط مادر و جستجوي فوري مراقبت براي پيشگيري از مرگ كودك، اساسي مي‌باشد. عوامل خطري كه احتمال بروز پنوموني يا احتمال مرگ ناشي از عفونت هاي حاد تنفسي را در كودك افزايش مي‌دهند در شكل 1 نمايش داده شده است.

اپيدميولوژي عفونت هاي حاد تنفسي كودكان

            اينگونه عفونت ها در كودكان به مراتب شايعتر از بزرگسالان هستند (نمودار 3) و بر اساس طبقه بندي سازمان جهاني بهداشت (WHO) دستگاه تنفسي به دو بخش فوقاني و تحتاني تقسيم مي‌شود. بخش فوقاني شامل حفره هاي بيني، حلق، سينوس هاي اطراف بيني (Para nasal)، و شيپور اُستاش مي‌باشد كه قسمت اخير باعث اتصال حلق به گوش مياني مي‌شود. بخش تحتاني شامل اپي‌گلوت، حنجره، ناي، برونش هاي اصلي راست و چپ، برونش هاي فرعي تر، برونشيول ها و ريه ها مي‌باشد. بر اساس تقسيم بندي فوق، عفونت هاي حاد سيستم تنفسي نيز به دو دسته تقسيم مي‌شوند: عفونت هاي حاد تنفسي فوقاني يا upper respiratory tract infection و عفونت هاي حاد تنفسي تحتاني يا lower respiratory tract infection.

 

نمودار 3 ـ ميزان بروز عفونت هاي ويروسي دستگاه تنفس در گروه هاي سني مختلف

 

از نظر اتيولوژي اكثر عفونت هاي حاد تنفسي، ويروسي هستند ولي الگوي فصلي آن ها ممكن است متفاوت باشد (نمودار 4). ورود عامل عفوني به سيستم تنفسي باعث بروز انواعي از علائم باليني مي‌شود و محل ابتلا و شدت علائم، تحت تأثير عواملي از قبيل سن، جنس، وضعيت تغذيه، وجود زمينه آلرژي در فرد و سابقه تماس هاي قبلي با آن عامل بيماريزا قرار مي‌گيرد. بعنوان مثال ورود يك ويروس معيّن به سيستم تنفسي شيرخوار، باعث بروز علائم باليني برونشيوليت، در كودك نوپا (3 – 2 ساله) باعث بروز علائم باليني خروسك (croup)، در كودك بزرگتر باعث بروز علائم باليني التهاب حلق، در كودك ديگر باعث ايجاد عفونت بدون علائم باليني (subclinical) ودر يك فرد بزرگسال، باعث بروز علائم سرماخوردگي مي‌گردد.

1- عفونت هاي حاد تنفسي فوقاني

اين عفونت ها بطور شايع شامل سرماخوردگي (nasopharyngitis)، التهاب حلق (pharyngitis)، التهاب سينوسهـاي اطراف بينـي (paranasal sinusitis)، التهـاب حاد گوش ميـاني(Acute otitis media) و آبسه هاي ناحيه حلق مي‌باشد. عفونت هاي حاد دستگاه تنفس فوقاني، اكثرا توسط ويروس ها ايجاد مي‌شوند.

نمودار 4 ـ توزيع فصلي بعضي از عفونت هاي ويروسي دستگاه تنفس

 

2- عفونت هاي سيستم تنفسي تحتاني

اين عفونت ها برحسب محل ابتلا به سه گروه تقسيم مي‌شوند:

 

الف) عفونت هاي ناحيه بالاي گلوت (supraglotitis infections)

اين ناحيه شامل اپي‌گلوت، غضروف هاي آريتنوئيد و چين هاي آري اپيگلوتيك مي‌باشد. از عفونت هاي اين ناحيه بطور عمده مي‌توان به التهاب اپي‌گلوت (epiglottitis) اشاره نمود.

 

ب) عفونت راههاي هوايي فوقاني (upper airway infections)

 اين ناحيه شامل مجاري هوايي بزرگ است كه در قسمت فوقاني سيستم تنفسي تحتاني و در زير گلوت قرار گرفته اند. ازجمله عفونت هاي اين ناحيه مي‌توان به التهاب حنجره (laryngitis)، التهاب چركي ناي (bacterial tracheitis)، التهاب حنجره، ناي و برونش (laryngotracheobronchitis) اشاره نمود. سندروم باليني ناشي از ابتلاي عفوني اين راه هاي بزرگ، شامل خروسك (croup) مي‌باشد كه بصورت سرفه هاي مُقطّع و خشك با يا بدون خشونت صدا (hoarseness)، تنگي نفس (respiratory distress) و تنفس صدادار (stridor) بروز مي‌كند. فراواني اين عفونت ها در كودكان كمتر از 5 سال بيش از كودكان 5 سال به بالا مي‌باشد. اين عفونت ها نيز در اكثر موارد توسط ويروس ها ايجاد مي‌شوند.

ج) عفونت هاي قسمت تحتاني سيستم تنفسي تحتاني (Lower part infections)

اين ناحيه شامل راههاي هوايي بسيار كوچك ازجمله برونشيول هاي انتهايي و برونشيول هاي هوايي و همچنين پارانشيم ريه است كه خود شامل بافت بينابيني و آلوئول هاي ريه مي‌باشد. عفونت هاي اين دسته شامل التهاب برونشيول ها (Bronchiolitis) و التهاب نسج ريه (pneumonia) است. در موارد متعدد اين عفونت ها نيز توسط ويروس ها ايجاد مي‌شوند. نتايج بررسي ها نشان داده است كه اكثر عفونت هاي حاد تنفسي در كودكان، باعث ابتلاي سيستم تنفسي تحتاني مي‌شوند و تقريبا همه موارد مرگ ناشي از عفونت هاي حاد تنفسي كودكان نيز توسط عفونت هاي سيستم تنفسي تحتاني ايجاد مي‌شود.

اپيدميولوژي عفونت هاي حاد سيستم تنفسي بر حسب نوع عفونت

  سرماخوردگي (nasopharyngitis)  

            شايعترين عفونت حاد دوران كودكي است. محل اصلي ابتلا در نازوفارنكس مي‌باشد، اما در كودكان عفونت وسيعتر از بالغين بوده واغلب سينوس هاي اطراف بيني وگوش مياني را هم مبتلا مي‌‌كند. اين عفونت در اكثر اوقات توسط ويروس ها ايجاد مي‌شود، بطوريكه بيش از 200 سروتايپ مختلف ويروس به عنوان علّت آن شناخته شده است. از علل ويروسي اصلي آن رينوويروس ها هستند كه باعث بيش از ₃/¹ موارد همه سرماخوردگي ها مي‌شوند. از ميان باكتري ها، استرپتوكوك بتا هموليتيك گروه A علت عمده آن مي‌باشد. دوره سرايت بيماري از چند ساعت قبل از بروز علائم باليني تا 2 – 1 روز پس از شروع بيماري است.

حساسيت به عوامل مولد سرماخوردگي در همه افراد وجود دارد، اما به دلايل ناشناخته، اين حساسيت در يك فرد، از يك زمان به زمان ديگر متغير است. راه سرايت از طريق افشانه (عطسه، سرفه) يا توسط تماس مستقيم با ترشحات عفوني از طريق دست ها مي‌باشد. اگرچه سرماخوردگي در طول سال رخ مي‌دهد، اما در نيمكره شمالي، اكثر موارد در زمان باز شدن مدارس، اواخر دي ماه و اوايل بهار بروز مي‌كند. كودكان بطور متوسط 8 – 5 بار در طول سال دچار سرماخوردگي مي‌شوند و اكثر موارد در دو سال اوّل زندگي رخ مي‌دهد. فراواني سرماخوردگي مستقيما با تعداد دفعات قبلي ابتلا متناسب مي‌باشد و بدي وضعيت تغذيه كودك، احتمال ابتلا را افزايش مي‌دهد. بررسي ها نشان مي‌دهد كه وجود سوء تغذيه در كودك موجب افزايش احتمال بروز عوارض چركي سرماخوردگي در او مي‌شود.

عوارض چركي در سينوس ها، گوش ها، ماستوئيد، عقده هاي لنفاوي و ريه ها مي‌تواند بروز كند و در اثر عفونت ثانويه اين نواحي با باكتري هايي ازجمله پنوموكوك، هموفيلوس آنفلوآنزا و يا استافيلوكوك آرئوس است. علائم باليني سرماخوردگي ساده شامل عطسه، آب ريزش از بيني يا گرفتگي بيني و يا آب ريزش از چشم ها مي‌باشد كه معمولا دو تا چند روز طول مي‌كشد. تابحال واكسن مؤثري كه در سطح وسيع قابل دسترس باشد براي پيشگيري از اين بيماري شناخته نشده است. استفاده از گاماگلوبولين يا ويتامين C هم تعداد يا شدت عفونت ها را كاهش نمي‌دهد، بنابراين استفاده از اين مواد پيشنهاد نمي‌گردد.

نظر به اينكه اين بيماري در همه جا پراكنده مي‌باشد، جداسازي كودكان از مبتلايان به بيماري عملا امكان پذير نيست. اما در شيرخواران كم سن چون ممكن است عوارض نسبتا جدي ايجاد نمايد، بايستي اين گروه را از تماس با افراد بالقوه عفوني، محافظت كرد.

  التهاب حاد حلق (Acute pharyngitis)  

            به همه عفونت هاي حاد حلق ازجمله التهاب لوزه به تنهايي و يا التهاب توأم لوزه و حلق، اطلاق مي‌شود. گرفتاري حلق، قسمتي از اكثر عفونت هاي سيستم تنفسي فوقاني است و با انواعي از عفونت هاي حادي كه در تمام بدن انتشار دارند ديده مي‌شود، اما فارنژيت حاد عمدتا به شرايطي اشاره مي‌كند كه در آنها گرفتاري اصلي در گلو است. اكثر فارنژيت هاي حاد تب دار يا بدون تب، توسط ويروس ها ايجاد مي‌شوند و استرپتوكوك بتاهموليتيك گروه A، تنها باكتري شايع در ايجاد اين عفونت مي‌باشد. بيماري در زير يك سالگي ناشايع است و سپس ميزان بروز آن بتدريج افزايش مي‌يابد تا در 7 – 4 سالگي به اوج خود مي‌رسد و سپس در اواخر كودكي و در بزرگسالي هم بروز آن ادامه مي‌يابد. علائم باليني آن در انواع ويروسي بصورت تب، گلودرد، بي اشتهايي، سرفه، آب ريزش بيني، خشونت صدا، بزرگي لنف نودها با يا بدون درد مي‌باشد. در نوع استرپتوكوكي نيز تب و گلودرد وجود دارد و عقده هاي لنفاوي در زنجيره قدامي گردن بزرگ و دردناك هستند. در اين نوع عفونت، درمعاينه حلق در ₃/¹ موارد اگزودا و در بقيه موارد قرمزي و التهاب در ناحيه ته حلق بخصوص در چين هاي مخاطي اطراف لوزه ديده مي‌شود. همچنين وجود نقاط پتشي در روي كام نرم به تشخيص اين عفونت كمك مي‌كند. معاينه حلق اكثرا قرمزي و التهاب لوزه ها و اطراف آنها را نشان مي‌دهد. توجّه به اين نكته ضروري است كه وجود يا نبودن لوزه ها بر روي حساسيت كودك براي ابتلا به فارنژيت، تعداد دفعات ابتلا، طول دوره يا ايجاد عوارض اين بيماري مؤثر نمي‌باشد.

  التهاب حاد سينوس (Acute sinusitis)  

            سينوس هاي اطراف بيني احتمالا در جريان همه عفونت هاي حاد بيني دچار عفونت مي‌شوند، ولي بطور معمول پس از رفع عفونت بيني، عفونت سينوس ها هم معمولا برطرف مي‌گردد مگر اينكه عفونت سينوس از قبل وجود داشته باشد. عوامل آلرژيك ناشناخته، تخليه بد سينوس مثلا در اثر انحراف تيغه بيني يا هيپرتروفي نسج آدنوئيد (لوزه سوّم)، مسائل ارثي، توقف عملكرد سيستم ايمني مثلا بدنبال مصرف داروهاي سركوب كننده سيستم ايمني و عوامل محيطي ممكن است احتمال عفونت سينوس را افزايش دهند.

بروز عفونت هاي حاد سينوس در اواخر كودكي افزايش مي‌يابد. علائم باليني آن بصورت ترشح چركي از بيني و يا وجود ترشح چركي در پشت حلق است كه در معاينه حلق ديده مي‌شود. تب نيز ممكن است به همراه اين علائم وجود داشته باشد. اين عفونت معمولا توسط باكتري هايي از قبيل پنوموكوك، موراكسلا كاتاراليس و هموفيلوس آنفلوآنزا ايجاد مي‌شود.

  التهاب حاد گوش مياني (Acute otitis media)  

           اتيت مياني، پس از ساير عفونت هاي حاد دستگاه تنفس، شايعترين عفونت دوران كودكي مي‌باشد. معمولا علّت آن باكتري هايي از قبيل پنوموكوك، هموفيلوس آنفلوآنزا، موراكسلا كاتاراليس و استافيلوكوك پيوژن مي‌باشند كه در اكثر موارد از حلق و از طريق شيپور استاش باعث ابتلاي گوش مياني مي‌شوند. پنوموكوك در همه گروههاي سِِِنّي شايعترين علت اين عفونت است. بر اساس يك بررسي، ميزان بروز عفونت در شيرخواران و اوايل دوران كودكي 20 – 15% مي‌باشد. در مطالعه اي كه بر روي 2500 كودك در سه سال اوّل زندگي صورت گرفته است، معلوم شده كه ₃/² اين كودكان حداقل يكبار و ₃/¹ آنها 3 بار يا بيشتر در طول اين مدت دچار اوتيت مديا شده اند. بطور كلي بيشترين خطر ابتلا در شيرخواران و كودكان كم سن وجود دارد، بطوريكه اكثر موارد از 36 – 6 ماهگي و همچنين بين6 – 4 سالگي گزارش شده است. امّا پس از 6 سالگي ميزان بروز بيماري كاهش مي‌يابد. احتمال بروز عفونت در پسرها، در كودكان گروه هاي اجتماعي اقتصادي پايين جامعه و در كودكاني كه دچار شكاف كام و يا ناهنجاري هاي نواحي جمجمه و صورت هستند، بيشتر مي‌باشد. اين عفونت در تمام فصول سال رخ مي‌دهد امّا بروز آن در زمستان و اوايل بهار افزايش مي‌يابد. خطر ابتلا به عفونت مزمن يا بيماري حاد مكرر در كودكاني كه در سال اول زندگي دچار اوتيت مياني مي‌شوند، بيشتر است. علائم باليني شايع عفونت بصورت تب، گوش درد و يا ترشح چركي از گوش مي‌باشد. در كودكان التهاب حاد زائده ماستوئيد نيز ممكن است همراه با علائم اين عفونت ديده شود.

عفونت هاي سيستم تنفسي تحتاني

  التهاب اپي‌گلوت (Acute epiglotitis)  

            عفونت شديد و بالقوه كشنده اي است كه معمولا كودكان 7 – 2 ساله را مبتلا مي‌كند. شايعترين علت آن در كشورهايي كه هنوز از واكسن هموفيلوس آنفلوآنزاي تيپ b در كودكان استفاده نمي‌شود، هموفيلوس آنفلوآنزا تيپ b مي‌باشد، اما باكتري هاي ديگري از قبيل استرپتوكوك پيوژن، پنوموكوك و استافيلوكوك طلايي نيز گاهي علت آن مي‌باشد. در كشورهايي كه واكسن فوق در برنامه واكسيناسيون كودكان وارد شده است، وقوع اپي‌گلوتيت حاد بطور قابل توجهي كاهش يافته و در نتيجه ساير باكتري ها، نسبت بيشتري از موارد اپي‌گلوتيت را ايجاد مي‌كنند.            انواع ويروسي اپي‌گلوتيت، نادر و معمولا علائم آن خفيف تر از انواع باكتريايي است. بطور شايع در سنين 7 – 2 سالگي رخ مي‌دهد و بيشترين سن بروز آن در 5/3 سالگي است. بطور كلي در پسرها و در فصول سرد سال شايعتر مي‌باشد. علائم باليني آن شامل تب شديد، آب ريزش از دهان، تنگي نفس متوسط تا شديد، تنفس صدادار و آفوني مي‌باشد. در كودكان بزرگتر، كودك معمولا از گلودرد و ديسفاژي شكايت دارد، بي‌قرار و تحريك پذير مي‌باشد، علائم تنگي نفس و عطش به هوا دارد. همچنين تنفس صدادار و يا خشونت صدا ممكن است در اين كودكان مشاهده شود.

  التهاب راههاي هوايي فوقاني (Infectious croup)  

            اين عفونت در شيرخواران و اوايل دوران كودكي، رخ مي‌دهد و به ندرت محدود به يك ناحيه از سيستم تنفسي بوده و بدرجات مختلف حنجره، ناي، برونش و حتي قسمت فوقاني سيستم تنفسي را مبتلا مي‌كند. از عفونت هاي اين دسته التهاب حنجره و التهاب ناي، به تنهايي يا بطور همزمان در كودكان، شايع مي‌باشد. همه انواع عفونت ها در اين گروه تقريبا توسط ويروس ها ايجاد مي‌شود و ₄/³ موارد آن را ويروس پاراآنفلوآنزا ايجاد مي‌كند. از ساير علل عفونت ميتوان به آدنوويروس ها، ويروس سن سي شيال تنفسي (RSV)، ويروس آنفلوآنزا و ويروس سرخك اشاره نمود. از ميان انواع باكتريايي اين گروه مي‌توان التهاب حنجره توسط كورينه باكتريوم ديفتريه و التهاب ناي توسط استافيلوكوك طلايي را نام برد. البته گروهي از صاحب نظران، اپي‌گلوتيت حاد را جزو عفونت هاي اين دسته قرار مي‌دهند. اين عفونت ها حدود 15% كل عفونت هاي سيستم تنفسي تحتاني را تشكيل مي‌دهند. انواع ويروسي آن در محدوده سنّي پايين تر يعني 3 ماهگي تا 5 سالگي شايعترند، در حاليكه انواع باكتريايي آن در رده هاي سنّي بالاتر يعني 7-3 سالگي بطور شايع رخ مي‌دهند. نحوه سرايت اين عفونت ها از طريق ترشحات سيستم تنفسي بوده، در پسرها و در فصول سرد سال شايعتر مي‌باشند. خانواده كودكان مبتلا در حدود 15% موارد سابقه فاميلي مثبت از اين عفونت را بيان مي‌كنند. اين عفونت در كودكان، تمايل به عود دارد و بنابراين يكبار ابتلا باعث ايمني كودك نمي‌شود.

  التهاب برونشيول (Acute bronchiolitis)  

            اين عفونت از انسداد التهابي راه هاي هوايي كوچك، ناشي مي‌شود و از عفونت هاي شايع سيستم تنفسي تحتاني مي‌باشد. يك عفونت ويروسي است كه در بيش از 50% موارد عامل آن ويروس سن سي شيال تنفسي (RSV) مي‌باشد. از ساير علل آن ويروس پاراآنفلوآنزا، بعضي آدنوويروس ها و همچنين مايكوپلاسما را مي‌توان نام برد. معمولا منبع سرايت آن يكي از اعضاي خانواده است كه دچار بيماري تنفسي خفيف شده است. بطور كلي اين بيماري در كودكان كوچك بويژه شيرخواران ديده مي‌شود، چون كودكان بزرگتر و بزرگسالان ادم برونشيولي را بهتر از شيرخواران تحمل مي‌كنند و حتي وقتي راه هاي هوايي كوچك آنها توسط ويروس مبتلا شود، دچار علائم باليني برونشيوليت نمي‌شوند. در طي 2 سال اول زندگي، بروز آن در 6 ماهگي به حداكثر مي‌رسد و در بسياري از مناطق، شايعترين علت بستري شيرخواران مي‌باشد. بصورت تك گير و اپيدميك مي‌تواند رخ دهد. بروز آن در طي زمستان و اوايل بهار و در پسرها بيشتر است.

  عفونت پارانشيم ريه (Pneumonia)  

            در اين عفونت پارانشيم ريه اعم از آلوئول ها و يا نسج بينابيني مبتلا مي‌شوند و انواعي از باكتري ها و ويروس مي‌توانند ايجاد پنوموني كنند.

 

الف) پنوموني ويروسي

            بطور شايع توسط ويروس هايي از قبيل RSV، پاراآنفلوآنزا، آدنوويروس ها و آنفلوآنزا ايجاد مي‌شود. ويروس ها معمولا باعث ابتلاي نسج بينابيني ريه مي‌شوند. نوع و شدت اين پنوموني ها تحت تأثير سن و جنس كودك، فصل سال و تراكم جمعيت در خانه قرار مي‌گيرد. در پسرها شايعتر است و بروز آن در سن 3 – 2 سالگي به حداكثر مي‌رسد و پس از آن بتدريج كاهش مي‌يابد. راه سرايت از طريق ترشحات سيستم تنفسي مي‌باشد.

 

نمودار 5 ـ باکتري هاي جدا شده از آسپيراسيون هاي ريه در 370 کودک مبتلا به پنوموني درمان نشده

 

ب) پنوموني باكتريايي

            از علل اين نوع پنوموني مي‌توان به پنوموكوك، استرپتوكوك، استافيلوكوك آرئوس، هموفيلوس آنفلوآنزا و مايكوباكتريوم توبركولوزيس اشاره كرد. در اين عفونت، معمولا آلوئول ها مبتلا مي‌شوند. اكثر پنوموني هاي باكتريايي ثانويه و عارضه التهاب حاد برونش ناشي از ويروس ها مي‌باشند كه در طي عفونت هاي خفيف تنفسي فوقاني رخ مي‌دهند. بنابراين در اغلب موارد در عرض چند روز قبل از بروز پنوموني باكتريايي، يك عفونت ويروسي تنفسي خفيف در كودك رخ داده است. نحوه سرايت، معمولا از طريق ترشحات سيستم تنفسي فرد مبتلا يا فرد كلونيزه با باكتري مربوطه مي‌باشد. با توجه به اينكه اغلب پنوموني هاي باكتريايي از نوع ثانويه هستند، تعيين دوره سرايت بطور دقيق امكانپذير نمي‌باشد، اما بررسي ها نشان مي‌دهد كه در مورد پنوموكوك و هموفيلوس آنفلوآنزا پس از شروع درمان مؤثر با آنتي بيوتيك، دوره سرايت احتمالا حدود 24 ساعت مي‌باشد. اين عفونت ها در طي همه فصول سال ممكن است رخ دهد امّا در فصل زمستان و بهار بيشترين شيوع را دارد كه احتمالا به علت تراكم افراد در داخل خانه ها در طي اين فصول مي‌باشد كه از انتقال ترشحات سيستم تنفسي به افراد حساس حمايت مي‌كند. عفونت بيشتر موارد در كودكان كوچك رخ مي‌دهد. بطور كلي در همه گروه هاي سنّي پنوموكوك شايعترين عامل مولد پنوموني هاي باكتريايي است. در كودكان تقريبا جنس مذكّر بيش از جنس مؤنث به پنوموني باكتريايي دچار مي‌شود. از ميان عوامل خطر اين پنوموني ها، سن كم كودك در زمان مواجهه با باكتري، كم بودن وزن زمان تولّد، كمبود ويتامين A و يا سوء تغذيه كودك، نارسايي تغذيه شيرخوار با شير مادر، عدم واكسيناسيون كودك، آلودگي هوا و وجود تعداد زياد افرادي كه در نازوفارنكس خود ناقل باكتري هاي پاتوژن مي‌باشند در سطح جامعه قابل ذكر هستند.

دستورالعمل هاي سازمان جهاني بهداشت در ارتباط با تشخيص و كنترل عفونت هاي حاد تنفسي در كودكان كمتر از 5 سال :

بطور كلي دستورالعمل هاي سازمان جهاني بهداشت در ارتباط با عفونت هاي حاد تنفسي در كودكان زير 5 سال شامل دو نوع مي‌باشد :

دستورالعمل تشخيص و درمان كودك مبتلا به تنفس مشكل يا سرفه ( دستورالعمل شماره 1)

دستور العمل تشخيص و درمان كودك مبتلا به ناراحتي گوش يا گلودرد ( دستورالعمل شماره 2)

هر يك از اين دستورالعمل ها شامل سه بخش ارزيابي كودك، طبقه بندي بيماري و درمان و پيگيري مي‌باشد.اوّلين قدم جهت انتخاب دستورالعمل مورد استفاده، مصاحبه با مادر يا همراه كودك است كه در آن به ترتيب مراحل ذيل بايستي طي شود :

پرسيدن  شكايت اصلي ياcomplain Chief كودكي كه با يك يا تعداد بيشتري از علائم يا نشانه هاي ابتلاي سيستم تنفسي مراجعه نموده است.

در صورتي كه مادر يا همراه در شكايت اصلي به سرفه يا تنفس مشكل اشاره نكرد بايستي مستقيماً از او در مورد وجود سرفه يا تنفس مشكل در كودك سئوال شود.

در صورت منفي بودن پاسخ به سئوال دوم، بايستي با مشاهده مستقيم كودك وجود سرفه يا تنفس مشكل را در او جستجو نمود. پس از طي مراحل سه گانه فوق برحسب وجود هريك از شرايط ذيل جهت تشخيص و درمان كودك بايستي دستورالعمل مربوطه مورد استفاده قرار گيرد :

الف ـ در صورت كشف سرفه يا تنفس مشكل در مراحل يك يا دو يا سه، بايستي از دستورالعمل شماره 1 استفاده شود

ب ـ در صورت وجود علائم سرماخوردگي حاد به تنهايي (شامل عطسه، آب ريزش از بيني و يا تب)، بايستي از دستورالعمل شماره 1 استفاده شود

ج ـ در صورت وجود علائم ناراحتي گوش (شامل گوش درد، وجود ترشح از گوش يا هر دو ) و يا شكايت  از گلودرد بايستي از دستورالعمل شماره 2 استفاده شود.

د ـ در صورت وجود همزمان سرفه و يا تنفس مشكل با علائم ناراحتي گوش و يا گلودرد، ابتدا بايستي از دستورالعمل شماره 1 و سپس از دستور العمل شماره 2 استفاده شود.

* طرز استفاده از دستورالعمل شماره 1( تشخيص و درمان كودك مبتلا به تنفس مشكل و يا سرفه):

همانگونه كه قبلاً اشاره گرديد، اين دستورالعمل شامل سه بخش مي‌باشد :

1-1- ارزيابي كودك                    

2-1- طبقه بندي بيماري

3-1- درمان و پيگيري بيمار

ارزيابي كودك

ارزيابي كودك شامل دو بخش است :

بخش اول ـ گرفتن شرح حال بيماري از مادر كودك يا همراه كودك

اين بخش شامل مصاحبه با مادر يا همراه كودك وشامل سوالات زير مي‌باشد :

·        سن كودك چقدر است ؟

·        آيا كودك قادر به نوشيدن آب و مايعات مي‌باشد ؟ (در مورد شيرخواران اين سئوال بايستي به طريق زير مطرح شود : آيا شيرخوار به خوبي شير مي‌خورد؟).

·        آيا در جريان بيماري اخير، كودك سرفه مي‌كند؟ در صورتي كه پاسخ مثبت است چه مدت از زمان شروع سرفه مي‌گذرد ؟

·        آيا كودك در جريان بيماري اخير تب كرده است؟ در صورتي كه پاسخ مثبت است چه مدت از زمان شروع تب مي‌گذرد ؟

·        آيا كودك در جريان بيماري اخير، دچار تشنج شده است ؟

بخش دوم : معاينه فيزيكي كودك

جهت انجام معاينه فيزيكي، بايستي كودك آرام باشد. معاينه شامل موارد زير مي‌باشد :

1 ـ شمارش تعداد تنفس (Respiratory  rate) كودك در عرض يك دقيقه. نظربه اينكه تعداد تنفس كودكان در يك دقيقه با سن كودك تغيير مي‌كند به موارد شمارش غير طبيعي آن در گروه هاي سني مختلف اشاره مي‌شود :

الف ـ در شيرخواران كمتر از 2 ماه تعداد تنفس 60 بار يا بيشتر در دقيقه (tachypnea) غيرطبيعي مي‌باشد

ب ـ در شيرخواران 2 ماهه تا يكساله  تعداد تنفس  50 بار يا بيشتر در دقيقه غير طبيعي مي‌باشد

در كودكان 1 ساله تا 5 ساله  تعداد تنفس  40 بار يا بيشتر در دقيقه غير طبيعي مي‌باشد.

2 ـ مشاهده وجود به داخل كشيده شدن قفسه سينه در فضاهاي بين دنده اي بويژه در قسمت تحتاني  قفسه سينه، زير دنده ها و زير جناغ سينه در هنگام دم(retraction)

3 ـ بررسي اينكه آيا كودك دم صدا دار (Stridor) دارد يا نه ؟ و در صورتي كه كودك دم صدا دار داشت، آيا اين  علامت فقط با گريه كردن و بي‌قراري كودك ظاهر مي‌شود يا در هنگام  آرام بودن كودك نيز وجود دارد ؟

4 ـ بررسي اينكه  آيا كودك به هنگام تنفس، خس خس (Wheezing) مي‌كند ؟ (اين علامت به صورت بازدم مشكل و طولاني تر از معمول تظاهر مي‌كند ولي ممكن است چنان خفيف باشد كه فقط با گوشي معاينه در سمع ريه ها  قابل كشف باشد). در صورت وجود اين علامت، بايستي از مادر يا همراه كودك سئوال شود كه آيا كودك قبلاً هم دچار خس خس شده است يا خير.

5 ـ توجه به حال عمومي كودك و اينكه آيا كودك خواب آلوده يا غير هشيار مي‌باشد ؟

6 ـ درجه حرارت كودك با دماسنج طبي اندازه گيري شـود تا معلوم گردد آيا تب (درجه حرارت مساوي يابيشتر ازċ 38) يا هيپوترمي ( درجه حرارت كمتر ازċ 5/35) دارد ؟

7 ـ مشاهده وجود علائم سوء تغذيه شديدباليني در كودك. ( علائم باليني سوء تغذيه مارا سحوس يا كواشيوركور). 2-1- طبقه بندي و 3-1 درمان بيماري در كودكان 2 ماهه يا با سن بيشتر

پس از ارزيابي، براساس يافته هاي مرحلة 1-1، كودك در يكي از گروه هاي زير قرار مي‌گيرد :

 

الف- بيماري خيلي شديد

براي اينكه كودكي در اين طبقه بندي قرار گيرد بايستي حداقل يكي از علائم خطر زير را داشته باشد. اين علائم خطر عبارتند از:

·        عدم توانايي نوشيدن مايعات

·        خواب آلودگي

·        تشنج

·        وجود دَم صدا دار در كودك آرام

·        وجود علائم سوء تغذيه شديد باليني

در صورتي كه كودك در طبقه بندي «بيماري خيلي شديد» قرار گيرد، بايستي براي او رگ گيري انجام شود و با در نظر داشتن ارزيابي انجام گرفته محتمل ترين بيماري بعنوان تشخيص مطرح گردد. سپس براساس الگوي اپيدميولوژيك  بيماري مورد نظر در منطقه و در نتيجه عامل عفوني و حساسيت هاي آنتي‌بيوتيكي آن، يك دوز آنتي بيوتيك وريدي به كودك تجويز نموده و براي ادامه درمان كودك را به نزديكترين بيمارستان  ارجاع نمود. در صورتي كه كودك بهمراه هريك از علائم  فوق، خس خس يا تب داشته باشد، مي‌توان قبل از ارجاع اين علائم را با انجام اقدامات اوليه اي  تا حدودي كنترل نمود.

 

ب- پنوموني شديد

(منظور از پنوموني شديد، كلية عفونت هاي حاد و شديد سيستم تنفسي ازجمله عفونت پارانشيم ريه، برونشيوليت، لارنگوتراكئوبرونشيت و . . . مي‌باشد ).

كودكي كه در اين طبقه بندي قرار مي‌گيرد، هيچيك از علائم خطر گروه قبل را ندارد، اما دچار توكشيده شدن قفسه سينه در فضاهاي بين دنده اي بويژه در قسمت تحتاني قفسه سينه، زير دنده ها و زير جناغ سينه در هنگام دم مي‌باشد. اين علامت مي‌تواند به تنهايي وجود داشته باشد و يا همراه با افزايش تعداد تنفس كودك در يك دقيقه، تب، سرفه و ساير علائم ابتلاي سيستم تنفسي بروز كند.

اقداماتي كه بايستي براي اين كودك صورت گيرد مانند اقدامات انجام شده براي كودك مبتلا به بيماري خيلي شديد و به قرار زير مي‌باشد؛ رگ گيري، تجويز يك دوز آنتي بيوتيك وريدي  با در نظر گرفتن محتمل ترين عفونت و عامل آن و سپس ارجاع كودك به نزديكترين بيمارستان براي ادامه درمان، همچنين در صورتي كه كودك خس خس يا تب داشته باشد، قبل از ارجاع مي‌توان شدت هريك از اين علائم را با انجام اقدامات اوليه اي تا حدي كاهش داد.

 

ج- پنوموني

كودكي كه در اين طبقه بندي قرار مي‌گيرد، هيچيك از علائم خطر و همچنين توكشيده شدن قفسه سينه به هنگام دم را ندارد، اما تعداد تنفس او در يك دقيقه غيرطبيعي مي‌باشد. ممكن است اين علامت همراه با تب، سرفه، علائم سرماخوردگي و يا خس خس باشد. كودكاني كه در اين گروه قرار مي‌گيرند، بطور سرپايي و در منزل درمان مي‌شوند.  بررسي هاي WHO نشان داده است كه اكثر پنوموني ها در كودكان ساكن كشورهاي در حال توسعه توسط باكتري ها ايجاد مي‌شوند. به همين جهت بايستي به اين كودكان آنتي بيوتيك تجويز شود. براي بررسي پاسخ به درمان، كودك بايستي پس از 48 ساعت مجدداً ويزيت شود. با در نظر گرفتن شايعترين باكتري هايي كه در كودكان عامل پنوموني هستند (پنوموكوك و هموفيلوس آنفلوآنزاي تيپ b) ؛ آموكسي سيلين، كوتريموكسازول و يا پني سيلين پروكائين (يك بار روزانه، تزريق عضلاني) به كودك تجويز  ميشود. در ويزيت مجدد كودك، علائم بيماري مي‌تواند به يكي از اشكال زير باشد :

الف- علائم كودك نسبت به زمان شروع درمان بدتر شده است كه در اينصورت لازم است كودك به بيمارستان ارجاع شود

ب- در صورتي كه پس از 2 روز تغييري در علائم اوليه بيماري رخ نداده باشد، براساس همكاري كودك و مادر، مي‌توان كودك را به بيمارستان ارجاع داد يا آنتي بيوتيك ديگري را جهت درمان در منزل، تجويز نمود و مجدداً پس از دو روز، پاسخ به درمان را در كودك ارزيابي كرد

 ج- اگر در ويزيت مجدد، علائم كودك نسبت به زمان شروع درمان بهتر شده بود، لازم است كودك به مدت سه روز ديگر نيز آنتي بيوتيك قبلي را مصرف نمايد.

ساير مراقبت هايي كه جهت كودك مبتلا به پنوموني در منزل توسط مادر بايستي صورت گيرد شامل توجه به تغذيه كودك تجويز مايعات و توجه به علائم هشدار دهنده مي‌باشد. باتوجه به اينكه كودك مبتلا به پنوموني از يك طرف معمولاً كم اشتها  يا بي اشتها بوده از طرف ديگر نياز او به مواد مغذي افزايش مي‌يابد، مادر بايستي در منزل تعداد وعده هاي غذايي كودك را افزايش داده و در هر وعده از غذاهاي پركالري و كم حجم استفاده نمايد. افزايش تعداد تنفس در يك دقيقه در كودكان مبتلا به پنوموني و ابتلا به تب نيز  نياز  كودك به مايعات را افزايش مي‌دهد. بعلاوه اگر كودك دچار تب يا خس خس باشد بايستي در منزل درمان شود و همچنين بايد به مادر تذكر داد كودكي كه در منزل تحت درمان و مراقبت قرار دارد هر زمـان دچـار هريك از علائـم خطر (علائم بيماري خيلي شديد)، تنفس مشكل و يا بدتر شدن حال عمومي گرديد، بايستي در همان زمان به پزشك يا مراكز بهداشتي درماني مراجعه نمايد.

د- سرماخوردگي و سرفه

كودكي كه در اين طبقه بندي قرار مي‌گيرد، هيچيك از علائم خطر، توكشيده شدن قفسه سينه به هنگام دم و افزايش تعداد تنفس در دقيقه را ندارد. اين كودك ممكن است دچار يك يا تركيبي از علائم زير باشد :

تب، سرفه، گرفتگي بيني يا آب ريزش از بيني و خس خس. باتوجه به اينكه اكثر عواملي كه باعث ايجاد سرماخوردگي مي‌شوند ويروس ها مي‌باشند به كودكاني كه در اين طبقه بندي قرار مي‌گيرند نبايستي آنتي بيوتيك تجويز شود و فقط لازم است كه در صورتي كه دچار تب و يا خس خس باشند، به عنوان درمان علامتي، مداوا شوند. در صورتي كه تب كودك خفيف باشد (درجه حرارت 38 تا 39 درجه سانتيگراد) به مادر توصيه مي‌شود كه مايعات بيشتر از حد معمول به كودك بدهد و براي پايين آوردن تب، از پاشويه با آب ولرم استفاده نمايد. در صورتي كه تب كودك شديد باشد (درجه حرارت 39 و بالاتر)، علاوه بر اقدامات فوق، بايستي از داروهاي تب بر مثل استامينوفن نيز استفاده  شود. نكته اي كه در ارتباط با مدت زمان تب حائز اهميت مي‌باشد اين است كه در صورتي كه تب كودك از زمان شروع آن بيش از 5 روز ادامه داشته باشد، لازم است كودك جهت اقدامات تشخيصي و درماني بيشتر به بيمارستان ارجاع گردد. در كودكاني كه مبتلا به خس خس باشند، بايستي از مادر سئوال شود : آيا كودك، اوّلين بار است دچار خس خس شده يا قبلاً هم سابقه خس خس  را داشته است؟ در صورتي كه كودك براي  اوّلين بار است دچار اين علامت شده است قدم بعدي تعيين شدت  خس خس مي‌باشد. معمولاَ زماني كه اين خس خس همراه با توكشيده شدن قفسه سينه به هنگام دم و يا هريك از علائم خطر باشد، خس خس شديد است و در اينصورت بايستي يك دوز برونكوديلاتاتور سريع الاثر به او تجويز نموده و او را به بيمارستان ارجاع داد. البته با توجه به اينكه اين كودك در طبقه بندي پنوموني شديد يا بيماري خيلي شديد نيز قرار مي‌گيرد بايد يك دوز آنتي بيوتيك وريدي هم قبل از ارجاع دريافت كند.

در صورتي كه خس خسي كه براي اوّلين بار رخ داده شديد نباشد، مي‌توان از برونكو ديلاتاتور خوراكي براي درمان علامتي كودك در منزل استفاده نمود.

در كودكاني كه سابقه بروز خس خس دارند، با توجه به اينكه آسم، محتمل ترين تشخيص مي‌باشد بدون توجه به ساير علائم همراه با خس خس از قبيل وجود يا نبودن علائم خطر، توكشيده شدن قفسه سينه به هنگام دم و يا افزايش تعداد تنفس در يك دقيقه، ابتدا بايستي يك دوز برونكوديلاتاتور سريع الاثر  به كودك تجويز نمود و پس از گذشت نيم ساعت، كودك را براساس پروتكل شماره 1 ارزيابي، طبقه بندي و درمان نمود.

3-1- طبقه بندي و درمان بيماري در شيرخواران با سن كمتر از 2 ماه

پس از ارزيابي، براساس يافته هاي مرحلة 1-1- شيرخوار در يكي از گروههاي زير قرار ميگيرد :

الف- بيماري خيلي شديد

براي اينكه شير خوار در اين طبقه بندي قرار گيرد، بايستي حداقل يكي از علائم خطر زير را داشته باشد :

·        خوب شير نخوردن

·        خواب آلودگي

·        تشنج

·        وجود دم صدا دار  در كودك آرام

·        وجود خس خس

تب (درجه حرارت 38 درجه سانتيگراد يا بيشتر)  و يا هيپوترمي (درجه حرارت كمتر از 5/35 درجه سانتيگراد)

 در صورتي كه شير خوار در طبقه بندي «بيماري خيلي شديد» قرار گيرد بايستي جهت شيرخوار رگ گيري شود وبا در نظر داشتن ارزيابي انجام گرفته، محتمل ترين بيماري بعنوان تشخيص مطرح گردد. سپس بر اساس الگوي اپيدميولوژيك بيماري مورد نظر در منطقه، اتيولوژي و حساسيت هاي آنتي بيوتيكي  آن، يك دوز آنتي بيوتيك وريدي به شيرخوار تجويز نمود و براي ادامه درمان او را به نزديكترين بيمارستان ارجاع نمود. همچنين با توجه به متاثر شدن درجه حرارت بدن شيرخوار از درجه حرارت محيط، در ضمن ارجاع بايستي مراقب درجه حرارت بدن شيرخوار باشيم.

ب- پنوموني شديد

شيرخواري در اين طبقه بندي قرار مي‌گيرد كه هيچيك از علائم خطر گروه قبلي را نداشته باشد اما دچار توكشيده شدن واضح قفسه سينه در فضاهاي بين دنده اي تحتاني، زير دنده ها  و زير جناغ سينه در هنگام دم بوده ويا تعداد تنفس  او در  عرض يك دقيقه 60 بار يا بيشتر باشد. ( نكته : توجه به اين موضوع ضروري است كه در شيرخواران باسن كمتر از 2 ماه، به علت قطر كم عضلات جدار قفسه سينه، توكشيده شدن خفيف قفسه سينه در فضاهاي بين دنده اي تحتاني، زير دنده ها و زير جناغ سينه به هنگام دم  بويژه در زمان شير خوردن يا گريه كردن طبيعي مي‌باشد ). اين شيرخوار نيز بايستي  براساس محتمل ترين تشخيص و اتيولوژي آن، يك دوز آنتي بيوتيك وريدي دريافت نموده و براي ادامه درمان به نزديكترين بيمارستان ارجاع گردد.

ج- سرماخوردگي و سرفه

شيرخواري كه در اين طبقه بندي قرار مي‌گيرد، هيچيك از علائم خطر، توكشيده شدن واضح قفسه سينه به هنگام دم و يا افزايش تعداد تنفس در يك دقيقه را ندارد. علائم سرماخوردگي در شيرخوار مي‌تواند شامل عطسه،گرفتگي بيني، آب ريزش از بيني و يا سرفه باشد. بايستي اين شيرخوار در منزل تحت مراقبت بوده و مادر تعداد  دفعات تغذيه با شير را افزايش دهد. بعلاوه در صورتي كه گرفتگي بيني در شيرخوار وجود داشت مي‌توان از قطرة بيني (قطره نرمال سالين) چند بار در روز استفاده كرد. همچنين لازم است به مادر تذكّر داده شود در صورت بروز علائم هشدار دهنده اي از قبيل تنفس مشكل، تند شدن تنفس  خوب شير نخوردن و يا بدتر شدن حال عمومي  شيرخوار، سريعا ً او را به نزد پزشك يا مركز ارائه خدمات بهداشتي درماني بياورد.

2-دستور العمل تشخيص و درمان كودك مبتلا به ناراحتي گوش يا گلودرد

- اين دستورالعمل شامل دو بخش زير مي‌باشد.

1-2- دستورالعمل تشخيص و درمان كودك مبتلا به ناراحتي گوش

2-2- دستورالعمل تشخيص و درمان كودك مبتلا به گلودرد  

طرز استفاده از  دستورالعمل تشخيص و درمان كودك مبتلا به ناراحتي گوش، به شرح زير است :

 مقدمه

عفونت هاي گوش مياني، شايعترين عفونت ها پس از عفونت هاي سيستم تنفسي در كودكان مي‌باشند كه به دو دسته حاد ومزمن طبقه بندي ميگردند. بطور كلي اين عفونت ها اكثراً توسط باكتري هايي از قبيل پنوموكوك، هموفيلوس آنفلوآنزا، موراكسلا كاتاراليس و استرپتوكوك پيوژن ايجاد ميشوند و بنابراين نياز به درمان با آنتي بيوتيك دارند.

اين دستورالعمل نيز شامل سه بخش ارزيابي كودك، طبقه بندي بيماري و درمان و پيگيري مي‌باشد.

1-1-2- ارزيابي

ارزيابي كودك شامل دو بخش است  بخش اول : گرفتن شرح حال بيماري فعلي از مادر يا همراه كودك در اين بخش بايستي از مادر كودك سوالات زير پرسيده شود : 1- آيا كودك از گوش درد شكايت دارد ؟ 2- آيا در بيماري فعلي ترشح چركي از گوش كودك خارج مي‌شود ؟ در صورتي كه پاسخ اين سئوال مثبت باشد بايستي از مادر مدت زمان ترشح چركي از گوش را سوال نمود.

 بخش دوم

اين بخش شامل معاينه فيزيكي گوش كودك است. در معاينه، ابتدا بايد ديد آيا ترشح چركي از گوش كودك خارج مي‌شود؟ سپس  با اتوسكوپ كانال خارجي گوش از نظر وجود ترشح چركي و پرده تمپان را از نظر التهاب، قرمزي، كدورت  يا پرفوراسيون مشاهده نمود. همچنين در ناحيه پشت نرمه گوش مبتلا بايستي نسج نرم روي زائده ماستوئيد را از نظر وجود تورّم، گرمي و قرمزي كه نشانه وجود ماستوئيديت مي‌باشد معاينه نمود. بعلاوه بايستي درجه حرارت كودك با ترمومتر اندازه گيري شود.

2-1-2- طبقه بندي و  درمان

طبقه بندي براساس يافته هاي مرحلة ارزيابي صورت گيرد.

 

الف- ماستوئيديت

در صورتي كه در معاينه ماستوئيديت وجود داشته باشد، بايستي يك دوز آنتي بيوتيك وريدي جهت كودك تجويز نموده در صورت وجـود گوش درد يا تب مي‌توان درمان اوليه اي براي كاهش گوش درد و يـا تب (با تجويز استامينوفن  خوراكي يا ركتال) را شروع نمود و سپس كودك را فوراً براي تخليه جراحي ماستوئيد و تجويز آنتي بيوتيك تزريقي، به بيمارستان ارجاع نمود.

ب- عفونت  حاد گوش مياني :

در صورتي كه از شروع گوش درد يا خروج چرك از گوش كمتر از دو هفته گذشته باشد و معاينه هم تاييد كننده عفونت  Acute Mastoiditis، Acute  otitis  Media باشد، كودك در اين طبقه بندي قرار ميگيرد. جهت درمان كودك بايد به مدت دو روز آنتي بيوتيك تجويز شود و در صورتي كه تب يا گوش درد دارد از استامينوفن استفاده كند و حتماً پس از دو روز جهت ارزيابي پاسخ به درمان مجدداً مراجعه نمايد، همچنين توصيه مي‌شود در صورتي كه ترشح چركي از گوش وجود داشت مادر روزانه سه نوبت  براي خشك كردن ترشح گوش كودك از مِش به روش زير استفاده نمايد : پارچه تميز و جاذب آب را به صورت نوار باريكي در آورده و هربار تكه اي از آنرا به داخل كانال خارجي گوش قرار دهد تا اين نوار پارچه اي (مش) كاملاً خيس شود سپس آنرا خارج كند.  چندين بار اينكار را در هž