كلّيات بهداشت خانواده و روند تغييرات شاخص هاي آن

 

شهلا خسروي

دانشگاه علوم پزشكي تهران

 

اهداف درس

 

واژه هاي كليدي

            خانواده، عوامل خطر، شاخص هاي باروري

خانواده

            خانواده بعنوان اوّلين و اساسي ترين نهاد اجتماعي، عبارت است از تجمع مشترك دو يا چند نفر كه به واسطه سببي يا نسبي با هم رابطه زيست شناختي داشته و زير يك سقف زندگي مي‌كنند و متشكل از والد يا والدين و فرزندان آنان مي‌باشد و سلامت افراد تحت تأثير اصول، ارتباطات، تكامل اجتماعي ـ شرايط اقتصادي و فرهنگي آن قرار مي‌گيرند. اعضاء خانواده، مجموعه اي از ژن هاي مشترك هستند و به عنوان واحدي فرهنگي، منعكس كننده فرهنگ اجتماع بزرگتر مي‌باشند. همچنين خانواده واحدي اپيدميولوژيكي و واحدي براي فراهم كردن خدمات اجتماعي و مراقبت هاي جامع پزشكي است. چگونگي تأثير خانواده بر افراد و يا بالعكس با توجه به تغييرات طبيعي تكامل افراد در طول زندگي و آشنايي با عوامل خطر در خانواده بيشتر مشخص مي‌گردد و به اين جهت در اين گفتار، به اين مسائل اشاره مي‌شود. يكي از راه هاي حفظ بهداشت خانواده ايجاد تشكّل پزشك خانواده مي‌باشد. پزشك خانواده با كسب اطلاعات وسيع در اين زمينه بايد توانايي خود را براي مداخله و ارتقاء سلامت افراد افزايش دهد و خانواده بعنوان يك واحد مراقبت و سلامت در نظر گرفته شود و با پيدا كردن روش هاي مناسب براي شناخت بيشتر خانواده ها، ياري به خانواده براي مراقبت افراد بيمار و نيز حفظ شيوه هاي سالم زندگي مدّ نظر بايد باشد.

اصول تأثير خانواده بر سلامت افراد

1 ـ خانواده را زماني مي‌توان بهتر شناخت كه بعنوان اوّلين واحد مراقبت، مورد توجه قرار گيرد تصميم گيري در مورد يك فرد، بخصوص فرد بيمار، بدون توجه به خانواده او و نقش آن فرد در مقابل ساير افراد خانواده خطرساز است.

2 ـ الگوهاي تعاملي در خانواده شكل مي‌گيرد كه ممكن است باعث اصلاح و يا تغيير رفتار فرد شود. به اين جهت بايد الگوهاي ثابت كلامي و غيركلامي خانواده ها را شناخت.

3 ـ وجود علائم بيماري در خانواده باعث تثبيت عملكرد اعضاء خانواده مي‌شود هر چند كه اين علائم و مشكلات نيازمند مداخله همه اعضاء نباشد. وقتي بيماري مزمن يا عودكننده در عضوي از اعضاء خانواده وجود دارد ممكن است بعضي ديگر از اعضاء خانواده نيز در سطوح مختلف گرفتار آن شوند.

4 ـ از ويژگي هاي خانواده سالم، توانايي آنها در تطابق با تغييرات طبيعي زندگي مي‌باشد اين تغييرات مانند تولد، وجود كودك در خانواده، ارتباطات جديد، جدايي فرزندان جوان از خانواده، پيري و مرگ مي‌باشد.

 

خانواده اوّلين محيط اجتماعي است كه فرد در آن قرار مي‌گيرد و از آن تاثير، مي‌پذيرد و اين تاثيرپذيري مي‌تواند از طريق بيولوژيكي و يا رفتاري باشد. تاثير بيولوژيكي خانواده فرد را ممكن است مستعد ابتلاء به بيماري نمايد مانند افسردگي؛ كانسرها و يا تاثير رفتاري مانند پرخوري، عدم تحرّك، اعتياد و الكليسم از طريق الگوي والدين داشته باشد.

براي كسب موفقيت در بهداشت خانواده پزشك بايد از طريق Family involvement و درگير كردن اعضاء خانواده  با شناخت افراد ذي نفوذ و تاثير گذار در فاميل براي سلامت خانواده اقدام نمايد.

چرخه خانواده

            خانواده ها پايدار نيستند و همواره در حال تغييرند. جدول شماره 1 مدل پايه چرخه زندگي خانواده هسته اي را نشان مي‌دهد :

جدول 1 ـ مدل پايه چرخه زندگي خانواده هسته اي

 

انواع خانواده

            تنوع ارتباطات افراد، منجر به تشكيل انواع خانواده گرديده است هنوز در اكثر جوامع خانواده سنتي تك هسته اي معمول ترين نوع مي‌باشد.

            واحدهاي خانواده در سرتاسر دنيا شكل هاي متفاوتي دارند. دانشمندان علوم اجتماعي سه نوع خانواده را به شرح زير، تعريف كرده اند :

1 ـ خانواده هسته اي (Nuclear Family)

            خانواده هسته اي يا اوّليه در تمام جوامع انساني، مشترك است و شامل زوجين و كودكان وابسته آنها مي‌شود. مسئوليت تربيت به عهده والدين بوده و رابطه زوجين، صميمي است.

2 ـ خانواده گسترده (Extended Family)

            يكي از رايج ترين نوع خانواده در خاور دور و خاور ميانه است و بيشتر در مناطق زراعي روستايي، مرسوم است. به طوري كه چند خانواده با رابطه خوني بين مردها با هم زندگي مي‌كنند، قدرت در دست مرد سالخورده فاميل است، روابط فاميلي بر روابط زناشويي، ارجح مي‌باشد و مسئوليت ها تقسيم شده است.

3 ـ خانواده سه نسلي

خانواده اي كه افراد جوان به دليل نبودن امكانات با نسل هاي قبلي خود به طور موقت زندگي مي‌كنند.

بديهي است كه انواع مشروع و نامشروع ديگري از خانواده نيز وجود دارد كه در جدول 2 به آن ها اشاره شده است.

جدول 2 ـ انواع خانواده

 

بهداشت خانواده

            براي دستيابي به بهداشت خانواده بايد مراحل مختلف تكامل، عوامل خطرآفرين در خانواده و عوامل موثر بر سلامت خانواده را شناخت. شماي كلي بهداشت خانواده در شكل 1 نشان داده شده است.

 

شكل 1 ـ شماي كلي بهداشت خانواده

مراحل مختلف زندگي

            شناخت فرآيند تكاملي انسان به دلايل ليست شده در جدول يك جزء بسيار مهم براي مراقبت هاي پزشك خانواده مي‌باشد :

          با وجود تفاوت هاي وسيع در فرآيند تكاملي افراد، وجوه مشترك مشخصي در اكثر موارد در مراحل زندگي وجود دارد و لذا اين مراحل به 6 دوره طبقه بندي مي‌شود : شيرخوارگي و كودكي، بلوغ و نوجواني، جواني، ميانسالي، از كارافتادگي و پيري. اين تصور كه تكامل بعد از مرحله نوجواني متوقف مي‌شود مبناي علمي ندارد زيرا هر مرحله اي از زندگي از نوزادي تا پايان عمر، با ويژگي ها و مهارت هاي تكاملي خاصي همراه مي‌باشد.

            تكامل موفقيت‌آميز، فرد را براي زندگي و ورود به مراحل بعدي آماده مي‌سازد. مشكلات موجود در كسب اين مهارت ها خطر اختلالات رواني، اجتماعي و حتي مشكلات پزشكي را مي‌تواند افزايش دهد. ممكن است تصور شود كه تكامل، مراحل مختلف پيشرفت خطي است اما بعضي از محققين معتقدند كه تكامل، پيشرفت خطي دارد اما تأثير آن از نوع مارپيچي است و به اين جهت بايد به خانواده به عنوان يك واحد مراقبت توجه شود.

دوران شيرخوارگي و كودكي (Infancy and Childhood)

ويژگي هاي تكاملي اين مرحله به طور كامل مورد بررسي قرار گرفته است. فرآيند تكاملي در اين مرحله در مقايسه با ديگر مراحل زندگي (مرحله استراحت) بسيار سريع است و به همين دليل انحراف از آن بسرعت قابل تشخيص مي‌باشد. يادآور مي‌شود كه روش هاي استاندارد ارزيابي مانند تست غربالگري تكاملي Denver (Denver developmental screening test) در سال هاي اول زندگي قابل استفاده هستند. شايد مهمترين ويژگي هاي دوران شيرخوارگي و كودكي نياز به پرورش است حتي قبل از تولد، رشد جنين بايد از لحاظ تغذيه اي و محافظت از خطرات، مورد توجه قرار گيرد. فعاليت واقعي والدين از بدو تولد شروع مي‌شود. شروع ارتباط بين مادر و كودك، اغلب از لحظه تولد مي‌باشد كه تأثير بسزايي بر تكامل روحي، عاطفي، اجتماعي و حتي هوش او دارد.كودكان به دليل نيازهاي دائمي با والدين تماس زيادي دارند بويژه وقتي كه هر دو زوج در رشد كودك مشاركت داشته و فرزند اول آنها نيز باشد. نيازهاي تغذيه اي كودك، مشخص نمودن محل خواب او، ارتباط او با كودكان ديگر خانواده از مسائلي است كه در اين مرحله مطرح مي‌باشد.

            در سن 3 -2 سالگي كودكان شروع به تجربه فعاليت هاي مستقل مي‌نمايند، مانند استقلال در پوشيدن لباس و يا دستشويي رفتن كه والدين بايد در ياددهي اين فعاليت ها همراه با صبوري تلاش نمايند. مشكلاتي مانند بروز خشم و قهر، انكار و منفي گرايي، مكيدن انگشت، مشكلات دستشويي رفتن و ... شايع هستند. كودك براي داشتن رفتار مناسب، نيازمند استانداردهاي ثابت از طرف والدين در مقابله با آنها مي‌باشد، بويژه توافق والدين در اصول تربيتي بسيار مناسب است.

            در اواخر دوران كودكي (10-6 سالگي) وقوع حوادث، شايع است با وجود شيوع بالاي حوادث خفيف، مرگ به علت حادثه از علل مرگ و مير اين گروه مي‌باشد. در اين مرحله موضوع هويت جنسي و نمايش رفتارهاي متناسب با جنس نيز مطرح است.

بلوغ  (Adolescence)

مرحله بلوغ در بين مراحل تكاملي، شايد بحراني ترين و پرتغييرترين دوران مي‌باشد و بدن متحمل يك متامورفيسم واقعي مي‌گردد. رشد سريع و تغييرات همه جانبه، فرد جوان را به طور سريع و اساسي متأثر مي‌سازد. از جهتي براي بكار بردن اصطلاح مرحله بلوغ با توجه به تغييرات وسيع بهتر است از انفجار استفاده شود. از نظر رواني اجتماعي، ويژگي هاي اين دوره بطور واضح شامل جدا شدن از خانواده، تكامل هويت فردي، تكامل هويت جنسي، شروع وابستگي به دوستان (بجاي خانواده) و شروع طراحي روش هايي براي جلب حمايت دوستان است.

            فرآيند تكامل خودشناسي اغلب يكي از تظاهرات استرس‌زا براي نوجوان مي‌باشد. نكته جالب اين است كه دقيقا وقتي والدين تلاش مي‌نمايند كه نوجوان مستقل از خانواده شود، نوجوان بيشتر به دوستانش وابسته مي‌شود. تكامل جنسي در اين دوران مطرح مي‌گردد. بيشتر جوانان كشورهاي غربي در مقطع دبيرستان فعاليت جنسي را آغاز مي‌نمايند به اين جهت ميزان حاملگي ناخواسته و ابتلاء به HIV در سنين 19-13 سال در اين كشورها در حد بالايي مي‌باشد.

            در نوجوانان نيز مانند كودكان بزرگتر مشخص نمودن محدوديت ها و استانداردها مورد نياز است و شركت آنها در كارهاي جمعي و مشاركت هاي اجتماعي افزايش مي‌يابد و بايد آموزش هاي لازم در مورد عوامل خطرآفرين‌ مانند حوادث، استفاده از الكل و مواد مخدر و ... به آنان ارائه گردد.

دوران جواني  (Young Adulthood)

گاهي اوقات تكامل از اين مرحله به بعد بسيار كند مي‌گردد اما واضح است كه در مراحل بعدي زندگي مهارت هاي مهم تكاملي اتفاق مي‌افتد اريكسون اين مرحله را كسب مهارت و توانايي ايجاد ارتباط و دوستي عميق يا مودت ‌(intimacy) مي‌داند. پيدا كردن يك شريك زندگي، ارتباط با زندگي او و انتظارات او و صحبت كردن در مورد زمان داشتن فرزند از جنبه هاي بسيار مهم اين مرحله مي‌باشد و در اين زمان است كه فرد براي تشكيل خانواده و تطابق با اعضاي خانواده همسر آماده مي‌گردد.

            در دوران جواني تفكرات در مورد نحوه زندگي شخصي عميق مي‌شود و با ازدواج و يا ايجاد يك رابطه حمايتي (در خانواده هاي غيرسنتي) اين مرحله كامل مي‌گردد. امروزه بطور معمول هم زن و هم مرد روش هاي كسب درآمدهاي اقتصادي را در اين مرحله به دست مي‌آورند. خانم ها اغلب ترجيح مي‌دهند كه وقت خودشان را صرف فرزندان، همسرانشان يا وابستگان نمايند.

            تفاوت هاي بسيار وسيعي در انتخاب نوع خانواده و روابط افراد وجود دارد. 25% همه خانوارها را خانواده هاي سنتي تشكيل مي‌دهند و هنوز در جوامع، اين حالت، طبيعي (نُرم) و معمول محسوب مي‌شود. در حاليكه خانواده هايي هستند كه فقط روابط آن ها حمايتي است يا مسئوليت فرزند با يكي از والدين است كه به خانواده هاي تك والد(Single parents) معروفند.

ميانسالي (Middle Age)

اريكسون اين دوره را تضاد بين ركود وتوليد مي‌داند. در اين دوران نقش هاي شغلي و اجتماعي شخص تثبيت مي‌گردد. خط مشي كلي خانواده ثابت مي‌گردد و زماني است كه وضعيت اقتصادي و شخصيتي كامل مي‌شود و فرد به اهداف زندگي خود مي‌رسد. مهمترين حالت تطابق فرد با مسئوليت هاي جديد، بويژه نقش هاي مديريتي در شغل يا ارتقاء شغلي پيش مي‌آيد. با برنامه هاي ورزشي، مذهبي يا اجتماعي بيشتر درگير مي‌شود. وقتي كه فرزندان خانه را ترك مي‌كنند والدين احساس خالي بودن خانه را دارند (بخصوص خانم ها)، در اين مرحله وقايعي مانند يائسگي، تجربه داشتن نوه، تغييرات بدن و ... مطرح است. در سنين 50-40 سالگي فرد خود را با تغييرات بدني اين سال ها تطابق مي‌دهد. افزايش وزن، تغييرات فيزيكي بيماري ها، از بين رفتن حالت جواني و ... را مي‌توان نام برد. مهمترين مراقبت ها در اين مرحله بيماريابي مي‌باشد.

دوران از كار افتادگي (Retirement)

اين يك پديده اجتماعي است كه تجربيات انساني نسبتا زياد است. اين دوره اثرات مثبت و منفي دارد. عموما اگر براي اين دوره برنامه ريزي صحيح صورت گيرد همراه با نتايج مثبت خواهد بود. تخصيص زماني براي ورزش، ارائه آموزش ها و تجربيات براي ديگران، ملاقات با فرزندان و نوه ها و مسافرت مي‌تواند شرايط مناسبي براي فرد ايجاد نمايد. در اين مرحله مردها بيشتر به توانايي هاي شغلي و توليدي خود پي مي‌برند و تمايل دارند كه خارج از منزل هم كاري داشته باشند در حاليكه خانم ها دوست دارند كار خارج از منزل خودشان را ترك نمايند. جنبه هاي منفي اين دوره وجود عوامل خطر و بيماري هاي آنها مي‌باشد و توانايي افراد براي بسياري از كارها كاهش مي‌يابد.

دوران پيري (Old Age)

بيشتر مردم تصورشان در مورد پيري، تصور نادرستي است و جنبه منفي دارد و حتي بعضي از منابع، ويژگي هاي اين مرحله را بصورت شروع قطع وابستگي ها، آماده شدن براي ناتواني ها، بيماري ها و مرگ، ذكر مي‌كنند. تغييرات مشخص در بدن در اين مرحله بسيار زياد مي‌باشد و در واقع توانايي فرد در مقابله با اين تغييرات، تعيين كننده اثرات و جنبه هاي مثبت سال هاي آخر عمر مي‌باشد.

            در اين گروه سني تفاوت هاي فيزيولوژيكي و اجتماعي فراواني وجود دارد كه خود ناشي از عوامل اجتماعي، تفاوت تجربيات و تعريف افراد از عمر مي‌باشد. آموزش هاي قبلي و سلامت فرد هنگام ورود به اين دوران نقش مهمي در حفظ سلامت در سال هاي آخر عمر دارد.

            از جنبه هاي مثبت اين دوران اين است كه فرد خودش معتقد باشد كه عمر مفيدي داشته است و يا داشتن فرزندان و نوه هاي موفق براي بعضي مهم است و براي عده اي داشتن مناصب مختلف و يا كتاب هاي نوشته شده و ديگر فعاليت ها مطرح مي‌باشد. در سال هاي اول دوران كهنسالي، اغلب احساس خوشبختي، اثر مثبت دارد در حاليكه در سال هاي آخر، احساس رضايت و موفقيت و يا بعبارتي رسيدن به اهداف، مهم مي‌باشد.

50% افراد بالاي 75 سال قادر به انجام فعاليت هاي روزمره شخصي نيستند و افراد پيرتر بطور مشخصي با اين ناتواني، خودشان را تطبيق مي‌دهند و عده اي ديگر منتظرند كه با مراقبت هاي پزشكي قابليت آن ها افزايش يابد. شايعترين مشكلات آنها كاهش توانايي و ظرفيت فيزيكي، اعمال شخصي، تغييرات حافظه، بروز بيماري ها و ارتباط با اعضاء خانواده مي‌باشد. در بعضي از جوامع، شيوع خودكشي در اين گروه بالاست و معمولا در افراد مجرّد و تنها رخ مي‌دهد و 30% آنان گرفتار افسردگي مي‌شوند. شايان ذكر است كه در پزشكي نياكان و فرهنگ اسلامي ايران، دوران سالخوردگي در واقع دوران بهره برداري از مطالعات و تجربيات چندين ساله است كه شرح مُفصل آن به صورت گفتار جداگانه اي در اين كتاب ارائه گرديده است.

عوامل خطر سلامت در بهداشت خانواده

            عواملي نظير كمبود تغذيه مادر و كودك، عدم تغذيه با شير مادر، عوامل خطر مرتبط با رژيم غذايي و فعاليت فيزيكي، بهداشت جنسي و باروري را مي‌توان نام برد. البته خطرات شغلي، مواد اعتيادآور، خطرات محيطي و اقدامات سوء رفتار و خشونت نيز بر پيكره سلامت خانواده آسيب وارد مي‌كنند نتايج اصلي از خطر مرگ و مير قابل انتساب به اين خطرات سال هاي از دست رفته زندگي و DALY   (Disability Adjusted Life Year)   يا سال هاي تعديل شده زندگي بر حسب ناتواني، محاسبه مي‌شود.

            بسياري از مردم كشورهاي در حال توسعه بخصوص زنان و كودكان از كمبود تغذيه و اساسا كمبود پروتئين انرژي رنج مي‌برند كه عوارض جانبي آن كمبود ريزمغذي هايي مانند يد، آهن ، ويتامين A و روي و كم وزني مي‌باشد.

            كمبود تغذيه به عنوان وضعيت ضعيف آنتروپومتريك، تعريف مي‌شود كه عمدتا حامل رژيم غذايي ناكافي و عفونت هاي مكرّر است. از مشكلات معمول كشورهاي در حال توسعه كه همه افراد در سنين مختلف و عمدتا كودكان زير 5 سال بخصوص 24-6 ماه در معرض اين خطر هستند حدود 27% كودكان زير 5 سال كم وزن هستند كودكان كم وزن در خطر بيشتر مرگ ناشي از اسهال و پنوموني قرار دارند و خطر مرگ اين كودكان بالاتر است (از نوع شديد تا خفيف) و مطالعات نشان مي‌دهد كه 70 – 50% بار بيماري هاي اسهالي، مالاريا، عفونت هاي حاد تنفسي در كودكي مربوط به تغذيه است.

كمبود يد

احتمالا شايع ترين علت منفرد قابل پيشگيري عقب ماندگي ذهني و آسيب مغزي كمبود يد است. كرتينيسم بومي نوعي عقب ماندگي ذهني عميق ناشي از اين كمبود كه طيف وسيعي از ناهنجاري ها را تشكيل مي‌دهد كه با پايين آمدن متوسط وزن هنگام تولد افزايش مرگ و مير نوزادي. ناهنجاري شنوايي، اختلال مهارت هاي حركتي و تعيين عملكرد عصبي همراه است و يا تجويز روغن يُددار خوراكي يا عضلاني اضافه كردن يد به آب يا نمك (متداول ترين راه) قابل كنترل است.

كمبود آهن

آهن در تمامي بافت هاي بدن براي فعاليت هاي پايه اي سلولي بخصوص در عضله مغز و گلبول قرمز خون نقش اساسي دارد. كم خوني بعنوان نماد فقر آهن شديد كه بر عملكرد بافت ها تأثير مي‌گذارد بكار مي‌رود. فقر آهن شايعترين موارد كمبود مواد مغذي در دنياست كه حدود 2 ميليارد نفر را گرفتار كرده است به دليل نياز به آهن در شرايط خاص كودكان كم سن، زنان باردار و زناني كه تازه زايمان كرده اند با شيوع و شدت بيشتري به فقر آهن دچار مي‌شوند. حدود يك پنجم مرگ و مير حول و حوش زايمان و يك دهم MMR كشورهاي در حال توسعه قابل انتساب به آهن است. كم خوني فقر آهن در سال هاي آغازين كودكي باعث كاهش هوش، در اواسط كودكي و در شديدترين حالت خود ممكن است عقب ماندگي خفيف ذهني ايجاد نمايد. در مجموع 8/0 ميليون مرگ سراسر دنيا قابل انتساب به آهن است و زنان با شيوع بيشتري مبتلا مي‌گردند.

كمبود ويتامين A

ويتامين A يكي از مواد مغذي اساسي لازم براي حفظ سلامت چشم و بينايي، رشد، عملكرد ايمني و بقا مي‌باشد عواملي مانند كمبود ويتامين A در غذا سوء جذب و افزايش دفع ناشي از بيماري هاي شايع مي‌توانند باعث كمبود شوند. كمبود شديد با اگزوفتالمي كلاسيك و آسيب قرنيه مشخص مي‌شود كودكان زير 5 سال و زنان سنين باروري در معرض خطر بيشتر هستند 21% تمامي كودكان از كمبود ويتامين A (بر اساس پايين بودن غلظت سرمي ريتانول) رنج مي‌برند. حدود 8/0 ميليون (4/1%) موارد مرگ در سراسر دنيا ناشي از وجود ويتامين A مي‌باشد.

كمبود روي

كمبود روي با ناكافي نبودن ميزان آن در رژيم يا جذب ناكافي و يا از دست رفتن روي حين اسهال ميتواند ايجاد شود. سطوح بالاي مهاركننده هاي جذب روي (فيبروفيتات ها) در رژيم غذايي به جذب پايين مي‌انجامد و در رژيم غذايي با منابع گياهي چون غني از فيتات است ميزان توصيه شده روي بالاست. كمبود روي با مشخصه قد كوتاه، هيپرگناديسم، اختلال عملكرد ايمني، اختلالات پوستي، نقص عملكرد شناختي و بي‌اشتهايي برآورد مي‌شود. يك سوم جمعيت دنيا مبتلا به كمبود روي هستند. كمبود شديد نادر است كمبود خفيف و متوسط وجود دارد. در مجموع 4/1%  (8/0 ميليون) از موارد مرگ دنيا به كمبود روي نسبت داده شده است.

عدم تغذيه با شير مادر

            شير مادر بعنوان غذاي مطلوب با تركيبات متناسب با سن و نيازها و حاوي كليه مواد معدني مغذي و ايمني مورد لزوم كودك مطرح است و توصيه WHO ، تغذيه انحصاري (فقط شير و داروها) در 6 ماه اول است اما در مجموع ميزان تغذيه انحصاري پايين است. عدم تغذيه با شير مادر بخصوص (Exclusive Breast Feading :EBF) از عوامل خطر مهم براي ناتواني ها و مرگ و ميرهاي دوران نوزادي و كودكي است كه در كشورهاي در حال توسعه عمدتا از بيماري هاي اسهالي و عفونت هاي حاد تنفسي ناشي مي‌شود. تغذيه با شير مادر براي تكامل دستگاه عصبي بخصوص در نوزادان نارس، با وزن پايين تر هنگام تولد و نوزادان كوچك براي سن بارداري داراي اهميت است.

ديگر عوامل خطر مرتبط با رژيم غذايي و فعاليت فيزيكي

 

فشارخون بالا

افزايش فشارخون، تقريبا همواره بدون علامت است ولي تغييرات ساختاري در شريان هاي خون رسان قلب، مغز، كليه و ديگر قسمت ها ايجاد مي‌كند كه خطر سكته مغزي، بيماري هاي ايسكميك قلب، نارسايي كليه و ساير بيماري ها را در بر دارد كه اين نتايج فقط مربوط به فشارخون بسيار بالا نيست بلكه با فشارخون متوسط يا پايين تر هم ممكن است عارض شود. اصلاح پذيرترين علل فشارخون بالا عبارتند از رژيم غذايي مناسب (عدم مصرف نمك) ميزان ورزش، سن، چاقي وافر و نوشيدن الكل. 62% بيماري هاي مغزي و عروقي و 49% بيماريهاي ايسكميك قلبي به نامطلوب بودن فشارخون (سيستول بيش از mmHg 115) قابل انتساب است كه حدود 1/7/0 ميليون مرگ يا 13% كل موارد مرگ را شامل مي‌شود.

 

كلسترول بالا

كلسترول موجود در بدن در كبد و با استفاده از انواع مختلف غذاها ساخته مي‌شود رژيم غذايي مملو از چربي اشباع شده ، وراثت و مشكلات متعدد متابوليك نظير ديابت شيرين بر مقدار كلسترول تأثير مي‌گذارند، مقدار كلسترول با افزايش سن بالا مي‌رود بعد از ميانسالي تثبيت مي‌شود.

كلسترول از اجزاء كليدي آترواسكلروز است كه از تجمع ذرات چربي در لايه داخلي شريان ها پديد مي‌آيد و خطر بيماري هاي ايسكميك قلب، سكته مغزي ايسكميك و ديگر بيماري هاي عروقي را بالا مي‌برد. كلسترول بالا عامل ايجاد 18% بيماري هاي عروقي مغزي غيركشنده و 56% بيماري هاي ايسكميك قلب است و 9/7% از كل موارد مرگ دنيا را شامل مي‌شود.

 

چاقي، اضافه وزن و بالا بودن شاخص توده بدني

شيوع اضافه وزن و چاقي عموما با استفاده از شاخص توده بدني ارزيابي مي‌شود. WHO، BMI 25 و بالاتر را براي تعريف اضافه وزن و BMI 30 و بالاتر را چاقي مطرح كرده است و متوسط اين شاخص در بالغين آسيا و آفريقا كمتر از آمريكاي شمالي و اروپا است. در كهنسالان هم اين شاخص افزايش مي‌يابد و بيش از 1 ميليارد نفر در دنيا اضافه وزن داشته و 300 ميليون نفر دچار چاقي هستند. اضافه وزن و چاقي به عوارض نامطلوب متابوليك بر فشارخون، كلسترول و تري گليسيريدها و مقاومت در برابر انسولين مي‌انجامد. خطر بيماري كرونري قلب، سكته هاي ايسكميك با افزايش BMI تدريجا بالا مي‌رود. BMI بالا خطر سرطان پستان، كولون، پروستات، آندومتر، كليه و كيسه صفرا را هم افزايش مي‌دهد. (ناشي از تغييرات هورموني) 58% موارد ديابت شيرين در جهان و 21% بيماري هاي ايسكميك مربوط به BMI بالاي kg/m² 21 مي‌باشد.

 

مصرف كم ميوه و سبزي ها

ميوه ها و سبزي ها از اجزاء مهم رژيم غذايي سالم هستند و در پيشگيري بسياري از بيماري هاي عمده نظير بيماريهاي قلبي ـ عروقي و برخي سرطان ها كمك مي‌كنند. عوامل مسئول آنتي اكسيدان ها و ريزمغذّي هاي كاروتينوئيد ، ويتامين C ، اسيد فوليك و ... مي‌باشد. مصرف ميوه و سبزي تا حدي منعكس كننده فضاي فرهنگي اقتصادي و كشاورزي كشورها است. سطح مصرف بر حسب گرم بر فرد در روز در نقاط مختلف دنيا تا 2 برابر اختلاف دارد. gr/day 455 در اروپا .

عدم فعاليت فيزيكي

مردم در چهار حوزه عمده زندگي فرصت فعاليت دارند: 1ـ كار (بخصوص كار بدني)، 2 ـ رفت و آمد با دوچرخه يا پياده، 3 ـ وظايف خانگي مثل كارهاي منزل و4 ـ اوقات فراغت (شركت در فعاليت ورزشي) تعريف عدم فعاليت فيزيكي عبارتست از فعاليت كم يا عدم فعاليت در هر يك از 4 حوزه مقياس استاندارد براي فعاليت فيزيكي و اطلاعات در دسترس نيست. حدودا 15% بالغين در دنيا در گروه عدم فعاليت قرار دارند. فعاليت فيزيكي با بهبود متابوليسم گلوكز و كاهش چربي و فشارخون خطر بيماري هاي تنفسي و ديابت را كاهش مي‌دهد. عدم فعاليت فيزيكي باعث 9/1 ميليون مرگ در دنيا مي‌شود.

 

سلامت جنسي و باروري

عوامل خطر در حيطه سلامت جنسي و باروري از چند راه بر رفاه و سلامت افراد تأثير مي‌گذارد. بيشترين خطر، از روابط جنسي غيرايمن نشأت مي‌گيرد كه به HIV منجر مي‌شود. البته نتايج بالقوه زيان بار نظير STD و حاملگي ناخواسته و عواقب ناشي از خشونت جنسي در ديگر قسمت هاي اين گفتار، گنجانده شده اند.

روابط جنسي غيرايمن

HIV/AIDS چهارمين عامل بزرگ مرگ و مير در دنياست. در حال حاضر 28 ميليون نفر (70%) از 42 ميليون مورد ابتلاء در آفريقا متمركز شده اند ولي همه گيري در ديگر نقاط جهان به سرعت در حال رشد است. اميد به زندگي در زمان تولد در آفريقا 47 سال است كه بدون HIV حدود 62 سال مي‌باشد. به علت عدم اطلاع اكثر افراد مبتلا پيشگيري و كنترل دشوارتر است. جنبه كافي اعمال جنسي پرخطر عبارتند از : تعداد شركاي جنسي، سرعت تغيير شركاي جنسي، تعداد شركاي جنسي، نوع فعاليت جنسي. بررسي اين رفتارها دشوار است و غالبا افراد پرخطر از قلم مي‌افتند 9/2 ميليون يا 2/5% مرگ ها در دنيا قابل انتساب به روابط جنسي غيرايمن مي‌باشد.

 

عدم پيشگيري از حاملگي ناخواسته

علت بارداري ناخواسته، عدم استفاده يا استفاده ناكارآمد از روش هاي پيشگيري از بارداري است بررسي هاي جمعيت شناختي، نشان مي‌دهد كه زنان 29-15 ساله كه در حال حاضر از روش هاي مدرن استفاده مي‌كنند حدود 62%-8% در مناطق مختلف دنيا است و در زنان 44-30 ساله استفاده از روش هاي مدرن كمي‌بالاتر است. با فرض دسترسي همه افراد به روش هاي بارداري ناخواسته پيامدهايي مانند سقط، سقط غيرايمن و مرگ و مير مادران به حداقل ممكن خواهد رسيد. در سطح دنيا بارداري هاي بدون طرح قبلي مسئول 90% از تولدهاي ناخواسته و مابقي موارد از شكست روش پيشگيري ناشي شده اند. عدم پيشگيري از بارداري باعث حدود 149000 (3/0%) مورد مرگ مي‌باشد.

شاخص هاي بهداشت خانواده و روند تغييرات آنها در ايران و جهان

            برآيند برنامه هاي اجرايي و ارائه خدمات بهداشتي و درماني در زمينه هاي مختلف از جمله بيماري هاي شايع كودكان، ارتقاء خدمات دوران بارداري و زايمان، بهداشت باروري و ... از طريق شاخص هايي سنجيده مي‌شوند كه همواره اثرپذير عملكرد ساير اركان توسعه نيز هستند. شاخص هايي چون ميزان هاي بروز مرگ، ميزان هاي ابتلاء ، رفتار باروري و ... تحت تأثير سطوح مختلف توسعه اجتماعي و اقتصادي قرار دارند. ميزان هايي چون اشتغال و بيكاري، تحصيلات ، مهاجرت و ... بر شاخص هاي بهداشت خانواده تأثير دارند.

شاخص هاي بهداشت خانواده

            الف) شاخص هاي جمعيتي مانند تركيب سني جنسي، سواد، اشتغال، مهاجرت

            ب) شاخص هاي باروري (ميزان مواليد) باروري كلي و عمومي، باروري اختصاصي سني

            ج) شاخص هاي استفاده از روش هاي پيشگيري از بارداري، كميت و كيفيت خدمات

            د) ميزان هاي مرگ و مير مادران، مرگ و مير كودكان زير يك‌سال و زير 5 سال

            ه) شاخص پوشش مراقبت هاي دوران بارداري، مراقبت كودكان و مراقبت هاي زايمان وخدمات زايمان

شاخص هاي جمعيتي با دامنه وسيع از جمله تعداد، توزيع، تركيب و ساخت جمعيت و رشد جمعيت كه از عمده مباحثي است كه در بخش مربوطه بطور كامل آورده شده است.

روند كلي تحول جمعيت در ايران و جهان  

            رشد جمعيت دنيا از گذشته دور تا كنون مراحلي مانند مرحله قبل از پيدايش كشاورزي، مرحله بعد از پيدايش كشاورزي و مرحله بعد از انقلاب صنعتي را گذرانده كه هر مرحله تحول اساسي در روند رشد جمعيت رخ داده اسـت. اعتبـار برآورد جمعيت در گذشته هاي دور و نسبت به دو قرن اخير كمتر و بر اساس استنباط ها در مورد

 

 

نمودار 1 ـ روند كلي تغييرات درازمدت جمعيت دنيا از زمان پيدايش كشاورزي تا سال 2000 ميلادي

 

 

 

تعداد و تراكم تقريبي جمعيت صورت گرفته است. آنچه مسلم است اينكه جمعيت سني 10-5 ميليون قبل از پيدايش كشاورزي به حدود 300 ميليون نفر براي سال صفر ميلادي برآورد شده است و اين جمعيت در طول يك هزاره حدودا ثابت مانده است كه عللي چون مرگ و مير بالاي ناشي از بيماري ها مطرح است و پس از آن روند كلي تغييرات دنيا طبق نمودار 1 مي‌باشد.

از اواخر قرن هيجدهم و در قرن نوزدهم ميلادي رشد جمعيت در قاره اروپا و آمريكا و متعاقب آن در قرن حاضر در آسيا، آفريقا و آمريكاي لاتين شتاب بي سابقه اي مي‌گيرد. بطوري كه تا قرن هيجدهم رشد سالانه حدود صفر در فاصله سال هاي 1750 تا 1850 ميلادي حدود 7/0 درصد و بين سال هاي 1950 تا 1975 حدود 2% و در آستانه ورود به قرن بيست و يكم رشد جمعيت دنيا حدود 5/1% مي‌باشد كه با اين وضع جمعيت دنيا در كمتر از نيم قرن به دو برابر مقدار فعلي (حدود 5/6 ميليارد) مي‌رسد (3) .

ايران نيز در حال حاضر شانزدهمين كشور پرجمعيت جهان است. جمعيت ايران در اوايل قرن بيستم، كمتر از 10 ميليون نفر و طبق اوّلين سرشماري در سال 1335 حدود 19 ميليون نفر بوده است. رشد جمعيت ايران طبق نمودار شماره 2 مي‌باشد و در طي يك دوره 95 ساله جمعيت كشور حدود 6 برابر شده است.

طبق آخرين سرشماري جمعيت ايران حدود 60 ميليون محاسبه شده است ولي براساس برآورد آماري WHO (سال 2002) در حال حاضر جمعيت كشور بالغ بر 69 ميليون نفر مي‌باشد. (رشد حدود 5/1% و ميانه سني حدود 4/19). ضمناً روند رشد جمعيت كشور در جدول 2 نشان داده شده است.

 

1380   1370   1360   1350   1340    1330    1320    1310    1300   1290   1280

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

نمودار 2 ـ روند رشد جمعيت در ايران

 

 

وضع سواد و تحصيلات

            نسبت باسوادان در جمعيت 6 ساله و بالاتر كشور ايران در سال 1375 كه بيش از 5/79% (مردان بيش از زنان) و طبق آمار سال 1379 حدود 4/81% است (مردان بيش از زنان) و اين رقم در مقايسه با كشورهاي پرجمعيت جهان سوم بسيار بالاست هر چند بيش از 81% جمعيت 6 ساله و بالاتر باسواد هستند اما متوسط سطح سواد حدود كلاس پنجم ابتدايي است هنوز حدود نيمي از زنان و دختران روستايي مناطق محروم كشور بي‌سواد هستند.

            از ويژگي هاي عمده توسعه سواد، افزايش تعداد افراد داراي تحصيلات عالي مي‌باشد بطوريكه در سال 1355 اين تعداد 283 هزار نفر و در سال 1375 اين تعداد با حدود 2/5 برابر افزايش (1505000 نفر) رقم بالايي را شامل مي‌شود.

            گرچه ارتقاء سطح تحصيلات در جمعيت، عامل بسيار مهمي است ليكن افزايش سريع‌تر سطح سواد زنان در ارتقاء آنان و بهينه شدن زندگي از اهميت بالايي برخوردار است.

 

وضع اشتغال

وضع اشتغال، طبق آمار جمعيت 65-10 سال را جمعيت واقع در سنين كار و فعاليت در ايران مي‌دانند كه عده اي به لحاظ اقتصادي فعال و عده اي غيرفعال هستند. طبق سرشماري سال 1375، 3/35% از جمعيت 10 سال به بالا فعال به لحاظ اقتصادي بوده اند كه اين آمار در سال 1335، 5/47% بوده كه بتدريج كاهش يافته است طبق آمار سال 1379، 2/55% مناطق شهري و 3/59% مناطق روستايي شاغل و بقيه بيكار و يا محصل بوده اند.

 

سن ازدواج

در ايران نيز مانند اغلب كشورهاي در حال توسعه عموميت ازدواج بالاست در سرشماري سال 1375 درصد افراد هرگز ازدواج نكرده 45 -40 ساله از 7/1% براي مردان و 6/1% براي زنان تجاوز نمي‌كرد. پيش رسي ازدواج در زنان 19-15 ساله در طول زمان كاهش يافته بطوريكه در طول 40 سال (از 1335 تا 1375) از 41% به 9/17% و در سال 79 به 9/16% رسيده است و ازدواج زنان در سنين 14-10 سال حدود 3/1 در كل مي‌باشد. اگر چه سن ازدواج افزايش يافته است اما تفاوت سن ازدواج در بين زن و مرد از حدود 8 سال در سال 1349 به حدود 5-4 سال در 1379 كاهش يافته است.

طي 30 سال اخير سن ازدواج مردان فقط 2-1 سال افزايش يافته در حاليكه در زنان اين افزايش در حدود 6-5 سال بوده است. در دهه 1359-1349 سن ازدواج مردان تغيير نكرده در صورتي كه براي زنان 3 سال افزايش يافت.

 

شاخص هاي باروري

براي شناخت سطح باروري، شاخص هاي مختلفي مانند ميزان خام مواليد، ميزان باروري عمومي، ميزان باروري كلي و ميزان تجديد نسل اشاره كرد. ميزان باروري عمومي GFR شدت مواليد را در بين زنان واقع در سنين باروري (49-15 ساله) مي‌سنجد و اگر براي گروه هاي سني 5 ساله از 49-15 سال اين محاسبه انجام شود و تعداد مواليد هر گروه سني از زنان را به ميانگين تعداد زنان در همان سال تقسيم كنند ميزان باروري اختصاصي سني ASFR (Age Specific Fertility Rate) را نشان مي‌دهد كه به عبارتي بيانگر الگوي باروري در يك جامعه مي‌باشد. بطور مثال  :

 

 

ميزان باروري كلي يا TFR (Total Fertility Rate) در واقع نشان مي‌دهد كه يك زن در تمام طول دوران باروري خود چند فرزند زنده بدنيا خواهد آورد كه از طريق محاسبه ميزان باروري اختصاصي سني محاسبه مي‌شود.

 

 

            سطح باروري جمعيت ايران در گذشته بسيار بالا بود بطوريكه در مطالعات باروري كشورهاي مختلف سطح باروري ايران در طول سال 1345 يكي از بالاترين سطوح باروري زنان حتي در بين كشورهاي در حال توسعه را نشان مي‌دهد.

            اوّلين مطالعه در مورد سطح باروري زنان كشور (مركز آمار ايران 1363) در سال 1352 ميزان مواليـد را 8/41 در هزار و ميزان باروري كلي 25/6 فرزند را نشان مي‌داد. به علت ترك سياست هاي كنترل مواليد از سال 1357 تا سال 1368 سطح باروري به شدت افزايش يافته بطوريكه نتايج سرشماري سال 1365 ميزان باروري كلي زنان كشور 32/6 فرزند بدست آمد كه باز هم يكي از بالاترين سطوح باروري زنان در بين كشورهاي مختلف جهان بوده است از سال 1368 به دليل اقدامات وسيع در زمينه كنترل جمعيت و افزايش سطح سواد و آگاهي جامعه سطح باروري رو به كاهش نهاد بطوريكه در سال 1375 اين عدد بين 66/2 تا 03/4 گزارش شد و طبق آخرين آمار رسمي كشوري ميزان باروري عمومي 3/1 ± 0/61 و ميزان باروري كلي در متوسط شهر و روستا 0/2 مي‌باشد.

            ميزان باروري كلي در سال 1991 در دنيا از حدود 8 در كشور نيجر تا حدود 3/1 در پايين ترين ميزان در كشور ايتاليا بوده است در حاليكه ميزان باروري كلي در دنيا كاهش يافته و بطور متوسط حدود 5/1 مي‌باشد هنوز طبق آمار 2001 سازمان جهاني بهداشت در كشور نيجر باروري كلي حدود 8 مي‌باشد در حاليكه كشورهايي مانند اسپانيا، لاندي و بلغارستان اين ميزان حدود 1/1 گزارش شده است و طبق آمار سال 2001 سازمان جهاني بهداشت با برآوردهاي اين سازمان، باروري كلي ايران 9/2 گزارش شده است.

بالا بودن چشمگير باروري اختصاصي سني در گروه سني 35 سال و بالاتر در بعضي استان ها نشانه نياز جدي به توسعه خدمات تنظيم خانواده در اين گروه است.

منابع

1 ـ  زنجاني، حبيب الله ، 1377، سطح باروري در ايران و چشم اندازهاي آن، مقاله ارائه شده در سمينار آمارهاي حياتي .   2 ـ الف) ايران، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، دفتر سلامت خانواده و جمعيت. ب) يونيسف (Unicef) و صندوق جمعيت سازمان ملل متحد، سيماي جمعيت و توسعه، وزارت بهداشت ، 1381.   3) United Nation, 1988, world population estimates and projections, 1950 – 2025 – New York, pp. 12 – 14.   4) WHO, Word Health Report, 2002 WHO .   5) Robert B. Taylor , Alan K. David Thomas, A. Johnson, Jr. D. Melessa Phillips , Joseph E. Scherger , Family medicine springer – verlay, New York, 1997, Fifth Edition, Part I, II.   6) Jeffrey S. Nevid, Spencer A. Rathus, Hannah R. Rubonstin, Health in the new millennium. Worth publishers. New York, 2001.

 

 

 

 

فهرست جلد سوّم كتاب

آكروبات (PDF)

ابتداي صفحه