نوپديدي و بازپديدي بيماري ها و تاثير آن بر بهداشت عمومي

 

دكتر  حسين حاتمي

دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

 

اهداف درس

واژه هاي كليدي

نوپديدي، بازپديدي، ناپديدي، پديده اِل نينو

مقدمه و تعاريف

كشفيات جديد و پديده ‌ هاي نوظهور، نام ها و اصطلاحات جديدي را مي‌طلبند. به طوري كه از زمان ابداع و به كارگيري واژه هاي نگران كننده نوپديدي و بازپديديِ بيماري هاي، ابولا، هانتا، نيپا، كلرا O139، E. coli O157:H7، ايدز، HIV، مقاومت دارويي، توبركولوز مقاوم، Leishmania/HIV، HIV/TB و . . . كمتر از سه دهه و تا زمان نگارش اين گفتار (اوائل سال 1385) از آغاز نوپديدي بيماري كروناويروسي جديد و به كارگيري اصطلاح سارس (SARS) حدود 3 سال و بيماري آنفلوآنزاي پرندگان در انسان، حدود 9 سال (1997) مي‌گذرد و عليرغم اينكه طي دهه هاي اخير، ده ها واژه مرتبط با نوپديدي به قاموس طب و بهداشت، اضافه گرديده، واژه اميدبخش ناپديدي بيماري هاي عفوني، فقط در يك مورد، يعني آبله، تحقّق پيدا كرده است كه آنهم با توجه به اينكه ممكن است به عنوان يك سِلاح بيولوژيك، مورد استفاده جنگ‌افزاري قرار گرفته و در زرادخانه هاي نظامي قدرت هاي بزرگ، نگهداري شده باشد نمي‌توان قاطعانه بر ناپديدي آن پافشاري كرد، واقعيتي كه حاكي از عدم رهايي انسان از چنگال عوامل عفونتزاي قديمي و قرار گرفتن او در محاصره عوامل عفونتزاي نوظهور، مي‌باشد. در مجموع هرچند ممكن است واژه نوپديدي (Emerging) را در مورد بيماري هاي عفوني كه براي اولين بار در منطقه يا جمعيت جديدي عارض مي‌شوند و يا عوامل عفونتزايي كه قبلا وجود داشته ولي اخيرا از ويرولانس بيشتري برخوردار گرديده و يا دستخوش مقاومت دارويي واقع شده اند نيز به كار ببرند ولي عملا به بيماريهاي عفوني جديدي كه عامل سببي آن ها طي3-2 دهه اخير، تشخيص داده شده  است اِطلاق ميگردد و بر اساس اين تعريف در حال حاضر با بيش از 30 بيماري عفوني نوپديد، مواجه هستيم كه هريك از آن ها با توجه به نوع، وسعت و شدت تهديدي كه ايجاد كرده است و نيز بر اين پايه كه جامعه هدف خود را از بين انسان ها، حيوانات، نباتات و يا هر سه انتخاب نموده است از اهميت ويژه اي برخوردار مي‌باشد به طوري كه SARS و HIV/AIDS فقط 2 قلم از كل موارد نوپديدي را تشكيل مي‌دهند ولي بيش از هر نوپديدي ديگري توجه محافل بهداشتي، اجتماعي و اقتصادي جهان را به خود جلب نموده اند! در حاليكه عوامل نوپديد ديگري نظير ويروس هپاتيت E، ويروس هاي عامل تب هموراژيك برزيلي و ونزوئلايي، ويبريو كلراي O139 و عوامل بيماريزاي ديگري كه طي همين 3-2 دهه، پا به عرصه وجود گذاشته و يا جزو معضلات بهداشتي قديمي تري بوده اند كه تحت تاثير تدابير كنترلي و ازجمله ارتقاء استانداردهاي زندگي، در حد قابل قبولي فروكش كرده بودند ولي در اثر شرايط و عوامل مختلفي امروزه مجددا طغيان كرده و اصطلاحا بازپديد شده اند، نيز طي اين چند سال مرگ و مير فراوان و زيان هاي اقتصادي بي‌شماري به بار آورده اند و در مجموع، بعضي از آن ها و ازجمله برخي از تب هاي هموراژيك، ايدز و سارس، بسياري از قربانيان خود را از بين كاركنان حرفه هاي پزشكي برگزيده اند و جديد ترين آنها يعني SARS در عرض مدت كمتر از يك سال عده كثيري را مبتلا، صدها نفر را به كام مرگ و اقتصاد چندين كشور و بلكه اقتصاد جهاني را شديدا تحت تاثير قرار داده و بيش از يك سوم قربانيان خود را از بين دست اندر كاران امور پزشكي و بهداشت، برگزيده است و خلاصه اينكه ضمن تاييد اهميت جهاني، منطقه اي و كشوري جهانگيري HIV/AIDS و SARS مبادا از بازپديدي بيماري هاي كنترل شده و نوپديدي عوامل ديگري غير از اين دو بيماري، غافل شويم و زيان هاي جبران ناپذيري را متحمل گرديم. مبادا از مدرنيزه كردن سيستم آب و فاضلاب سراسر كشور غفلت كنيم و بار ديگر شاهد همه گيري هپاتيت E باشيم. مبادا مبارزه با جوندگان، بندپايان و حشرات مضرّ را به فراموشي بسپاريم و شاهد بازپديدي و طغيان طاعون، تب هاي هموراژيك و بيماري هاي ديگري باشيم. مبادا عوامل زمينه ساز نوپديدي و بازپديدي (جدول 1) و برخورد منطقي با آنها به بوته فراموشي سپرده شوند.

مبادا وزارت جهاد كشاورزي از بيماري هاي نوپديد حيوانات و گياهان كه به طور مستقيم يا غيرمستقيم، بهداشت عمومي و اقتصاد انسان ها را تهديد مي‌كنند غافل گردد. مبادا هيچيك از ارگان هاي ذيربط از تهديدهاي بيولوژيك برعليه انسان ها، گياهان و حيوانات مفيد (بيوتروريسم) كه آن هم نوعي نوپديدي و بعضا بازپديدي به حساب مي‌آيد غافل شوند و مبادا سياستگذاران، قانونگذاران و ساير دست اندركاران امور اقتصادي، اجتماعي و بهداشتي كشور اين واقعيت را ناديده بگيرند كه اقتصاد و سلامت، اقتصاد و فرهنگ، اقتصاد و . . .  اقتصاد و امنيت ملّي همچون تاروپود جدايي ناپذيري هستند كه در تمامي سياستگذاري ها بايد مدّ نظر قرار گيرد و همواره به اين واقعيت انكارناپذير، عنايت داشته باشند كه ارزش يك مثقال پيشگيري به مراتب بيشتر از صد خروار درمان است ! حتي اگر بار سرمايه گذاري هاي بهداشتي و پيشگيرانه، با تاخير چندين ساله به سرمنزل مقصود برسد.

جدول 1 ـ عوامل موثر در نوپديدي و بازپديدي بيماري ها

 

گذار اپيدميولوژيك (The epidemiological transition)

            قبلا تصور مي‌شد گذار اپيدميولوژيك، يعني انتقال از سوي بيماري هاي عفوني و بيماري هاي ناشي از سوء تغذيه به سمت بيماري هاي مزمن و غيرقابل انتقال، يك فرايند يك طرفه بوده كه با غالب بودن بيماري هاي عفوني به عنوان علت مرگ، شروع و با غلبة بيماري هاي غيرمُسري، خاتمه پيدا مي‌كند . اما هم اكنون مشخص شده است كه اين گذار و تغيير اپيدميولوژيك، يك فرايند پيچيده و پويا بوده و الگو هاي سلامت و بيماري يك جامعه از راه هاي مختلفي مثل وضعيت جمعيت شناختي ((Demographic وضعيت اقتصادي ـ اجتماعي، وضعيت صنعتي، فرهنگ، محيط و تغييرات بيولوژيك، تحت تاثير قرار مي‌گيرد. ضمنا مشخص شده است كه گذار اپيدميولوژيك، تنها يك روند انتقالي پيوسته ناپديدي، (Disappearing)، نوپديدي، (Emerging) و بازپديدي (Reemerging) بيماري هاي مختلف نمي‌باشد . همچنين گذار اپيدميولوژيك، يك فرايند يك طرفه، نبوده و در حقيقت در بعضي اوقات حتي معكوس شدن اين روند، اتفاق مي‌افتد، مثلا نوپديدي SARS كه قبلا وجود نداشته و بازپديدي توبركولوز در مناطقي كه قبلا كنترل شده است.

نكته مهم ديگري كه بايد به آن توجه داشت اين است كه چندين مرحله از يك گذار اپيدميولوژيك، ممكن است در يك زمان و در يك كشور، با هم اتفاق بيفتد به طور مثال ممكن است كاهش بيماري هاي عفوني در بخشي از جمعيت، آهسته و ايستا بوده در حالي كه در قسمت ديگري از همان جمعيت، بيماري هاي غيرمسري به سرعت در حال افزايش باشد. اين وضعيت هنوز در بسياري از كشور هاي شرق مديترانه، اتفاق مي‌افتد و در حالي كه بين قسمتي از جمعيت كودكان، شيوع بيماري هاي عفوني بالا مي‌باشد در طبقه مرفّه همين جامعه، الگوي بيماري ها كاملا متفاوت است.

بيماري هاي نوپديد (Emerging diseases)

بيماري هاي نوپديد، آن دسته از بيماري هاي عفوني هستند كه بر بروز آنها طي سه دهه گذشته افزوده شده و يا در آينده اي نزديك، رو به افزايش خواهد گذاشت و خود شامل بيماري هايي است كه اخيرا در تمام يا گوشه اي از جهان، پديدار شده و يا در مناطقي كه قبلا وجود نداشته، حادث گرديده اند.

 

اين اصطلاح، همچنين به بيماري هايي كه قبلا به آساني درمان مي‌شده ولي اخيرا نسبت به دارو هاي آنتي ميكروبيال، مقاوم گرديده اند نيز اطلاق مي‌گردد و در جدول 2، به تعدادي از آن ها اشاره شده است.

AIDS يكي از بيماري هاي نوپديد است كه به ‌وسيله ويروس نقص ايمني انساني، ايجاد مي‌شود و تا سال 1981 ميلادي كاملا ناشناخته بود ولي تا سال 2002 بيش از 70 ميليون مورد آن تخمين زده شده و تب هاي خونريزي دهنده ناشي از ويروس Ebola يكي ديگر از آنها است كه در آفريقا، آسيا، آمريكاي لاتين، ايالات متحده، به اثبات رسيده و براي اولين بار در سال 1976 با قدرت 80 درصد كشندگي، در كشور هاي زئير و سودان، حادث شده است و SARS اولين نوپديدي در قرن 21 ميلادي است كه در مدت كوتاهي بيشترين زيان هاي بهداشتي، اقتصادي و سياسي را بر نظام اداري بعضي از كشورها تحميل كرده  است و در اين كتاب به طور مفصّل به آن پرداخته شده است. ضمنا توبركولوز، سالمونلوز، . . . و گونوكوك‌ مقاوم به دارو نيز جزو عوامل نوپديد هستند.

طي دهه گذشته، مقاومت بيماري ها نسبت به دارو هاي آنتي ميكروبيال، به نحو چشمگيري افزوده شده و اثرات مرگباري بر كنترل بيماري هايي نظير سل، مالاريا، كلرا، اسهال هاي خوني و پنوموني ها اعمال كرده است، تا آنجا كه افراد مبتلا به اين گونه عفونت ها مدت زمان بيشتري، رنج مي‌برند، بر دوره تداوم طغيان هاي مربوطه  افزوده شده و احتمال بروز مرگ ناشي از بيماري هاي حاصله نيز افزايش يافته است.

ارگانيسم هاي مقاوم، فاقد هر گونه حد و مرز طبيعي هستند و طي مسافرت هاي هوايي، به آساني از دورترين نقاط جهان به ساير مناطق منتشر مي‌گردند. رشد جمعيت و مسافرت هاي بين‌المللي، مهاجرت هاي مداوم و افت و خيز پناهندگان به اين مفهوم است كه سرنوشت مردم جهان در حال حاضر بيش از هر زمان ديگري در طول تاريخ به هم گره خورده و ملت هاي مختلف به هم نزديك شده اند و لذا جابجايي انسان ها، راه غالبي است كه باعث انتشار سريع بيماري ها نه فقط از فردي به فرد ديگر بلكه از قاره اي به قاره ديگر، از طريق هوا، ذرات قطره اي، تماس جنسي و يا تماس مستقيم مي‌گردد.

از بيماري هاي نوپديد در ايران مي‌توان به ايدز و عفونت ناشي از HIV  اشاره كرد كه در سال 1365 اوّلين مورد آن در يك كودك مبتلا به هموفيلي، به اثبات رسيده و هپاتيت E كه اولين همه گيري آن در زمستان 1369 و بهار 1370 شمسي در كرمانشاه، اتفاق افتاد و بطور همزمان در فريدون شهر اصفهان نيز با وسعت خيلي محدودتري حادث گرديده و اولين همه گيري فاسيوليازيس انساني در غرب كشور كه در سال 1379 در كرمانشاه رخ داده است و از آنجا كه واژه نوپديدي به ظهور سويه هاي مقاوم به دارو نــيز اطلاق مي‌گــردد به همه گيــري

جدول 2 ـ برخي از عوامل عفونت زاي نوپديد در سطح جهان

 

مقطعي و گذراي تب روده ناشي از سالمونلا هاي مقاوم به چند دارو در سال هاي گذشته در سطح كشور و به موارد توبركولوز مقاوم نيز اشاره نماييم. يادآور مي‌شود كه شرح بيماري هاي نوپديد مندرج در جدول 2 در گفتارهاي بعدي كتاب آمده است.

بيماري هاي بازپديد (Reemerging diseases)

بيماري هاي بازپديد، آن دسته از بيماري هاي عفوني هستند كه در مناطق تحت كنترل، مجددا طغيان نموده اند، نظير بيماري سل كه طي چند سال اخير به علّت غفلت از ادامه فعاليت هاي كنترلي و احساس امنيت كاذب ناشي از اين پندار كه اقدامات كنترلي قبلي، تاثير دايمي به جا گذاشته است، در بعضي از كشورها مجددا بر ميزان بروز آن افزوده شده و مثلا در ايالات متحده طي سال هاي 1992-1985 حدود 20% افزايش يافته و همه گيري ديفتري كه به علت آشفتگي هاي اقتصادي ـ اجتماعي در شوروي سابق، مجددا مسئله ساز، شده است.

عواملي نظير تراكم جمعيت، مهاجرت انسان ها، تغيير در تعادل اكولوژيك تحت تاثير پديده El Nino،  و ساير حوادث جوّي، تسهيل در تكثير حشرات ناقل و مخازن حيواني، مهاجرت حيوانات و افزايش بيماري هاي مشترك، متوقف شدن واكسيناسيون دام ها و بيماريابي در حيوانات، فراموشي و از قلم افتادگي اجراي بعضي از  برنامه هاي بهداشتي تحت تاثير استرس ناشي از جنگ و حوادث مشابه و ازجمله توقف واكسيناسيون هاي رايج، باعث بازپديدي بيماري هايي كه تحت كنترل بوده اند مي‌گردد.

            بر اساس گزارش هاي موجود، تغييرات اكولوژيك، تا به حال باعث بازپديدي بعضي از بيماري هاي عفوني گرديده است، مثلا به دنبال وقوع پديده El Nino و گرم شدن هوا در بعضي از مناطق ساحلي، شرايط براي رشد بي رويّه بعضي از جلبك هاي ساحلي، مهيّا گرديده و محيط مناسبي را جهت زندگي آزاد  ويبريو كلرا (Free living) و تكثير آن در محيط خارج و بروز بعضي از همه گيري ها فراهم نموده است. يادآور مي‌شود كه مطالعات اخير حاكي از آنست كه ويبريو كلرا در محيط آب به نوعي جلبك، حلزون سخت پوست و زئوپلانكتون ها متصل شده در شرايط مساعد دما، غلظت املاح و وجود مواد غذايي مناسب، تكثير يافته و بدينوسيله به مدت چندين سال در چنين محيطي به صورت آزادزي يا نهفته و بدون نياز به انسان به حيات خود ادامه مي‌دهد و نهايتا تحت شرايطي منجر به بروز همه گيري و بازپديدي كلرا مي‌گردد. يكي از مثال هاي بارزي كه مي‌توان در مورد بازپديدي كلرا ارائه داد وقوع همه گيري آن در قاره آمريكا در سال 1991 مي‌باشد. اين بيماري كه به مدت چندين دهه در آن قاره حادث نشده بود طي سال هاي 95-1991 باعث ابتلاء بيش از 3/1 ميليون نفر و مرگ 11 هزار نفر گرديد. همچنين تغيير در حرارت و رطوبت هوا باعث مساعد شدن شرايط توليد مثل و تكثير آنوفل و بازپديدي مالاريا در برخي از مناطق شده و اينگونه شرايط، موجب تكثير حشره ناقل تب زرد (Aedes egypti) و بازپديدي تب زرد نيز گرديده است.

ازجمله بيماري هاي بازپديد كشور، مي‌توان به همه گيري ديفتري و سالك، در استان خوزستان، تب پاپاتاسي در بين رزمندگان اعزامي از نقاط مختلف كشور به اطراف كرمانشاه طي دوران جنگ عراق با ايران . . . و همه گيري فاسيوليازيس استان گيلان كه با ابتلاء حدود ده هزار نفر از ساكنين آن منطقه، بزرگترين اپيدمي بيماري در طول تاريخ پزشكي به حساب مي‌آيد !، اشاره كرد. كه با توجه به اينكه در گفتارهاي بعدي كتاب حاضر به شرح بعضي از آن ها پرداخته شده است در اينجا از توضيح بيشتر خودداري مي‌گردد.

بيماري هاي ناپديد (Disappearing diseases)

بيماري هاي ناپديد، آن دسته از بيماري هاي عفوني هستند كه قبلا به فراواني وجود داشته ولي در حال حاضر يا كاملا ريشه كن شده و يا به سرعت، در دست حذف و ريشه كني مي‌باشند . آبله مثال زنده اي است از يك بيماري عفوني با انتشار جهاني كه در سايه مبارزه اي جدّي و مداوم و صرف بودجه هاي چشمگير از طرف كشورهاي مختلف جهان و مخصوصا آمريكا و شوروي، آخرين مورد طبيعي آن در سال 1977 ميلادي در كشور سومالي، به اثبات رسيد و در سال 1980 ريشه كني جهاني آن از طرف WHO اعلام گرديد. ضمنا بيماري هايي نظير پوليوميليت، جذام، دراكونكوليازيس، اونكوسركيازيس . . . و شاگاس نيز كانديد "ناپديدي" مي‌باشند.

از بيماري هاي ناپديد كشور، علاوه بر آبله كه آخرين مورد آن در سال 1351 در شيراز اتفاق افتاد، مي‌توان به دراكونكوليازيس، اشاره كرد كه بر اساس اعلام رسمي WHO در سال 1996 سال ها است كه حتي يك مورد جديد آن گزارش نشده است و جذام كه تعداد موارد آن در سال هاي اخير به كمتر از يك مورد در هر ده هزار نفر جمعيت رسيده و طبق اعلام رسمي سازمان جهاني بهداشت، به سطح حذف، رسيده ايم و هپاتيت B و پوليوميليت كه طبق برنامه هاي سازمان جهاني بهداشت به سوي حذف و ريشه كني آنها به پيش مي‌رويم .

شايان ذكر است كه ريشه كني يك بيماري و ناپديدي نهايي آن در گرو محدوديت مخازن آن و سهولت قطع زنجيره انتقال است و در همه بيماري هاي عفوني و بويژه در زئونوزها بسيار مشكل مي‌باشد.

پديده اِل‌نينو (The El Nino Phenomenone) و تاثير آن بر بهداشت عمومي

طي چند سال اخير، توجه روزافزوني به مرتبط دانستن اِل نينو و ديگر بحران هاي جوّي و بهداشت انسان و نوپديدي و بازپديدي بيماري ها معطوف شده و برخي از مطالعات نشان داده است كه به موازات بحران هاي جويِ يك دوره " اِل نينو" ممكن است تغييراتي در ميزان بروز و شيوع بيماري ها رخ دهد.

اِل نينو واژه آشنايي است كه در زبان اسپانيايي آمريكاي لاتين به تولّد مسيح، اطلاق ميشود. اين واژه، بيانگر يك اختلال در جريان آبهاي اقيانوسي در حاشيه ساحل غربي آمريكاي جنوبي است كه مي‌تواند در حوالي زماني كريسمس رخ دهد و از اينرو به اِل نينو معروف شده است. اين آشفتگي، نتيجه جريان آب سرد غني از مواد غذايي در نواحي ساحلي Humboldt است كه به وسيله جريان گرم اقيانوس از طرف شرق (كه مواد غذايي كمي دارد) كه از پاسيفيك استوايي مي‌آيد جايگزين ميشود (نقشه هاي 1 و 2). حوادث ال نينو كه از سال 1877 شروع 

شده بطور متوسط، هر سه تا پنج سال يكبار تكرار گرديده و هر بار همراه با كاهش فاجعه آميز در ميزان ماهيگيري در سواحل اقيانوس آرام در آمريكاي جنوبي و زيان هاي اقتصادي و بهداشتي ناشي از آن بوده است (تصوير 1).

نوسان جنوبي (Southern Oscillation) جزر و مدّ آتمسفري گسترده اي است كه روي اقيانوس آرام استوايي، متمركز مي‌باشد. تغيير در فشار، با نوساناتي در قدرت وزش بادها، جريانهاي اقيانوسي، دماي سطح دريا و

بارش در نــواحي اطراف، همراه مي‌باشــد. SO و آب هاي گرم اِل نينو، جزئي از پديده اقليمي مشابهـي

 

تصوير 1 ـ تاثير پديده El Nino بر اكوسيستم و رونق اقتصادي

نقشه 1 ـ جريان طبيعي آب در اقيانوس آرام

 

نقشه 2 ـ جريان آب، طي پديده El Nino

 

تصوير 2 ـ طوفان شن و مرگ احشام در استراليا

 

                         سيل در اكوادر                                                   خشكسالي در بوتسوانا

تصوير 3  ـ اثرات متضاد پديده El Nino در نقاط مختلف جهان

 

هستند كه به آن (El Nino/SO) ENSO اطلاق ميشود. ENSO حتي اقليم هاي دوردست را تحت تاثير قرار مي‌دهد و بدينوسيله در نوپديدي و بازپديدي بيماري ها مداخله مي‌نمايد مثلا طغيان سندروم تنفسي هانتاويروسي در سال 1993 ميلادي به دنبال وقوع پديده جوّي اِل نينو در آمريكا رخ داد. زيرا در اثر تغييرات اقليمي ناشي از آن به طرز بي‌سابقه اي بر جمعيت موش هاي مخزن در جنوب غربي آن كشور افزوده شد و زمينه را براي ابتلاء انسان مهيا نمود. ضمنا خشكسالي در آسياي جنوب شرقي، بخش هايي از استراليا و قسمت هايي از آفريقا و بارش سنگين و سيل در نواحي لم يزرع آفريقا و آمريكاي جنوبــي در ارتباط با El Nino مشاهده شده است، ضمن اينكه بادهاي موسمي تابستاني در هندوستان، برخي اوقات كاهش يافته و زمستان ها در غرب كانادا و بخش هاي شمالي ايالات متحده آمريكا ملايم‌تر ميشوند. در مجموع، طي اين سال ها پي‌آمدهاي نامطلوبي كه در تعقيب خشكسالي، حادث ميگردد در سراسر جهان تا دو برابر افزوده شده است و ارتباط اغلب حوادث غيرمترقبه طبيعي (خشكسالي، سيل، رانش زمين، طوفان، كولاك . . . و آتش سوزي جنگل ها ـ تصاوير 4-2) و نوپديدي و بازپديدي بيماري هاي عفوني و پديده مورد بحث، به اثبات رسيده و مطالعات متعددي كه تاكنون انجام شده است ارتباط چشمگيري را بين ENSO، حوادث اقليمي و بهداشت انسان نشان داده است. El Nino و آشفتگي هاي جوّي مشابه، بهداشت انسان را عمدتا از طريق بلاياي طبيعي و طغيان هاي بيماري هاي عفوني مربوطه تحت تاثير قرار ميدهند ولي تخمين اينكه چه تعدادي از مرگ هاي انساني و ناخوشي ها مستقيما مرتبط  به El Nino هستند غيرممكن است چرا كه اثرات بهداشتي، از تداخلات پيچيده حوادث جوّيِ غيرطبيعي با عواملي نظير جمعيت، ازدحام بيش از حد، وضعيت بهداشتي و زيربناي بهداشتي ناشي ميشود.

El Nino ممكن است سبب افزايش يا كاهش مشخصي در بارندگي شود كه ميتواند به بلاياي طبيعي نظير سيل ها و خشكسالي ها منتهي گردد. به علاوه، وزش بادهاي قوي نظير گردبادها ممكن است در تعداد وشدت افزايش يابد. اين اثرات مي‌تواند در فواصل زيادي از پديده ENSO رخ دهد و در برخي نواحي خاص، بارزتر مي‌باشد. اين بلايا ممكن است سبب صدمات مستقيم و مرگ هايي شوند، محصولات كشاورزي و املاك را تخريب كنند، منجر به قحطي و توقف توسعه شوند و  جوامع آسيب پذير قبلي را آسيب پذيرتر نمايند.

El Nino در سال 1997، با ايجاد خشكسالي، باعث آتش سوزي جنگل ها در منطقه اندونزي گرديده و توانسته است منجر به افزايش واضح مراجعات پزشكي به علت بيماري تنفسي در بيمارستان عمومي كوالالامپور و در استان Sarawak در مالزي گردد. اين آتش سوزي ها عمدتا به ‌وسيله فعاليت انساني ايجاد شده اند ولي فقدان بارندگي هاي فصلي، منتهي به گسترش آنها در نواحي وسيعي شده است و حتي جنگل هاي باراني دست نخورده را نيز تحت تاثير، قرار داده است. شايان ذكر است كه بر اساس تجربيات چند ساله اخير، مشخص شده است كه پديده El Nino هر 7ـ2 سال يك بار تكرار مي‌شود و هر بار به مدت 18-12 ماه به طول مي‌انجامد.

 

                آتش سوزي در جنگل هاي استراليا                                            طوفان در جزاير  هاوائي

تصوير 4 ـ  اثرات متضاد پديده El Nino در نقاط مختلف جهان

 

آتش سوزي هاي مشابهي در جنگل هاي باراني آمازون مشاهده شده كه يك تهديد اكولوژيكي عمده را براي كشاورزي و هم جوامع بومي سنتي مطرح مي‌كند. در حال حاضر، قحطي مرتبط با خشكسالي، كشورهايي نظير سودان و فيليپين را تهديد مي‌كند. در سال هاي 98ـ1997، El Nino باعث سيل هاي بسيار مخرّبي در آمريكاي جنوبي گرديده است و اكوادور و پرو تحت تاثير بيشتري قرار گرفته اند.

تاثير تغييرات اقليمي بر بيماري هاي عفوني و بويژه بيماري هاي منتقله از طريق بندپايان خونسرد (poikilothermic) نظير پشه ها و كنه ها كاملا به اثبات رسيده است و مداركي قوي از ارتباط بين تغييرات جوّي و افزايش در ميزان بروز بيماري هاي عفوني نظير مالاريا، تب دره Rift و بيماري هاي اسهالي اپيدميك نظير كلرا و شيگلوز وجود دارد.

حوادث اِل نينو در بعضي از مناطق جهان روي كنترل مالاريا نيز تاثير داشته است، زيرا آشفتگي هاي جوّي، مكان هاي توليد مثل ناقل را تحت تاثير قرار ميدهند و از اينرو توانايي بالقوه انتقال بيماري را متاثر مي‌سازند. مشخص شده است كه تعدادي از مناطق، افزايش واضحي از ميزان بروز مالاريا طي بحران هاي شديد مرتبط با اِل نينو را تجربه ميكنند. به علاوه، طغيان ها ممكن است نه فقط گسترده تر، بلكه شديدتر نيز باشند چرا كه ممكن است جمعيت هاي تحت تاثير، سطح ايمني بالايي نداشته باشند. افزايش ميزان بروز مالاريا همزمان با حوادث ENSO از سراسر جهان ثبت شده اند، وقوع چنين اپيدمي هايي در بوليوي، كلمبيا، اكوادور، پرو و ونزوئلا در آمريكاي جنوبي در رواندا در آفريقا و در پاكستان و سريلانكا در آسيا به اثبات رسيده است. از نظر تاريخي، در منطقه پنجاب در شمال شرقي پاكستان، خطر اپيدمي هاي مالاريا طي سال هاي بعد از يك اِل‌نينو حدود 5 برابر افزايش يافته و در سريلانكا، خطر اپيدمي مالاريا طي يك‌سال اِل نينو، چهار برابر، افزوده گرديده، اين خطراتِ افزايش يافته، همراه با سطوح بالاتر از ميانگين بارش در پنجاب و سطوح كمتر از ميانگين بارش در سريلانكا بوده است. در آمريكاي جنوبي و رواندا ارتباط بارندگي هاي سنگين، با اپيدمي هاي عمده مالاريا به اثبات رسيده است.

شواهد ضمني وجود دارد كه اشاره به يك ارتباط نزديك ميان تغييرات جوّي به دليل اِل نينو و وبا ميكند. از سپتامبر/  اكتبر 1997 وضعيت مضمحل كننده اي از وبا در شاخ آفريقا وجود داشته است. به طوري كه پس از بارندگي هاي سنگين و سيل ها، اغلب كشورهاي اين منطقه افزايش ناگهاني در تعداد موارد و مرگ هاي ناشي از وبا را گزارش كرده. در سال 1997، تعداد كلي 40249 مورد وبا با 2231 مورد مرگ در تانزانيا گزارش گرديده است (در مقايسه با 1464 مورد وبا و 35 مورد مرگ در سال 1996). كنيا 17200 مورد وبا و 555 مورد مرگ، و سومالي 6814 مورد وبا و 252 مورد مرگ را به دليل وبا در سال 1997 گزارش كردند و ديگر كشورهاي حاشيه  شاخ  آفريقا نظير جمهوري دموكراتيك كنگو و موزامبيك نيز از معركه به دور نماندند. در قاره آمريكا، به دنبال وقــــوع

اِل‌نينو، تعداد موارد وبا در سال 1997 شروع به افزايش نموده و سپس به همه گيري بي‌سابقه اي منجر گرديد. يك مطالعه براي آزمودن ارتباط ميان دماي سطح دريا و اطلاعات موردي وبا در بنگلادش طي سال 1994 ارتباط  نزديك ميان اين دو متغير را ثابت كرده است.

رويكرد مجدد به بيماري هاي عفوني و گرمسيري

در خاتمه اين گفتار، شايد طرح اين سوال كه آيا نوپديدي، بازپديدي و ناپديدي بيماري ها واقعيت دارد يا خير؟ خالي از لطف نباشد! چه شده است كه : امروزه ميكروبيولوژيست ها، اپيدميولوژيست ها، متخصصين بيماري هاي عفوني، دامپزشكان و بسياري از رشته هاي مرتبط با پزشكي و بهداشت، بار ديگر با علاقه و اشتياق وافري به مطالعه و مرور بيماري هاي ريشه كن شده، كنترل شده، كمياب و ناياب و بعضا نوپديد و بازپديد، نشان مي‌دهند و با تشكيل كنگره، سمينار و پانل هاي مرتبط با بيوتروريسم به نوآموزي و بازآموزي اين بيماري ها مبادرت مي‌كنند؟ و بيوتروريسم را كه در اغلب موارد در حدّ حرف و حديث، باقي مانده است و هرگز ممكن است در سطح وسيعي تحقق نيابد جدّي تلقي كرده و به ارتقاي آگاهي هاي خود مي‌پردازند؟

 

            چگونه مي‌توان باور كرد آبله در سال 1977 (1980) ميلادي، ريشه كن شده است در حاليكه ويروس عامل آن را طي اين سال ها در آمريكا (CDC)، سوئيس (WHO)، شوروي سابق و شايد هم در جاهاي ديگر نگهداري كرده و پس از گذشت بيش از بيست سال به طور جدّي نغمه هاي شوم احتمال استفاده جنگ‌افزاري و حتي دستكاري ژنتيكي آن را سر داده و در حاليكه طي سال هاي اخير، در كتب معتبر رشته بيماري هاي عفوني و گرمسيري به اشاره گذرايي در مورد اين بيماري اكتفا مي‌كردند بار ديگر در سال 3-2002 ميلادي در مجلات علمي پرتيراژي نظير نيوانگلند، طي چند شماره متوالي، چندين مقاله پُربار در مورد آبله و واكسيناسيون آن منتشر مي‌كنند ! . پس بايد فرض را براين بگذاريـم كـه آبله، ريشه كن نشده اسـت، احتمـال بازپديـدي مليوئيدوز و گلاندرز، وجود دارد، با اين همه كانون طبيعي ظاهرا خاموش طاعون كـه در سطح مملكت وجـود دارد هر لحظه ممكن است بـا طغيان اين بيماري مواجـه شويـم و كابوس مـوارد استنشاقي بروسلوز، بوتوليسم، پسيتاكوز، تيفوس، آنتراكس، تولارمي و . . .  ممكن است به حقيقت بپيوندد، جذام و دراكونكوليازيس كه به گواهي سازمان جهاني بهداشت، در سطح كشور به مرحله حذف رسيده است بار ديگر طغيان كند و سرنوشت پوليوميليتِ در دست ريشه كني، به سرنوشت آبلهِ ظاهرا ريشه كن شده، بپيوندد و در نهايت ضمن ارج نهادن به برنامه هاي بسيار موثر كنترلي و ريشه كني و تقويت اينگونه برنامه ها بر اين باور باشيم كه ريشه كني واقعي ممكن است هرگز تحقق نيابد و براين اساس، هرگز اين مباحث را از كتب درسي و برنامه هاي آموزشيِ سمينارها و كنگره ها حذف نكنيم و چه كابوس بيوتروريسم، تحقق يابد يا نه آمادگي لازم جهت مقابله با بيماري هاي عفوني باستاني و جديد را همواره داشته باشيم و در عين حال طرح مسئله بيوتروريسم را نيز به فال نيك بگيريم! چرا كه كلّيه محافل پزشكي و بهداشت و متخصصين بيماريهاي عفوني و گرمسيري، ميكروبيولوژيست ها، اپيدميولوژيست ها، متخصصين و متوليان بهداشت عمومي و مديران و مسئولين بهداشتي را به اين نتيجه مهم رسانده است كه هرچند لازم است حداكثر تلاش خود را صرف ريشه يابي و ريشه كني بيماري هاي عفوني نمايند ولي حتي پس از ريشه كني هم از بازپديدي طبيعي يا عمدي آنها غافل نشوند و همواره آمادگي لازم به منظور پيشگيري، تشخيص و درمان به موقع اين بيماري ها را داشته و هرگز مباحث مربوطه را از كتب درسي رشته هاي پزشكي و بهداشت، حذف ننمايند0

منابع