كليّات بيماري هاي مزمن

 

دكتر شمس وزيريان

دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه

اهداف درس

واژگان كليدي  

پُرفشاري خون، ديابت، حوادث، سوختگي

پُرفشاري خون

در افراد بالغ، فشار خون سيستولي mm Hg 140 يا بالاتر و يا فشار خون دياستوليmm Hg  90 يا بالاتر پرفشاري خون محسوب ميشود. فشار خون بالا از مهمترين عوامل خطر بروز بيماري هاي قلبي عروقي و شايعترين عامل بروز نارسايي و سكته مغزي در بسياري از كشورها و شايعترين عامل ايجاد نارسايي كليوي است. در حال حاظر داروهاي پايين آورنده فشار خون از رايج ترين داروهايي هستند كه توسط پزشكان نسخه ميشوند با اين حال هنوز بيش از نيمي از بيماراني كه فشار خون بالا دارند، درمان نمي‌شوند و فشار خون در بيشتر آنهايي كه درمان  مي‌شوند در حد مطلوب كنترل نشده است.

اپيدميولوژي پرفشاري خون  

آخرين بررسي سلامتي در كشور آمريكا حاكــي از اين است كــه 25% مردان و 21‌% زنان فشار خون 90/140 يا بالاتر دارند. با اين وجود، شيوع فشار خون بالا در اين كشور در دهه هاي گذشته كاهش قابل ملاحظه اي داشته است كه مي‌تواند به علت دقت بيشتر در اندازه گيري و تشخيص فشار خون بالا و يا حاصل اقدام هاي وسيع انجام شده در جهت پيشگيري اوّليه بيماري هاي قلبي عروقي در اين كشور باشد. شيوع پرفشاري خون در كشورهاي اروپايي نيز در همين حدود ذكر شده است. در كشورهاي مديترانه شرقي و خاورميانه، شيوع فشار خون بالا در بررسي هاي مختلف از 10% تا بيش از 17% گزارش شده است. تغييرهاي سريع اجتماعي و اقتصادي اين كشورها در دهه هاي اخير سبب شده است كه شيوع بسياري از عوامل خطر بيماري هاي قلبي عروقي از جمله مصرف سيگار، اختلال چربي هاي خون و فشار خون بالا رو به افزايش داشته باشد و مرگ و مير بيماري هاي قلبي عروقي در اين كشورها بالا رود. مطالعات انجام شده در كشور ايران نيز حاكي از شيوع بالاي فشار خون است. در مطالعه اي كه در دانشگاه علوم پزشكي تهران در سال 1369 انجام شده است، شيوع بالاي  فشار خون دياستولي بالا در افراد بالاي 15 سال ساكن تهران حدود 12% و فشار خون سيستولي بالا حدود 15% برآورد شده است. در همين بررسي، فشار خون دياستولي بالا در گروه سني 35 تا 65 ساله، در 47% مردان و 55% زنان يافت شده است. در طرح سلامت و بيماري كه در 24 استان كشور در سال هاي 72 ـ 1369 انجام گرفت، فشار خون دياستولي 90 ميلي متر جيوه يا بالاتر در 14% افراد و 14 تا 69 ساله گزارش شده است. در همين بررسي حدود 34%  از فراد 35 تا 96 ساله در كل استان ها و 38% در تهران فشار خون دياستولي بالايي داشته اند.

در آخرين بررسي شهر تهران در طرح قلب سالم (1376)، شيوع فشار خون دياستولي بالا در محدوده 25 تا 65 سال، حدود 23% و فشار خون سيستولي بالا (بدون بالا بودن فشار خون دياستولي) حدود 10% نشان داده شده است. اين آمار لزوم توجه بيشتر به عوامل خطر قلبي عروقي و اهميّت پيشگيري اوّليه را در كشور، بيش از پيش مورد تاكيد قرار مي‌دهد. 

‌            در مجموع،‌ فشار خون بالا در جهان باعث 1/7 ميليون مورد مرگ بوده و عامل 13% از كل موارد مرگ و مير است. در ايران  9/7–4 درصد از كل DALY، منتسب به فشار خون بالا است. در محــــدوده  استان تهران 9/16% از آقايان بالاي 20 سال و 7/14% از خانم هاي بالاي 20 سال فشار خون بالاي 140 ^{بر 90 داشته اند. بطور كلّي ميانگين استاني فشار خون 1/13 و كشوري 5/11 است يعني ميانگين فشارخون در استان تهران بالاتر از متوسط كشوري است.}

علل پرفشاري خون  

در بيشتر موارد (90 تا 95%) علت پرفشاري خون ناشناخته است كه به آن پرفشاري خون اوّليه مي‌‌گويند. با اين حال، از آنجا كه در بسياري از موارد پرفشاري خون ثانويّه مي‌توان به علاج قطعي دست يافت، بررسي مناسب بيماران اهميّت زيادي دارد. شيوع انواع ثانويّه با ويژگي هاي جمعيت مورد مطالعه ارتباط دارد. شايعترين علت پرفشاري خون ثانويّه در زنان جوان مصرف قرص هاي جلوگيري از بارداري است. اما در ساير افراد جامعه بيماري هاي كليوي شايعترين عامل به شمار مي روند. علل موثر در فشار خون بالا را مي‌توان به دو گروه اصلي تقسيم كرد :

1 ـ عوامل غير قابل تغيير : مانند سن، جنس، نژاد و عوامل ژنتيكي.

2 ـ عوامل قابل تغيير و اصلاح پذير : مانند مصرف سيگار، چاقي، فقدان فعاليت بدني و نوشيدن مشروبات الكلي، رژيم غذايي با سديم بالا و پتاسيم پايين.

علايم پرفشاري خون

 در يك جمله مي‌توان گفت كه مهمترين مشخصه  فشار خون بالا، بي علامتي  آن است. گرچه برخي مطالعات شيوع علائمي چون سردرد صبحگاهي، سرگيجه و تاري ديد را در اين بيماران بالاتر از افراد سالم نشان داده است، بيشتر بيماران مبتلا به پرفشار خون، قبل از بروز عوارض فشار خون بالا به كلي بدون علامت هستند و اين مهمترين مانع در تشخيص و كنترل فشار خون بالا در سطح جامعه محسوب مي‌شود. ممكن است بيماران علائم چنداني نداشته و سرانجام به علت بروز عوارض قلبي، مغزي يا كليوي فشار خون بالا مراجعه نمايند و در آن زمان فشار خون بالاي آنان تشخيص داده شود.

درمان پرفشار خون

 فعاليت بدني منظم،‌كاهش وزن و كاهش مصرف نمك همگي سبب كاهش فشار خون مي‌شوند. همچنين انواع متنوعي از داروهاي ضد پرفشاري خون وجود دارد كه مي‌توانند فشار خون را تا آستانه طبيعي كاهش دهند.

عوارض پرفشار خون

در صورت عدم درمان، پرفشاري خون مي‌تواند منجر به عوارض وخيمي ‌شود. مهمترين اعضايي كه در اثر فشار خون بالا آسيب مي‌بينند عبارتند از قلب، مغز و كليه ها.

الف) پرفشاري خون در درازمدت مي‌تواند سبب هيپرتروفي بطن ها شود. هيپرتروفي بطن احتمال بروز  آريتمي هاي قلبي و مرگ را بيش از دو برابر افزايش مي‌دهد. فشار خون بالا در بسياري از مطالعه ها، شايعترين عامل نارسايي قلبي به شمار ميرود. علاوه بر اين پرفشاري خون با تشديد آترواسكلروز مي‌تواند به تنگي عروق كرونر، آنفاركتوس قلبي و مرگ ناگهاني منجر شود.                                                           

ب) فشار خون بالا به خصوص فشار خون سيستولي بالا يكي از مهمترين عوامل بروز سكته مغزي است. سكته مغزي ممكن است به علت آترواسكلروز عروق‌ و انسداد آنها و يا پارگي شريان هاي مغزي باشد.

ج) فشار خون بالا مي‌تواند به اسكلروز گلومرول ها، ميكروآلبومينوري و در نهايت نارسايي كليه منجر شود. در واقع پرفشاري خون، شايعترين عامل ايجاد نارسايي پيشرفته كليه است. در صورت عدم درمان مناسب، 50% بيماران مبتلا به پرفشاري خون در اثر بيماري عروق يا نارسايي قلبي، حدود 33 درصد در اثر سكته مغزي و حدود 10 تا 15 درصد در اثر نارسايي كليه فوت ميكنند. با اين درمان مناسب و جدي فشار خون بالا به خوبي مي‌توان از بروز اين عوارض جلوگيري كرد. مطالعات كنترل شده نشان داده است كه كاهش متوسط mmHg 5 در فشار خون دياستولي مي‌تواند خطر نسبي بروز سكته قلبي را تا 40%  و رويدادهاي قلبي را تا 15% كاهش دهد.

پيشگيري  

براي پيشگيري از ابتلاء به فشار خون، ضمن آگاهي دادن به افراد جامعه در مورد اهميّت بيماري، فقدان علايم و لزوم اندازه گيري مرتب فشار خون هر 2 سال يك بار، توجه  دادن به عوامل موثر و قابل اصلاح در جلوگيري از افزايش فشار خون نيز بسيار مفيد و اساسي است. اين عوامل عبارتند از :

 

1 ـ رعايت رژيم غذايي سالم،كاهش مصرف نمك و محدوديت مصرف چربي هاي اشباع شده و كلسترول

2 ـ افزايش مصرف ميوه و سبزي هاي تازه

3 ـ تعديل ميزان مصرف كالري و پيشگيري از چاقي

4 ـ افزايش فعاليت هاي بدني پر تحرك به مدت حداقل 30 دقيقه و حداقل 3 روز در هفته

5 ـ دوري از دود سيگار

 

چاقي

افزايش وزن و چربي بدن را كه در اثر عوامل محيطي و مساعد بودن ساختمان ژنتيك فرد ايجاد ميشود، چاقي مي گويند. افزايش وزن و چاقي را مي‌توان با استفاده از جدول هاي قد و وزن كه براي گروه هاي با جثه هاي كوچك،‌ متوسط و بزرگ تهيه شده اند مشخص نمود ولي معياري كه امروزه به طور وسيع براي تعريف چاقي بكار ميرود «نمايه توده بدني» است. اين معيار كهBMI  نام دارد از تقسيم وزن (كيلوگرم) به مجذور قد (متر مربع) حاصل شود. به نمايه توده بدن بين 25 تا 9/29 كيلوگرم بر متر مربع اضافه وزن و نمايه توده بدن بيشتر از 30، چاقي اطلاق ميشود.

شيوع چاقي در دنيا رو به افزايش است. بررسي هاي مركز ملي آمار بهداشتي آمريكا نشان مي‌دهد كه طي 30 سال گذشته در جهان درصد اضافه وزن در مردان از 8 / 22% به 7 / 31% و در زنان از 7 / 25%  به 9 / 34% افزايش يافته است. مطالعه هاي اخير در كشور ايران نيز نشان داده است كه افزايش وزن و چاقي در جوامع شهري و روستايي ايران از شيوع بالايي برخوردار است. در افراد 30 سال به بالا، در نواحي شهرنشين اين عارضه تا 82%، در روستاييان تهران تا 72% و در روستاهاي دور افتاده كه هنوز عوامل شهر نشيني نفوذ زيادي ندارند تا 44% افراد افزايش وزن دارند و يا مبتلا به چاقي هستند.

^{در مجموع، حدود يك ميليارد نفر در سطح جهان اضافه وزن دارند و حداقل 300 ميليون نفر از آنها چاق تلقي مي‌گردند. بار منتسب به شاخص توده بدني بالا (BMI) در ايران 9/7-4 درصد است. بطور كلّي ميانگين اضافه وزن در كشور 3/10 ولي در استان تهران 1/14 درصد مي‌باشد كه  از ميانگين كشوري بالاتر است و با توجه به ارتباط چاقي و ديابت، شايان ذكر است ميزان شيوع ديابت در سطح كشور، حدود 3/2 و شيوع آن در استان تهران 1/4 درصد است.}

اهميّت بهداشتي چاقي، همراه بودن آن با بيماري هايي است كه مرگ و مير يا معلوليت زيادي را به ارمغان مي‌آورند. چاقي بطور مشخص خطر ابتلاء به پرفشاري خون، اختلال چربي، ديابت نوع 2، بيماري قلبي عروقي، سكته مغزي، بيماري كيسه صفرا، استئوآرتريت، آپنه خواب، بيماري هاي تنفسي، سرطان هاي آندومتر، پستان، پروستات و كولون را افزايش مي‌دهد. بيماران چاق با مشكلات اجتماعي و نيز كنار گذاشته شدن در امور و مشاغل روبرو هستند. چاقي يك مشكل عمده بهداشتي درماني است و در آمريكا دوّمين علت مرگ قابل پيشگيري شناخته شده است.

عوامل سبب شناختي

 چاقي به نوع اوّليه و ثانويّه تقسيم ميشود. در چاقي ثانويّه، افزايش وزن ممكن است ناشي از بيماري هايي مانند ضايعه هاي هيپوتالاموس، كوشينگ، كم كاري تيروئيد باشد و يا پس از مصرف برخي داروها مانند فنوتيازين ها، دارو هاي ضد افسردگي، ضد ‌صرع و استروئيدها ايجاد شود. چاقي اوّليه، به دو نوع هيپرپلاستيك و هيپوتروفيك تقسيم ميشود. نوع هيپرپلاستيك از ابتداي زندگي وجود دارد، چاقي هميشگي است، توزيع چربي محيطي و مركزي و افزايش مقدار و اندازه ياخته ها وجود دارد. نوع هيپرتروفيك بيشتر در بزرگسالان ديده ميشود، چاقي مركزي است و فقط افزايش اندازه ياخته ها ديده مي‌شود. در پاتوژنز ايجاد چاقي مجموعه اي از عواملي همچون استعداد ژنتيكي، اختلال متابوليسم لپتين، عوامل محيطي و مصرف غذا دخالت دارند.

ارزيابي فرد مبتلا به چاقي

مراقبت از افرادي كه اضافه وزن دارند و يا چاق هستند شامل دو مرحله است : ارزيابي به معناي تعيين درجه افزايش وزن و عوامل خطر است. درمان شامل كاهش وزن بدن و نيز كنترل عوامل خطر همراه مي‌باشد. براي تعيين درجه افزايش وزن از دو عامل نمايه توده بدني و اندازه دور كمر استفاده مي‌شود. وجود زيادي چربي در شكم كه با چربي بدن غير متناسب باشد يك پيش بيني كننده مستقل براي عوامل خطر و عوارض است. اندازه دور كمر با ميزان چربي شكم ارتباط مستقيم دارد و شاخص قابل قبولي براي ارزيابي چربي شكم بيمار قبل و هنگام درمان براي كاهش وزن مي‌باشد. شايان ذكر است كه افزايش دور كمر در مردان بيش از 102 سانتي متر و در زنان بيش از 88 سانتي متر غير طبيعي است. گام بعدي در ارزيابي فرد مبتلا به چاقي تعيين وضعيت خطر بيمار است. در يك فرد چاق وجود هر يك از عوامل خطر زير بايد جستجو شود :

بيماري هاي قلبي عروقي و ساير بيماري هاي آترواسكلروزي، ديابت نوع 2، آپنه خواب، بيماري هاي دستگاه توليد مثل خانم ها، استئوآرتريت، سنگ كيسه صفرا و عوارض آن، بي اختياري ادراري استرسي، سيگار كشيدن، پرفشاري خون، افزايشLDL  (بيش از 160 ميلي گرم در دسي ليتر)، كاهشLDL  (كمتر از 35 ميلي گرم در دسي ليتر) سن بيشتر از 45 سال در مردان و بالاتر از 55 سال در زنان و سابقه مرگ ناگهاني كمتر از 55 سال و يا آنفاركتوس ميوكارد پدر يا افراد مذكر از بستگان درجه اول فرد چاق. همه افراد با وزن اضافي و چاق (18 سال به بالا) با 25 ‹BMI  در معرض خطر معرفي شده اند. درمان اضافه وزن فقط وقتي توصيه ميشود كه بيماران دو عامل خطر و يا بيشتر داشته يا اندازه دور كمر آنان زياد باشد.

درمان فرد مبتلا به چاقي  

چاقي به روشني با افزايش عوارض و مرگ و مير همراه است. شواهد قوي وجود دارد كه كاهش وزن در افراد دچار اضافه وزن يا چاق، خطر ابتلاء به بيماري هاي ديابت نوع 2 و قلبي عروقي را كاهش مي‌دهد. همچنين كاهش وزن در افراد مبتلا به پرفشاري خون سبب كاهش فشار خون ميشود، تري گليسيريد سرم را كاهش داده، HDL  كلسترول را افزايش مي‌دهد و به طور كلي سبب كاهش كلسترول تامLDL  سرم مي‌شود.

هدف اوّليه كاهش وزن كم كردن وزن بدن به مقدار تقريبي 10% عادي است. در صورت دستيابي به اين هدف، در مورد كاهش وزن اقدامات بيشتري به عمل خواهد آمد. زمان مناسب براي كاهش 10% وزن بدن 6 ماه مي‌باشد. رژيمي كه به صورت انفرادي براي بيمار تهيه شود و بتواند كاهش وزن 500 تا 1000 كيلو كالري در روز را سبب شود، قسمت جدا نشدني از يك برنامه كاهش وزن را تشكيل مي‌دهد. براي افرادي كه اضافه وزن دارند وBMI  آنان بين 27 تا 35 است، كاهش 300 تا 500 كالري در روز باعث ميشود كه وزن بدن حدود 220 تا 450 گرم در هفته و در شش ماه 10% كاهش يابد. براي آنان كه چاقي بيشتر دارند و نمايه توده بدن آنان بالاي 35 است، كاهش 500 تا 1000 كيلو كالري در روز سبب كاهش وزن حدود 450 تا 900 گرم در هفته، از وزن بدن در 6 ماه حدود 10% كاسته ميشود.

افزايش فعاليت بدني براي كاهش وزن بخش بااهميّتي از درمان است. ولي بايد توجه داشت كه افزايش فعاليت بدني در مدت 6 ماه مقدار قابل توجهي از وزن را كم نخواهد كرد. به عبارت ديگر بيشتر كاهش وزن به علت دريافت كمتر كالري است. فعاليت بدني مستمر براي جلوگيري از دوباره چاق شدن ضروري است. به علاوه اين امر سبب فوايدي در زمينه كاهش خطر بروز بيماري هاي قلبي عروقي و ديابت نيز مي‌باشد. براي بيشتر بيماران چاق، فعاليت بدني بايد به مقدار كم شروع شود و به تدريج افزايش يابد. همه افراد چاق بايد طي برنامه ريزي درازمدتي دست كم 30 دقيقه فعاليت بدني شديد در روز داشته باشند به گونه اي كه طي اين فعاليت بدني 100 تا 200 كيلو كالري انرژي مصرف شود. رفتار درماني و آموزش اصول بهداشت رواني به فرد چاق يكي از راه هايي است كه توسط آن مي‌توان انگيزه فرد چاق براي كاهش وزن را بالاتر برد موانع تمكين در مقابل برنامه غذايي را از بين برد و فرد را به افزايش فعاليت بدني تحريك كرد. در بيماراني كه به دقت انتخاب شوند داروهاي مناسب مي‌تواند آثار رژيم كم كالري فعاليت بدني و رفتار درماني را در كاهش وزن تقويت كند. داروهاي كاهش وزن كه توسطFDA  در ايالات متحده براي مصرف درازمدت تاييد شده اند (مانند سيبوترامين و اوراليست) همراه با رژيم غذايي و فعاليت بدني براي بيماراني كه نمايه توده بدن 30 يا بيشتر دارند و فاقد علائم خطر و بيماري هاي همراه مي‌باشند و نيز براي بيماراني كه نمايه توده بدن 27 يا بيشتر دارند و واجد علائم خطر و بيماري ها هستند مي‌تواند استفاده شود. تعداد معدودي از بيماران مبتلا به چاقي مفرط ـ يعني نمايه توده بدن 40 يا 35 به بالا ـ همراه با علائم خطر، جراحي ميشوند. اين روش براي كساني انجام مي‌شود كه درمان طبي به طور كامل موفق نبوده يا از عوارض چاقي مفرط رنج ميبرند. جراحي دستگاه گوارش شامل كاهش معده يا كنار گذاشتن معده براي بيماراني كه انگيزه دارند و عوارض جراحي را قبول ميكنند براي كاهش وزن روش مناسبي است. تجربه نشان داده است كه وزن از دست رفته بطور معمول دوباره جبران ميشود مگر اينكه يك برنامه براي نگهداري وزن شامل رژيم درماني فعاليت بدني و رفتار درماني براي مدت نامحدود ادامه يابد. بنابراين پس از 6 ماه از شروع كاهش وزن براي نگهداري وزن بدن بايد اقدام هايي صورت گيرد.

پيشگيري و كنترل  

چاقي يك بيماري مزمن،‌ پيچيده و ناشي از عوامل متعدد است كه از اختلالات عوامل ارثي و محيطي حاصل ميشود. اطلاعات، در مورد اينكه چگونه و چرا چاقي ايجاد ميشود ناقص است ولي مي‌دانيم كه عوامل متعدد اجتماعي، رفتاري، ‌فرهنگي، فيزيولوژيك، متابوليك و ژنتيك در اين امر دخالت دارند. پيشگيري افراد سالم از ابتلاء به بيماري چاقي بسيار پيچيده است. آنچه مسلم است تغيير در شيوه زندگي به معناي پايشي در مصرف مورد نياز كالري روزانه و گنجاندن حداقل نيم ساعت ورزش شديد در برنامه هاي روزانه مهمترين عامل براي پيشگيري است.

 

 

 

 

ديابت

بيماري ديابت شايعترين بيماري ناشي از اختلالات متابوليسم و همچنين علت مرگ و مير در جوامع غربي است. بيماري‌زايي اين عارضه، چه از نظر هزينه درماني و چه از جهت از كار افتادگي، بسيار بالا و يكي از عمده ترين مسائل بهداشتي درماني انسان ها است. سازمان جهاني بهداشت با توجه به آمار و روند رو به تزايد در سراسر جهان، ديابت را به عنوان يك اپيدمي نهفته اعلام كرد و از سال 1993 تمام كشور هاي جهان را به مقابله با اين همه گيري فرا خواند. ميزان شيوع ديابت نوع 2 (كه 95% موارد ديابت را شامل ميشود) در كل جمعيت بين 1 تا 4% و در افرادي كه بالاي 40 سالگي هستند بين 5 تا10% گزارش شده است.

تا قبل از دهه 70 شمسي، پژوهش ها در مورد شيوع ديابت در ايران بسيار معدود بود و به جز يكي، بقيه منتشر نشده بودند. مطالعه هاي اپيدميولوژيك اصولي از سال 1372 توسط مركز تحقيقات غدد درون‌ريز و انستيتو تغذيه و صنايع غذايي كشور و دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي آغاز شد. بر اساس اين مطالعات، جمعيت مبتلا به ديابت ايران حدود 5/1 ميليون نفر تخمين زده ميشود و حدود 5/14 تا 5/22 درصد از افراد بالاتر از 30 سال، عدم تحمل گلوكز دارند كه تقريباَ يك چهارم آنها در آينده دچار ديابت آشكار خواهند شد. مابقي در حد اختلال تحمل گلوكز باقي مي‌مانند ولي از خطر عوارض عروق بزرگ ديابت در امان نخواهند  ماند. در مجموعه آمار گرد آوري شده اين گونه مي‌شود استنباط كرد كه 20% جمعيت بالاي 30 سال در معرض خطر ابتلاء به ديابت قرار دارند و 5/4 درصد زنان آبستن هم دچار ديابت آبستني و در معرض خطر عوارض مادري و جنيني هستند.

تعريف آزمايشگاهي ديابت  

امروزه تشخيص ديابت به سه طريق ممكن است :

 

1 ـ غلظت قند پلاسماي سياهرگي دو ساعت پس از مصرف 75 گرم گلوكز مساوي يا بالاتر از mg/dl 200.

 

2 ـ غلظت قند پلاسماي سياهرگي در يك نمونه اتفاقي مساوي يا بالاتر ازmg/dl  200 همراه با علائم  واضح ديابت. علايم بيماري قند، ناشي از غلظت قند خون بالاي 180 ميلي گرم در دسي ليتر است كه سبب ورود گلوكز به ادرار و ديورز اسموتيك ميشود. افزايش حجم و تعداد دفعات دفع ادرار، ‌تشنگي، ضعف و خستگي، زيادي مصرف مواد غذايي، تاري ديد و خارش پوست واژن از شايعترين علائم اوّليه بيماري قند هستند.

 

3 ـ غلظت قند پلاسماي سياهرگي  در دو نوبت ناشتا مساوي يا بالاتر از 126 ميلي گرم بر دسي ليتر.

طبقه بندي ديابت شيرين   

ديابت قندي را بر حسب سبب شناختي بيمار مي‌توان به چهار دسته ديابت نوع 1،‌ ديابت نوع 2، ديابت به علل ديگر و ديابت آبستني تقسيم نمود. در اين ميان ديابت نوع 1 و ديابت نوع 2 اكثريت قريب به اتفاق را تشكيل مي‌دهد.

ديابت نوع 1

 ميزان شيوع ديابت نوع 1 از نوع 2 به مراتب كمتر است و در بين افراد پايين 30 سال، در بيشتر موارد از 3% تجاوز نميكند. بيشترين بروز بيماري در هر دو جنس، بين 11 تا 14 سالگي مي‌باشد كه با حد بالاي رشد در دوران بلوغ تقارن دارد. پاتوژنز اصلي در ايجاد اين بيماري تخريب سلول هاي ترشح كننده انسولين در لوزالمعده است. ژن مساعد كننده اين بيماري در كروموزوم 6 جاي دارد. آلل هاي عمده اي كه وجود آنها سبب افزايش خطر ابتلاء به ديابت نوع 1 ميشوند عبارتند از HLAهاي B15 ,B8 , dw4 , dw3  به طور كلي بنظر ميرسد كه در ديابت نوع 1 ، ‌تاثيرهاي ژنتيكي، عوامل مساعدكننده باشند كه همراه با عوامل محيطي در ايجاد بيماري نقش دارند. با توجه به اين نكته كه بيشتر موارد تازه ديابت نوع 1 در بهار و پاييز ديده ميشوند و نيز شيوع آن با تغيير مدرسه و روبرو شدن با ويروس هاي جديد بيشتر شده است و نيز با عنايت به اين يافته كه در بعضي از همه گيري هاي ويروسي، موارد بيشتري ديابت جديد ديده شده است، در سبب شناختي به نقش ويروس ها و عوامل محيطي اين نوع ديابت توجه ويژه اي شده است. عامل موثر در بيماريزايي ديابت نوع 1 را پادتن هايي از نوع ايمونوگلوبولين ضد جزاير لانگرهانس مي‌دانند كه در اوايل شروع بيماري در خون 60 تا 90 درصد بيماران وجود دارد. يكي از اين پادتن ها عليه ساختمان هاي سيتوپلاسمي و ديگري ضد غشاي سلول هاي بتا مي‌باشد. بيشتر اين بيماران به طور ناگهاني و در جريان يك سندرم حاد بنام كتواسيدوز حاد ديابتي متوجه بيماري خود مي‌شوند.

 

ديابت نوع 2 

شايعترين نوع ديابت است كه در سنين بالا به صورت آهسته و تدريجي عارض ميشود و به ايجاد كتواسيدوز تمايلي ندارد. در ايجاد بيماري، عوامل ژنتيك و محيطي دخالت دارند پاتوژنز اصلي در ايجاد آن، مقاومت به انسولين است. بيماري به طور معمول در فردي كه داراي متابوليسم طبيعي كربوهيدرات ها است شروع ميشود و به سوي عدم تحمل گلوكز سير مي‌كند و در نهايت ديابت بروز مي‌نمايد. 10 تا 20 سال قبل از تشخيص ديابت نوع 2، كاهش تحمل گلوكز همراه با افزايش جبراني انسولين وجود دارد. اين يافته نشانگر اين نكته است كه اختلال عمده در ديابت نوع 2 امكان دارد در اثر كاهش فعاليت سلول هاي بتا نباشد و لذا در اين نوع ديابت اختلال در واكنش هاي بافت هاي محيطي به آثار انسولين و گلوكز از اهيمت خاصي برخوردار است. عوامل مساعدكننده ژنتيكي در ديابت غير وابسته به انسولين (ديابت نوع 2) از نوع وابسته به انسولين (نوع 1) قويتر عمل ميكند. اگر يكي از قل هاي دوقلوي تك تخمي، مبتلا به ديابت نوع 2 شود احتمال ابتلاي ديگري نزديك به صددرصد است بر خلاف نوع وابسته به انسولين كه در آن قل ديگري فقط در نيمي از موارد مبتلا ميشود. دو عامل خطر عمده كه فرد را مستعد به ابتلا به ديابت نوع 2 (كه 95% موارد كل ديابت را تشكيل مي‌دهد) مي‌كنند عبارتند از چاقي و عدم تحرك. رويداد ديابت نوع 2 در افراد چاق بيشتر از افرادي است كه وزن طبيعي دارند و در ابتداي شروع بيماري كاهش وزن سبب مي‌شود كه تحمل به گلوكز بهبود يابد. همچنين شواهد نشان داده است كه فعاليت بدني در كاهش بروز ديابت عامل مؤثري مي‌تواند باشد و عامل عمده يا يكي از عوامل مهم در شيوع كمتر بيماري بين افراد روستايي ـ در مقايسه با شهرنشين ها ـ است.

ديابت ناشي از علت هاي ديگر (ديابت ثانويّه)

 اين ديابت ممكن است ثانويّه به علت مصرف داروها و يا وجود برخي بيماري ها باشد. اين موارد عبارتند از امراضي كه مانند اعمال جراحي، سرطان لوزالمعده هموكروماتوز سبب تخريب لوزالمعده مي‌شوند، بيماري هايي كه سبب افزايش هورمون هاي آنتاگونيست انسولين مي‌گردد مانند كوشينگ، آكرومكالي و گلوكاگونوم، اختلال هاي ژنتيكي و يا اكتسابي كه همراه با مشكل هايي در گيرنده هاي محيطي انسولين باشد مانند ديابت ليپوآتروفيك و يا مصرف بعضي از داروها كه افزايش قند خون را به دنبال دارند.                              

 

ديابت آبستني

 ديابت آبستني جدا از ديابت نوع 1 و2 برآورد شده است، زيرا در يك زن باردار براي اوّلين بار تشخيص داده مي‌شود. عوامل آن براي مادر و جنين تقريباً شبيه كساني است كه از قبل ديابت داشته و سپس باردار شده اند و پس از ختم آبستني، تحمل گلوكز ممكن است بطور كامل طبيعي شود.

 

درمان ديابت

 در فردي كه بيماري ديابت دير تشخيص داده شده است در صورتي كه ميزان انسولين در بدن وي پايين باشد بايد انسولين تجويز شود و در مواردي كه ديابت ناشي از مقاومت محيطي به انسولين باشد بايد از داروهايي كه ترشح انسولين را افزايش مي دهند و يا مقاومت محيطي به انسولين را كاهش مي‌دهند استفاده نمود.

عوارض ديابت

 مشكل اصلي در ابتلاء به ديابت و اختلال تحمل گلوكز، عوارض متعدد، جدي و ناتوان كننده و هزينه حاصل از اين بيماري هاي فرضي است. عوارض فرضي بيماري قند سه دسته را شامل مي‌شود، عوارض رگ هاي بزرگ، عوارض رگ هاي بسيار كوچك وعوارض مربوط به اعصاب.

 

عوارض رگ هاي بزرگ

 (ماكروواسكولار) به صورت آترواسكلروز رگ هاي كرونري قلبي، بيماري عروق مغز و ابتلاي رگ هاي محيطي ديده مي‌شود. عوارض رگ هاي بسيار كوچك (ميكروآنژيوپاتي) شامل نفروپاتي و رتينوپاتي ديابت است كه شايعترين و عمده ترين عوارض ديررس بيماري ديابت مي‌باشند. عوارض عصبي ـ ماهيچه اي ديابت بيشتر بصورت منونوروپاتي يك يا چند تنه عصبي، پلي نوروپاتي متقارن محيطي، پلي نوروپاتي محيطي، نوروپاتي ديابتي اعصاب خودكار و آميوتروپي ديابتي، خودنمايي مي‌كند. هزينه هاي مستقيم و غير مستقيم ديابت در مقايسه با ساير بيماري ها بسيار زياد است. در ايران بررسي خاصي در ارزيابي هزينه هاي مرتبط با بيماري ديابت در زمينه هاي مختلف صورت نگرفته است ولي در مطالعه اي كه توسط انجمن ديابت آمريكا انجام شده است نشان داد كه با وجود افزايش اندك در تعداد بيماران ديابتي در آمريكا بين سال هاي 1987 تا 1992 (8/6 ميليون به2/7 ميليون نفر)، هزينه هاي كلي ديابت (مستقيم و غيرمستقيم) از 21 ميليارد به 92 ميليارد دلار در سال رسيده است. يكي از عوامل اصلي هزينه هاي مستقيم (بيش از 80%) هزينه بستري شدن در بيمارستان در اثر شرايط وابسته به درمان عوارض مزمن بوده است. اجراي اقدام هاي پيشگيرانه از بروز ديابت مي‌تواند در كاهش بار هزينه ها بسيار كمك كننده باشد. به طوري كه در بررسي هاي انجام شده در آمريكا توسعه كند در زمينه كنترل رتينوپاتي ديابتي كه علت اصلي كوري در آن كشور است، از طريق جلوگيري يا به تعويق انداختن بروز كوري، به ازاي هر بيمار حدود 10 دلار و سالانه تا يك ميليارد دلار صرفه جويي كنند.

پيشگيري و كنترل بيماري ديابت  

پيشگيري از ديابت نيز مانند ساير بيماري ها در سه سطح پيشگيري اوّليه، ثانويّه و ثالثيّه قابل انجام است. هدف از پيشگيري اوّليه كاهش شيوع عوامل خطر ابتلا به ديابت نوع 2 شامل چاقي، عدم فعاليت بدني و تغذيه نامناسب است. راهبردهاي رسيدن به اين اهداف شامل تغيير و اصلاح شيوه زندگي تمام جامعه و افراد در معرض خطر از طريق، افزايش آگاهي مردم جامعه نسبت به ديابت و عوارض آن است. هدف از پيشگيري ثانويّه، پيشگيري، كاهش و تاخير در بروز عوارض كوتاه و درازمدت ديابت يعني تغيير در سير طبيعي بيماري و كُند كردن يا متوقف كردن پيشرفت بيماري مي‌باشد. تشخيص زودرس بيماري توسط غربالگري افراد در معرض خطر و زنان آبستن و سعي در كنترل دقيق خون مي‌تواند عوارض ديابت را به تاخير بياندازد. هدف از پيشگيري ثالثيّه، كاهش و يا تاخير در تشديد معلوليت و ناتواني ها و مرگ حاصل از عوارض ديابت و كاهش سال هاي از دست رفته عمر افراد مبتلا به ديابت است.

طرح كشوري پيشگيري و كنترل بيماري ديابت  

در سال 1375 پس از يك بررسي جامع، طرح كشوري پيشگيري و كنترل بيماري ديابت جهت ادغام در نظام شبكه هاي بهداشتي درماني، طراحي شد. هدف از اجراي طرح كشوري پيشگيري و كنترل بيماري ديابت، مبارزه با اين معضل جهاني در قالب اقدام هاي پيشگيري اوّليه، ثانويّه و ثالثيّه است. در اين طرح، چهار سطح كنترل و مراقبت در نظر گرفته شده است. در سطح اوّل با كمك بهورزان، رابطين بهداشتي در خانه هاي بهداشت روستايي و پايگاه هاي بهداشت شهري، افراد در معرض خطر شناسايي ميشوند و به سطح دوّم (مركز بهداشتي درماني شهري و روستايي يا تيم ديابت) جهت انجام آزمون غربالگري و تشخيصي وجود بيماري توسط پزشك عمومي، ارجاع مي‌گردند. بيماران پس از شناسايي در اين سطح، طبق راهبردهاي تعيين شده درمان و پيگيري ميشوند. موارد غيرقابل كنترل و يا داراي عوارض و نيز مواردي ديگر براي غربالگري عوارض به سطح سوم (واحد ديابت) كه در بيمارستان شهرستان واقع است ارجاع ميشوند تا از كمك هاي پزشك فوق تخصص غدد و متخصص داخلي و پرستار آموزش دهنده و كارشناس تغذيه، بهره مند گردند. افراد نيازمند به اقدام هاي تشخيصي و درماني فوق تخصص عوارض كه در شهرستان موجود نيست، از سطح سوّم (واحد ديابت) به سطح چهارم (مركز ديابت) كه در بيمارستان هاي دانشگاهي مركز استان قرار دارند، فرستاده ميشوند در سطح چهارم نيز يك پزشك فوق تخصص غدد يا متخصص داخلي، يك پرستار آموزش دهنده تمام وقت و يك كارشناس تغذيه مشغول كار هستند. در تمام سطوح فوق، آموزش، ركن اصلي مراقبت است كه به تمام جامعه، افراد در معرض خطر، بيماران و خانواده آنها و كاركنان بهداشتي درماني، داده خواهد شد.

 

حوادث و سوانح

طبق تعريف سازمان جهاني بهداشت، سانحه به رويدادي بدون سابقه گفته مي‌شود كه موجب آسيب قابل تشخيص شود. به طور كلي تخمين زده مي‌شود كه سالانه ششصد ميليون نفر در جهان دچار حوادثي ميشوند كه به نوعي به آنها آسيب وارد مي‌سازد.

تعداد تلفات سالانه ناشي از حوادث و سوانح نيز حدود 5/3 ميليون نفر است كه يك ميليون نفر آن به مرگ هاي عمدي (خودكشي، ديگركشي، خشونت) و 5 /2 ميليون نفر به موارد غير عمدي نسبت داده مي‌شود. در كشور آمريكا، حوادث و سوانح، چهارمين علت تمام مرگ ها بعد از بيماري هاي قلبي، سرطان و سكته مغزي بوده و در سنين 1 تا 45 سالگي اوّلين علت مرگ بوده است. در باره تلفات ناشي از آسيب هاي گوناگون در كشور ايران آمار معتبري در دست نيست. مطابق آمارهاي منتشر شده حدود 3% تمام مراجعه ها به مراكز بهداشتي ـ درماني وزارت بهداشت به علت آسيب هاي مختلف ناشي از حوادث گزارش شده است. همچنين مرگ ناشي از حوادث، تنها در تهران در سال 1371 شامل 587/25 مورد و رقم آسيب هاي سرپايي 872/299 بوده است. از سويي بر اساس بعضي اطلاعات، سوانح و حوادث بعد از بيماري هاي قلبي عروقي بزرگترين علت مرگ و مير در ايران بوده است.

هزينه مستقيم ناشي از حوادث (مربوط به خدمات پزشكي) در دنيا سالانه پانصد ميليارد دلار اعلام شده است. كه هزينه هاي غيرمستقيم، درد و رنج ناشي از حوادث و نيز بار روحي و رواني آن را نيز بايد به آن بيفزاييم. رايج ترين نحوه تقسيم بندي حوادث و آسيب ها بر حسب محل حادثه (خانگي، محل كار و جاده اي) و نوع حادثه (آسيب هاي رانندگي، سوختگي،‌ غرق شدگي، مسموميت، قتل، خودكشي، برق گرفتگي و سقوط) است.

 سوانح رانندگي  

سوانح رانندگي، شايعترين علت آسيب هاي جدي و كشنده در تمام سنين است. در مطالعه جهاني بيماري ها برآورد شده است كه از بين همه انواع بيماري ها و آسيب ها در سال 1990، تصادف هاي رانندگي در رديف نهم قرار داشته و پيش بيني ميشود كه در سال 2020 به رديف سوم ارتقاء يابد. حوادث رانندگي سالانه موجب 10 تا 15 ميليون مورد آسيب و 700 هزار مورد مرگ ميشود.

 در سال 1374 در ايران، تصادف هاي رانندگي موجب مرگ 5 هزار نفر و مجروح و معلول شدن 40 هزار نفر از رانندگان و سرنشينان خودروها شده است. در اين مدت 160 هزار تصادف درون شهري و 45 هزار تصادف برون شهري اتفاق افتاده است. در ايران حوادث رانندگي سالانه 300 ميليارد تومان خسارت ايجاد ميكند.

 

عوامل مهمي كه در حوادث رانندگي دخالت دارد به قرار زير است 

1 ـ سن : بالاترين ميزان آسيب و مرگ براي هر دو جنس بين 19 ـ15 سالگي روي مي‌دهد و رانندگان 17ـ15 ساله در مقايسه با افراد 18 ساله و بالاتر دو برابر بيشتر تصادف ميكنند.

2 ـ جنس : مردان بيش از زنان در معرض تصادف و حوادث رانندگي هستند.

3 ـ بيماري ها : بيماري هاي مختلف بويژه بيماري هاي قلبي عروقي، ديابت، صرع، اعتياد و الكليسم امكان  بروز تصادف را افزايش مي‌دهند.

4 ـ خرابي و معيوب بودن اتومبيل ها : خرابي و معيوب بودن اتومبيل ها ميزان حوادث و آسيب ها را افزايش مي‌دهند.

5 ـ ويژگي جاده : ويژگي هاي جاده از قبيل طرح هاي نادرست، پيچ هاي نامناسب، تقاطع هاي كنترل نشده، وجود اشياء و حيوان ها در وسط جاده، علايم رانندگي كم يا نادرست، نور ناكافي و عدم تناسب علايم با فرهنگ مردم بر ميزان تصادف هاي رانندگي موثر است.

6 ـ وسايل داراي دو چرخ : وسايل داراي دو چرخ به علت ناپايداري و كمبود حفاظت براي رانندگان از اهميّت ويژه اي برخوردارند و اين امر به ويژه در مورد موتور سيكلت ها داراي اهميّت است. مرگ و مير ناشي از تصادف با موتورسيكلت در همه جاي دنيا رو به افزايش است و در مقايسه با تصادف هاي اتومبيل كه حدود 10% منتهي به آسيب يا مرگ ميشود، اين رقم در مورد موتورسيكلت حدود 90% است. در هند بيش از 3/1 همه مرگ هاي ناشي از سوانح جاده اي در كساني روي مي‌دهد كه از وسايل دوچرخ استفاده مي‌كنند. در برخي از پژوهش هاي انجام شده در كشور ايران نيز موتورسيكلت بيشترين نقش را در تصادف داخل شهري داشته است. در تصادف هاي موتورسيكلت، شايعترين علت مرگ، ضربه به سر است. آسيب هاي وارده به سر حدود 75% تلفات دو چرخه سواران را تشكيل مي‌دهد و گروهي كه بيشتر در معرض خطر حوادث دو چرخه سواري است، گروه 6 تا 14 ساله است.

مسموميت ها

مرگ ناشي از مسموميت ها 7%  كل مرگ هاي ناشي از حوادث را در جهان شامل ميشود. در كشورهاي پيشرفته، موارد مسموميت از نوع غير عمدي است ولي در كشورهاي در حال پيشرفت در بزرگسالان و بخصوص زنان بيشتر به قصد خودكشي است. افراد در خطر را كودكان و بويژه كودكان تازه به راه افتاده تشكيل مي‌دهد و مواد دارويي بويژه ضد افسردگي ها و مُسكّن ها از رايج ترين عوامل مسموميت است. اهم مواردي كه مي‌تواند موجب مسموميت هاي اتفاقي بويژه در كودكان شود عبارتند از : آسپيرين، صابون و مواد ضد عفوني كننده، پا ك كننده ها، ويتامين ها، املاح، حشره كش ها، گياهان، واكسن و موارد مشابه، آرام بخش ها، نفت و مواد مخدر. فراواني و نوع مسموميت در نقاط مختلف و بر حسب محيط (شهري و روستايي) متفاوت است. به عنوان مثال مسموميت با نفت در روستاها و مسموميت با دارو در شهرها بيشتر است. در كشور ايران علاوه بر مواد نفتي، ترياك نيز يكي از عوامل مسموميت است.

در يك بررسي در باره موارد بستري شده مسموميت در بيمارستان هاي دانشگاه شيراز نشان داده شد كه در خردسالان، رايج ترين علت، نفت و فراورده هاي آن (7 /26%) و بعد سموم نباتي (10%) بود. در حالي كه در بزرگسالان آرام‌بخش ها (20%) سموم نباتي (15%) و مواد مخدر (13%) بيشترين نقش را داشته اند. در حين مطالعه نشان داده شد كه در بزرگسالان 8/60% مسموميت ها عمدي بوده است، در حالي كه افراد كمتر از 13 سال تنها 7/6% موارد عمدي بوده است.

حوادث شغلي

 بر اساس تخمين سازمان جهاني بهداشت، سالانه حدود 110 ميليون نفر حين كار آسيب مي‌بيننــد و 000/180 نفر تلف ميشوند. اين ميزان ها براي آمريكا حدود 9 ميليون آسيب و 13000 مرگ و براي اروپا 10 ميليون آسيب و 000/20 مرگ بوده است. در ايران، حوادث ناشي از كار در سال 1369 معادل 16800 مورد بحث شده بوده است كه 4/1% از آن منجر به مرگ 4/4% منجر به معلوليت شده است. رقم اين گونه حوادث در سال 1375 در حدود 12000 نفر از بيمه شدگان تامين اجتماعي بوده است كه بيش از 1% فوت كرده اند. كل خسارت هاي مالي ناشي از تصادف هاي حين كار را نمي‌توان به طور دقيق محاسبه نمود. زيرا اين ميزان حاصل جمع حداقل چهار هزينه مجزا يعني خسارت به كارگر، كارفرما، دولت و كل جامعه است. گفته ميشود كه خسارت هاي وارده به منابع عمومي از قبيل كاهش توليد، جبران آسيب ها، تامين خدمات و غيره به تقريب دو برابر خسارت وارده به شخص آسيب ديده و خانوادة او است.

 

در حوادث ناشي از كار نيز گروه هاي زير بيشتر در خطر هستند.

مردان، گروه سني 13 تا 20 ساله، مبتلايان به بيماري هاي مختلف بويژه اختلال حسي، پرفشاري خون، بيماري هاي عمومي همراه با عدم تمركز، مصرف الكل، مواد مخدر و محرّك هاي اعصاب. محيط هاي كاري پرخطر نيز عبارتند از مشاغل كشاورزي، ساختمان، معدن، حمل و نقل.

غرق شدن

 در بعضي مناطق، غرق شدگي مهمترين علت مرگ ناشي از آسيب هاست كه بر حسب سن و منطقه جغرافيايي متفاوت است ولي به هر حال در كودكان خردسال غرق شدن در وان حمام، استخر و حوض و در سنين بالاتر در منابع طبيعي مثل درياچه، رودخانه و دريا شايعتر است. غرق شدگي در آمريكا سومين علت مرگ افراد زير 18 سال (بعد از تصادف اتومبيل و سرطان) است. غرق شدن دوّمين علت مرگ ناشي از آسيب ها پس از تصادف اتومبيل در گروه سني كمتر از 14 ساله در امارات متحده عربي بوده است.

آتش سوزي و سوختگي

 مرگ ناشي از اين گونه حوادث حدود 10% مرگ هاي ناشي از آسيب هاي تصادفي را تشكيل مي‌دهد و 20% اين نوع مرگ ها در كودكان زير 5 سال اتفاق مي‌افتد. كودكان و سالمندان بيشترين قربانيان اين گونه آسيب ها را كه بيشتر هم خانگي است تشكيل مي دهند.

آدم كشي

 آدم كشي اوّلين علت مرگ ناشي از آسيب براي شير خواران زير يك سال، چهارمين علت مرگ ناشي از آسيب در سنين 1 تا 14 سال و دوّمين علت مرگ و مير بعد از تصادف اتومبيل در افراد 15 ساله و بزرگتر از آن را تشكيل مي‌دهد. در گروه هاي سني پايين به طور معمول در اثر ضربه به سر و شكم و توسط مراقبت كنندگان، و در سنين نوجواني بيشتر توسط همسالان و در آمريكا با سلاح گرم است.

خودكشي

 خودكشي در زير 15 سالگي 1% مرگ هاي ناشي از حوادث را تشكيل مي‌دهد، ولي بعد از 15 سالگي به سرعت افزايش مي يابد. به طوري كه در گروه سني 15 تا 19 ساله سومين علت مرگ است. آسيب هاي مربوط به ورزش : سر گرمي ها، وسايل بازي و لوازم زندگي نيز در جايي كه رعايت استانداردها فراموش شود، سهم عمده اي را به خود اختصاص مي‌دهد. آسيب هاي غيركشنده مربوط به ورزش و بازي، بالاترين رقم را براي مراجعه به بخش هاي اورژانس دارد و آسيب هاي ناشي از دو چرخه سواري شايعترين نوع آسيب تفريحي و ورزشي است كه موجب سيصد هزار مراجعه سالانه به بخش هاي اورژانس در آمريكا مي‌شود. در كشورهايي كه قوانين مربوط به حمايت از مصرف كننده قوي نيست، اسباب بازي هاي كودكان و لوازم منزل خود مي‌تواند منبع خطر باشد كه از آن جمع مي‌توان به اسباب بازي هايي با لبه هاي تيز و چرخ هاي غير استاندارد و كپسول هاي گاز و زودپزهاي غير استاندارد در ايران اشاره نمود.

بلاياي طبيعي  

طي 30 سال گذشته چهار ميليون نفر در بلاياي طبيعي جان باخته اند. خسارت هاي مالي و معلوليت هاي جسمي و رواني ناشي از بلايا به سادگي قابل محاسبه نيست. در 83 مورد زلزله كه از سال 1993 تا 1996 مطالعه شدند، 49 مورد منجر به تلفات شد كه مهمترين آنها در اندونزي، چين، ژاپن، كلمبيا و ايران اتفاق افتاده است. زلزله سال 1369 شمال ايران جمعيتي حدود 3/2 ميليون نفر را تحت تاثير قرار داد و موجب مرگ حدود 14000 نفر و آسيب ديدگي 43400 نفر گرديد. جنبه هاي مختلفي را كه برنامه ريزان و مديران بهداشتي بايد براي مقابله با خطر هاي بلايا در نظر گيرند شامل موارد زير است :

پيشگيري از بلايا (جلوگيري از تبديل خطر هاي طبيعي به بلاياي طبيعي براي مثال از طريق ساخت و ساز هاي مناسب)، كاهش آسيب ها، آمادگي براي بلايا، امدادرساني، اقدام هاي مربوط به بازتواني جامعه.

اقدام هاي پيشگيري و كنترل

 بر اساس اقدام هاي مربوط به سطوح سه گانه پيشگيري، كنترل آسيب ها را مي‌توان به شرح زير بيان نمود :

 

1 ـ پيشگيري اوّليه 

هدف از اين نوع اقدام، پيشگيري از واقعه اي است كه سبب آسيب مي‌شود اين كار بوسيله از بين بردن سازوكارهاي مواجهه به ايجاد آسيب است. قوانين رانندگي مناسب، بهبود راه ها، طراحي صحيح ماشين ها، محدوديت سرعت در جاده ها، منع الكل در هنگام رانندگي، نرده گذاري  اطراف استخرها، مجبور كردن كارخانه هاي توليد كننده وسايل خانگي به رعايت استاندارد ها، گذاشتن در پوش ايمني در ظروف حاوي سموم، همگي مصداق پيشگيري اوّليه حوادث مي‌باشند

 

2 ـ پيشگيري ثانويّه

 در اين نوع پيشگيري هدف اين است كه پس از وقوع يك مواجهه بالقوه آسيب‌زا، آسيب ها برطرف شوند يا كاهش يابند. مانند كلاه ايمني موتور سواران، كمربند ايمني اتومبيل، جليقه نجات و جليقه هاي ضد گلوله. هر يك از ايمني ها از همه آسيب ها به همه قسمت هاي بدن جلوگيري نمي‌كند. همچنين آمادگي دادن به مردم در مواجهه با حوادث و كمك هاي اوّليه و تجهيز مراكز اورژانس و آموزش منظم كادر درماني در برخورد صحيح با حوادث از مصداق هاي پيشگيري ثانويّه مي‌باشند.

 

3 ـ پيشگيري ثالثيّه

 در اينجا آسيب روي داده و هدف، كاهش پيامد هاي آن است. براي مثال فيزيوتراپي، كار درماني و گفتار درماني، اوّلين همايش جهاني پيشگيري از حوادث و آسيب ها زير نظر سازمان جهاني بهداشت در سال 1989 در استكهلم برگزار گرديد كه حدود 500 نفر از كارشناسان 50 كشور در آن شركت داشتند. هدف نهايي اعضاء اين بود كه اولاً دولت ها را در قبال تعيين سياست هاي پيشگيري از حوادث، متعهد نمايند و ثانياً مردم را در جهت مشاركت و دخالت در بين برنامه ها ترغيب نمايد. نكته هايي از اعلاميه اين گردهمايي به شرح ذيل است :

 

1 ـ يك زندگي امن، حق اساسي مردم است. مردم مي‌توانند با مشاركت خود، برنامه هاي كاهش آسيب ها را طرح و اجرا نمايند.

2 ـ دولت ها بايد سياست هايي را جهت پيشگيري از حوادث و آسيب هاي ناشي از آن براي گروه هاي آسيب پذير در نظر بگيرند.                                  

3 ـ سازمان ها و شركت ها بايد جهت حفظ و ارتقاي ايمني در تمام واحدهاي شغلي و موسسه هاي آموزشي، كوشا باشند.

4 ـ به علت نياز مردم و استفاده آنان از وسايل غير استاندارد و رويداد حوادث مربوط به آن لازم است در اين زمينه تعادلي بين مساله رفاهي و مدرن بودن وسيله و استاندارد بودن وجود داشته باشد.

5 ـ موسسه هاي آموزشي نقش مهمي در امر پيشگيري از حوادث دارند، دوره هاي آموزشي براي آنكه دانشجويان را قادر سازند كه در آينده محيط هاي ايمن بوجود آورند از وظايف اين موسسه ها است.

6 ـ رسانه هاي گروهي بايد جهت آموزش مردم همكاري نمايند و در طرح سياست هاي بين بخش جهت كنترل آسيب ها دخالت نمايند.

منابع