ايمنسازي در جمهوري اسلامي ايران و اصول و مباني آن

 

دكتر حسين حاتمي* دكتر محمدمهدي گويا** دكتر شمس وزيريان***

علوم پزشكي شهيد بهشتي* مركز مديريت بيماري ها** علوم پزشكي كرمانشاه***

اهداف درس

واژه هاي كليدي

ايمنسازي، واكسيناسيون، ايمنسازي انفعالي، پيشگيري دارويي

مقدمه

افرادي كه در معرض خطر ابتلاء به برخي از بيماري هاي عفوني هستند را ممكن است بتوان از طريق اقداماتي نظير مصون‌سازي فعال (واكسيناسيون)، مصون سازي انفعالي (ايمونوگلوبولين) و يا پيشگيري دارويي (كموپروفيلاكسي) در مقابل آن بيماري ها ايمن نمود.

ايمونوپروفيلاكسي، عبارتست از استفاده از واكسن ها، توكسوئيد ها و گاماگلوبولين ها به منظور ايجاد ايمني و حفظ سلامتي افرادي كه در معرض خطر ابتلاء به بيماري عفوني خاصي هستند. پس از ابتلاء به بعضي از بيماري هاي عفوني، معمولاً آنتي‌بادي هاي محافظت كننده اي عليه عوامل سببي آن بيماري ها در بدن توليد مي‌شود و به مدّت چندين سال و گاهي تا پايان عمر ميزبان باقي مي‌ماند و او را مصون مي‌نمايد. حال در صورتي كه فردي عليـه يك بيماري خاصي، فاقد آنتي‌بادي باشد با تزريق واكسن يا ايمونوگلوبولين، ممكن است بتوان او را مصون نمود. در اين گفتار، ابتدا به برنامه واكسيناسيون كشوري، طبق بازنگري سال 1383 و سپس به اصول و مباني ايمنسازي، پرداخته مي‌شود.

جدول 1 ـ برخي از بيماري ها، واكسن ها و علائم اختصاري آن ها در برنامه گسترش ايمنسازي

 

 

جدول 2 ـ برنامه ايمنسازي همگاني كودكان با توجه به شرايط اپيدميولوژيك كشور ايران

 

 

·        منظور از “6 سالگي” ، از 6 سال، تا 6 سال و 11 ماه و 29 روز است

·        پس از آخرين نوبت واكسن سه گانه، هر ده سال يك‌بار واكسن دوگانه بزرگسالان بايستي تزريق شود

جدول 3 ـ ايمنسازي شيرخواران و كودكاني كه از 6-1 سالگي در وقت مقرر، مراجعه كرده اند

 

 

1 ـ بعد از 6 سال تمام، تزريق واكسن سه گانه ممنوع است و بايد از واكسن دوگانه بزرگسالان استفاده شود

2 ـ در صورتي كه سن كودك به هنگام تزريق يادآور اوّل سه گانه و فلج اطفال، چهار سال يا بيشتر باشد، يادآور دوّم، لزومي ندارد

3 ـ پس از آخرين نوبت واكسن سه گانه بايستي واكسن دوگانه ويژه بزرگسالان هر ده سال يك بار تكرار شود

4 ـ چنانچه سن كودك هنگام تلقيح نوبت اوّل MMR بين 6-4 سالگي باشد نوبت دوّم بايستي 6 ماه تا يك‌سال بعد از نوبت اوّل، تلقيح شود

5 ـ در سنين بعد از يك‌سالگي، قبل از تلقيح BCG بايستي تست مانتو انجام شود و در صورت منفي بودن تست، واكسن BCG تلقيح گردد

6 ـ كساني كه به دنبال تلقيح BCG اسكار نداشته اند نياز به تزريق مجدد اين واكسن نمي‌باشد

جدول 4 ـ ايمنسازي افراد 18-7 ساله كه در وقت مقرر مراجعه نكرده اند

 

 

(در كودكاني كه در سنين زير يكسالگي مراجعه نكرده اند مي‌توان حداقل فاصله بين نوبت واكسن هاي سه گانه 1 ماه، فلج اطفال، 1 ماه، نوبت اوّل و دوّم هپاتيت B 1 ماه و نوبت دوّم و سوّم هپاتيت B را 2 ماه در نظر گرفت)

جدول 5 ـ ايمنسازي زنان باردار بدون سابقه ايمنسازي يا واكسيناسيون ناقص*

 

 

 * كسانيكه سابقه واكسيناسيون ناقص دارند بايد واكسيناسيون آن ها با توجه به سابقه قبلي و مطابق برنامه ايمنسازي زنان 49-15 ساله تكميل گردد

** ادامه ايمنسازي، طبق جدول ايمنسازي زنان 49-15 ساله (جدول 6)

جدول 6 ـ ايمنسازي زنان سنين باروري (49-15 ساله) فاقد سابقه ايمنسازي با واكسن دوگانه ويژه بزرگسالان * 

 

* زنان سنين باروري، داراي سابقه واكسيناسيون، بايد با احتساب واكسن هاي قبلي طبق اين جدول واكسيناسيون را ادامه دهند

** براي حفظ ايمني كافي پس از پنج نوبت، واكسن دوگانه بزرگسالان بايد هر ده سال يك‌بار تكرار شود

(لطفا به نكات قابل توجه در صفحات بعد مراجعه شود)

جدول 7 ـ ايمنسازي عليه هپاتيتB براي گروه هاي پرخطر*  

 

* لطفا به بندهاي 2 و 49-41 صفحات بعد، مراجعه شود

نكات مهم :

1) شروع برنامه ايمنسازي نوزادان نارس (كمتر از 37 هفته) با وزن بيش از 2 كيلو گرم نيز طبق جدول ايمنسازي عادي است (در مورد واكسيناسيون هپاتيت B به توضيحات بند 2 توجه فرماييد)

2) نوزادان نارس با وزن زمان تولّد كمتر از 2 كيلو گرم بايستي 4 نوبت واكسن هپاتيت B در بدو تولّد، يك ماهگي، دو ماهگي و شش ماهگي دريافت كنند ولي در صورتي كه بعد از يك‌ماهگي براي دريافت اوّلين نوبت واكسن، مراجعه كنند بدون توجه به وزن زمان تولد، برنامه ايمنسازي، نظير ساير كودكان خواهد بود (طبق توصيه مركز كنترل بيماري ها : واكسيناسيون هپاتيت B در نوزادان با وزن كمتر از 2 كيلوگرمي كه از مادران HBsAg منفي، متولد مي‌شوند را بايد تا يكماهگي به تعويق انداخت و سپس همان سه نوبت رايج را براي آنان تزريق نمود. ولي در صورتي كه اين نوزادان از مادران HBsAg مثبت، متولّد شوند، درنگ را جايز ندانسته و سه نوبت تزريق واكسن را همراه با ايمونوگلوبولين هپاتيت B نظير نوزادان طبيعـــي، از همان بدو تولّد توصيه كرده و بر لزوم بررسي آنتي بادي مربوطه - HBsAb-  و حتي HBsAg به فاصله 18-9 ماهگي، تاكيد كرده اند MMWR, December 23, 2005,Vol 54, RR-16-).

3) واكسيناسيون شيرخواراني كه در زمان نوزادي، تعويض خون شده اند يا خون و فرآورده هاي خوني دريافت كرده اند مطابق جدول ايمنسازي خواهد بود

4) واكسيناسيون شيرخواراني كه در دوران نوزادي به هر علّتي دچار زردي شده اند بايد مطابق جدول ايمنسازي انجام شود

5) در افراد مبتلا به هموفيلي و ساير بيماري هاي خونريزي دهنده، كليه واكسن هاي تزريقي بايستي زير نظر پزشك انجام شود

6) سوء تغذيه نه تنها مانعي براي ايمنسازي نيست بلكه ايمنسازي به موقع مبتلايان، قابل تاكيد است

7) شل بودن مدفوع و يا سرماخوردگي و تب مختصر، مانع ايمنسازي نيست

8) برنامه زمان بندي دريافت واكسن در افرادي كه تزريق مكرّر خون دارند (نظير بيماران مبتلا به تالاسمي) مطابق جدول رايج، قابل توصيه است

9) در صورتي كه واكسن هاي زنده ويروسي تزريقي به طور همزمان مورد استفاده قرار نگيرند بايد بين آن ها حداقل يك‌ماه فاصله باشد

10) در صورت تزريق گاماگلوبولين عضلاني به كودكان، فاصله تجويز واكسن هاي ويروسي زنده ضعيف شده (به جز واكسن پوليو خوراكي و تب زرد) با گاماگلوبولين و فرآورده هاي خوني، حداقل 3 ماه و در مورد گاماگلوبولين وريدي حداقل 6 ماه خواهد بود

11) چنانچه طي دو هفته اوّل بعد از تلقيح واكسن هاي زنده ويروسي (به جز واكسن پوليو خوراكي و تب زرد) به هر علّت گاماگلوبولين عضلاني و فرآورده هاي خوني تزريق شود بايد پس از سه ماه و در صورت مصرف گاماگلوبولين وريدي، پس از شش ماه اين واكسن ها تكرار شود (در مورد تزريق حجم هاي زياد گاماگلوبولين ممكن است با نظر پزشك اين محدوديت زماني افزايش يابد).

12) براي گروه هاي سيّار در مناطق كوهستاني و يا صعب‌العبور، فاصله واكسيناسيون سه گانه، فلج اطفال و نوبت هاي اوّل و دوّم هپاتيت B را به يك‌ماه مي‌توان تقليل داد.

13) در صورت فقدان كارت ايمنسازي يا سابقه معتبر واكسيناسيون، پس از بررسي كامل و دقيق و بهره گيري از حافظه مادر، در صورت نياز ايمنسازي، ادامه يابد

14) ملاك سابقه معتبر واكسيناسيون، وجود اسناد معتبري نظير كارت واكسيناسيون، ثبت در دفاتر مراكز بهداشتي درماني، خانه هاي بهداشت، تيم هاي سيّار و گواهي پزشك، مي‌باشد

15) در خانم هاي باردار، استفاده از واكسن هاي ويروسي زنده، (به جز پوليو و تب زرد) ممنوع است مگر در مواردي كه خطر ابتلاء به بيماري بر عوارض آن غالب باشد

16) در صورتي كه بين نوبت هاي يك واكسن فاصله اي بيش از حدّ توصيه شده وجود داشته باشد نيازي به شروع مجدد سري واكسيناسيون از ابتدا يا تجويز دوزهاي اضافي نيست و بايستي برنامه ايمنسازي را در هر زمان ادامه داد

17) از تزريق واكسن ها در ناحيه سرين به دليل احتمال آسيب عصب سياتيك و يا كاهش اثربخشي واكسن به علّت بافت چربي زيادِ اين ناحيه بايستي خودداري نمود

18) در كودكان كوچكتر از دو سال تزريق واكسن در ناحيه قدامي خارجي ران، و در افراد بالاتر از 2 سال تزريق در عضله دلتوئيد صورت مي‌گيرد

19) در افراد بالاي دو سال چنانچه حجم عضله دلتوئيد كم باشد تزريق، نظير دوسالة اوّل زندگي، در ناحيه قدامي خارجي ران صورت مي‌گيرد

20) اگر لازم باشد در يك جلسه واكسيناسيون بيش از يك نوبت واكسن تزريق شود بايد در محلّ هاي جداگانه به فاصله حداقل 5/2 سانتي‌متر و يا در دو سمت انجام شود

21) محل تزريق زيرجلدي واكسن ها همان محل هايي است كه تزريق عضلاني انجام مي‌گيرد

22) واكسن BCG بايد در حد فاصل يك سوّم فوقاني و دو سوّم تحتاني بازو تلقيح شود

23) در افراد مبتلا به ايدز فقط واكسن BCG منع استفاده دارد و استفاده از ساير واكسن هاي برنامه گسترش ايمنسازي بلامانع مي‌باشد

24) كساني كه در سن سه ماهگي و بالاتر واكسن BCG دريافت نموده و در عرض 72 ساعت در محل تزريق، واكنش نشان داده اند بايستي توسط پزشك از نظر سل، بررسي شوند

25) اگر كودكي در هنگام دريافت قطره فلج اطفال، مبتلا به اسهال شديد باشد لازم است حداقل به فاصله يك‌ماه بعد يك نوبت اضافي واكسن دريافت نمايد

26) واكسيناسيون كودكان HIV مثبت فاقد علامت، كاملاً ضروري است و طبق برنامه جاري ايمنسازي بايستي انجام شود. ولي بهتر است در صورت در دسترس بودن به جاي OPV از IPV استفاده شود

27) تغذيه با هر نوع شير، ازجمله شير مادر، با خوردن قطره فلج اطفال مغايرتي ندارد و لازم نيست كه قبل و يا بعد از خوراندن قطره، شير قطع شود. در صورت بروز استفراغ در عرض كمتر از 10 دقيقه پس از دريافت قطره فلج اطفال  بايستي تجويز قطره تكرار شود

28) پوليو صفر بايد در بدو تولّد و هنگام خروج از زايشگاه تجويز شود امّا اگر به هر دليل تجويز واكسن در آن زمان مقدور نباشد در اوّلين فرصت ممكن تا روز سي‌ام تولّد بايستي تجويز گردد و بعد از آن تجويز پوليو صفر، ضرورتي ندارد

29) قطره فلج اطفال براي افراد بالاي 18 سال توصيه نمي‌شود

30) در بيماران مبتلا به آترزي مري (Esophageal Atresia) كه داراي گاستروستومي هستند بهتر است به جاي OPV از IPV استفاده گردد

31) در كودكان مبتلا به نقص اوّليه دستگاه ايمني و كودكان تحت درمان با داروهاي پايين آورنده يا سركوب كننده قدرت دفاعي بدن، نظير كورتيكواستروئيدها و يا كودكان تحت درمان با اشعه و مبتلايان به لوسمي ـ لنفوم و سرطان هاي ديگر، استفاده از واكسن پوليو خوراكي، ممنوع است و به جاي آن بايد از واكسنِ كشته شده تزريقي استفاده كرد

32) توصيه مي‌شود به طور همزمان با تزريق واكسن سه گانه يك نوبت قطره استامينوفن نيز تجويز و به والدين آموزش داده شود تا در صورت بروز تب يا بي‌قراري، هر چهار ساعت آن را تكرار كنند

33) اگر پس از تزريق واكسن سه گانه دماي ناحيه زير بغل كودك، بالاتر از 40 درجه سانتي‌گراد، گريه مداوم بيش از سه ساعت كه قابل آرام كردن نباشد و يا بروز تشنج در عرض 72 ساعت، در نوبت هاي بعدي به جاي واكسن سه گانه بايد از واكسن دوگانه خردسالان، استفاده شود

34) تزريق واكسن سه گانه در كودكان مبتلا به ضايعات مغزي پيشرونده، ممنوع است و بايد از واكسن دوگانه خردسالان، استفاده شود

35) فاصله بين نوبت سوّم و چهارم واكسن سه گانه نبايد از 6 ماه كمتر باشد

36) پس از پايان سن 6 سال و 11 ماه و 29 روز، تزريق واكسن سه گانه مجاز نيست و بايد به جاي آن واكسن دوگانه بزرگسالان را تزريق كرد

37) در مورد كساني كه سابقه تشنج دارند و با مصرف دارو تحت كنترل هستند تزريق واكسن DTP بلامانع است

38) براي حفظ ايمني پس از پنج نوبت تزريق واكسن سه گانه يا دوگانه، بايد هر ده سال يك‌بار واكسن دوگانه بزرگسالان، تكرار گردد

39) به منظور بالا بردن سطح ايمني بزرگسالان در مقابل ديفتري توصيه مي‌شود در كلّيه مواردي كه بايد در بالغين از واكسن كزاز استفاده شود و ازجمله در خانم هاي سنين باروري يا باردار از واكسن دوگانه بزرگسالان استفاده گردد

40) واكسن هاي سه گانه، دوگانه بزرگسالان و خردسالان را بايد حتما به شكل داخل عضلاني و عميق تزريق كرد. زيرا تزريق زير جلدي يا داخل جلدي اين واكسن ها مي‌تواند موجب تحريك موضعي، تشكيل گرانولوم، نكروز بافتي و بروز آبسه استريل شود

41) در حال حاضر پس از سري كامل واكسيناسيون هپاتيت B، دوز يادآور اين واكسن، قابل توصيه نمي‌باشد

42) در صورتي‌ كه نوبت هاي قبلي واكسيناسيون هپاتيت B با استفاده از يكي از دو نوع واكسن پلاسمايي يا نوتركيبي (Recombinant) انجام شده باشد ادامه واكسيناسيون با نوع ديگر در نوبت هاي بعدي بلامانع است

43) اگر پس از تولّد و تزريق واكسن هپاتيت B مشخص شود كه نوزاد از مادر HBsAg مثبت به دنيا آمده است حداكثر زمان دريافت ايمونوگلوبولين اختصاصي هپاتيت B يك هفته بعد از تولّد مي‌باشد

44) در صورتي كه نوزاد از مادر HBsAg مثبت متولد شده باشد بايد به طور همزمان نيم ميلي ليتر ايمونوگلوبولين اختصاصي هپاتيت B در عضله يك ران و واكسن هپاتيت B در عضله ران ديگر در اسرع وقت و حداكثر، ظرف 12 ساعت پس از تولّد، تزريق شود. ضمناً در صورت عدم دسترسي به ايمونوگلوبولين اختصاصي، تزريق واكسن هپاتيت B به تنهايي نيز در ساعات اوّليه پس از تولّد در حدود 80-70 درصد، ايمني ايجاد مي‌كند

45) در افراد مبتلا به هموفيلي، واكسن هپاتيت B بايد به صورت زير جلدي تزريق شود

46) نوزاداني كه از مادران HBsAg مثبت متولّد شده  و علاوه بر نوبت اوّل واكسن، ايمونوگلوبولين نيز دريافت كرده اند و نوزادان نارس كمتر از 2 كيلوگرمي كه از مادران HBsAg مثبت، متولّد شده و اين واكسن را طبق روال عادي در بدو تولّد، دريافت كرده اند، در سن 15-9 ماهگي بايد از نظر HBsAg و HBsAb بررسي شوند و در صورت لزوم، مورد پيگيري قرار گيرند

47) واكسيناسيون هپاتيت B هيچ‌گونه ممنوعيّتي ندارد و حتي در افراد HBsAg مثبت نيز مشكلي ايجاد نمي‌كند

48) گروه هاي پرخطر براي ايمنسازي هپاتيت B به شرح زير مي‌باشند :

الف ـ كليه كاركنان شاغل در مراكز درماني بستري و سرپايي كه با خون و ترشحات آغشته به خون به نحوي در تماس هستند شامل : پزشكان، پرستاران، ماماها، بهياران، كمك بهياران، واكسيناتورها، دندانپزشكان، كمك دندانپزشكان، كارشناسان و تكنسين هاي آزمايشگاه هاي تشخيص طبي، نظافت‌چيان واحدهاي بهداشتي درماني و آزمايشگاه هاي تشخيص طبي، دانش آموزان بهورزي، دانشجويان پزشكي، دندانپزشكي، پرستاري و مامايي . . .

ب ـ بيماران دياليزي و افرادي كه به طور مكرّر، خون يا فرآورده هاي خوني دريافت مي‌كنند (تالاسمي، هموفيلي) ج ـ اعضاء خانواده فرد HBsAg مثبت ساكن در يك واحد مسكوني

د ـ كودكاني كه در كانون هاي اصلاح و تربيت، نگهداري مي‌شوند، كودكان عقب مانده ذهني و پرسنل موسسات نگهداري اينگونه كودكان و خانه سالمندان

هـ ـ آتش نشان ها، امدادگران اورژانس، زندانبانان، كارشناسان آزمايشگاه هاي تحقيقات جنايي و صحنه جرم

و ـ افراد داراي رفتارهاي پرخطر جنسي و اعتياد تزريقي كه تحت پيگيري مداوم هستند

ز ـ افراد مبتلا به هپاتيت C كه حداقل يك تست تكميلي مثبت دارند

ح ـ زندانياني كه داراي رفتارهاي پرخطر هستند و محكوميت آن ها بيش از 6 ماه مي‌باشد

ط ـ رفتگران شهرداري ها

49) افرادي كه جزو گروه پرخطر هستند و در آن ها تجويز واكسن هپاتيت B توصيه شده است سه ماه بعد از دريافت آخرين نوبت واكسن، عيار آنتي‌بادي (HBsAb) آن ها كنترل و در صورتي كه كمتر از 10 واحد باشد يك دوره سه نوبتي كامل واكسن با دوز دو برابر معمول (ساير منابع، دوز دو برابر را توصيه نمي‌كنند) دريافت نمايند ولي ساير افرادي كه جزو گروه هاي پرخطر نيستند نياز به بررسي عيار آنتي‌بادي ندارند.

مدت زمان نگهداري واكسن ها پس از باز شدن ويال آن ها در مراكز ارائه خدمات ايمنسازي

1ـ واكسن هاي فلج اطفال، سه گانه، دوگانه، كزاز و هپاتيت B پس از باز شدن ويال در مراكز ارائه خدمات ايمنسازي، در صورتي كه شرايط زنجيره سرما و سِتَروَني حفظ شود، تا پايان تاريخ انقضاء، قابل مصرف هستند.

تبصره : در تيم هاي واكسيناسيون سيّار، ويال واكسن هاي باز شده بايد در پايان كار روزانه دور ريخته شود، ولي ويال هاي باز نشده به شرط رعايت كامل زنجيره سرما بايد در روزهاي بعد در اولوّيت مصرف قرار گيرد.

2ـ ويال هاي باز شده MMR و BCG در صورتي‌كه در عرض 6 ساعت به مصرف نرسد بايد دور ريخته شود.

3ـ هريك از ويال هاي باز شده در شرايط زير بايد بلافاصله دور ريخته شوند:

الف ـ اگر شرايط سِتَروَني به طور كامل رعايت نشده باشد

ب ـ اگر شواهد آلودگي قابل رويت، نظير تغييرات ظاهري، غوطه وري واكسن در يخ آب شده داخل واكسن كارير و يا ذرّات معلّق وجود داشته و يا وجود تَرَك خوردگي در ويال واكسن

4ـ چنانچه اين تغييرات در ويال هاي باز نشده مشاهده شود، بايد با حفظ كامل زنجيره سرما، واكسن به رده بالاتر، بازگردانده شود.

جدول 8 ـ  انواع واكسن ها، مقدار، راه تجويز و شرايط نگهداري آن ها

·        در خصوص كليه واكسن ها در صورتي كه دستورالعمل مشخصي از طرف مركز مديريت  بيماري ها ارسال نشده باشد مراعات دستورالعمل كارخانه سازنده، ضروري است.

توضيح:

1ـ واكسن هاي سه گانه، كزاز، دوگانه و هپاتيت B در مقابل يخ زدگي تغيير ماهيت مي‌دهند و لذا در صورت يخ زدگي، از مصرف آن ها بايد جداً خودداري كرد

2ـ كلّيه واكسن ها بايد تا لحظه تجويز در دما هاي ذكر شده، در يخچال، نگهداري شوند

3ـ حلّال واكسن هاي MMR و BCG در واحد مصرف كننده بايد داخل يخچال نگهداري شود.

اصول و مباني ايمنسازي

ايمونوپروفيلاكسي فعال

در ايمونوپروفيلاكسي فعّال (واكسيناسيون) دستگاه ايمني، تحريك مي‌شود و عليه عامل بيماريزاي خاصي به توليد آنتي‌بادي مي‌پردازد (واكسن MMR، سه گانه، سياه زخم) و يا بدون توليد آنتي‌بادي و صِرفاً با فعال كردن بازوي ايمني سلّولي، باعث ايجاد مصونيت، مي‌شود (BCG) و يا با ايجاد عفونت خفيف در محل تلقيح، با مداخله ايمني سلّولي، مانع ايجاد بيماري شديد (سالك) در ساير نقاط بدن مي‌گردد (ليشمانيزاسيون = Leishmanization).

لازم به ذكر است كه تداوم و مدّت اثر آنتي‌بادي هاي حاصله از واكسني به واكسن ديگر متفاوت مي‌باشد. مثلاً در رابطه با واكسن كُلرا (وبا) در حدود چند ماه و در رابطه با توكسوئيد كزاز و ديفتري، بالغ بر چند سال است و به منظور تداوم مصونيت حاصل از برخي از واكسن ها و به ويژه واكسن هاي ساخته شده از ارگانيسم هاي كشته شده و توكسوئيد ها لازم است هرچند وقت يك بار به واكسيناسيون يادآور، اقدام شود. در حالي كه تداوم اثر واكسن هاي زنده ضعيف شده، خيلي بيشتر و گاهي تا پايان عمر انسان بوده و معمولاً نياز به يادآورهاي مكرّر نيز نمي‌باشد.

كنترل يك اپيدمي جاري و جلوگيري از اپيدمي هاي آينده ناشي از بعضي از بيماري هاي عفوني، با افزايش سطح ايمني افراد حساس جامعه، طي واكسيناسيون عمومي، امكان پذير است و اين موضوع در رابطه با بيماري هاي شايعي نظير سرخك و سرخجه در جوامعي كه عده زيادي از مردم، در مقابل اين بيماري ها حساسند از اهميّت ويژه اي برخوردار است. البته در بيماري هاي ناشايعي نظير ديفتري و پوليوميليت كه معمولاً عده كمي از افراد جامعه در مقابل ابتلاء به بيماري، حساسند نيز به منظور جلوگيري از همه گيري هاي موضعي، لازم است واكسيناسيون صورت گيرد. حدود 21-7 روز پس از تزريق بسياري از واكسن ها آنتي‌بادي هاي محافظت كننده در بدن توليد مي‌گردد.

واكسيناسيون عليه بيماري هايي نظير ديفتري، كزاز، سياه سرفه، پوليوميليت، سرخك، سرخجه، اوريون و سل در بسياري از كشور ها از همان روز هاي اوّل بعد از تولّد به طور منظم و اجباري صورت مي‌گيرد ولي واكسن هاي ديگري نظير واكسن وبا، طاعون، تيفوئيد و تب زرد، تنها زماني تجويز مي‌شود كه فرد، قصد مسافرت  به مناطق آندميك را داشته و يا در شرايط خاصي قرار داشته باشد. ضمناً از بعضي از واكسن ها در رابطه با تماس شغلي بايد استفاده شود مثلاً واكسن سياه زخم در افرادي كه با پشم، پوست، استخوان و ساير فراورده هاي خام صنعتي حيواني در تماس هستند و واكسن  هاري در افرادي كه به مقتضاي موقعيت شغلي خود احتمالا با حيوانات اهلي يا وحشي در تماس مي‌باشند بايستي مصرف شود.

بعضي از واكسن ها در موقعيت هاي خاصي به مصرف مي‌رسد مثلاً واكسن آنفلوآنزا در زمينه بيماري هاي مزمن و مُضعفي نظير بيماري هاي قلبي عروقي، ريوي و متابوليك و نيز در افراد سالخورده و همچنين در افراد پليس، مامورين آتشنشاني و كاركنان بيمارستان ها بايد تجويز شود و واكسن مننگوكوك نيز بايد براي جوامعي كه بيماري هاي مننگوكوكي در بين آن ها از شيوع متوسطي برخوردار است و واكسن پنوموكوكي در موارد خاصي نظير مننژيت راجعه و فقدان فيزيولوژيك يا تشريحي طحال (Asplenia) مورد استفاده قرار گيرد.

اساس ايمونولوژيك واكسيناسيون

      براي ايمنسازي فعال از دو منبع عمده استفاده شده است، استفاده از عوامل عفوني زنده ضعيف شده يا عوامل غيرفعال شده، يا سم زدايي شده يا عصاره آن ها. در مورد بسياري از بيماري ها نظير آنفلوآنزا و پوليوميليت از هر دو شيوه، استفاده مي‌شود. البته واكسن هاي زنده ضعيف شده نسبت به واكسن هاي كشته شده براي القاء پاسخ ايمونولوژيك شباهت بيشتري به پاسخ ايمني ناشي از عفونت طبيعي دارند. ضمناً واكسن هاي غيرفعال شده يا كشته شده ممكن است شامل ارگانيسم هاي كاملاً غيرفعال شده نظير وبا، سياه سرفه يا اگزوتوكسين سميّت زدايي شده نظير توكسوئيدهاي ديفتري و كزاز، ماده كپسولي محلول  نظير پلي ساكاريد پنوموكوكي يا به صورت كووالان متصل شده به پروتئين هاي حامل نظير واكسن هاي كونژوگه هموفيلوس آنفلوآنزاي b يا عصاره تخليص شده برخي اجزاء يا اجزاي تشكيل دهنده ارگانيسم نظير هپاتيت B، ساب يونيت آنفلوآنزا و سياه سرفه فاقد سلّول باشند.

عوامل تعيين كننده ايمني‌زايي

      ايمني‌زايي، نه تنها به واسطه وضعيت هاي شيميايي و فيزيكي آنتي‌ژن بلكه همچنين توسط خصوصيات ژنتيكي فرد پاسخ دهنده، مكانيسم هاي سازگاري نسجي، شرايط فيزيولوژيكي فرد نظير سن، جنس، وضعيت تغذيه، حاملگي، استرس، عفونت ها . . . تعيين ميشود و در مجموع، از آنجا كه پاسخ ايمني نسبت به آنتي‌ژن هاي اختصاصي، تحت كنترل ويژگي هاي ژنتيك مي‌باشد، ممكن است پاسخ كلّيه افراد واكسينه يكسان نباشد.

 

برخي از ويژگي هاي واكسن هاي زنده و كشته شده يا Subunit 

      واكسن هاي ويروسي زنده ضعيف شده نظير سرخك، اوريون، سرخجه به طور كلّي در افراد پاسخ دهنده، محافظت طولاني مدّتي را با يك دوز ايجاد مي‌كنند. برعكس، واكسن هاي كشته شده عموماً با يك دوز، ايمني پايداري را القاء نمي‌كنند و بنابراين براي ايجاد و حفظ سطوح بالاي آنتي‌بادي، انجام واكسيناسيون مكرّر و يادآورها ضرورت دارد. مثلاً واكسن هاي ديفتري، كزاز، هاري، تيفوئيد و امثال اين ها. هرچند استثنائاتي نيز ممكن است وجود داشته باشد. نظير هپاتيت B، كه در آن خاطره ايمونولوژيك درازمدّت براي حداقل 10 سال پس از واكسيناسيون به اثبات رسيده است و واكسن غيرفعال شده پوليوميليت (IPV) كه در آن طول مدّت ايمني، نامشخص است. اگرچه مقدار آنتي‌ژني كه به طور اوّليه عرضه مي‌شود در واكسن هاي غيرفعال شده، بيشتر است امّا در واكسن هاي زنده، تكثير ارگانيسم ها در ميزبان به طور تجمّعي منجر به توليد آنتي‌ژن بيشتري ميشود.

      واكسن هاي پلي ساكاريدي به ايجاد پاسخ هاي ايمني غيروابسته به سلّول T تمايل دارند و به همين دليل در تزريقات مكرّر، معمولاً پاسخ هاي تجمعي و افزاينده اي به بار نمي‌آورند و در شيرخواران و كودكان خردسال، ايمني‌زايي ضعيفي دارند. در حاليكه اين نقايص در واكسن هاي پروتئيني، وجود ندارد.

 

راه تجويز

        راه تجويز ممكن است سرعت و ماهيت پاسخ ايمني به واكسن يا توكسوئيد را تعيين كند. تماس با ارگان هاي مترشحه خارجي نظير مخاط بيني (واكسن زنده آنفلوآنزا) يا دستگاه گوارش (قطره پوليو) در مقايسه با تزريق داخل عضلاني با احتمال بيشتري منجر به توليد IgA موضعي مي‌گردد. ايمني‌زايي برخي از واكسن ها در صورتيكه به روش مناسب تجويز نشوند كاهش مي‌يابد. براي مثال، تجويز واكسن هپاتيت B به صورت زير جلدي يا ناحيه باسَن در مقايسه با تزريق داخل عضله دلتوئيد، يا قسمت قدامي خارجي ران، پاسخ ضعيف تري به بار مي‌آورد و تزريق زير جلدي واكسن سه گانه به جاي تزريق عضلاني آن بر احتمال بروز واكنش موضعي مي‌افزايد.

 

سن

      پاسخ ايمني نسبت به يك واكسن ممكن است وابسته به سنّ باشد. اگرچه كودكان و بالغين جوان معمولاً به تمام واكسن ها خوب پاسخ مي‌دهند. با اين‌حال تفاوت هايي در ميزان پاسخ در ابتداي شيرخوارگي و سن پيري وجود دارد. حضور سطوح بالاي آنتي‌بادي مادري كسب شده به صورت انفعالي در چند ماه اوّل زندگي، پاسخ ايمني اوّليه به بعضي از واكسن هاي كشته شده نظير واكسن هاي سرخك و پلي ساكاريدي هموفيلوس آنفلوآنزا (Hib) را كاهش مي‌دهد ولي بر برخي از واكسن هاي ديگر نظير واكسن هپاتيت B تاثيري ندارد. از طرفي در سالمندان به علت افول تدريجي پاسخ آنتي‌كري ممكن است جهت تحريك سيستم آنتي‌كرسازي، نياز به مقادير بيشتري آنتي‌ژن باشد. نظير واكسيناسيون آنفلوآنزا.

خصوصيات آنتي‌بادي

                                              ·     آنتي‌توكسين ها : فراورده هاي پروتئيني، محلول سمّي باكتري ها را غيرفعال مي‌كنند

                                              ·     اپسونين ها : فاگوسيتوز و هضم داخل سلّولي را تسهيل مي‌نمايند

                                              ·     ليزين ها : با اجزاي كمپلمان سرم جهت آسيب غشاء باكتري همراه با باكتريوليز حاصله، فعل و انفعال نشان مي‌دهند (ليزين ها)

                                              ·     نوتراليزان : از تكثير ويروس ها جلوگيري مي‌كنند

                                              ·     ضد چسبندگي باكتري ها (anti-adhesiveness) : با اجزاي سطح باكتري ها جهت جلوگيري از چسبيدن به سطوح مخاط واكنش نشان مي‌دهند.

نحوه عملكرد سيستم ايمني در مقابل عوامل عفونتزا

      مولكول هاي آنتي‌بادي كه متعاقب ايمنسازي در بدن توليد مي‌شوند ممكن است انواع متنوعي از ويژگي هاي اتصال آنتي‌ژني را نشان دهند. اين آنتي‌بادي ها ممكن است به تنهايي يا به صورت كونژوگه شده با اجزاي ديگر سيستم ايمني، مانند كمپلمان و اپسونين ها عمل كنند :

1 ـ بوسيله رسوب دادن مستقيم جهت خنثي كردن توكسين مثل ديفتري

2 ـ بوسيله اپسونيزاسيون ويروس نظير ويروس پوليوميليت

3 ـ بوسيله وارد كردن يا تركيب شدن با كمپلمان و فاگوسيت هاي پيش برنده نظير پنوموكوك

4 ـ بوسيله تاثير گذاشتن بر لنفوسيت هاي حساس نشده براي تحريك فاگوسيتوز نظير سالمونلا تيفي و بروسلا

5 ـ بوسيله ماكروفاژهاي حسّاس شده جهت تحريك فاگوسيتوز، نظير سالمونلا تيفي

      ايمني با واسطه سلّولي و هومورال ممكن است به طور همزمان عمل كنند. تمام پنج مكانيسم مورد اشاره ممكن است جداگانه و يا به صورت مركّب وارد عمل شوند.

سير زماني پاسخ ايمني

      در اوّلين مواجهة با آنتي‌ژن واكسن، پاسخ اوّليه نيازمند يك دوره نهفته چندين روزه مي‌باشد. سپس آنتي‌بادي هاي در گردش، در عرض 10-7 روز ظاهر مي‌شوند. آنتي‌بادي هايي كه به طور زودرس (early) توليد مي‌گردند، معمولاً رده IgM بوده و آنتي‌بادي هايي كه به صورت ديررس (late) ظاهر مي‌شوند، معمولاً IgG  هستند. همچنانكه عيار IgG، در خلال هفته دوّم يا ديرتر پس از تحريك ايمونولوژيك، بالا ميرود و عيار IgM، پايين مي‌افتد. آنتي‌بادي هاي IgG در مقادير زيادي توليد شده و در خنثي نمودن، رسوب دادن و ثبوت مكمّل، عمل مي‌كنند. عيار آنتي‌بادي اغلب در عرض 6-2 هفته به اوج مي‌رسد و سپس تدريجاً پايين مي‌افتد.

      بسياري از عوامل بيماريزا قبل از تهاجم به ميزبان، در سطوح مخاطي، تكثير يافته و ممكن است باعث القاء IgA، ترشحي در سطح غشاهاي مخاطي تنفسي و معدي ـ روده اي و ديگر ارگان ها شوند (نظير پوليو، سرخجه، آنفلوآنزا و آدنوويروس). توليد واكسن هايي كه قادر باشند هر دو نوع ايمني مخاطي و سيستميك را القاء كنند، يك اولويت جدّي است. معمولاً متعاقب مواجهه هاي بعدي با آنتي‌ژن، پاسخ هاي آنتي‌كري و سلّولي شديدتري مشاهده مي‌گردد كه به پاسخ ثانويه، موسومند. اين پاسخ ها زودتر از پاسخ اوّليه و معمولاً ظرف 5-4 روز، رخ مي‌دهند. شايان ذكر است كه هرچند واكسن هاي پلي ساكاريدي نظير واكسن پنوموكوك، باعث ايجاد پاسخ ايمني غيروابسته به سلول هاي T مي‌شوند و دوزهاي تكراري آنها موجب تشديد توليد آنتي‌بادي نمي‌گردد ولي كونژوگه كردن اين مواد با پروتئين ها باعث تغيير آنها به آنتي‌ژن هاي وابسته به سلّول هاي T گرديده و منجر به بروز پاسخ ثانويه آنتي‌كري مي‌گردد.

اندازه گيري پاسخ ايمني

      پاسخ به واكسن ها غالبا به وسيله اندازه گيري غلظت آنتي‌بادي هاي اختصاصي در سرم، ارزيابي مي‌شود. در مورد بعضي از واكسن هاي ويروسي، نظير سرخك، سرخجه و هپاتيت B حضور آنتي‌بادي هاي در گردش با محافظت باليني همراه است. با اينكه در مورد بعضي از واكسن ها نظير سرخك، سرخجه، هپاتيت B در طول زمان، افتي در عيار آنتي‌بادي رخ ميدهد  به محض واكسيناسيون مجدد، پاسخ ثانويه اي در آنتي‌بادي هاي IgG،  همراه با پاسخ ناچيز يا غيرقابل كشف IgM، مشاهده مي‌شود. در مورد برخي واكسن ها و توكسوئيدها، صِرف وجود آنتي‌بادي ها براي اطمينان از محافظت باليني كافي نيست، بلكه ترجيحاً سطح حد اقلي از آنتي‌بادي هاي در گردش مثلاً 01/0 ميلي ليتر از آنتي‌توكسين كزاز، ضروري ميباشد. اندازه گيري ايمني با واسطه سلّولي، معمولاً محدود به مواردي نظير تحقيقات آزمايشگاهي و بررسي ميزان تاثير برخي از واكسن ها مي‌باشد.

      يادآور مي‌شود كه بعضي از افراد واكسينه حتي به تكرار چندين نوبت يك واكسن نيز پاسخ نمي‌دهند كه اغلب مي‌تواند ناشي از فقدان شاخص هاي سازگاري نسجي به منظور شناخت آنتي‌ژن واكسن بوده و به اين نقيصه، ناتواني اوّليه واكسن (Primary Vaccine Failure) گفته مي‌شود. در حالي كه ناتواني ثانويه واكسن، عبارت است از كاهش ميزان پاسخ دهي بدن، در طول زمان نسبت به يك واكسن.

جدول 9 ـ برخي از واكسن هاي موجود

توليد واكسن با بهره گيري از بيوتكنولوژي

            امكان توليد بعضي از واكسن ها با بهره گيري از روش هاي بيوتكنولوژي مخصوصاً روش هاي نوتركيبي وجود دارد. مثلاً انواعي از واكسن هاي هپاتيت B را بوسيله كُلون شدن (Cloning) ژن آنتي‌ژن سطحي هپاتيت(HBsAg) B به داخل مخمّر كه منجر به سنتز HBsAg، در داخل سلّول مخمّر مي‌شود توليد مي‌نمايند. كارآزمايي هاي جديد ديگر براي توليد واكسن شامل ناقلين زنده (Live Vectors) ميباشد كه در آن يك يا تعداد بيشتري ژن كُد كننده براي شاخص هاي كليدي ايمني از ميكروارگانيسم هاي پاتوژن به داخل ژنوم ناقل، الحاق مي‌گردند. چنين ناقليني مي‌توانند شامل ويروس هايي نظير ويروس POX، باكتري هايي همانند سالمونلاها يا باسيل كالمت ـ گرن (BCG) يا انواع مختلفي از ارگانيسم هاي ديگر باشند.

اجوانت ها (Adjuvant)

            واكسن هاي غيرزنده بويژه واكسن هاي حاوي مولكول هاي كوچك، آنتي‌ژن هاي چندان قدرتمندي نيستند ولي چنانچه با اجوانت هايي نظير هيدروكسيد آلومينيوم، فسفات آلومينيوم، فسفات كلسيم يا آلبومين تخم مرغ همراه شوند تقويت خواهند شد و بديهي است كه به اين مواد، اجوانت گفته مي‌شود.

خواص اجوانت ها

            الف ـ توانايي رهاسازي تدريجي آنتي‌ژن به نحوي كه به تماس طولاني مدت آن ها با سيستم دفاعي بدن منجر شود

            ب ـ حفظ ساختار آنتي‌ژن

            ج ـ مورد هدف قرار گرفتن از سوي سلول هاي عرضه كننده آنتي‌ژن

            د ـ فعال ساختن لنفوسيت هاي سيتوتوكسيك

            هـ ـ ايجاد پاسخ هاي ايمني قوي

            و ـ دارا بودن ظرفيت براي انتخاب و مداخله در نوع پاسخ ايمني.

            لازم به ذكر است كه انواع زيادي از فراورده هاي ميكروبي، دست‌ساز (سنتتيك) و درونزاد (آندوژن)، خاصيت اجوانت دارند ولي براي مصارف انساني، در حال حاضر فقط املاح آلومينيوم و كلسيم، مجاز شناخته شده اند و جهت افزايش كارايي واكسن هموفيلوس آنفلوآنزا (Hib) پلي ساكاريد مربوطه را با پروتئين حامل، كونژوگه نموده اند. ضمناً از تركيبات ماكرومولكول هايي نظير روغن ها و برخي از باكتري ها به منظور برانگيختن پاسخ هاي ايمني در حيوانات آزمايشگاهي استفاده مي‌شود. روغن موجود در اجوانت ها پايداري آنتي‌ژن را افزايش داده موجب تجمع آن در يك محل و ايجاد التهاب در محل تزريق مي‌شود. التهاب حاصله نيز فعاليت ماكروفاژها را تشديد كرده و به توليد سايتوكين ها در موضع منجر مي‌شود. اين امر مولكول هاي كمكي تحريكي مورد نياز براي فعال شدن سلول هاي T را تنظيم مي‌كند. همچنين در مدل هاي تجربي از ذرّات كوچك لاتكس و زنجيره هاي لاكتيد ـ كو ـ گليكوليد به عنوان اجوانت استفاده مي‌شود. امروزه ابتدا ساختمان اجوانت ها را طراحي كرده و سپس آن ها را به منظور تعيين نوع پاسخ هايي كه ايجاد مي‌كنند مورد آزمايش قرار مي‌دهند.

موارد ويژه مصرف واكسن ها

الف ـ مسافرت

            مسافران بايستي از الزامي بودن واكسن تب زرد جهت ورود به برخي از كشورها آگاه باشند. واكسن هاي ديگر كه عموماً جهت مسافرين در نظر گرفته مي‌شوند شامل واكسن سرخك، پوليو، و يادآورهاي كزاز و ديفتري هستند. علاوه براين، براي مسافران عازم نواحي خاص ممكن است واكسن هاي طاعون، تيفوئيد، هاري، آنسفاليت ژاپني و مننژيت و ايمونوگلوبولين براي محافظت در مقابل هپاتيت A لازم شوند. شايان ذكر است كه با توجه به انتقال سريع مننگوكوك، از افراد ناقل به افراد سالم در اماكن پُرازدحام، حُجّاج و زائرين عتبات (عراق، سوريه . . .) واكسيناسيون عليه اين ارگانيسم، جزو مقررات پذيرش زائر يا مسافر بوسيله كشورهاي مقصد، مي‌باشد.

ب ـ تماس هاي شغلي

            كاركنان حرفه هاي پزشكي كه ممكن است در معرض تماس با خون يا مايعات مشتق از خون بدن قرار گيرند، لازم است در مقابل هپاتيت B حفاظت شوند. ضمناً روشن است كه انتقال سرخجه در بخش هاي باليني مي‌تواند به كاركنان مراقبت هاي بهداشتي، منتقل شده و يا بوسيله آن ها انتقال يابد و لذا كلّيه كاركنان مراقبت هاي بهداشتي كه ممكن است سرخجه را به بيماران حامله منتقل كنند بايستي نسبت به سرخجه مصون باشند.

كاركنان خدمات بهداشتي نسبت به كلّ افراد جامعه در معرض خطر بيشتري در مقابل سرخك هستند و لذا تمام كاركنان حسّاسي كه احتمالاً در تماس با مبتلايان به سرخك مي‌باشند بايستي مصون گردند. ضمناً باتوجه به اينكه كاركنان مراقبت هاي بهداشتي كه از بيماران مبتلا به بيماري هاي مزمن مراقبت مي‌كنند ممكن است باعث انتقال آنفلوآنزا به بيماران شوند، لذا چنين كاركناني بايد ساليانه واكسينه شوند و علاوه بر اينها كاركنان حرفه هاي پزشكي بايد در مقابل سرخجه و آبله مرغان نيز مصون باشند و كاركنان بخش دامپزشكي، كشتارگاه هاي پرندگان و ساير حيوانات، آزمايشگاه هاي تشخيصي و تحقيقات بيولوژيك . . . نيز با در نظر گرفتن اينكه با چه عوامل بيماريزاي واجد واكسني در تماس هستند لازم است بررسي شده و در صورت عدم مصونيت، در مقابل آن عوامل، واكسينه گردند.

گاهي كاركنان بعضي از صنايع و مراكز را صِرفاً به منظور جلوگيري از تبادل ژنتيك بين برخي از عوامل عفونتزا عليه يكي از آن عوامل واكسينه مي‌نماييم. مثلا به منظور جلوگيري از وقوع همزمان آنفلوآنزاي كلاسيك انساني و آنفلوآنزاي H5N1 پرندگان در انسان كه در زمان نگارش اين گفتار، هنوز واكسني براي آن توليد و عرضه نشده است لازم است كاركنان مرغداري ها و حتي شاغلين در كشتارگاه هاي پرندگان و دامپزشكي و محيط زيست و . . . كه ممكن است در تماس مستقيم با پرندگان اهلي يا مهاجر قرار گيرند، عليه آنفلوآنزاي انساني، واكسينه گردند. بديهي است كه اين اقدام از وقوع آنفلوآنزاي پرندگان در آنان جلوگيري نمي‌كند ولي از وقوع همزمان اين دو بيماري و تبادل ژنتيك بين دو ويروس مورد اشاره، تا حدود زيادي جلوگيري مي‌نمايد. (براي مطالعه بيشتر در خصوص سلامت حرفه هاي پزشكي، خواننده گرامي مي‌تواند به سايت اينترنتي وزارت بهداشت در آدرس http://www.elib/hbi.ir/persisn/library.htm ، كتاب نوپديدي و بازپديدي بيماري ها و سلامت حرفه هاي پزشكي مراجعه نمايد).

ج ـ حاملگي و شيردهي

در دوران شيردهي، هيچگونه ممنوعيتي براي مصرف هيچيك از واكسن ها وجود ندارد و واكسن هاي لازم را بدون هيچگونه محدوديتي مي‌توان مصرف كرد. خطر ابتلاء جنين در اثر واكسيناسيون خانم هاي باردار، بطور تئوريك مطرح شده است ولي هيچگونه دليلي بر ابتلاء جنيني در اثر واكسيناسيون مادران با واكسن هاي غيرزنده ويروسي يا باكتريايي و يا توكسوئيدها وجود ندارد. از طرفي فوايد واكسيناسيون زنان باردار در صورت وجود احتمال خطر ابتلاء به مراتب بيشتر از خطرات احتمالي واكسيناسيون طي اين دوران است.

تزريق واكسن دوگانه بزرگسال (Td) در دوران بار داري به طور معمول، لازم است و لذا توصيه شده است زنان بارداري كه طي ده سال گذشته دوز يادآور توكسوئيد Td را دريافت نكرده اند يك نوبت دريافت كنند. ضمناً زنان بارداري كه واكسينه نشده و يا بطور ناقصي واكسينه گرديده اند بايد سري اوّل واكسيناسيون خود را كامل كنند. در چنين مواردي بسته به اينكه اينگونه مادران به چه فاصله اي قبل از زايمان مراجعه مي‌كنند بايد يك يا دو نوبت از واكسن مزبور را دريافت كنند.

زناني كه در سه ماهه دوّم يا سوّم بارداري دچار آنفلوآنزا مي‌شوند با احتمال بيشتري خطر بستري شدن در بيمارستان را متحمل خواهند شد و لذا توصيه شده است به طور معمول خانم هايي كه در فصل شيوع آنفلوآنزا سه ماهه اوّل حاملگي را طي مي‌كنند تحت پوشش واكسيناسيون آنفلوآنزا قرار گيرند0 ضمناً خانم هايي كه داراي علل زمينه اي بروز عوارض شديد آنفلوآنزا هستند قبل از شروع فصل شيوع آنفلوآنزا بدون توجه به زمان بارداري، بايد واكسن آنفلوآنزا را دريافت كنند.

واكسن تزريقي پوليوميليت را در صورت لزوم مي‌توان در دوران بارداري تجويز كرد. همچنين واكسن هپاتيت B در خانم هاي بارداري كه در معرض خطر تماس هستند قابل توصيه مي‌باشد. واكسن هايي نظير هپاتيت A، پلي ساكاريدي پنوموكوك و پلي ساكاريدي مننگوكوك را نيز مي‌توان در زنان بارداري كه در معرض خطر ابتلاء هستند مصرف نمود. خانم هاي بارداري كه قصد مسافرت به مناطق آندميك تب زرد را دارند و احتمال انتقال ويروس به آن ها در حد بالايي قرار دارد بايد واكسن مربوطه را دريافت كنند زيرا خطر بروز عوارض احتمالي واكسن خيلي ناچيزتر از خطر بروز تب زرد مي‌باشد.

از طرفي مصرف واكسن هاي سرخك، سرخجه، اوريون و آبله مرغان در دوران بارداري ممنوع است هرچند تا به حال مواردي از سرخجه يا آبله مرغان مادرزادي و يا ناهنجاري هاي جنيني مرتبط با مصرف واكسن هاي مربوطه گزارش نگرديده است با اين وجود توصيه شده است با توجه به اهميّت سرخجه در دوران بارداري از يك‌ماه قبل از بارداري و در سراسر اين دوران از واكسيناسيون عليه سرخجه، خودداري شود و به زناني كه واكسينه شده اند توصيه گردد تا حدود 4 هفته بعد از تلقيح MMR ، حامله نشوند.

در صورتي كه خانم بارداري به طور غيرعمدي با واكسن MMR يا آبله مرغان واكسينه شود ويا در عرض كمتر از 4 هفته بعد از واكسيناسيون، حامله گردد بايد تحت مشاوره قرار گيرد ولي مصرف اين واكسن ها در دوران بارداري به معني لزوم ختم حاملگي نمي‌باشد.

افرادي كه واكسن MMR دريافت مي‌كنند ويروس واكسن را با احتمال خيلي كمي به تماس يافتگان، منتقل مي‌نمايند و لذا توصيه شده است در صورتي كه ساير اعضاء خانواده افراد باردار، نياز به واكسيناسيون آبله مرغان يا MMR داشته باشند بدون هيچ‌گونه محدوديتي دريافت نمايند.

د ـ  حالات نقص ايمني

            افراد دچار نقص ايمني (مادرزادي، اكتسابي، يا ناشي از درمان دارويي)، مستعد به بسياري از عفونت ها هستند و از طرفي ممكن است نسبت به اثرات زيانبار ناشي از واكسن هاي ويروسي زنده نيز حساس باشند و به همين دلايل، معمولاً واكسن هاي ويروسي زنده به افراد دچار نقص ايمني تجويز نمي‌شود، در حاليكه واكسن هاي غيرفعال شده، بي‌خطر بوده و قابل مصرف مي‌باشند. مثلاً خودداري از تجويز واكسن OPV به افراد دچار نقص ايمني يا تماس يافتگان خانوادگي آن ها حائز اهميّت است. واكسن غيرفعال شده پوليو بايد 