پيشگيري و كنترل كمبود يُد و اختلالات ناشي از آن

 

دكتر ربابه شيخ الاسلام، نغمه تشكري

حوزه معاونت سلامت وزارت بهداشت

اهداف درس 

واژه هاي كليدي 

يُد، گواتر، تيروئيد، پايش

مقدمه

            تاكنون كمبود هيچ ماده مغذّي را در جهان مانند يُد، فاجعه آميز نخوانده اند و ابعاد كمبود هيچ ماده مغذي به اندازه يُد مورد بررسي و تجزيه و تحليل قرار نگرفته است. نقش موثر يد در ساخت هورمون هاي غده تيروئيد و تاثير هورمون هاي فوق، در اعمال حياتي انسان در دوران جنيني، كودكي، بلوغ، دليل عمده اهميت يد است (1، 2).

            كمبود يد مي‌تواند از ابتدايي ترين مرحله حيات، زندگي انسان را دچار چنان مخاطراتي كند كه بعد از وقوع، راهي براي نجات فرد وجود نداشته باشد. از سوي ديگر چون كمبود يد معمولا‌ به دليل فقر يد در آب و خاك در سطح جامعه رخ مي‌دهد عوارض آن دامنگير تعداد كثيري از افراد ساكن در يك منطقه خاص جغرافيايي مي‌شود، از اين رو پيشگيري و مبارزه با اختلالات ناشي از كمبود يد از اولويت هايي است كه تمام كشورهايي كه با آن درگير هستند بايد با همّت و تلاشي مداوم به آن بپردازند. كاركنان بهداشتي ـ درماني، در همه سطوح و در هر منطقه اي پرچمداران مبارزه با كمبود اين ماده مغذي هستند و ارتقاء دانش آنان در مورد راه هاي مبارزه، چگونگي كسب همكاري هاي بين بخشي و درون بخشي، روش هاي پايش برنامه و انتقال پيام هاي موثر آموزشي، رمز موفقيت اين برنامه بهداشتي است.

            تخمين زده  شده است كه 6/1 ميليارد نفر از ساكنان جهان در معرض خطر كمبود يد هستند. اين تعداد بالغ بر 30 درصد كل جمعيت جهان مي‌گردد كه از اين تعداد 655 ميليون نفر مبتلا به گواتر، 7/5 ميليون كِرتِن و 26 ميليون در معرض آسيب هاي مغزي مي‌باشند (3).

            سازمان جهاني بهداشت، يونيسف و تعداد زيادي از موسسات و سازمان هاي بين المللي ديگري كه در زمينه مبارزه با كمبود ريزمغذي ها كار مي‌كنند در نشست هاي متعددي ازجمله: اجلاس سران 1990 در نيويورك، مبارزه با گرسنگي پنهان سال 1991 در مونترال كانادا، كنفرانس بين المللي تغذيه 1992 در رم از كشورهاي شركت كننده خواسته اند كه حذف كامل اختلالات ناشي از كمبود يد را در اهداف تغذيه اي خود منظور كنند. در اكثر اين نشست ها مقامات كشور ما نيز اين ميثاق هاي جهاني را امضا كرده و به آن متعهد شده اند.

            با توجه به ابعاد وسيع عوارض كمبود يد در سلامت و توسعه اقتصادي ـ اجتماعي ملل، از سال 1974 تا سال 1983 لزوم وجود يك سازمان خاص بين المللي براي مبارزه با كمبود يد در چندين مجمع بين المللي مطرح شد (4). اين پيشنهادها سبب شد تا تشكيل سازماني وابسته به سازمان جهاني بهداشت و يونيسف در سال 1985 پيشنهاد شود و نهايتا در سال 1986 شوراي بين المللي براي كنترل اختلالات ناشي از كمبود يد International Council for control of Iodine Deficiency Disorders  يا ICCIDD كار خود را آغاز كرد. اهداف اين شورا شامل نشر آگاهي ها، بررسي شيوع IDD (Iodine Deficiency Disorders) يا تهيه استراتژي هاي كنترل و ارزيابي، تحقيق و ايجاد گروهي از مشاورين متخصص بود. بنيانگذاران اين انجمن شامل 32 عضو (18 كشور در حال توسعه، 9 كشور توسعه يافته، 5 سازمان بين المللي) مي‌باشند (4).

            اقدامات جدي به منظور مبارزه با كمبود يد در كشور در سال 1368 صورت گرفت. متولي اين برنامه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي بود و بنابراين هماهنگي و همكاري با ساير وزارتخانه ها از طرف معاونت بهداشتي اين وزارتخانه انجام شد. در حال حاضر بيش از 10 سال كه از آغاز اين حركت گذشته است و تاكنون سه برنامه 5 ساله تدوين شده و اقدامات اجرايي با توجه به راهكارها و فعاليت هاي پيش بيني شده در دستور كار، قرار گرفته است. كشور ما در طول سال هايي كه از اجراي برنامه گذشته است از حمايت هاي علمي، فني و مالي سازمان هاي بين المللي در اين زمينه بهره برده است. در 5 سال اوّل برنامه موفقيت چشمگير ايران براي همگاني كردن مصرف نمك هاي يُددار، تحت عنوان برنامه (Universal Salt Iodization) USI [1] مورد توجه شوراي بين المللي كنترل اختلالات ناشي از كمبود يد و سازمان جهاني بهداشت قرار گرفت (5).

            لازم به ذكر است كه تحقيقات انجام شده در زمينه گواتر بومي و شيوع آن از سال 1346 كه در مناطق مختلف كشور صورت گرفت (6) مبنايي براي تفكر به اين مشكل بهداشتي بوده است.      از سال شروع برنامه تاكنون ابعاد تحقيقات در زمينه كمبود يد و عوارض آن بصورت چشمگيري افزايش يافت و محققين بسياري در استان هاي كشور وضعيت منطقه خود را بررسي و نتايج آن را ارزيابي و منتشر نمودند. تحقيقات در سطح ملّي نيز در تصحيح روند اجرايي برنامه نقش موثري ايفا كرد (7 و8). وجود نظام  ارائه مراقبت هاي اوّليه و شبكه هاي بهداشتي درماني كشور خود از دلايل موفقيت سريع اين برنامه است. اجراي برنامه در بستر مناسب شبكه موجب گرديد كه مصرف نمك يُددار از اين طريق به سرعت به دورافتاده ترين روستاهاي كشور تسري يابد و اطلاعات مورد نياز از سطح روستا به مركز و بر عكس جريان يابد، از طريق اين بستر امكان شناسايي دورافتاده ترين مناطق هيپراندميك كشور فراهم شد و تزريق روغن يده به اهالي اين مناطق توسط بهورزان خانه هاي بهداشت در همين روستاها مقدور گرديد.

تا چندي پيش تنها عارضه ناشي از كمبود يد را گواتر اندميك مي‌ناميدند و آن نيز به عنوان يك مساله مهم بهداشتي تلقي نمي‌شد (9). اما دانش امروز حاكي از آن است كه ماهيت عوارض ناشي از كمبود يد از بزرگي غده تيروئيد به مراتب فراتر رفته و عواقب بهداشتي و پزشكي بسيار زيادي دارد اين مجموعه عوارض به نام اختلالات ناشي از كمبود يد (Iodine Deficiency Disorders) يا به اختصار IDD ناميده شده است و موسسات بين المللي و بهداشتي زيادي در زمينه آن كار مي‌كنند (10).

ترديدي نيست كه عوارض ناشي از كمبود يد، مانع بزرگي در راه توسعه و تكامل مردم جهان را فراهم مي‌كند. اثرهاي زيانبار اجتماعي اقتصادي كمبود يد ضرورت و اهميت پيشگيري از آن را بيش از پيش جلوه گر مي‌سازد. اهميت پيشگيري و كنترل عوارض IDD در سي و نهمين اجلاس سازمان جهاني بهداشت در سال 1986 مورد تاكيد قرار گرفت و اين سازمان حذف كامل اختلالات ناشي از كمبود يد را تا سال 2000 در راس فعاليت هاي پيشگيري از كمبود ريزمغذي ها قرار داد[2] (11).

پيشگيري از كمبود يد، منجر به ارتقاء سطح سلامت، افزايش توان يادگيري، بهبود كيفيت زندگي و افزايش خلاقيت و توليد در ميليون ها انساني مي‌گردد كه در حال حاضر در مناطق كمبود يد زندگي مي‌كنند. كمبود يُد يك عامل خطر براي رشد و توسعه كشورها به حساب مي‌آيد: سقط جنين، تولّد نوزاد مرده، ناهنجاري هاي مادرزادي، افزايش مرگ و مير نوزادان و شيرخواران، نقايص حركتي رواني، كر و لالي Deaf mutism- كرتنيسم عصبي و ميكزودمي مي‌تواند تحت تاثير ناكافي بودن توليد هورمون هاي تيروئيد در بدن به دليل كمبود يد به وجود آيد،  يُد يك عنصر اساسي براي توليد هورمون هاي تيروئيد است (2).

در كشورهاي غربي، عوارض كمبود يُد در مقياس وسيعي به علت اضافه كردن يُد به رژيم غذايي از طريق نمك و يا تغييرات مناسب در تكنولوژي توليد و توزيع غذا حذف شده است (12،13،14) ولي در بعضي از كشورهاي اروپايي مانند اتريش، مجارستان، لهستان و يوگسلاوي، شيوع بالاي گواتر عليرغم استفاده از نمك يده هنوز وجود دارد كه به دليل كم بود ميزان يد در نمك ها (4 تا 12 ميليگرم يد در هركيلو نمك) بوده است (15،16).

در كشورهاي جهان سوم هنوز IDD مشكل بهداشتي مهم بخش عظيمي از جمعيت اين كشورها به حساب مي‌آيد. چين، هند، اندونزي، نيجريه و زئير ازجمله اين كشورها هستند. در اين كشورها و ساير كشورهاي در حال توسعه IDD مشخصا عامل ركود توسعه اجتماعي و اقتصادي است (17).

در كشور ما سابقه كمبود يد به تحقيقاتي كه در سال 1346 توسط امامي و همكاران منتشر شد برمي‌گردد (6). بر اساس يافته هاي اين تحقيق شيوع گواتر در شيراز 13%، مشهد 21%، اهواز 18%، دزفول 32% و نواحي اطراف تهران (ورامين و شهريار) بيش از 50% گزارش گرديده بود. ميزان شيوع در استان سمنان بين 14 تا 58 درصد بود. در فاصله 20 ساله اي كه از انتشار اين گزارش و تشكيل كميته ملي پيشگيري از كمبود يد در سال 1368 گذشت تنها مردم مناطق محدودي از محله هاي اطراف تهران شامل شهريار و ورامين توانستند از توزيع نمك يُددار و استفاده از آن در نان بهره مند شوند؛ اين برنامه ها هم به دنبال اجراي طرح هاي تحقيقاتي تـوسـط انسـتـيـتـو تحقيقات تغذيه و صنايع غذايي كشور دنبال مي‌گرديد تا اثربخشي نمك يُددار را تجربه نمايند (18). در سال 1362 بررسي در شهريار، نشان داد كه 60 درصد ساكنين، مبتلا به گواتر هستند، بر اساس يافته هاي اين تحقيق شيوع گواتر در دختران 81% و پسران 74% بود در بين مبتلايان به گواتر 78% گواتر درجه يك و 12% گواتر درجه دو داشته اند ولي با توجه به اين شيوع بالا نتايج آزمايشگاهي اختلالات عمده اي را در كار غده تيروئيد بيماران نشان نداد (19). لازم به ذكر است كه در اين منطقه شواهد مستدلي در زمينه كمبود يد در آب آشاميدنــي (97/2 ميكروگرم در ليتر) و آب كشاورزي (66/3 ميكروگرم در ليتر) به دست آمد و آزمايش هاي ادرار نيز كمبود يد دريافتي مردم منطقه را اثبات كرد (20). در سال 1367 با توجه به ارائه گزارش مستدلي از طرف رياست وقت دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي به وزارت بهداشت، لزوم تشكيل كميته اي براي جمع آوري اطلاعات، تجزيه و تحليل و سياستگذاري در زمينه اقدامات اجرايي مورد بررسي قرار گرفت و نهايتا كميته كنترل و پيشگيري از اختلالات ناشي از كمبود يد با شركت متخصصين بهداشتي، غدد و تغذيه در سال 1367 تشكيل گرديد. اين كميته در جلسات متعددي به بحث و تبادل نظر پيرامون وسعت مشكل پرداخت و نهايتا" در سال 1368 اوّلين برنامه پنج ساله پيشگيري از اختلالات ناشي از كمبود يد تدوين گرديد و به تدريج اقدامات اجرايي مناسب توسط كميته و مديريت برنامه شكل گرفت و با توجه به همكاري نزديك بين بخشي با ساير وزارتخانه ها و ادارات مرتبط، نمك يُددار به عنوان اوّلين و مهمترين راهكار به سرعت توليد و توزيع شد و همچنين تزريق يد روغني براي كنترل كمبود يد در مناطق هيپراندميك صورت گرفت. پيشينه تاريخي كمبود يد يكي از قديمي ترين منابع مربوط به گواتر به سال 2698-2838 قبل از ميلاد برمي‌گردد كه مربوط به امپراطوري چين Shen-Nung مي‌باشد كه در مقاله خود به تاثير گياهان و جلبك هاي دريايي در درمان گواتر اشاره كرده است (4).

            استفاده از جلبك ها و تيروئيد حيوانات براي درمان گواتر از سال 1552 ميلادي در چين رايج بوده است. توده هاي گردن براي مصريان قديم نيز شناخته شده بود. پزشكان هندي نيز قبل از ميلاد مسيح گواتر را مي‌شناختند. اوّلين ترسيم گواتر مربوط به كتيبه بودا در Gandhara در پاكستان فعلي است كه مربوط به قرن دوم و سوم ميلادي است. در اين كتيبه انسان هايي كه در حال برهم زدن تفكر بودا هستد با قيافه هاي مخصوص بعضا با گواترهاي بزرگ و حالت هاي احمقانه در چهره ديده مي‌شوند كه مي‌تواند سمبلي از تعداد زيادي از افراد كرتن موجود در منطقه مزبور در شمال پاكستان و هند باشد (21).

            بقراط در كتاب معروف خود (زمين و آب و هوا) بيماري گواتر و غده تيروئيد را بخوبي شرح مي‌دهد و عامل آن را مصرف بعضي از انواع آب هاي آشاميدني مي‌داند. در نقاشي ها و آثار هنري قرون وسطي وجود گواتر، مورد توجه قرار گرفته است. در كتابي كه در سال 1215 ميلادي در اتريش نوشته شده، تصويري از يك كرتن مبتلا به گواتر حجيم مشاهده مي‌شود. در  دايره المعارف قرن سيزدهم ميلادي به گواتر و كرتنيسم در دامنه آلپ اشاره شده است.

            واژه كِرتِن در فرانسه قديم بجاي Christian (مسيحي) به كار مي رفت. پناهندگان آريايي كه در پيرنه (رشته كوه هايي كه از درياي مديترانه تا اقيانوس اطلس ادامه دارد و فرانسه را از اسپانيا جدا مي‌كند) اقامت كرده بودند براي رهايي از شكنجه و آزار به درّه هاي دور دست عزيمت كردند. با توجه به رژيم محدود غذايي، منزوي شدن، ازدواج هاي درون قومي و همچنين كمبود يُد در رژيم غذايي داراي كودكاني با قامت كوتاه و عقب ماندگي هوشي شدند و لذا اوّلين بار اصطلاح كرتن براي اين افراد به كار گرفته شد كه به نظر مي‌آيد به عنوان اصطلاحي براي تحقير و خوار كردن آنها به كار برده شده است. پاراسلسوس Paracelsos پزشك سوئيسي 1541-1493 اوّلين كسي بود كه رابطه بين والدين مبتلا به گواتر و كودكان مبتلا به كرتنيسم را خاطر نشان كرد لغت كرتن از سال 1779 در زبان انگليسي ظاهر شده است (22).

            مطالعه كتب پزشكي دوران طب اسلامي نشان مي‌دهد كه پزشكان با گواتر، ميكزودم و كم كاري تيروئيد آشنايي داشته اند ولي متاسفانه اين پزشكان بيماري هاي مزبور را با ساير بيماري ها دسته بندي كرده و گواتر اغلب جزو خنازير و ورم هاي گردن دسته بندي شده و علّت ميكزودم را افزايش بلغم ذكر كرده اند. برخي توصيف‌ هايي كه ابن سينا در كتاب قانون در باره خنازير نموده است به وضوح با لنفادنيت سلي، منطبق نيست، بلكه ارتباط بيشتري با گواتر دارد (4). در دوره رنسانس شناخت از گواتر  و كرتنيسم جنبه عملي تري به خود گرفت.توصيف Felin Platter در سال 1562 در اين ميان جالب است او مي‌نويسد در برخي دهكده ها كودكان زيادي دچار حماقت مادرزادي هستند و علاوه بر آن گاهي ناهنجاري هاي شكل سر، زبان بزرگ و متورّم، لالي و گلوي مبتلا به گواتر دارند. آنها با قيافه هاي زشت در خيابان ها مي‌نشينند و به خورشيد مي‌نگرند، عصايي كوچك در بين انگشتان نگاه مي‌دارند و با دهان باز، بدن خود را به شكل هاي گوناگون حركت مي‌دهند؛ عابران از ديدن آنها به خنده يا حيرت دچار مي‌شوند (4). در همين دوره تصاوير زيادي از زنان مقدس در ايتاليا با گواتر نقاشي شده است كه نشان مي‌دهد گواتر علامت بيماري نبوده بلكه عضو لازمي از بدن به حساب مي آمده است. Wharton انگليسي در سال 1656 مطلب جالبي در مورد گواتر بدين شرح نوشته است: "غده تيروئيد با پر كردن فضاهاي خالي در حنجره و پوشاندن و صاف كردن اجزاء برجسته آن به فربهي و زيبايي گردن كمك مي‌كند بخصوص در خانم ها گردن را هموارتر و زيباتر مي‌سازد" (21).

قرن نوزدهم در تاريخچه كمبود يد اهميت شاياني دارد چون در اين قرن يُد كشف شد و علت گواتر و كرتنيسم به يُد نسبت داده شد و روش پيشگيري آن با نمك يُددار شناخته شد. در سال 1813 Courtois كه در پاريس به منظور تامين باروت براي ناپلئون كار مي‌كرد، يد را كشف كرد. او يد را به طور تصادفي در جلبك هايي كه به عنوان منبع آهك براي ساختن نيترات پتاسيم به كار گرفته بود پيدا كرد (4). در سال 1848 مناطقي از فرانسه به دستور پادشاه ساردينا از نظر شيوع گواتر مورد بررسي قرار گرفت بر اساس اين تحقيق 370 هزار مورد ابتلا به گواتر در افراد 20 ساله به بالا و 120 هزار كرتن و عقب مانده وجود داشت كل جمعيت فرانسه در آن زمان 36 ميليون نفر بود (21).

در سال 1820 Coindet پزشك سوئيسي كاربرد محلول الكلي يُددار را در درمان گواتر توصيه كرد و به طور رسمي آن را به انجمن بيماري هاي سوئيس گزارش داد. او در انتخاب دوز، بسيار دقيق بود و در 150 بيمار هيچ عارضه اي مشاهده نكرد ولي ساير پزشكان از دوزهاي بالاتر استفاده كردند كه موجب هيپرتيروئيديسم و مخالفت و اعتراض بسياري از پزشكان شد. در سال 1846 Prevost با كمك همكار ايتاليايي خود Maffani تئوري نقش كمبود يد در ايجاد گواتر را مطرح كرد. كاربرد نمك يُددار طبيعي اوّلين بار توسط بوسينگا Boussingault در كلمبيا ارائه شد. او مشاهده كرده بود كه مردم براي درمان گواتر از نمك معدن متروكه اي استفاده مي‌كنند در سال 1825 وي اعلام كرد كه نمك معدن فوق داراي يد است.

اگرچه شناخت علت گواتر و كرتنيسم و ابداع روش هاي پيشگيري در قرن 19 صورت گرفت ولي افتخار كاربرد وسيع روش هاي پيشگيري نصيب دانشمندان قرن بيستم شد.Marine در سال 1915 اعلام كرد كه گواتر آندميك، ساده ترين بيماري شناخته شده و قابل پيشگيري است. در همان سال Hunziger پيشنهاد كرد كه نمك يُددار در كشور سوئيس به كار رود. بعد از اينكه تحقيقات عرصه هاي موفقيت پيشگيري را اثبات كرد اوّلين تجويز يد در سطح عمومي در سال 1924 در ميشيگان امريكا صورت گرفت و شيوع گواتر از 38 درصد به 9 درصد در سال 1929 و 4/1 درصد در سال 1951 رسيد (4).

            همزمان با موفقيت هايي كه در مورد پيشگيري از كمبود يد به دست آمد مطالعه در مورد كار تيروئيد نيز انجام مي‌شد. كشف هورمون هاي تيروئيد و روش هاي بررسي كار غده، اندازه گيري هورمون ها سبب شد كه راه شناخت پاتوفيزيولوژي كمبود يد هموار شود.

تحقيقات جديد در مورد كمبود يد از سال 1951 در آرژانتين و به همت Stanbury شروع گرديد (21). در اواخر دهه 50 دكتر Jamieson استفاده از محلول روغني يد را براي پيشگيري پيشنهاد كرد و به دنبال آن تحقيقات وسيعي در دهه 60 در اين كشور صورت گرفت به گونه اي كه نتايج مطلوب آن باعث شد استفاده از يد روغني يا Lipiodol در كنار نمك يُددار كاربردي جهاني پيدا كند (4).

فقر يد و اهميت آن

الف) نياز به يد

            يد يكي از عناصر شيميايي است. كلسيم، اكسيژن، ازت و سديم نيز نمونه هاي ديگري از عناصر شيميايي هستند، اما يُد خيلي نادرتر است، انسان براي ساختن هورمون هاي تيروئيد به يُد نياز دارد. هورمون هاي تيروئيد به وسيله غده تيروئيد ساخته مي‌شوند. تيروئيد غده اي است با ساختماني شبيه پروانه كه در قسمت جلوي گردن قرار گرفته است. تيروئيد از دو لوب تشكيل شده كه در دو طرف ناي قرار گرفته اند، اين دو لوب با پُلي به نام ايستموس با يكديگر ارتباط دارند. هورمون هاي تيروئيد پس از آن كه در تيروئيد ساخته شدند با جريان خون در سراسر بدن حركت كرده و بسياري از فعل و انفعالات شيميايي قسمت هاي مختلف بدن را كنترل مي‌نمايند، اين هورمون ها براي تكامل و عملكرد طبيعي بدن، مغز و دستگاه عصبي، براي حفظ گرماي بدن و انرژي ضروري هستند (2). (به شكل 1 توجه نماييد)

 

شكل 1 ـ ارتباط ميان هيپوفيز، تيروئيد و ساير بافت ها

 

تيروئيد، هورمون هاي خود را در خون آزاد مي‌كند. اين هورمون ها بر واكنش هاي شيميايي ماهيچه ها، كبد، قلب و كليه ها موثر بوده براي تكامل مغز نيز لازم هستند. هورمون هاي تيروئيد بر غده هيپوفيز كه خود هورموني به نام هورمون تحريك كننده تيروئيد يا TSH بيشتري مي‌سازد اثر مي‌گذارد. وقتي عيار هورمون هاي تيروئيد در خون سقوط مي‌كند هيپوفيز، TSH بيشتري مي‌سازد و به وسيله آن تيروئيد را تحريك مي‌كند.

 

ب) عوارض فقر يد

       وقتي يُد به اندازه كافي به بدن نرسد، تيروئيد نمي‌تواند به اندازه كافي هورمون بسازد. اين كمبود پي آمدهاي بهداشتي مهمي دارد كه مجمـوعه آنها را "اختلالات ناشي از فقر يد يا Iodine Deficiency Disorders و يا به اختصار IDD" مي‌نامند. اين پي آمد ها به شرح زيرند(2):

 

1 ـ گواتر

اصطلاح گواتر به معناي بزرگتر بودن تيروئيد از اندازه عادي آن است. اشخاصي كه دچار فقر يد هستند به گواتر مبتلا مي‌شوند زيرا نمي‌توانند به اندازه كافي هورمون تيروئيد بسازند. هيپوفيز غده كنترل كننده كوچكي است كه در مغز قرار دارد و عيار هورمون تيروئيد را در خون ثابت نگه مي‌دارد و اين كنترل را به وسيله هورموني كه خود مي‌سازد و هورمون تحريك كننده تيروئيد  TSH)يا (Thyroid Stimulating Hormone نام دارد، انجام مي‌دهد.

اين هورمون در مواقع نياز تيروئيد را وادار مي‌كند تا هورمون بيشتري بسازد. اين افزايش تحريك يك تطابق عادي است ولي اگر اين تحريك به علت ادامه فقر يد به حالت مزمن درآيد موجب پيدايش گواتر مي‌شود. در حقيقت گواتر نشانه اي از كوشش جبراني بدن براي مبارزه با فقر يد است. علل ديگري نيز باعث گواتر مي‌شوند، اما در مناطقي كه فقر يد وجود دارد، پيدايش گواتر بيشتر به علت افزايش هورمون تحريك كننده تيروئيد يا TSH مي‌باشد.

گاه گواتر با فشاري كه بر راه هاي هوايي وارد مي‌كند، باعث اختلال تنفسي، مي‌شود و گاهي در عمل بلع نيز ايجاد اختلال مي‌نمايد. در ساير موارد، گواتر علائم خاصي نداشته و نشانه كمبود يد بوده و ممكن است با تظاهرات جدي تري همراه گردد.

 

2 ـ هيپوتيروئيديسم

هيپوتيروئيديسم به مواردي اطلاق مي‌شود كه بدن، هورمون تيروئيد را به اندازه كافي دريافت نمي‌كند. هيپوتيروئيديسم با پايين بودن عيار هورمون تيروئيد در خون مشخص مي‌شود. اين اختلال باعث تنبلي، خواب آلودگي، خشكي پوست، عدم تحمّل سرما و يبوست مي‌گردد. در اوائل كودكي براي رشد و تكامل مغز و دستگاه عصبي، بدن به هورمون هاي تيروئيد نياز شديدي دارد.

كمبود اين هورمون ها باعث عقب افتادگي ذهني و تاخير رشد كودك مي‌شود. عقب ماندگي ذهني گاهي خيلي شديد بوده و در پاره اي موارد نيز به اندازه اي خفيف است كه بدون انجام تست هاي اختصاصي قابل تشخيص نيست، هيپوتيروئيديسم نوزادان مسئله اي بسيار جدي است، زيرا عقب ماندگي ذهني ايجاد شده قابل اصلاح نبوده و در همه عمر پايدار مي‌ماند.

 

3 ـ كرتنيسم

اين اصطلاح به عوارض خيلي شديد هيپوتيروئيديسمي اطلاق مي‌شود كه در دوره جنيني يا نوزادي اتفاق مي افتد. كرتن ها مبتلا به عقب افتادگي عقلي غير قابل برگشت هستند و علاوه بر آن علائم ديگري نيز نظير تاخير در رشد دستگاه عضلاني، استخواني و كري و لالي در آنها ديده مي‌شود. بعضي از كرتن ها گواتر و هيپوتيروئيديسم واضح نيز دارند. در مواردي كه عقب ماندگي هوشي يا تكاملي ناشي از كمبود يد چندان شديد نيست كه براي طبقه بندي در كرتنيسم كافي باشد. در اين موارد بعضي از مولّفين اصطلاح سوب كرتن (Subcretin) را به كار گرفته اند. اصطلاح بهتر ولي طولاني تر (تاخير تكاملي ناشي از كمبود يد) است.

 

4 ـ بي كفايتي توليد مثل

            زنان در مناطقي كه كمبود يد شديد است بيشتر دچار سقط و مرده زايي مي‌گردند، ساير عوارض حاملگي نيز فراوان تر است. سقط هاي مكرر و تلف شدن جنين، باروري يك جمعيت را كاهش داده و سلامتي زنان را به مخاطره مي‌اندازد.

 

5 ـ مرگ و مير دوران كودكي

            فقر يد، دشمن جان كودكان است و باعث مرگ آنها مي‌شود. مقاومت كودكاني كه در مناطق با كمبود يد زندگي مي‌كنند در برابر عفونت ها و ساير مسائل تغذيه اي از كودكان مناطقي كه يد كافي دارند كمتر است. براي مثال، هنگامي كه به زنان زئير در زمان بارداري يُد تجويز شد، نوزادان آنها وزن بيشتري نسبت به نوزادان زنان گروه شاهد داشتند و نرخ زنده ماندن آن ها نيز دو برابر شد. تجربه ديگري در گينه Neopapua نشان داد كودكان و مادراني كه در دوران حاملگي يُد دريافت داشتند تا بيست درصد بيشتر از گروه شاهد تا سن 15 سالگي شانس زنده ماندن داشته اند.

 

6 ـ عقب افتادگي اجتماعي، اقتصادي

            فقر يد از دو راه بر توسعه اقتصادي جامعه اثر منفي مي‌گذارد.

اوّل، به علت كند ذهني و ضعف قواي جسماني، آموزش پذيري مردم منطقه مشكل و بالطبع با تحرّك كمتر بازده كاري آنان نقصان يافته و همچنين تعداد معلولين اين جامعه كه براي انجام كارهاي خود وابسته و سربار ديگران هستند بيشتر شده و به اين ترتيب بهره مندي جامعه از منابع كاهش خواهد يافت.

دوّم، در بسياري از اين نقاط كه كشاورزي مهمترين فعاليت اقتصادي است، حيوانات نيز به دليل فقر يد، همان مشكلات مردم منطقه را دارند، جثه آنها كوچكتر شده، گوشت، تخم مرغ و پشم كمتري توليد مي‌كنند. تعداد سقط دام ها افزايش يافته و غالبا نازا مي‌گردند.

            در جدول 1 ـ با مقايسه گروهي از داده ها، نمونه وحشتناكي از عوارض كمبود يد و مثال بارزي از ثمر بخشي اقدامات پيشگيري از آن را مي‌توان مشاهده نمود. اين داده ها از روستايي به نام ژيكسيان در استان هي لونگ ژيانگ چين، از دو مطالعه يكي در سال 1978 ديگري 8 سال بعد يعني در سال 1986 متعاقب توزيع يد تكميلي به دست آمده است.

جدول 1 ـ اثرات كنترل فقر يُد در روستاي ژيكسيان چين

 

ج- توزيع جغرافيايي فقر يد

            يد در طبيعت به مقادير نسبتا ثابتي از آب اقيانوس ها به دست مي‌آيد اما توزيع آن در پوسته زمين خيلي نامنظم و غير يكنواخت است. سرزمين هاي دور از اقيانوس خيلي بيشتر در معرض كمبود يد قرار دارند. كوه هايي كه از نظر زمين شناسي نسبتا جوان هستند مانند آلپ، هيماليا و آند، شديدترين نوع كمبود يد را نشان مي‌دهند زيرا يد خاك اين كوه ها در اثر باران و سيل شسته شده است. اما فقر يُد فقط مربوط به كوه هاي مرتفع نيست و در قسمت هاي وسيعي از افريقاي مركزي، آسياي ميانه و اروپا هم ديده مي‌شود. در جاهايي كه همواره در معرض سيل هستند و در دلتاهاي رودخانه هاي وسيع و پرآبي چون گَنگ، زرد و راين هم كمبود يد وجود دارد. بر اساس گزارش سازمان جهاني بهداشت در سال 2002 ميلادي از 2/2 ميليارد نفري كه در جهان در معرض خطر كمبود يد هستند يك ميليارد نفر به درجاتي از گواتر مبتلا مي‌باشند، بطور كلي تخمين زده مي‌شود كه كمبود يد 5/2 ميليونDALYs (سالهاي از دست رفته به دليل ناتواني) به جهان تحميل ميكند بطور تقريب 25 درصد اين بار، در مناطق آفريقايي،17% آن متعلق به منطقه جنوب شرقي آسيا و16% آن مربوط به منطقه مديترانه شرقي است (31).

            در منطقه خاورميانه 170 ميليون نفر در معرض اختلالات ناشي از كمبود يد (IDD) قرار دارند. 18 كشور در منطقه IDD را بعنوان مشكل بهداشتي كه نيازمند اقدام سريع است شناخته اند، 16 كشور در اين زمينه بخشنامه هايي به مورد اجرا گذارده اند، 17 كشور نيز يُددار كردن همگاني نمك را بعنوان راهكار مبارزه با اختلالات مزبور برگزيده اند. 6 كشور به هدف يُددار كردن همگاني نمك دست يافته اند و فقط 2 كشور اختلالات ناشي از كمبود يد را تحت كنترل درآورده اند (32).

با توجه به روند رو به گسترش اطلاعات مرتبط با IDD هر روز تعداد بيشتري از كشورهاي منطقه با انجام بررسي به وجود مشكل در كشورهايشان پي مي برند و با به اجرا درآمدن برنامه همگاني كردن مصرف نمك يُددار به موفقيت هاي چشمگيري دست يافتند(32).

 

 

نمودار 1 ـ روند كنترل اختلالات ناشي از كمبود يد در منطقه مديترانه شرقي و خاورميانه (2000)

تظاهرات باليني و آزمايشگاهي اختلال هاي ناشي از كمبود يد

فيزيوپاتولوژي يد

براي ثابت نگهداشتن غلظت يد در سرم انسان، مكانيسم هاي تنظيمي، نظير آنچه براي كلسيم، سديم و پتاسيم وجود دارد، موجود نيست زيرا از يد فقط براي ساخته شدن هورمون هاي تيروئيد استفاده مي‌شود و لذا بدن تنها به يك مكانيسم تنظيمي موضعي در تيروئيد بسنده مي‌كند. هنگامي كه ميزان مصرف روزانه يد از 100 ميكروگرم كمتر شود، مكانيسم تنظيمي درون تيروئيد به شكل زير وارد عمل مي‌شود:

1 ـ جذب يد به درون تيروئيد را افزايش مي‌دهد؛

2 ـ توليد T3 را نسبت به T4 افزايش مي‌دهد، زيرا T3 يك مولكول يد از T4 كمتر دارد ولي اثر هورموني آن، سه تا چهار برابر T4 است؛

3 ـ تيروئيد به اثر TSH حساسيت بيشتري پيدا كرده، لذا با هيپرتروفي و بزرگ شدن سعي مي‌كند يد بيشتري جذب كند و آن را  به روش بهتري مصرف نمايد. بديهي است افزايش TSH باعث مي‌شود كه توليد T3 نسبت به T4 نيز بيشتر شود.

 

ارتباط اندازه و كار غده تيروئيد و شدت كمبود يد مصرفي

تغييراتي كه در اندازه و كار غده تيروئيد به وجود مي‌آيد با شدت كمبود يد مصرفي متناسب است. اين تغييرات را مي‌توان به صورت زير خلاصه كرد:

الف) در صورتي كه كمبود يد، خفيف باشد، فقط اندازه تيروئيد بزرگ مي‌شود. به نظر مي‌رسد كه اندازه گواتر علاوه بر ميزان كمبود يد به تفاوت هاي فردي كه امكان دارد جنبه هاي ژنتيكي نيز داشته باشد، بستگي دارد؛

ب) با كاهش بيشتر در يُد مصرفي، تيروئيد به تدريج سنتزT4  را كمتر و T3 را بيشتر مي‌كند. اين امر سبب بروز تغييراتي در سطح سرمي اين هورمون ها مي‌شود كه ابتدا در حد طبيعي هستند و با تشديد كمبود يد، ميزان T3 از حد طبيعي نيز تجاوز كرده، به بيش از 200 نانوگرم در دسي ليتر مي‌رسد؛

ج) اگر ميزان يد مصرفي از 25 ميكروگرم در روز كمتر شود، T4 سرم از حد طبيعي پايين تر آمده و TSH بتدريج افزايش مي‌يابد. هر چه كمتر مصرف شود ميزان افزايش TSH بيشتر مي‌شود ولي ممكن است غلظت T3 سرم طبيعي و يا حتي بيشتر از حد طبيعي باشد؛

د) در مواردي كه كمبود يد بسيار شديد و به مدت طولاني ادامه داشته باشد، توليد T3 و T4، هر دو كاهش يافته و TSH افزايش قابل توجهي پيدا مي‌كند، در بسياري از موارد، امكان دارد تيروئيد كوچك (آتروفي) گردد و همراه با از بين رفتن بافت فعّال تيروئيد نارسايي كامل عارض شود.

            جدول 2، اختلال هاي ناشي از كمبود يد در مراحل مختلف زندگي را نشان مي‌دهد (24). شديدترين عوارض در دوران جنيني رخ مي‌دهد كه به دليل فقر شديد يد در دوران بارداري است. وقتي يد كافي به جنين نرسد ممكن است توليد هورمون هاي تيروئيد با كاهش همراه شود. سلول هاي عصبي مغز بخصوص در ماه هاي سوم تا پنجم زندگي درون رحمي براي رشد و نمو طبيعي نياز فراوان به هورمون تيروكسين دارند. عدم وجود مقادير كافي تيروكسين سبب اختلال در رشد ياخته هاي مغزي و در نتيجه عوارض شديد عصبي ـ ذهني مي‌شود كه پس از تولّد ظاهر شده و متاسفانه با وجود تجويز هورمون هاي تيروئيد پس از تولّد، اين نارسايي ها برطرف نمي‌شوند (23).

 

جدول 2 ـ اختلال هاي ناشي از كمبود يد در مراحل مختلف زندگي

 

گواتر آندميك

            گواتر، شايعترين عارضه ناشي از كمبود يُد است. در مناطقي كه خاك و در نتيجه محصولات زراعي، دچار فقر يُد هستند كمبود يُد در انسان و حيوان رخ مي‌دهد. گواتر در يك منطقه بارزترين نشانه كمبود يُد است كه از سنين كودكي ظاهر مي‌شود و با افزايش سن، بزرگتر شده و پس از بيست سالگي معمولا به صورت گواترهاي گره دار در مي‌آيد. در سنين پايين شيوع در دختران و پسران يكسان است ولي پس از بلوغ، شيوع در پسران كاهش مي‌يابد. گاهي در مناطق كمبود يُد زنان تا 6 برابر بيشتر در معرض عوارض قرار مي‌گيرند.  در بيشتر كساني كه در مناطق كمبود يُد زندگي مي‌كنند تنها عارضه اي كه ديده مي‌شود يك گواتر درستكار (Euthyroid) است كه ترشح هورمون هاي تيروئيد و TSH و غلظت آن ها در سرم طبيعي مي‌مانند. اگر در منطقه اي شيوع گواتر به بيش از 10 درصد برسد منطقه آندميك و چنانچه بيش از 40 درصد پسران و متجاوز از 50 درصد دختران مبتلا به گواتر باشند منطقه را هيپرآندميك مي‌گويند. معاينه باليني تيروئيد در تشخيص گواتر حائز اهميت فراوان است و بايد با دقت و مهارت كامل انجام شود (25).

آزمايش لمس گواتر يا معاينه باليني

بيمار بايد در محلي با نور كافي، در حالي كه گردن را راست و كمي متمايل به سمت عقب نگهداشته است مورد معاينه قرار گيرد. ناحيه تيروئيد بايد از هر دو زاويه جلو و پهلوي گردن مشاهده شود و به وجود هر برآمدگي، جوشگاه (اسكار) جراحي، بزرگ شدن سياهرگ ها، قرمزي يا چسبندگي و تغييرات در پوست ناحيه تيروئيد توجه شود. پس از مشاهده اوّليه از بيمار مي‌خواهيم كه جرعه اي آب بنوشد و يا عمل بلع را انجام دهد. با اين عمل، برآمدگي ناحيه تيروئيد جا به جا مي‌شود زيرا پرده جلوي حنجره، غدد تيروئيد را هم در برمي‌گيرد و با عمل بلع، برآمدگي مربوط به تيروئيد تغيير مكان مي‌دهد (23).

براي لمس تيروئيد دانستن وضعيت تشريحي ناحيه پايين گردن لازم است. براي انجام اين عمل ابتدا غضروف حلقه اي شكل (غضروف كريكوئيد) لمس مي‌شود چون اين غضروف براي تعيين محل تيروئيد نشانه خوبي است. لبه تحتاني غضروف حلقه اي، كمي بالاتر از تنگه يا رابط دو قطعه تيروئيد قرار گرفته است.

            لمس تيروئيد ممكن است از جلو يا عقب صورت گيرد. براي لمس بهتر تيروئيد لازم است كه معاينه كننده در پشت بيمار كه نشسته است، قرار گيرد و با نوك انگشتان هر دو دست از دو طرف گردن به معاينه تيروئيد بپردازد (شكل 2). در صورتي كه معاينه از جلوي گردن انجام شود بايد انگشتان يك دست پشت ماهيچه "جناغي- چنبري – پستاني" قرار گيرد و با نوك انگشتان دست ديگر و يا انگشت شست دست ديگر لوب مربوط به آن طرف لمس شود. براي لمس طرف مقابل، اين عمل با تغيير دستها صورت مي‌گيرد (23).

شكل 2 ـ معاينه تيروئيد با دو دست از پشت

 

 

 

معاينه تيروئيد از طريق لمس روش ساده و سريعي است وليكن احتمال خطا در تشخيص درجات گواتر در اين روش وجود دارد. بنابراين معاينه كنندگان بايد آموزش و مهارت لازم را پيدا كنند و تحت نظر افراد با تجربه ديگر براي دستيابي به نتيجه هاي يكنواخت سرپرستي شوند. استفاده از سونوگرافي روش دقيق‌تري است كه امروزه در بعضي از نقاط دنيا انجام مي‌شود ولي همه جا در دسترس نيست و از هزينه بالايي برخوردار است.

طبقه بندي درجه هاي گواتر

قبل از سال 1990 استفاده از طبقه بندي جدول 3 براي تشخيص درجات گواتر از جانب سازمان جهاني بهداشت و ICCIDD توصيه مي‌شد.

 

جدول 3 ـ طبقه بندي 5 مرحله اي كلاسيك گواتر (قديمي)

 

 

            بعضي تمايز درجه هاي 1a و 1b را لازم ندانسته، مجموع آنها را گواتر درجه 1 نام نهاده اند. ولي بعدها در جلسه مشورتي كه توسط سازمان جهاني بهداشت در سال 1992 تشكيل گرديد، توافق شد در عين اينكه طبقه بندي 5 مرحله اي كلاسيك گواتر معتبر باشد، طبقه بندي ساده تري با 3 درجه بشرح زير (جدول 4) كه خيلي ساده تر و براي استفاده در عرصه عمليات (فيلد) عملي خواهد بود، مورد استفاده قرار گيرد.

 

جدول 4 ـ طبقه بندي جديد گواتر

 

تشخيص كمبود يُد

احتمال وجود اختلالات ناشي از كمبود يُد را مي‌توان با در نظر گرفتن چند عامل حدس زد

·        موقعيت جغرافيايي : شيوع در نقاط كوهستاني و اطراف رودخانه ها، بخصوص در نواحي دور از دريا و مرتفع

·        گزارش وجود گواتر چه بصورت اتفاقي و چه از طريق شبكه هاي بهداشتي درماني

·        آمار بالاي عقب ماندگي ذهني يا بطور اخص وجود كرتنيسم

·        درصد بالاي سوء تغذيه پروتئين، انرژي در كودكان

·        عقب ماندگي يا توسعه نيافتگي اقتصادي يا اجتماعي

·        اخلال در برنامه پيشگيري و كنترل اختلالات ناشي از كمبود يُد در منطقه اي كه قبلا“ چنين برنامه اي وجود داشته است.

            براي تشخيص اختلالات ناشي از كمبود يُد بايد از روش هايي استفاده كرد كه از نظر مردم قابل قبول بوده، ‌انجام پذير باشد و هزينه بري زياد نداشته باشد (26).

 

براي اينكه شيوع گواتر را در منطقه اي مشخص كنيم بايد بهترين گروه را براي انجام معاينه باليني انتخاب كنيم اين گروه بايد

·        براحتي در دسترس باشند

·        نماينده عامه مردم تلقي شوند

·        بتوان ساير مطالعات ريزمغذي ها و مسائل بهداشتي را در همان گروه انجام داد.

            با توجه به اين خصوصيات، كودكان سنين مدرسه بهترين گروه خواهند بود. چون در مدارس به همه آنها دسترسي داريم و وضع آنها نشان دهنده وضعيت موجود جامعه از نظر يُد دريافتي است. تنها اشكال اين گروه در بعضي از جوامع ممكن است عدم حضور همه دانش آموزان در مدرسه باشد كه البته از اهميت برخوردار است. بايد توجه داشت اگر كمبود يُد در منطقه شديد باشد كودكان مشكل دار به دليل ناتواني ذهني به مدرسه فرستاده نمي‌شوند (26).

يافته هاي آزمايشگاهي

اندازه گيري يُد ادرار

اندازه گيري يُد ادرار يكي از شاخص هاي مهم شناخت مناطق كمبود يُد است، ميانه مناسب يُد دفعي ادرار مردم منطقه نشان دهنده كفايت دريافت يُد مي‌باشد. در حقيقت ميزان يُد مصرفي تقريبا معادل يُد دفع شده مي‌باشد. البته بايد توجه داشت ميزان يُد ادرار يك فرد در روز بستگي به عوامل متعدد نظير رژيم غذايي، ميزان مصرف غذا،‌ مصرف آب و مايعات دارد و نمي‌تواند به تنهايي شاخص مناسبي براي حصول اطمينان از دريافت يُد كافي در يك فرد باشد. خصوصا اينكه اين ميزان در روزهاي مختلف نيز متفاوت است. به همين دليل ميانه يُد ادرار در جمعيت يك منطقه جغرافيايي مي‌تواند نشان دهنده ميزان يُد دريافتي مردم همان منطقه باشد. در حقيقت ميانه يُد ادرار يك شاخص اپيدميولوژيك مناسب دريافت يُد است و قضاوت فردي براساس آن جايز نيست.

 

با توجه به اينكه دسترسي به دانش آموزان مدارس در يك منطقه به راحتي ميسر است براي تعيين يُد ادرار دانش آموزان مدارس را انتخاب مي‌كنند چون امكان نمونه برداري ادرار در مدارس سريع‌تر انجام مي‌گيرد و دانش آموزان يك منطقه نماينده مردم همان منطقه هستند (26).

 

اندازه گيري هورمون ها

به طور معمول از اندازه گيري هورموني براي مطالعات اپيدميولوژي استفاده نمي‌شود. با اين وجود، در مناطقي كه دچار كمبود متوسط يا شديد يُد هستند مي‌توان با اندازه گيري T4 و TSH موارد ابتلا به كمكاري تيروئيد را مشخص كرد. تغييرات هورموني در مراحل مختلف كمبود يُد را مي‌توان به صورت زير خلاصه كرد:

 

·        در موارد خفيف كمبود يُد، غلظت هورمون هاي T4، T3 و TSH در سرم طبيعي هستند

·        در موارد متوسط كمبود يُد، غلظت هورمون هاي T4 و TSH در حد طبيعي هستند.

 

با اين وجود اگر نتايج اين آزمايش ها بطور گروهي با آزمايش هاي كساني كه در مناطق با يُد كافي زندگي مي‌كنند مقايسه شوند، ممكن است كاهش مختصر T4 و افزايش ناچيز TSH از نظر آماري با اهميت باشد. در اين گونه موارد معمولا T3 سرم مقدار بالاتر از حد طبيعي را نشان مي‌دهد و در تعدادي از افرادي كه در اين مناطق زندگي مي‌كنند، بدون آنكه پركاري تيروئيد وجود داشته باشد، T3 سرم بالاتر از حد طبيعي است. همچنين تيروگلوبولين سرم در اين موارد، افزايش نشان مي‌دهد و فزوني TSH پس از تزريق TRH بيش از مقدار عادي است زيرا به علت كاهش مختصر T4، هيپوفيز به تحريك  TRH بيشتر جواب مي‌دهد. در موارد كمبود شديد، غلظت T4 كاهش و TSH افزايش مي‌يابد. امكان دارد غلظت T3 طبيعي و يا در مواردي كه خيلي شديد است پايين تر از حد طبيعي باشد (23).

تعيين شدت اختلالات ناشي از كمبود يُد

            اطلاعات حاصل از بررسي شيوع گواتر و ميزان هاي يُد ادراري معيارهاي مناسبي جهت بررسي شدت IDD و به تبع آن استفاده از راهكارهاي موثر در اصلاح اين اختلالات است. بطور كلي بالا بودن ميزان شيوع گواتر و پايين بودن متوسط يُد ادراري غالبا  نمايانگر IDD شديد است.

            بر اساس اطلاعات حاصل از دو شاخص شيوع گواتر و ميزان يُد ادراري شدت اختلالات ناشي از كمبود يُد توسط سازمان جهاني بهداشت به سه دسته به شرح جدول 5 تقسيم مي‌شود (26).

جدول 5 ـ شدت اختلالات ناشي از كمبود يُد

 

اختصارات :  -  وجود ندارد +  وجود دارد  +++  شديدا“ وجود دارد

 

در مرحله اوّل كمبود يُد وجود دارد اما همراه با علائم كم كاري تيروئيد و كرتنيسم نيست. شكي نيست كه بايد اين اختلالات در مرحله اوّل جدي گرفته شوند اما اگر اولويت هاي بهداشتي مهمتري در منطقه موجود باشد مي‌توان آن را به تعويق انداخت. در مرحله دوّم متوسط يُد ادراري پايين تر، شيوع گواتر بيشتر و اندازه آن بزرگتر و مواردي از كم كاري تيروئيد ديده مي‌شود اما كرتنيسم موجود نيست. در اين مرحله بايد سريعا مداخله اي در زمينه اصلاح اختلالات انجام شود. در مرحله سوم ميزان متوسط يُد ادراري پايين، گواتر ها از مرحله دوم بزرگتر و شايعترند، كم كاري تيروئيد و كرتنيسم هم ديده مي‌شود. اصلاح كمبود يُد در اين مرحله يك اورژانس بهداشتي است، چون كودكان اين مناطق در معرض خطر بيشتري براي عقب ماندگي هاي ذهني و جسمي دائمي قرار دارند.

روش هاي پيشگيري از كمبود يُد

منابع غذايي يُد

ميزان يُد موجود در مواد غذايي معمولا كم است. بيشترين ميزان يُد در ماهي و به ميزان كمتر در شير، تخم مرغ و گوشت وجود دارد. ميزان يُد در ميوه ها و سبزي ها بسيار پايين است. بعلاوه ميزان يُد موجود در آن ها نيز بسته به محل، فصل و روش پخت، فرق مي‌كند. ميزان يُد آب آشاميدني نيز نمي‌تواند تامين كننده يُد مورد نياز روزانه بدن باشد. بعلاوه، در مناطقي كه ميزان يُد در آب و خاك كم است محصولات غذايي حيواني و گياهي يُد كافي ندارند. بدليل ميزان يُد پايين موجود در مواد غذايي در مقايسه با ميزان يُد مورد نياز روزانه بدن بايد از روش هاي ديگري براي تامين يُد مورد نياز روزانه استفاده كرد.

روش هاي يُد رساني

معمولا از چند روش براي رساندن يُد به بدن استفاده مي‌شود:

1 ـ مكمل ياري: استفاده از قرصهاي يُدات پتاسيم، محلول لوگل، روغن يُده (تزريقي يا خوراكي)

2 ـ غني سازي: افزودن يُد به نان، نمك، شير، آب، غذاي كودك

3 ـ تغيير در عادات غذايي: مصرف بيشتر غذاهاي دريايي، جلبك ها و مصرف كمتر مواد گواترزا

4 ـ فعاليت هاي بهداشت عمومي: افزايش دسترسي به مراقبت هاي بهداشتي اوّليه.

بجز روش هاي فوق مي‌توان از كودهاي شيميايي حاوي يُد و غذاي دامي يُد دار نيز بعنوان روشي براي تامين يُد مورد نياز انسان استفاده كرد. البته هر يك از روش ها محاسن و معايب خاصي دارند.

استفاده از نمك يُددار در جهان

اكنون رايج‌ترين روش در سراسر دنيا براي تامين يُد مورد نياز بدن استفاده از نمك يُددار است. كشورهاي زيادي در دهه هاي گذشته با تدوين قوانيني فروش و توزيع نمك غير يُددار را در مناطق خاص يا كل كشورشان ممنوع كرده اند كه در اين زمينه مي‌توان به سوئيس، كانادا، اتريش و برزيل اشاره كرد كه به ترتيب در سالهاي 1924، 1949، 1963، 1957 قانونگذاري داشته اند. تجربه ساير كشورهاي دنيا نشان مي‌داد كه كشورهاي اروپايي، امريكا، استراليا و تعداد زيادي از كشورهاي ديگر در سال هاي 1920 به بعد يُد را به نمك طعام افزوده اند و تجربه موفقي در كاهش شيوع گواتر داشته اند. ضمن اينكه گزارشي دال بر عوارض ناشي از مصرف نمك يُددار ارائه نشده است و حتي بعضي از كشورها مصرف نمك يُددار را اجباري كرده اند (33).

چرا نمك يُددار مي‌شود؟

به دلايل زير نمك بعنوان بهترين حامل براي يُد انتخاب شده است (26):

1)      ميزان مصرف روزانه نمك معمولا“ ثابت است

2)      مصرف نمك وابسته به وضعيت اقتصادي خانوار نيست

3)      نظارت و پايش مصرف آن به راحتي قابل انجام است

4)      افزودن يُد به نمك تاثيري بر بو، رنگ يا مزه نمك ندارد

5)      افزودن يُد به نمك اثر سوء بر مصرف كننده نمي‌گذارد

6)      هزينه هاي افزودن يُد به نمك بسيار ناچيز است

7)      روش مطمئن و ايمني است

8)      اثرات مثبت اين روش در كشورهاي ديگر ديده شده است.

يُددار نمودن نمك قديمي‌ترين، مناسبترين و كم خرج‌ترين روش كنترل كمبود يُد است، ولي اجراي آن به هيچ وجه ساده نيست و با مشكلات زيادي همراه است. تجربه ناموفق هندوستان (27) و برخي از كشورهاي جنوب شرقي آسيا (28) بسيار آموزنده هستند. مهمترين نكاتي كه در اين تجربه ها به دست آمده، به شرح زير است:

الف) ميزان يُد در نمك يُددار با گذشت زمان، بويژه در شرايطي كه انتقال و توزيع آن مناسب نباشد، كاهش مي‌يابد، خصوصا اگر نمك مرطوب غير تصفيه باشد و با يُدور پتاسيم يُده شده باشد؛

ب) وجود نمك هاي غير يُددار در جامعه، بخصوص اگر از نمك يُددار، ارزانتر باشد مانع از مصرف نمك يُددار مي‌شود

ج) علاقه افراد به استفاده از نمك سنگي يا ساير نمك ها به جاي نمكي كه در كارخانه تهيه مي‌شود ممكن است مشكلاتي به وجود آورد

د) توليد كنندگان نمك معمولي (غير يُددار) ممكن است شايعاتي را در مورد نمك يُددار رواج دهند

هـ) ممكن است فروشندگان كلي و جزئي نمك به دليل سود بيشتر در عرضه نمك غير يُددار از توزيع و فروش نمك يُددار خودداري كنند

و) عدم آگاهي پزشكان و كاركنان بهداشتي از فوايد برنامه و تاكيد آنها بر عوارض ناچيزي كه ممكن است بروز كند، از مشكلات عمده مي‌باشد.

 

محلول روغني يُد

اين محلول از مدت ها قبل به صورت تزريق درون عضلاني در بسياري از ممالك مانند چين، گينه جديد، نپال، اكوادور، اندونزي و زئير مورد استفاده قرار گرفته است. هر تزريق براي سه تا پنج سال يُد بدن را به ميزان كافي تامين مي‌كند. اخيرا از كپسول هاي خوراكي كه براي يك سال موثر هستند، استفاده مي‌شود. مشكلات اين روش عبارتند از:

الف) پرخرجتر است

ب) شركت هاي محدودي آن را توليد مي‌كند و ممكن است خريد آن مشكل باشد

ج) در مبتلايان به گواتر چندگرهي در سنين بالا ممكن است سبب بروز پركاري تيروئيد شود

بيشتر صاحبنظران معتقدند كه روش اصلي پيشگيري IDD توزيع نمك يُددار است ولي استفاده از تزريق محلول روغني يُد را در فاصله اي كه نمك يُددار تهيه و با وضع قوانين لازم به طريق صحيح توزيع شود (كه معمولا چند سال طول مي‌كشد) مفيد مي‌دانند. همچنين در مناطقي كه امكان دسترسي به آنها كم است و جاده و امكانات مناسب وجود ندارد، تزريق محلول روغني بسيار مناسب است. در برنامه كشوري استفاده از محلول هاي روغني يُددار براي مناطق هيپرآندميك بخصوص براي گروه هايي كه در معرض خطر هستند مانند دختراني كه به سن ازدواج رسيده اند و دانش آموزان مدارس، توصيه شده است. تزريق يك ميلي ليتر محلول روغني يُددار به افراد يك تا 40 ساله و 5/0 ميلي ليتر به كودكان زير يك سال نياز يُد را به مدت 3 تا 5 سال تامين مي‌كند. بعلاوه، اين محلول ها در پيشگيري اختلال هاي ناشي از كمبود يُد، موثر بودن در درمان كمكاري تيروئيد ناشي از كمبود يُد در كشور ما (29) و ساير نقاط جهان (30)  مشخص شده است.

برنامه پيشگيري از اختلالات ناشي از كمبود يُد در ايران

در سال 1367 با توجه به ارائه گزارش مستدلي از طرف رياست وقت دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي به وزارت بهداشت، لزوم تشكيل كميته اي براي جمع آوري اطلاعات، تجزيه و تحليل و سياستگذاري در زمينه اقدامات اجرايي، مورد بررسي قرار گرفت و نهايتا كميته كنترل و پيشگيري از اختلالات ناشي از كمبود يُد با شركت متخصصين بهداشتي، غدد و تغذيه در معاونت بهداشتي وقت وزارت بهداشت در سال 1367 تشكيل گرديد. اين كميته در جلسات متعددي به بحث و تبادل نظر پيرامون وسعت مشكل پرداخت و نهايتا در سال 1368 اوّلين برنامه پنج ساله پيشگيري از اختلالات ناشي از كمبود يُد تدوين گرديد و به تدريج اقدامات اجرايي مناسب توسط كميته و مديريت برنامه شكل گرفت و با توجه به همكاري نزديك بين بخشي با ساير وزارتخانه ها و ادارات مرتبط، نمك يُددار به عنوان اوّلين و مهمترين راهكار به سرعت توليد و توزيع شد و همچنين تزريق يُد روغني براي كنترل كمبود يُد در مناطق هيپراندميك صورت گرفت.

 با توجه به وجود متوليان زياد در عرصه توليد نمك، مجوز، كيفيت، توزيع و نيازهاي حمايتي متفاوت كه در شِماي 1 به آن اشاره شده است. از ابتدا همكاري هاي بين بخشي بصورت منسجم و قوي در دستور كار مدير منتخب اين برنامه قرار گرفت و شِماي مطلوب سازماني (شِماي 2) براي اين اقدامات در نظر گرفته شد. كميته كشوري،كميته علمي و برنامه ريزي، كميته هاي استاني و كميته هاي فرعي توليد و توزيع، تحقيقات و آموزش تشكيل گرديد و براي هر كدام از كميته هاي  فوق شرح وظايف مشخص تعيين گرديد. با گذشت زمان و آغاز فعاليت اداره تغذيه معاونت بهداشتي كه بعدها به دفتر بهبود تغذيه جامعه تغيير نام داد فعاليت هاي مدير برنامه به اين دفتر تفويض شد. در حال حاضر بيش از ده سال از آغاز برنامه گذشته است و تاكنون 3 برنامه 5 ساله تدوين شده و اقدامات اجرايي با توجه به راهكارها و فعاليت هاي پيش بيني شده در دستور كار قرار گرفته است.

در سال 1373 با مطرح شدن برنامه USI توليد و توزيع نمك غير يُددار در سطح فروشگاه ها و مغازه ها ممنوع شد و همراه با اين سياستگذاري در سه سال متوالي برنامه آموزشي IDD همزمان با روزهاي بسيج ريشه كني فلج اطفال با ارائه يك بسته كوچك نمك يُددار رايگان به كليه خانوارهاي شهري و روستايي كشور صورت گرفت كه موجب استقبال همگاني مردم در مصرف نمك يُددار گرديد. بطوري كه در سال 1375 كشورمان با كسب 2 معيار مهم:

1 ـ پوشش مصرف نمك يُددار به بيش از 90%

2 ـ بالا بودن ميانه يُد ادرار دانش آموزان 10-8 ساله به بيش از 10 ميكروگرم در دسي ليتر به عنوان كشور عاري از اختلالات ناشي از كمبود يُد در منطقه شناخته شد.

        طبق آخرين بررسي كشوري انجام يافته در سال 1379، 95% خانوارهاي شهري و 92% خانوارهاي روستايي از نمك يُددار استفاده مي‌كنند (26) و تاكنون 125 واحد توليد كننده نمك يُددار در كشور تاسيس و راه اندازي گرديده است كه از اين تعداد 15 واحد توليد كننده مجهز به سيستم تصفيه يا شستشوي نمك شده اند. گفتني است كه نمونه هاي مختلف نمك هاي معدن و درياچه اي ايران كه در نقاط مختلف مورد آزمايش قرار گرفته اند حاوي يُد نبوده، از نظر پيشگيري ارزشي ندارند، بنابراين استفاده از نام نمك دريا و نام هاي مشابه آن، هدف هاي سودجويانه اي را دنبال مي‌كند. علاوه براين، نمك هاي دريايي حاوي املاح فلزات سنگين و ناخالصي هايي هستند و اين مسئله، بويژه در مناطقي كه فاضلاب كارخانه ها به درياچه ها ريخته مي‌شود، ديده شده است. كارشناسان كميته IDD با توجه به برنامه هــاي غذايي موجود در كشور ميزان 40 گامــا يُد در يك گرم نمك (PPM 40) را تاييد كرده اند كه مجوز آن از طرف اداره كل نظارت بر مواد غذايي و موسسه استاندارد و تحقيقات صنعتي ايران صادر شده است.

 

شِماي 1 ـ ارگان هاي مرتبط با غني سازي نمك

 

شِماي 2 ـ شِماي مطلوب سازماني براي برنامه پيشگيري و كنترل IDD

 

ميزان يُد نمك به نحوي تنظيم شده است كه اگر شخص آن را بجاي نمك معمولي استفاده كند بين 100 تا 300 ميكروگرم يُد در روز دريافت مي‌كند. نمك يُددار در همه سنين استفاده مي‌شود و هيچ منعي براي استفاده آن در دوران بارداري وجود ندارد. استفاده از نمك يُددار از بروز گواتر پيشگيري مي‌كند و احتمالا رشد بسياري از گواترهاي كوچك را دچار وقفه مي‌سازد؛ با اين وجود تاثيري در كاهش اندازه گواترهاي بزرگتر (آنها كه بدون عقب بردن سر، از نزديك يا دور ديده مي‌شوند) نمي‌گذارد. اثر آن در افزايش موارد پركاري تيروئيد جزئي و مورد سئوال است و در مقابل فوايد مصرف نمك يُددار قابل چشم‌پوشي است. 

اقدامات موثر براي حذف IDD در ايران در يك نگاه كلي

سال 1367

·        دريافت گزارش دال بر شيوع گواتر در كشور

سال 1368

·        ارزيابي سريع مشكل و طراحي نقشه جغرافيايي IDD در كشور

·        تشكيل اوّلين كميته كشوري مبارزه با اختلالات ناشي از كمبود يُد

·        انتخاب مدير برنامه كشوري كنترل و پيشگيري از كمبود يُد به منظور هدايت و رهبري برنامه

·        تدوين اوّلين برنامه كشوري پيشگيري و كنترل اختلالات ناشي از كمبود يُد با دو استراتژي عمده توليد و توزيع نمك يُددار و تزريق روغن يُده در مناطق هيپرآندميك

·        طراحي و ساخت اوّلين دستگاه اسپري براي توليد نمك يُددار در كشور

·        شناسايي واحدهاي توليد كننده نمك و جمع آوري اطلاعات در مورد آنان

·        كسب مشاركت بيشتر توليد كنندگان نمك يُددار در برنامه IDD

·        جلب حمايت سياستگذاران و كسب همكاري هاي بين بخشي از طريق فراهم آوردن اطلاعات با به نمايش گذاشتن فيلم و عكس از وضعيت اختلالات ناشي از كمبود يُد در كشور

·        ارائه پروانه بهداشتي به واحدهاي توليد كننده نمك يُددار

·        تشكيل كميته هاي استاني IDD در كشور.

سالهاي 1373-1370

·        توليد يك سوم نياز كشور به نمك يُددار

·        تشكيل اوّلين جلسه كميته كشوري IDD با شركت وزراي ذيربط

·        ادغام برنامهIDD در شبكه هاي بهداشتي درماني كشور در 8 استان هيپرآندميك كشور به منظور اجراي برنامه هاي كنترل IDD و ترويج مصرف نمك يُددار از طريق شبكه هاي بهداشتي درماني كشور

·        تاسيس و راه اندازي بيش از 10 واحد توليد كننده نمك يُددار در كشور

·        تزريق آمپول يُد روغني به ساكنين مناطق هيپرآندميك

·        تهيه فيلم هاي آموزشي براي پزشكان، پيراپزشكان، كاركنان بهداشتي، رابطين، بهورزان و مردم

·        استفاده مناسب از رسانه هاي گروهي به منظور آموزش مردم

·        انتشار مقالات علمي،‌ترجمه و تاليف كتب مرتبط با IDD

·        اجراي بررسي در خصوص شيوع گواتر در دانش آموزان 18-6 ساله مناطق شهري در سال 1373جهت مقايسه با بررسي سال 1368

·        تشكيل گروه بازرسان ويژه وزراء شامل نمايندگاني از وزارتخانه هاي بهداشت، صنايع، معادن و نماينده توليد كنندگان نمك يُددار براي نظارت بر امر توليد نمك هاي يُددار از معدن تا مراكز فروش

·        بررسي ميزان آگاهي خانواده ها و چگونگي استفاده از نمك يُددار در مناطق شهري و روستايي كشور

·        اهداي دو خط توليد نمك يُددار به كشورهاي سوريه و يمن

·        تشكيل شركت تعاوني توليد كنندگان نمك يُددار

·        طراحي و اجراي كنترل و پايش مرتب نمك هاي يُددار در كشور توسط دستگاه هاي ذيربط.

سال 1374

·        حمايت از صنعت تصفيه و شستشوي نمك يُددار در كشور

·        تاسيس 2 واحد توليد كننده نمك تصفيه شده يُددار در دو استان فارس و سمنان

·        برگزاري مسابقه سراسري براي بهورزان در فصل نامه بهورز

·        اجراي بسيج آموزشي IDD در روزهاي ايمن سازي فلج اطفال با ارائه بسته هاي كوچك نمك يُددار به خانواده ها

·        تدوين دومين برنامه كشوري پيشگيري و كنترل IDD

·        ادغام برنامه IDD در شبكه هاي بهداشتي درماني ساير استان هاي كشور

·        در دستور كار قرار گرفتن همگاني كردن مصرف نمك يُددار در كشور (USI) و تهيه مجموعه اي تحت عنوان “سياستگذاري دستيابي به هدف يُددار كردن كليه نمك هاي خوراكي و مصرفي خانوارها تا پايان سال 1374“

·        اجراي بررسي در مورد پوشش استفاده از نمك يُددار در مناطق شهري و روستايي كشور

·        فراخوان توليد كنندگان نمك يُددار كشور در تهران به منظور كسب همكاري و ارائه راه حل براي مشكلات.

سالهاي 1379-1375

·        پايش و كنترل نمك هاي يُددار در سه سطح توليد، توزيع و خانوار با ارائه دستورالعمل هاي مشترك و طراحي يك نرم افزار كامپيوتري براي پايش ميزان يُد در نمك هاي يُددار در سطح كشور و ارائه فيدبك به استان ها هر 6 ماه يك‌بار

·        تاسيس 2 واحد تصفيه نمك يُددار در استان هاي خراسان و تهران

·        انجام بررسي هاي كشوري پوشش استفاده از نمك يُددار در مناطق شهري و روستايي

·        صادرات نمك هاي يُددار به كشورهاي همسايه

·        اجراي بررسي كشوري شيوع گواتر و اندازه گيري ميزان يُد ادرار دانش آموزان 10-8 ساله به منظور ارزشيابي برنامه و اطمينان از كافي بودن ميزان يُد دريافتي توسط مردم

·        كنترل صحت كار آزمايشگاههاي استاني (Quality Assurance) به منظور حصول اطمينان از نحوه كاركرد آزمايشگاههاي كنترل غذا در استانهاي كشور در زمينه اندازه گيري يُد در نمك به صورت ساليانه

·        تدوين سومين برنامه كشوري پيشگيري و كنترل IDD

سالهاي 1381-1380

·        تاسيس و راه اندازي 123 واحد توليد كننده نمك يُددار در كشور كه از اين تعداد 15 واحد توليد كننده اقدام به توليد نمك يُددار بصورت تصفيه و شستشو نموده اند

·        اجراي بررسي كشوري IDD به منظور تعيين شيوع گواتر و ميزان يُد ادرار دانش آموزان 10-8 ساله استان هاي كشور و تعيين ميزان يُد موجود در نمك هاي يُددار سطوح توليد،‌توزيع و خانوار

·        داير نمودن آزمايشگاههاي پايش يُد ادرار در 20 دانشگاه/دانشكده علوم پزشكي كشور كه بصورت ساليانه ميزان يُد ادرار دانش آموزان 10-8 ساله كشور را به منظور حصول اطمينان از دريافت كافي يُد پايش مي‌نمايند

·        فراخوان توليد كنندگان نمك يُددار در شهر مقدس مشهد براي كسب همكاري و ارائه لوح تقدير به اوّلين توليد كننده نمك يُددار

·        برگزاري اوّلين دوره آموزشي منطقه اي پايش و ارزيابي برنامه هاي حذف IDD با شركت 12 كشور منطقه در تهران

·        برگزاري دومين دوره آموزشي پايش و ارزيابي برنامه هاي حذف IDD با شركت 38 شركت كننده از 20 كشور منطقه در تهران

·        برگزاري 4 كارگاه كشوري بازآموزي پايش و ارزيابي برنامه حذف IDD در تهران جهت 160 نفر از كارشناسان مسئول تغذيه، بهداشت محيط، نظارت بر مواد غذايي و بهداشتي، آزمايشگاه كنترل غذا و دارو و تكنسين مسئول پايش يُد ادرار دانشگاه هاي علوم پزشكي كشور

·        برگزاري اجلاس منطقه اي مشترك در زمينه ارتقاي وضعيت نمك يُددار توسط سازمان جهاني بهداشت، يونيسف، مركز ريزمغذي هاي كانادا و انجمن توليدكنندگان نمك يُددار منطقه در شهر دبي امارات متحده عربي، در اين اجلاس اعلام گرديد كه تنها كشورهاي جمهوري اسلامي ايران و تونس توانسته اند اختلالات ناشي از كمبود يُد را تحت كنترل قرار دهند

·        درج نمودن موفقيت كشور ايران در حذف IDD در كتاب The right start to life  كه توسط يونيسف تهيه و به چاپ رسيده است

·        از جانب يونيسف كشور ايران به عنوان مشاور و همكار در برنامه حذف IDD براي كشور افغانستان شناخته شده است و طي انجام نشستي راهنمايي هاي لازم به منظور تدوين برنامه كشوري مبارزه با IDD در افغانستان ارائه شده و تجهيزات سه كارخانه توليد نمك يُددار توسط مهندسين ايراني در افغانستان راه اندازي و شروع بكار گرديده است.

سال 1382

·        آموزش هيئت هاي اعزامي كشورهاي منطقه در زمينه آشنايي با برنامه كشوري كنترل و پيشگيري از اختلالات ناشي از كمبود يُد در ايران

·        برگزاري كارگاه هاي بازآموزي استاني و شهرستاني پايش و ارزيابي برنامه حذف IDD با شركت كارشناسان ذيربط در كليه دانشگاه هاي علوم پزشكي كشور.

سال 1383

·        برگزاري سوّمين همايش سراسري توليدكنندگان نمك يددار كشور به منظور قدرداني از زحمات توليدكنندگان نمك يددار در كشور

·        آشنايي كارشناسان كشور تاجيكستان با برنامه پيشگيري و كنترل اختلالات ناشي از كمبود يد در ايران به منظور استفاده از تجربيات موفق كشور ايران در مبارزه با كمبود يد و انجام پايش برنامه.

مرحله اول ادغام برنامه حذف اختلالات ناشي از كمبود يُد در سيستم PHC كشـور (8 استان هيپرآندميك)

در كشور ما طي دو مرحله برنامه حذف IDD در شبكه هاي بهداشتي درماني ادغام شد. هدف از ادغام در مرحله اول به شرح زير بود:

·        آموزش و ترويج مصرف نمك يُددار

·        توانمند كردن بهورزان و پرسنل بهداشتي به شناخت گواتر و مشاركت در بررس