روش هاي پيشگيري از بارداري

Contraceptive methods

 

دكتر فرشته مجلسي

دانشكده بهداشت دانشگاه تهران

اهداف درس

واژگان كليدي

 تنظيم خانواده، قرص هاي خوراكي ضدبارداري، نورپلانت، آمپول هاي تزريقي ضدبارداري، كاندوم، ديافراگم، وسيله داخل رحمي، توبكتومي، وازكتومي، روش ريتم، پيشگيري از بارداري به صورت اضطراري

بيان مسئله

            از سنين بلوغ تا سنين يائسگي، زنان به صورت مداوم با نگراني هايي در ارتباط با بارداري يا اجتناب از آن مواجهند و تنها راه هاي پيش روي آن ها عبارتند از : اجتناب از تماس جنسي، پيشگيري از بارداري. در صورت عدم پيشگيري از بارداري، بيش از 85% زنان شوهردار، طي يك سال باردار خواهند شد (1).

اجتناب از مقاربت جنسي نيز عملي نيست زيرا يكي از نيازها و خصوصيات رفتاري انسان هاست. با پيش بيني داشتن يك يا دو فرزند براي هر زن، بيشتر سال هاي باروري زنان بايد صرف تلاش در جهت اجتناب از بارداري گردد. كنترل موثر باروري، ضمن تامين سلامت مادر و كودك و كنترل رشد بي‌رويه جمعيت، براي توانا سازي زنان در جهت دستيابي به اهدافشان صرف نظر از آوردن فرزند، بسيار اساسي و حياتي است (2).

          تنظيم خانواده" به عنوان بخشي از طيف وسيع بهداشت باروري عبارت از آن است كه در يك خانواده زن و مرد به دلخواه خود و بر پايه آگاهي، بينش و تصميم گيري مسئولانه با بكار بردن يكي از روش هاي پيشگيري از بارداري، تعداد فرزندان خود را با توجه به امكانات اقتصادي و قدرت جسمي و رواني خود تنظيم كنند (3).

انديشه پيشگيري از بارداري به دنبال شناخت بشر اوليه از ارتباط بين مقاربت جنسي و بچه دار شدن، به قرن ها قبل از ميلاد مسيح بر مي‌گردد، هر چند كه بسياري از روش هاي آن دوره موثر نبودند و از آنجا كه همواره زن را منشاء بچه دار شدن مي‌دانستند، تلاش براي پيشگيري از بارداري هميشه از طرف زن بوده است. در يونان قديم برخي از زنان از طلسم هاي جادوئي، مواد تهيه شده از رحم شير، جگر گربه يا دندان حيوانات به صورت خوراكي، آويز گردن و انگشتري استفاده مي‌كرده اند. پس از كشف ميكروسكوپ و ديدن سلول هاي اسپرماتوزوئيد، روش هاي پيشگيري توسط مرد نيز به كار گرفته شد كه اوّلين طريق آن، جلوگيري با استفاده از روش منقطع بوده است. تلاش هايي نيز جهت كشتن اسپرم يا جلوگيري از حركت آن ها در كانال واژينال اعمال مي‌كرده اند، به عنوان نمونه مي‌توان پاك كردن واژن با پنبه روغن يا بكارگيري فلفل و موادي از اين قبيل را نام برد. ارسطو نيز استعمال روغن سدر و زيتون را در واژن توصيه نموده بود.در دنياي قديم از وسايل مكانيكي داخل رحمي و همچنين نوعي كاندوم زنانه ساخته شده از احشاء حيوانات نيز استفاده مي‌كردند، تا اينكه با پيشرفت علم و تكنولوژي، روش هاي متعددي جهت پيشگيري از بارداري ابداع و اوّلين بار درمانگاه تنظيم خانواده به صورت امروزي در سال 1923 ميلادي در آمريكا تاسيس شد. روش هاي متداول پيشگيري از بارداري را مي‌توان به صورت هاي مختلف تقسيم بندي كرد، بعنوان مثال كليه روش هاي موثر را مي‌توان به دو دسته كلي روش هاي هورموني و روش هاي مكانيكي تقسيم كرد. يكي ديگر از تقسيم بندي ها به اين صورت است :

جدول 1 ـ  روش هاي پيشگيري از بارداري

 

الف ـ  روش هاي موقتي

1 ـ  قرص هاي خوراكي پيشگيري از بارداري

·        قرص هاي تركيبي با مقدار بيشتر هورمون (HD)

·        قرص هاي تركيبي با مقدار كمتر هورمون (LD)

·        قرص هاي تركيبي با مقدار متغير هورمون (چند مرحله اي (TP) 

·        قرص هاي تك هورموني با پروژسترون تنها (دوران شير دهي)

2 ـ  روش هاي ايجاد مانع

·         كاندوم هاي زنانه و مردانه

·         ديافراگم

·         كلاهك سرويكس(CAP)

3 ـ  وسيله داخل رحمي

·         IUD T380 A

·         PROGESTASERT

4 ـ  روش هاي طولاني اثر مدرن

·        نورپلانت (كپسول هاي كاشتني(

·        آمپول هاي تزريقي (DMPA - MPA/E2c)

 

ب ـ  روش هاي دائمي

·        عقيم سازي زنان (توبكتومي(

·        عقيم سازي مردان (وازكتومي(

 

ج ـ  روش هاي متفرقه

·        مقاربت منقطع (COITUS INTERRUPTUS)

·        استفاده از دوره مطمئن (روش ريتم(

·        شير دهي

·        ژل ها و كرم هاي واژينال اسپرم كش

 

د ـ  پيشگيري از بارداري به صورت اضطراري

زوجين ترجيح مي‌دهند روش پيشگيري مورد استفاده آن ها ضمن بي خطر بودن و اثر بخشي بالا، ارزاني، سهولت كاربرد و قابليت برگشت پذيري داشته باشد. هيچ روش پيشگيري از بارداري وجود ندارد كه كاملا فاقد عارضه جانبي و حتي خطر باشد، بنحوي كه حتي يك كاندوم لاتكس ممكن است باعث ايجاد واكنش آنافيلاكسي شود ولي بايد بخاطر سپرد كه عدم پيشگيري از بارداري مي‌تواند به مراتب زيانبارتر باشد.

جدول شماره 2 ـ  ميزان هاي شكست در طي اوّلين سال استفاده از روش هاي مختلف پيشگيري از بارداري را نشان مي‌دهد (1)

 

كارائي و اثر بخشي روش هاي مختلف پيشگيري از بارداري را بدون توجه به عوامل ديگر همچون باروري زوجين، زمان مقاربت جنسي در ارتباط با زمان تخمك گذاري و استفاده صحيح از روش مورد نظر نمي‌توان مورد ارزيابي قرار داد. بهترين روش ارزيابي كارائي روش هاي پيشگيري پايش دراز مدت گروهي از زنان فعال از نظر جنسي است كه از يك روش خاص پيشگيري استفاده مي‌كنند و مشاهده تعداد حاملگي هاي بوقوع پيوسته است. سپس ميزان حاملگي به ازاي هر 100 زن در سال با استفاده از فرمول  (PEARL FORMULA) محاسبه مي‌شود (2).

 

1200 x                                        ^{تعداد حاملگي ها}                                  =  ميزان حاملگي به ازاي 100 زن ـ  سال

                         ^{مجموع ماه هايي كه كليه زوج هاي مورد مطالعه از روش بخصوص استفاده كرده اند}

            هيچيك از روش هاي پيشگيري از بارداري موجود از كارائي و اثربخشي صد درصد برخوردار نبوده و روش ايده آلي براي توصيه به كليه زوجين و در همه شرايط وجود ندارد بلكه لازم است متقاضيان استفاده از پيشگيري از بارداري در جريان فرايند مشاوره ضمن كسب اطلاعات لازم و آشنايي با روش هاي در دسترس و مورد استفاده در پيشگيري از بارداري خود روش مناسب را انتخاب نمايند. روش انتخابي و ايده آل براي هر زوج، روشي است كه متقاضي خود آن‌را انتخاب كرده و قادر به استفاده صحيح از آن است، به طوري كه روش انتخابي نه تنها از نظر فرد داوطلب، بلكه از نظر پزشكي نيز يك روش مناسب، موثر و مطمئن باشد.

جدول 3 ـ  ميزان هاي پوشش تنظيم خانواده و استفاده از روش هاي مختلف در سطح كشور در سال 1379 (برگرفته از پژوهش (DHS - 2000 

 

روش هاي پيشگيري از بارداري

روش هاي هورموني پيشگيري از بارداري

در بين روش هاي مختلف پيشگيري از بارداري، روش هاي هورموني از موفقيت بيشتري برخوردار بوده و موثرترين روش پيشگيري قابل برگشت موجود را تشكيل مي‌دهند و به شكل هاي مختلف خوراكي، تزريقي و كاشتني در دسترس هستند. اين دارو ها از استروئيد هاي جنسي زنانه شامل استروژن و پروژسترون يا پروژسترون ساختگي به تنهايي تهيه شده اند. اثرات ضد بارداري اين داروها متعدد است ولي مهمترين اثر آن ها جلوگيري از تخمك گذاري از طريق مهار فاكتور هاي آزاد كننده هيپوتالاموس و به تبع آن مهار ترشح هيپوفيزي گنادوتروپين هاي LH و FSH است. جزء استروژني ترجيحا ترشح FSH  را به صورت وابسته به دوز، مهار مي‌كند و به تنهايي قادر به مهار تخمك گذاري مي‌باشد در حاليكه جزء پروژستروني با مهار افزايش قبل از تخمك گذاري (Preovulatory LH) LH مانع تخمك گذاري مي‌شود. مهار تخمك گذاري توسط هر كدام از اين هورمون ها به تنهايي در مقادير نسبتا بالا حاصل مي‌شود ولي با مصرف توام اين دو با اثر سينرژيسم، دوز هاي بسيار كمتري از هر كدام مورد نياز است (2). استروژن همچنين از طريق تغيير در تكامل طبيعي آندومتر، در مرحله جايگزيني تخم لقاح يافته اختلال ايجاد مي‌كند (1)0 پروژسترون از طريق ضخيم و متراكم كردن موكوس گردن رحم و نامناسب كردن مخاط آندومتر براي جايگزيني بلاستوسيست نيز مانع باروري مي‌شود.

الف ـ  هورمون هاي خوراكي ضدبارداري

براي اغلب زنان " كنترل باروري" با مصرف قرص هاي خوراكي ضدبارداري (Oral Contraceptive Pill-OCP)مترادف است و در تمام دنيا از روش هاي متداول و مطمئن پيشگيري از بارداري است (4). قرص هاي جلوگيري از حاملگي شامل انواع زير است :

·        قرص هاي تركيبي مونوفازيك با مقدار بيشتر هورمون (HD)

·        قرص هاي تركيبي مونوفازيك با مقدار كمتر هورمون (LD)

·        قرص هاي تركيبي تري فازيك با مقدار متغّير هورمون

·        قرص هاي تك هورموني يا پروژسترون تنها mini pill (دوران شيردهي)

استروئيد ها سريعا از طريق روده ها جذب و مستقيما وارد كبد شده متابوليزه و غير فعال مي‌شوند. بنابراين مصرف خوراكي مستلزم دوز بالاي دارو مي‌باشد.

 

ـ  قرص هاي تركيبي مونوفازيك

اين قرص ها از دهه 1960 به برنامه تنظيم خانواده عرضه شدند وحاوي تركيبي از يك استروژن و يك پروژسترون هستند هر چند با نام ها وتركيبات مختلفي در نقاط مختلف جهان عرضه مي‌شوند ولي آنچه كه در همه آن ها مشترك است، تركيب توام اين دو هورمون با يك مقدار ثابت در هر قرص مي‌باشد. استروژن اين تركيبات را اغلب Ethinyl esterdiol و به ندرت Mestranol تشكيل مي‌دهد.

جزء پروژستروني قرص هاي تركيبي را تركيبات متعددي تشكيل مي‌دهند. نسل اوّل قرص هاي خوراكي ضدبارداري اتينيل استراديول و يكي از مشتقات 17-acetoxyprogestrone  بودند كه بدليل رابطه عليتي آن ها با سرطان پستان عملا مورد استفاده قرار نمي‌گيرند. نسل دوّم قرص هاي تركيبي ضدبارداري حاوي اتينيل استراديول بعلاوه يك جزء پروژستروني شامل Norgestrel , Norethindrone يا تركيبات مشابه است (5). نسل سوّم اين قرص ها حاوي Desogestrel يا  gestodene  به عنوان جزء پروژستروني است كه در تحريك گيرنده ها انتخابي تر عمل كرده و در مقاديري كه تخمك گذاري را مهار مي‌كنند هيچ‌گونه اثرات آندروژنيك ندارند (6).

در كشور ما دو نوع قرص خوراكي تركيبي مونوفازيك HD و LD عرضه مي‌شود كه ميزان هورمون هاي استروژن و پروژسترون در HD حدود 2ـ5/1 برابر LD است.

نحوه مصرف انواع اين قرص ها مشابه است به اين صورت كه قرص ها در بسته بندي 21 عددي قرار دارند، از روز پنجم قاعدگي هر روز مصرف شده و يك هفته بعد از اتمام قرص ها، بسته بعدي مورد استفاده قرار مي‌گيرد. 5ـ3 روز پس از اتمام هر بسته معمولا قاعدگي اتفاق مي‌افتد. در صورت استفاده مداوم، ميزان حاملگي و شكست اين روش بسيار ناچيز وحدود 3ـ2 مورد به ازاي هر 1000 زن سال استفاده است. در اين روش پتانسيل خطاي استفاده كننده بالاست، بنابراين ممكن است بين نتايج پيشگيري از بارداري در بين استفاده كنندگان معمول و بهترين نتايج تا10 برابر تفاوت وجود داشته باشد.

 

ـ  قرص هاي تركيبي تري فازيك

در گذشته هاي نه چندان دور هورمون هاي استروژن و پروژسترون به صورت جداگانه اما بطور منقطع  (Sequential) تجويز مي‌گرديد، بدين ترتيب كه از روز پنجم قاعدگي تا روز بيست و يكم همه روزه استروژن واز روز شانزدهم به بعد پروژسترون نيز به همراه آن مصرف مي‌شد. از آنجا كه اين طريقه مصرف براي فرد مشكل ساز است نهايتا قرص هاي تركيبي تري فازيك به شكل امروزي ساخته شد كه شامل سه سري قرص مركب براي سه هفته متوالي است به اين صورت كه پروژسترون در هر هفته دو برابر هفته قبل است اما ميزان استروژن تقريبا ثابت و معادل قرص هاي  LD  است (2).

هدف از تهيه اين قرص ها كاهش ميزان كل پروژسترون دريافتي به ازاي هر سيكل قاعدگي است كه بالطبع انتظار مي‌رود تغييرات متابوليك منتسب به پروژسترون كاهش يابد ولي به دلايل زير، نسبت به قرص هاي مونوفازيك، برتري ندارد :

1) به دليل رنگ متفاوت قرص ها ايجاد سردرگمي مي‌كند،

2) لكه بيني به ميزان دو برابر قرص هاي مونوفازيك ديده مي‌شود،

3) فقدان قابليت انعطاف در مصرف به اين صورت كه در صورت فراموشي نمي‌توان روز بعد دو قرص يكجا مصرف نمود.

ميزان شكست در صورت مصرف صحيح و مداوم همانند قرص هاي مونوفازيك بوده و به همان اندازه كارائي بالائي دارند (1).

 

ـ  قرص هاي پروژستروني (Minipill)

اين قرص ها تنها حاوي يك نوع هورمون يعني پروژسترون است و انواع مختلفي از اين دسته با ميزان و انواع متفاوتي از تركيبات پروژستروني در سطح جهان استفاده مي‌شود. آنچه در همه مشترك است قدرت نگهداشتن سطح پروژسترون فعال سرم در حدود 5/0 ميلي گرم است كه بتواند خاصيت ضدبارداري خود را اعمال كند.

مكانيسم عمل اين قرص ها بسته به ميزان پروژسترون متفاوت است (7) و عمدتا از طريق نامناسب كردن اندومتر براي لانه گزيني تخم و ضخيم و غير قابل نفوذ ساختن موكوس دهانه رحم عمل مي‌كنند و تخمك گذاري در حدود 60% موارد مهار مي‌شود (4). Minipill ميزان شكست بالائي دارد بخصوص در زنان جوان نسبت به زنان 40 سال به بالا. در نتيجه مورد مصرف اين قرص ها محدود به دوران شيردهي (زيرا پروژسترون بر خلاف استروژن تاثير منفي روي كيفيت و كميت توليد شير ندارد)، و زنان بالاي 40 سال است و همچنين در زناني كه منع مصرف استروژن دارند، انتخاب خوبي است. بدليل دوز هاي پائين پروژسترون موجود در اين قرص ها، از روز اوّل قاعدگي و در يك زمان ثابتي از هر روز بايد مصرف شوند و در صورت فراموشي بيش از 3 ساعت از زمان مصرف بايد ضمن مصرف دو عدد قرص، تا 48 ساعت از يك روش مطمئن ديگري نيز استفاده شود. در صورتي كه قاعدگي زودتر از 6 هفته پس از زايمان آغاز شود، مصرف قرص بايد از روز اوّل قاعدگي شروع و روزانه مصرف ‌شود تا بسته 28 عددي تمام شود و سپس روز بعد، مصرف اوّلين قرص از بسته جديد آغاز مي‌گردد.

 

ـ  عوارض جانبي قرص هاي هورموني

 OCP در طول تاريخ پزشكي بيش از هر داروي ديگري مورد مطالعه قرار گرفته است (8). داروهاي هورموني ضد بارداري تنها روي سيستم باروري تاثير نمي‌گذارند بلكه استروژن ها مي‌توانند منجربه اثر روي تحمل گلوكز، متابوليسم چربي ها، احتباس آب و املاح، افزايش رنين و كاهش آنتي ترومبين III شوند و پروژسترون ها باعث افزايش موي صورت وبدن، شلي عضلات صاف و افزايش خطر يرقان كولستاتيك مي‌شوند. كليه اين اثرات، وابسته به دوز مي‌باشد.

1 ـ اثرات متابوليك

 استروژن ها باعث كاهش LDL، افزايش HDL و تري گلسيريد مي‌شوند (9) در حاليكه پروژسترون ها بر عكس LDL را افزايش و HDL  را كاهش مي‌دهند. قرص هاي LD اثر سوء بسيار ناچيزي روي متابوليسم چربي ها دارند (10) و حتي فرمول هاي جديد كه حاوي Desogestrel هستند با افزايش HDL و كاهش LDL  اثرات مثبتي نيز دارند(11). عموما در مقاديري از پروژسترون كه در قرص هاي امروزي بكار مي‌رود، انتظار هيچ‌گونه خطري براي بيماري هاي عروقي وجود ندارد.

تركيبات پروژستين در مقادير بالا ديابتوژنيك هستند و در زنان مستعد خطر ابتلا به ديابت تا 10 برابر زياد مي‌شود ولي در تركيبات امروزي و با مقادير كم پروژسترون اين اثرات بسيار ناچيز است (11). افزايش T4  توسط استروژن، ديگر اثر متابوليك قرص هاست ولي نتايج آزمايش عملكرد تيروئيد در صورتي كه با اندازه گيري تيروكسين آزاد صورت گيرد، طبيعي خواهد بود (12).

2) اثرات قلبي عروقي

 مطالعات قبلي ارتباط قرص هاي ضدبارداري رابا ترومبوز وريدي، آمبولي،  CVA  و حملات قلبي نشان داده اند (13) ولي در مطالعات جديد اين خطر بسيار كمتر گزارش مي‌شود زيرا اثر استروژن روي سيستم انعقادي وابسته به دوز بوده و قرص هاي امروزي مقادير كم استروژن را دارند (14)، از طرف ديگر خطر بروز اين عوارض بيشتر با وجود عوامل مستعد كننده ترومبوز همبستگي دارد كه به عنوان موارد منع مصرف قرص هاي ضد بارداري مطرح هستندشامل: ترومبوزقبلي، بيماري عروقي قلبي، بيماري عروقي كرونري، لوسمي و بدخيمي هاي ديگر(15).

شانس ايجاد ترومبوز وريدي با استفاده از قرص هاي ضدبارداري نسل سوّم نسبت به نسل دوّم كمتر است با 7/1 Adjusted odds ratio = (6).

بيماري ايسكميك قلبي و سكته قلبي نيز به مصرف قرص هاي ضدبارداري منتسب است ولي مهمترين تعيين كننده خطر اين عوارض در مصرف كنندگان قرص، سن بالا و مصرف سيگار است. استفاده از  OCP  در گذشته اين خطر را افزايش نمي‌دهد (16). استفاده كنندگان جاري OCP با خطر نسبي (Relative Risk) 5/2 مواجهند. اين خطر با حذف عامل سيگار كمتر مي‌شود (17).

3) اثرات سرطان زائي 

در مصرف بيش از 5 سال قرص هاي تركيبي، افزايش ابتلاء به سرطان سرويكس مشاهده مي‌شود. ولي به احتمال قوي مصرف OCP فرد را آسوده خاطر كرده و تعداد نزديكي ها و خطر آلودگي ها به پاپيلوما ويروس زياد مي‌شود كه خود از عوامل مستعد كننده اين بيماري هستند. به هر حال توصيه مي‌شود استفاده كنندگان OCP  آزمايش ساليانه پاپ اسمير را انجام دهند (18).

مطالعات بزرگي، ارتباط عليتي قرص هاي تركيبي با بروز سرطان پستان را رد كرده اند (19) ولي در صورت وجود سرطان قبلي پستان، باعث تسريع در رشد آن مي‌شوند (20). استفاده طولاني مدت قرص هاي ضدبارداري منجربه ايجاد آدنوم خوش خيم كبدي مي‌شود كه گاه مي‌توانند خونريزي هاي كشنده اي را ايجاد نمايند (21). ارتباط قرص ها با بروز كارسينوم كبدي ضعيف تر بوده وبا دوز هاي پائين OCP نيز اين همبستگي ضعيف تر مي‌شود (22).

4 ـ افزايش خطر بروز آدنوم هيپوفيز

خطر ابتلاء به آدنوم پرولاكتينوماي هيپوفيز با مصرف OCP بيشتر مي‌شود همچنين شدت و طول حملات سردرد ميگرني افزايش مي‌كند. لازم به ذكر است كه اغلب عوارض جانبي در صورت مصرف دوز هاي بالاي هورمون ها بوجود مي‌آيند كه خوشبختانه در قرص هاي امروزي با بكار بردن مقادير پائين هورمون، عوارض جانبي به ندرت مشاهده مي‌شود.

مزاياي مصرف قرص هاي پيشگيري از بارداري

·        كاهش بروز سرطان تخمدان (50% كاهش با 4 سال استفاده و 80% كاهش با 10 سال استفاده) (23)

·        كاهش بروز سرطان اندومتر (40% كاهش با 2 سال مصرف قرص)

·        كاهش حاملگي خارج رحمي

·        كاهش بيماري خوش خيم پستان

·        كاهش كيست هاي عملكردي تخمدان

·        كاهش فيبروئيد هاي رحم

·        كاهش ديس‌منوره

·        كاهش خونريزي قاعدگي و به تبع آن كاهش بروز كم خوني فقر آهن

·        برقراري سيكل منظم قاعدگي

·        كاهش بيماري هاي التهابي لگن (PID)

 

موارد منع مصرف قرص هاي تركيبي پيشگيري از بارداري

يكي از موارد منع مصرف، شرايط يا بيماري خاصي است كه روش پيشگيري را براي يك متقاضي غير قابل توصيه و مضر مي‌سازد. فهرست موارد منع مصرف جهت توجه حداكثر به متقاضيان تهيه مي‌شود ولي عوارض جانبي خطرناك كه اغلب نادر نيز هستند، بزرگ جلوه كرده و گاه بجاي كمك به متقاضي، از انتخاب روش ترجيحي او نيز ممانعت بعمل مي‌آورد. همچنين موارد مصرف با مطالعات جديد مرتبا در حال تغييرند در حاليكه فهرست ها اغلب ثابت باقي مي‌مانند، لذا بايد فهرست ها در فواصل زماني كوتاه به روز شده و براي هر كشور يا هر زمينه اي كه اعمال خواهد شد به روشني تدوين گردد.

موارد منع مصرف نسبي OCP متعدد بوده و فقط توجه و پيگيري هاي به موقع ارائه دهندگان خدمت را در صورت مصرف OCP مي‌طلبد. موارد منع مصرف مطلق OCP تركيبي به شرح زير است (4) :

·        ترومبوفلبيت، اختلالات ترومبوآمبوليك

·        بيماري عروقي مغزي

·        اختلال عملكرد كبدي

·        كارسينوم پستان (تائيد شده يا مشكوك)

·        خونريزي غير طبيعي واژن با علامت نامشخص

·        حاملگي (تائيد شده يا مشكوك)

·        سيگاري هاي بالاي 35 سال

·        هيپرليپيدمي مادرزادي

·        نئوپلازي كبدي

ب ـ روش هاي هورموني پيشگيري از بارداري تزريقي

اين روش  طولاني اثر تزريقي به استفاده كنندگان خود امكان كنترل باروري آسان، ايمن و قابل برگشتي مي‌دهد كه اثر بخشي آن ها قابل مقايسه با عقيم سازي به روش جراحي است. و به دو صورت عرضه شده است:

 

1)Depo-Provera  (DMPA) كه حاوي پروژسترون از نوع مدروكسي پروژسترون استات  (MPA) به ميزان 150 ميلي گرم در ويال هاي يك ميلي ليتري بوده و هر سه ماه يك بار به زنان تزريق مي‌شود. (در ايران فقط اين تركيب عرضه شده است) 0

 

2) LUNELLE (MPA/E2C) كه حاوي تركيبات پروژسترون و استروژن توام است (25 ميلي گرم مدروكسي پروژسترون استات و 5 ميلي گرم استراديول سيپيونات)، در ويال هاي 5/. ميلي ليتري هر ماه يك بار تزريق مي‌شود (24).

 

فارماكوكينتيك  

بعد از يك تزريق عضلاني DMPA ، سطح فعال MPA از نظر فارماكولوژي در عرض 24 ساعت ايجاد شده و غلظت سرمي  ng/ml  1 براي حدود سه ماه حفظ مي‌شود. تخمك گذاري موقعي از سر گرفته مي‌شود كه سطح  MPA  به كمتر از  ng/ml 01/0 (حدود ماه هفتم) برسد (25).

در مورد  LUNELLE ، مقادير سطح اوج  E2C  مشابه افراد عادي در زمان قبل از تخمك گذاري است و تا 14 روز بعد از تزريق به حد پايه خود بر مي‌گردد. اين امر مي‌تواند توضيحي براي شباهت الگوي خونريزي واژينال با قاعدگي طبيعي باشد كه 3ـ2 هفته بعد از هر تزريق صورت مي‌گيرد.

 

اثر بخشي و مكانيسم اثر

Depo-Provera  از طريق مهار تخمك گذاري عمل مي‌كند. در كارآزمائي هاي باليني ميزان هاي شكست از صفر تا 7/0 به ازاي هر 100 زن ـ  سال  متفاوت گزارش شده است (26). به علت سطوح بالاي پروژسترون موجود در جريان خون، تغييرات وزن يا استفاده همزمان از داروها هيچ تاثيري روي اثر بخشي آن ندارد. در مورد MPA/E2C جزء MPA  باعث مهار تخمك گذاري و جزء E2C  باعث ايجاد الگوي خون ريزي مشابه با زناني است كه از روش هاي هورموني استفاده نمي‌كنند. اثر بخشي و تحمل پذيري بسيار بالاي اين روش در مطالعات متعددي ثابت شده و ميزان شكست آن حدود 1/0 به ازاي هر 100 زن ـ سال برآورده شده است (27).

 

 زمان اوّلين تزريق  

·        در 5 روز اوّل قاعدگي

·        در 7 روز اوّل سقط سه ماهه اوّل حاملگي

·        در سه هفته اوّل بعد از زايمان در زماني كه به نوزاد خود شير نمي‌دهند و 6 هفته بعد از زايمان در خانم هاي شيرده

·        در 7 روز اوّل بعد از اتمام آخرين بسته در صورت تغيير روش از قرص هاي ضدبارداري

·        هر زمان در 5 سال بعد از كاشت نورپلانت در صورت تغيير روش از نورپلانت

·        قبل از برداشتن و در 10 سال بعد از گذاشتن  IUD  در صورت تغيير روش از IUD 

 

تزريق هاي بعدي DMPA سه ماه بعد انجام مي‌شود و بدليل اينكه بعد از يك تزريق، حداقل تا 14 هفته بعد تخمك گذاري اتفاق نمي‌افتد، زنان براي تزريق بعدي دو هفته فرصت خواهند داشت، علي رغم آن توصيه مي‌شود. در صورتي كه زنان براي تزريق بعدي بيشتر از 13 هفته بعد مراجعه كنند لازم است از عدم حاملگي اطمينان حاصل شود. گرچه اكيدا توصيه مي‌شود كه در طول بارداري از مواجهه هاي داروئي جلوگيري شود، استفاده ناآگاهانه از  DMPA  در جريان بارداري خطر اختلالات مادرزادي را افزايش نمي‌دهد (28).

 

برگشت باروري

 استفاده از DMPA تاثير دائمي روي باروري ندارد. در طي 10 ماه بعد از آخرين تزريق، 50% زناني كه قصد حاملگي دارند بارور مي‌شوند ولي در نسبت كمي از زنان تا 18 ماه بعد، باروري برقرار نمي‌شود. در نتيجه زوجين در صورت قصد بارداري در 2ـ1 سال آينده، بايد روش پيشگيري ديگري را انتخاب كنند. برخلاف DMPA ، برگشت باروري بعد از قطع استفاده از  MPA/Egc  سريع‌تر اتفاق مي‌افتد (29).

 

عوارض جانبي

(در زوجيني كه به خوبي از عوارض جانبي مطلع باشند ميزان رضايت و تداوم استفاده بسيار بالاست) 0

الف) تغييرات قاعدگي 

بعد از 3 ماه، تقريبا نصف زناني كه DMPA استفاده كرده اند، دچار آمنوره شده و بيشتر افراد ديگر نيز خونريزي نامنظم يا لكه بيني گزارش مي‌كنند، هر چند كه تعدادي از زنان بخصوص جوانان، آمنوره را از مزاياي اين روش مي‌دانند. بيشترين علت نارضايتي و قطع استفاده از DMPA و حتي OCP ، اختلالات قاعدگي است و براي اينگونه زنان مي‌توان MPA/E2C را توصيه نمود، زيرا اغلب استفاده كنندگان طولاني مدت MPA/E2C  قاعدگي منظم و قابل پيش بيني را گزارش مي‌كنند و فقط 5/2% زنان بدليل خونريزي نامنظم، استفاده از اين روش را قطع مي‌كنند (27).

ب) افزايش وزن

 مطالعات اخير هيچ‌گونه افزايش وزن در استفاده طولاني مدت را تائيد نكرده اند. حاملگي قبلي و سبك زندگي نشسته در مادران جوان مي‌تواند منجربه تغييرات وزن در استفاده كنندگان DMPA گردد.

ج) تغييرات خلق

 طبق داده هاي موجود اين روش منجربه علائم افسردگي نمي‌شود. در بررسي هاي معدودي فقط 1% موارد قطع استفاده به دليل بروز افسردگي بوده است.

د) كاهش ميل جنسي

 در يك كار آزمائي باليني در آمريكا اين عارضه در 4/5% (30) و در مطالعه اي در نيوزيلند در 3/2% موارد (31)گزارش شده است.

ـ  موارد استفاده درماني و مزاياي هورمون هاي تزريقي غير از پيشگيري از بارداري (32).

·        پيشگيري از سرطان آندومتر (اين اثر كاهنده بيشتر از  OCP  است، 80% در مقابل 50% ) 0

·        پيشگيري از كم خوني فقر آهن (مي‌تواند بهترين انتخاب پيشگيري از بارداري در زنان مبتلا به منوراژي، ديس‌منوره و كم خوني فقر آهن باشد) 0

·        پيشگيري از بيماري التهابي لگن  (PID) و حاملگي خارج رحمي

·        كاهش علائم سندرم  Premenstrual  و كاهش درد ناشي از اندومتريوز

·        بهبود هماتولوژيك زنان مبتلا به بيماري كم خوني داسي شكل، كاهش فركانس تشنج در اختلالات صرعي

·        مهار كيست هاي فوليكولي تخمدان

تاثير روي خطر سرطان پستان و دستگاه توليد مثل  

مطالعات مورد ـ شاهدي بزرگ توسطWHO نشان دهنده عدم افزايش خطر سرطان هاي پستان، اندومتر، تخمدان و سرويكس بدنبال استفاده از DMPA است. در مورد سرطان پستان، خطر آن همانند استفاده كنندگان  OCP ، فقط در چهار سال اوّل استفاده و در زنان جوان تر از 35 ساله ديده مي‌شود. و بعد از 5 سال استفاده، اين خطر افزايش نمي‌يابد. در مورد  MPA/E2C  هيچ‌گونه شواهدي در اين ارتباط وجود ندارد.

تاثير روي عوامل خطر قلبي عروقي  

MPA و MPA/E2C هر دو تغييرات مشابه با ديگر تركيبات استروئيدي روي ميزان چربي پلاسما ايجاد مي‌كنند ولي دومي تغييرات باليني قابل توجهي را روي متابوليسم چربي ايجاد نمي‌كند. اين هورمون ها اثري روي عوامل انعقادي و نيز فشار خون ندارند.

طبق مطالعات اخير، DMPA با افزايش خطر بيماري عروقي قلبي همراه نيست، فقط يك افزايش ناچيز در خطر ترومبوآمبولي وريدي ايجاد مي‌شود و علي رغم آن براي زناني كه بدليل افزايش خطر قلبي و عروقي ممنوعيت استفاده از OCP تركيبي وجود دارد،  DMPA  انتخاب مناسبي است (32).

 

تاثير روي چگالي استخواني  

از آنجائي كه DMPA در مقادير مورد استفاده در پيشگيري از بارداري توليد تخمداني استراديول را مهار مي‌كند، اين نگراني وجود دارد كه با بروز استئوپني زمينه را با افزايش خطر استئوپوروز بعد از يائسگي فراهم نمايد. استفاده از DMPA حداقل به صورت گذرا ممكن است در جوانان باعث اختلال مينراليزاسيون استخوان گردد ولي اين كاهش چگالي، بعد از قطع استفاده قابل برگشت بوده و اهميت باليني ندارد.

 

موارد منع استفاده DMPA 

·        بارداري (قطعي يا مشكوك)

·        خونريزي رحمي با دلايل نامشخص

·        ترومبوفلبيت فعال يا سابقه آن

·        بيماري عروق مغزي يا سابقه آن

·        بيماري يا اختلال عملكرد كبدي

·        سرطان پستان

·        حساسيت شناخته شده بهDMPA 

 DMPAبراي زنان شيرده و افرادي كه به دليل عوامل خطر قلبي عروقي منع مصرف OCP تركيبي دارند، يك انتخاب مناسب به حساب مي‌رود. همچنين براي مواردي كه مصرف استروژن ممنوع است مانند ديابت مبتلا به عوارض عروقي، اختلالات چربي، لوپوس سيستميك، يك روش مناسب براي پيشگيري از بارداري است. زنان مبتلا به بيماري هاي رواني، معلولين مغزي از روش هاي تزريقي و كاشتني سود مي‌برند. هر دو DMPA و MPA/E2C  اثر ضد بارداري بسيار بالائي ايجاد مي‌كنند كه بر خلاف OCP وابسته به استفاده كننده نيست.

كپسول هاي كاشتني (نورپلانت) (33)

يك روش پيشگيري موثر و قابل برگشت است كه تا پنج سال مانع بارداري مي‌شود. اين روش در سال 1975 در 6 كشور مورد آزمايش باليني قرار گرفت و در سال 1983 در برنامه هاي تنظيم خانواده سرتاسر جهان ادغام شد.

نورپلانت شامل شش كپسول قابل ارتجاع كوچك است كه به صورت زير پوستي توسط يك جراحي بسيار كوچك در قسمت داخلي و بالاي بازوي زنان قرار مي‌گيرد. (نسل جديد نورپلانت تحت عنوان  Implanon  فقط از يك عدد كپسول تشكيـل شده اســـــت (33). هورمـــون موثــــر در داخل كپسول هاي لوونورژسترول  (Levonorgestrol-LNG) است كه يك استروئيد با فعاليت شبه پروژستروني قوي و آندروژني ضعيف بوده و مشتقي ساختگي از تستوسترون است. كپسول ها از جنس لوله هاي سيلاستيك طبي ساخته شده اند. هر كپسول 34 ميلي متر طول و 4/2 ميلي متر قطر داشته و حاوي LNG 36 mg  به شكل كريستالي خشك است. آنچه كه در نورپلانت جديد است، نحوه ارائه ماده پيشگيري از بارداري به بدن است. LNG  به صورت مداوم و با ميزان ثابتي براي مدت 5 سال از ديواره كپسول ها عبور و وارد جريان خون مي‌شود، پس اين امكان را فراهم مي‌كند كه به جاي مصرف 1800 روز قرص، در يك اقدام، از بارداري پيشگيري شود.

 

فارماكوكينتيك  

24ـ8 ساعت بعد از كاشت كپسول ها، سطح خوني LNG به ميزان كافي براي پيشگيري از بارداري مي‌رسد و به مدت 5 سال بعد در سطح موثري حفظ مي‌شود. سطح خوني LNG  )ميزان متوسط آن از ماه ششم تا آخر 5 سال 0/25-0/4 ng/ml است) 0 در استفاده كنندگان مختلف تحت تاثير عواملي تغيير مي‌كند. اين عوامل عبارتند از :

1) تفاوت فردي در ميزان متابوليسمLNG 

2) تفاوت در وزن و نسبت بافت چربي به عضله

3) تفاوت در سطح گلوبولين اتصالي هورمون جنسي (SHBG)، (به دليل اتصال محكم LNG  به آن) 0 به علاوه دو عامل موضعي ضخامت صفحه فيبري و وضعيت رگ هاي خوني و بافت چربي اطراف كپسول، آزاد شدن LNG  از كپسول ها را تحت تاثير قرار مي‌دهد. بالاخره به دليل نيمه عمر 40 ساعته، به دنبال برداشتن كپسول ها،  LNG  پلاسما در عرض چند روز غيرقابل اندازه گيري خواهد شد.

 

مكانيسم اثر  

·        ايجاد تغيير در تركيب ترشحات دهانه رحم و غليظ و چسبنده شدن آن (مهمترين اثر ضدبارداري)،

·        مهار تخمك گذاري (در حدود 50% سيكل هاي قاعدگي) ـ در صورت تخمك گذاري نيز سطوح پروژسترون كاهش مي‌يابد،

·        اثر روي اندومتر ـ  با ايجاد هيپوپلازي در نتيجه، اشغال گيرنده هاي پروژستروني.

 

كارائي و اثربخشي

 ميزان حاملگي براساس شاخص Pearl  تنها 2/0 براي سال هاي اوّل و دوّم و به ترتيب 9/0ـ5/0 و 1/1 به ازاي 100 زن ـسال براي سال هاي سوّم تا پنجم است. ميزان تجمعي حاملگي پنج سال 6/1 به ازاي 100 زن ـ  سال است. بر خلاف مطالعات اوليه، ميزان شكست در زنان با وزن بيش از 70 كيلوگرم تفاوت معني داري از نظر آماري با بقيه ندارد.

مصرف همزمان داروها با خصوصيات افزايش توليد آنزيم هاي كبدي متابوليزه كننده  LNG ، احتمال حاملگي را افزايش مي‌دهد. اين داروها عبارتند از، دارو هاي ضد صرع مانند باربيتورات ها، فنيتوئين، كاربامازپين و آنتي‌بيوتيك هاي ريفامپين و گريزئوفولوين.

 

عوارض جانبي

گرچه تقريبا همه استفاده كنندگان، يك يا چند مورد از عوارض جانبي را در طي پنج سال تجربه خواهند كرد، مشكلات جدي خيلي به ندرت پيش مي‌آيد و همانند روش هاي پيشگيري از بارداري ديگر، مشاوره خوب و دقيق قبل از كاشت، تاثير زيادي روي احساس رضايت و ميزان هاي تداوم استفاده دارد.

 

·        تغيير در خونريزي قاعدگي (شايعترين عارضه جانبي) ـ  در يك مطالعه جديد، در سال اوّل 66% قاعدگي نامنظم، 27% قاعدگي منظم و 7% آمنوره داشتند و متوسط تعداد روز هاي توام با لكه بيني و خونريزي در سال اوّل 3/92 روز بود كه اين ميزان در سال پنجم به 2/70 روز كاهش يافت. كلا بررسي ها نشان داده است كه مقدار متوسط از دست دادن خون در مقايسه با قبل از استفاده از آن كمتر است و سطوح هموگلوبين با استفاده مداوم از نورپلانت افزايش يافته است.

 

·        سردرد در 9/1% موارد

·        تغييرات وزن (معمولا افزايش) در 7/1% موارد

·        تغييرات خلق (عصبانيت يا اضطراب) 1/1% موارد

·        افسردگي 9/0% موارد

·        تهوع، تغيير در اشتها، حساسيت پستان ها و افزايش مو هاي بدن و صورت 8/1% موارد

·        فوليكول هاي مقاوم تخمدان (نادر)

فارماكولوژي باليني

 هيچ گونه تغيير باليني مهمي در متابوليسم كربوهيدرات ها، عملكرد كبد و كليه و 000 ثابت نشده است.

الف) كربوهيدرات ها : افزايش اوليه ناچيز در سطح گلوكز سرم كه اهميت باليني ندارد.

ب) ليپوپروتئين ها : عموما نسبت كلسترول به  HDL  يا كاهش يافته و يا تغييري نكرده است.

ج ) فاكتور هاي انعقادي : اثرات متعددي گزارش شده ولي اهميت باليني اين تغييرات تاكنون مشخص نشده است، غير از ارتباط احتمالي نورپلانت با وقوع Thrombotic Thrombocytopenic Purpura : TTP))

د) متابوليسم آهن : تعداد زناني كه هموگلوبين آن ها افزايش پيدا مي‌كند دو برابر زناني است كه اين يافته كاهش مي‌يابد. در مجموع ميزان هاي هموگلوبين در كليه استفاده كنندگان حدود 2% زياد مي‌شود.

 

موارد استفاده از نورپلانت

 كپسول هاي كاشتني نورپلانت يك روش مناسب براي زناني است كه :

·        ترجيح مي‌دهند از يك روش طولاني مدت استفاده كنند و با روش هاي مسدود كننده مشكل دارند.

·        تعداد كودكان مورد دلخواه خود را دارند ولي هنوز تمايل به استفاده از روش هاي دائمي ندارند.

·        به كودك خود شير مي‌دهند. (با اين كه شيردهي را متاثر نمي‌كند و حتي ممكن است حجم و كيفيت شير مادر را بهبود بخشد، براي زنان شيرده بهترين انتخاب نيست)

·        سيگاري هستند (در هر سن و با هر مقدار مصرف سيگار در روز)

·        موارد منع استفاده از نورپلانت :

·        بارداري (در صورت تشخيص حاملگي بايد برداشته شوند)

·        خونريزي رحمي با علت نامعلوم

·        هپاتيت ويروسي علامت دار (نورپلانت فقط موقعي مورد استفاده دارد كه روش مناسبتر ديگري در دسترس نباشد)

·        تومور هاي كبدي و سرطان پستان (توصيه نمي‌شود مگر روش هاي مناسب تر ديگري در دسترس نباشد).

 

زمان كاشتن نورپلانت  

·        در هفت روز اوّل قاعدگي

·        بلافاصله پس از سقط يا در هفت روز اوّل پس از سقط

·        6 هفته پس از زايمان در زنان شيرده

·        حداكثر 4 هفته پس از زايمان در صورت عدم شيردهي

 

كاشتن نورپلانت با بي حسي موضعي و ايجاد شكاف كوچكي در زير پوست بازو و تحت شرايط استريل انجام مي‌شود و اين عمل جراحي كوچك حدود 10 دقيقه طول كشيده و نياز به بخيه ندارد. برداشتن آن هم 10 تا 15 دقيقه طول مي‌كشد.

علي رغم اثر بخشي بسيار بالا و مزاياي متعدد نورپلانت، به دليل پوشش ناكافي مشاوره صحيح قبل از كاشت، اين روش در كشور ما با استقبال خوبي مواجه نشد. برعكس در كشور هاي ديگر طبق مطالعات انجام گرفته، روز به روز به ميزان هاي تداوم استفاده و شيوع استفاده از اين روش افزوده مي‌شود به خصوص از زماني كه نمونه هاي جديد تحت عنوان Implanon مورد استفاده قرار گرفته است. Implanon از يك عدد كپسول حاوي  Progestogen تشكيل شده كه كارائي آن بهتر از نورپلانت بوده و به دليل سهولت كاشت و برداشت براي پزشك و استفاده كننده و نيز اثرات جانبي كمتر به دليل اثرات نا به جاي آندروژني كمتر، از استقبال بيشتري برخوردار شده است (33).

روش هاي غير هورموني پيشگيري از بارداري

 

مقاربت منقطع (2)

در اين روش مرد پيش از انزال، با خروج آلت تناسلي آميزش را قطع كرده و با اين اقدام مي‌كوشد كه از ريختن مايع مني در مهبل جلوگيري كند. مقاربت منقطع از قديمي ترين راه هاي كنترل مواليد به صورت داوطلبانه بوده و به همراه سقط عمدي و القائي و ازدواج در سنين بالا موجب قسمت عمده اي از كاهش باروري پيش از صنعتي شدن در اروپا بوده است و به نظر مي‌آيد كه همچنان در سطح وسيعي بكار گرفته مي‌شود. بعضي زوجين مي‌توانند اين روش را با موفقيت بكار گيرند برخي ديگر انجام آن‌را دشوار مي‌يابند. نقطه ضعف عمده مقاربت منقطع روش آنست كه ممكن است ترشحات مرد كه پيش از آميزش دفع مي‌شود حاوي اسپرم باشد، همچنين كمترين اشتباه در تعيين زمان خروج آلت تناسلي مرد، ممكن است مقدار معيني از اسپرم را در مهبل بريزد و از اين رو ميزان عدم موفقيت در يك مطالعه وسيع 7/6 به ازاي 100 زن ـ  سال گزارش شده است (34). عوارض جانبي قابل توجهي ندارد و اگر زن و شوهر اين روش را ترجيح دهند بكارگيري آن مسئله اي را پيش نمي‌آورد و بطور كلي از عدم استفاده از هيچ روش تنظيم خانواده بهتر است.

 

آمنوره ناشي از شير دهي

در جريان شير دهي، تخمك گذاري مهار مي‌شود. مكيدن پستان توسط نوزاد از طريق افزايش پرولاكتين و از آن طريق كاهش ترشح GnRh از هيپوتالاموس باعث كاهش آزاد شدن LH مي‌شود. طول مدت اين مهار، متغير بوده و تحت تاثير فراواني و طول مدت شيردهي، فاصله زماني از تولد نوزاد و وضعيت تغذيه مادر است. در صورتي كه نوزاد انحصارا از شير مادر تغذيه شود و فاصله دفعات شير دهي از 4 ساعت بيشتر نبوده و در طول شب نيز شير دهي متوقف نشود تخمك گذاري در 6 ماه اوّل اتفاق نمي‌افتد در اين شرايط احتمال قاعدگي مادر در 6 ماه اوّل بعيد بوده و مي‌تواند در اين مدت از روش هاي هورموني استفاده نكند ولي هر زمان كه قاعدگي شروع شد، بايد از روش موثرتري استفاده شود. معمولا در زنان شيرده OCP تركيبي توصيه نمي‌شود بدليل اينكه استروژن مي‌تواند مقدار توليد شير را كاهش داده و با عبور از شير، كودك را نيز متاثر سازد. داروي انتخابي در اين زنان روش هاي هورموني پروژستروني بخصوص Minipill و در درجه دوّم نورپلانت و آمپول هاي تزريقي است. روش هاي مسدود كننده، اسپرم‌كُش ها و IUD نيز مي‌تواند مورد استفاده قرار گيرد (2).

استفاده از دوره مطمئن (روش ريتم ـ  تنظيم خانواده طبيعي)

در اين روش براساس تخمين زمان تخمك گذاري، زوجين در فاصله زماني كه امكان باروري در دوره ماهانه قاعدگي وجود دارد، از نزديكي خودداري مي‌كنند. براي تخمين زمان تخمك گذاري معمولا از سه روش تقويمي، موكوسي و روش حرارتي استفاده مي‌شود.

 

روش تقويمي

 تخمك گذاري در اغلب موارد 14 روز قبل از شروع دوره قاعدگي بعدي اتفاق مي‌افتد ولي الزاما 14 روز بعد از شروع آخرين قاعدگي صورت نمي‌گيرد. اين روش از كمترين اثر بخشي برخوردار است زيرا طبق گزارشاتي مقاربت حتمي 7 روز قبل از تخمك گذاري نيز بارور كننده بوده است زيرا اسپرم بر خلاف تخمك طول عمر چند روزه دارد. در نتيجه يك هفته خودداري از نزديكي در حوالي تخمك گذاري نيز تضمين كننده نيست و اين روش از كمترين اثر بخشي برخوردار است.

 

روش موكوسي

 اين روش براساس آگاهي از خشكي يا آبكي بودن ترشحات دهانه رحم بدنبال تغيير در مقدار و كيفيت موكوس دهانه رحم در زمان هاي مختلف چرخه قاعدگي استوار است. در حوالي تخمك گذاري به علت افزايش ميزان استروژن، ترشحات دهانه رحم آبكي و در خارج از اين دوران چسبنده و غليظ است و زنان با بررسي توسط انگشت خود مي‌توانند زمان تخمك گذاري را تخمين بزنند. طبق اين روش مي‌توان در زمان هايي كه مهبل خشك است يعني بعد از قطع قاعدگي تا ظاهر شدن موكوس در مهبل، مقاربت انجام داد، سپس زوجين تا چهار روز بعد از به اوج رسيدن آبكي شدن موكوس دهانه بايد از مقاربت خودداري كنند علي رغم آن اين روش مطمئن نبوده و از ميزان شكست بالائي برخوردار است.

 

روش حرارتي

 اساس اين روش تغيير مختصر (حدود 5/0 درجه سانتيگراد) در درجه حرارت پايه بدن است كه معمولا درست قبل از تخمك گذاري اتفاق مي‌افتد اين افزايش مختصر دماي بدن بدليل افزايش سريع و ناگهاني هورموني LH صورت مي‌گيرد و تشخيص آن مستلزم اندازه گيري روزانه و ثبت دماي بدن (صبح ها پس از بيدار شدن از خواب) است. اين روش در ميان روش هاي طبيعي بيشتر از ساير روش ها كارائي دارد ولي روش متداولي نيست.اثر بخشي استفاده از روش ريتم توسط سازمان جهاني بهداشت مورد ارزيابي قرار گرفته است و در يك مطالعه بزرگ زناني كه به خوبي تحت آموزش اين روش قرار گرفته بودند در طول يك سال مورد بررسي قرار گرفتند. بعد از يك سال ميزان شكست (بروز حاملگي) در نزد زوجين آموزش ديده 1/3 و در زوجين آموزش نديده تا 4/86 به ازاي 100 زن ـ  سال محاسبه گرديد (35). براي افزايش كارائي روش ريتم و تشخيص دقيق زمان تخمك گذاري از روش هاي ترمومتر هاي الكترونيكي (36) يا شناسائي ميكروكريستال هاي بزاق به عنوان نشانگري براي زمان تخمك گذاري (37) نيز استفاده شده است.

روش هاي ايجاد مانع (Local Barrier methods)

هدف اين روش ها پيشگيري از رسيدن اسپرم به تخمك است. در سال هاي اخير اين دسته از روش هاي پيشگيري مقبوليت بيشتري يافته اند زيرا علاوه بر مزاياي پيشگيري از بارداري، برخي مزاياي ديگري هم دارند. مزيت عمده پيشگيري از بارداري آن ها نداشتن عوارض جانبي نامطلوب در مقايسه با روش هاي هورموني و IUD  است و مزاياي ديگر اين روش ها غير از پيشگيري از بارداري عبارتند از : حفاظت در برابر بيماري هاي مقاربتي، كاهش بروز بيماري هاي التهابي لگن و احتمالا حفاظت نسبي در برابر خطر سرطان گردن رحم. در عين حال متاسفانه اثر بخشي آن ها مطلوب نيست. اين روش ها عبارتند از :

كاندوم مردانه

كاندوم مردانه ساخته شده از روده حيوانات اوّلين بار در سال 1700 در اروپا به كار گرفته شد. كاندوم هاي جديد معمولا از پلاستيك لاتكس ساخته مي‌شوند، هر چند كه انواع ساخته شده از روده حيوانات هنوز موجود بوده و از طرف بعضي از زوجين ترجيح داده مي‌شود. كاندوم به عنوان تنها روش مردانه موثر و قابل برگشت موجب تجمع مايع مني و اسپرم و جلوگيري از ورود آن ها به داخل مهبل مي‌شود. كاندوم پيشگيري از بارداري نسبتا موثري را در صورت آموزش استفاده صحيح، ايجاد مي‌كند و ميزان شكست آن حتي تا 4ـ3 به ازاي 100 زن ـ  سال مي‌رسد. اسپرم‌كُش ها به تنهايي كارائي بالائي در پيشگيري از بارداري ندارد اما در صورتي كه كاندوم به اين ماده آغشته شود، كارائي بيشتري به دنبال خواهد داشت. بيشترين اسپرم كشي كه اثر ليزكننده نيز داشته و مورد استفاده قرار مي‌گيرد،  nonoxynol - 9  است. خطر پارگي كاندوم در انواع جديد حدود 3% است كه در اثر سايش صورت مي‌گيرد (2).

استفاده صحيح و ممتد از روش هاي ايجاد مانع به خصوص كاندوم انتقال بيماري هاي  gonorrhea  ،  ureaplasma و ديگر بيماري هاي مقاربتي را به صورت قابل توجهي كاهش مي‌دهد ولي صد درصد نيست. در محيط آزمايشگاهي، HIV , Herpes II , Chlamydia  و Hepatitis B نمي‌توانند از كاندوم هاي لاتكس عبور كنند ولي از كاندوم هاي از جنس روده حيوانات عبور مي‌كنند (38). كاندوم ها همچنين تا حدي در مقابل نئوپلازي دهانه رحم مقاومت ايجاد مي‌كنند. در يك مطالعه، خطر نسبي  (Relative Risk) ديسپلازي شديد استفاده كنندگان كاندوم و ديافراگم در صورت 9ـ5 سال استفاده، 4/0 و در صورت 10 سال استفاده ممتد، 2/0 گزارش شد كه معادل 80ـ60 درصد كاهش خطر است (39).

از مزاياي ديگر استفاده از كاندوم، ايجاد تاخير در انزال و در نتيجه حفظ نعوظ در مرداني است كه انزال زودرس دارند. اشكالاتي كه مي‌توان براي كاندوم در نظر گرفت عبارتند از :

·        كاهش ميل جنسي در نزد بعضي از مردان

·        ايجاد حساسيت نسبت به ماده اسپرم كش.

كاندوم زنانه (Vaginal Pouch)

كاندوم زنانه يك پوشش پلاستيكي از جنس Polyurethane است كه حلقه موجود در قسمت بسته آن در انتهاي مهبل و حلقه بزرگتر آن در بيرون مهبل قرار مي‌گيرد. شانس پارگي آن در جريان مقاربت 6% و امكان جابجائي 3% (كمتر از كاندوم مردانه) است. قابليت قبول آن براي زنان 60% براي مردان 80% گزارش شده است. با استفاده صحيح، ميزان حاملگي تا 6/2 به ازاي 100 زن ـ  سال مي‌تواند باشد (2).

ديافراگم

ديافراگم از يك حلقه معمولا فلزي گرد كه به وسيله يك پلاستيك نازك لاتكس پوشيده شده تشكيل  گرديده و انواع مختلفي دارد. ارائه كننده خدمات بايد ضمن اينكه ديافراگم را براي مراجعه كننده جاگذاري مي‌كند، آموزش هاي لازم را به وي داده و اطمينان حاصل كند كه مي‌تواند ديافراگم را به راحتي در انتهاي واژن قرار دهد.

ديافراگم را مي‌توان توام با اسپرم‌كُش ها نيز بكار برد. ديافراگم اندازه هاي مختلفي دارد و اندازه هاي 65، 70 و 75 براي بيشتر زنان مناسب است. ديافراگم و ماده اسپرم كش را مي‌توان چند ساعت قبل از نزديكي در مهبل قرار داد ولي براي محافظت بيشتر نبايد زودتر از 6 ساعت بعد از نزديكي برداشته شود. براي پيشگيري ازToxic shock syndrome كه خيلي به ندرت گزارش شده است نبايد بيش از حد در مهبل باقي بماند. ميزان شكست اين روش از 9/1 تا 3/12 به ازاي 100 زن ـ  سال گزارش شده است (1).

كلاهك دهانه رحم (Cervical Cap)

اين روش جديد در سال 1988 مورد تاييد قرار گرفت. يك وسيله شبيه كلاهك قابل انعطاف ساخته شده از لاستيك طبيعي است كه در اطراف بيخ دهانه رحم قرار مي‌گيرد. فرد استفاده كننده مي‌تواند خود، اين وسيله را در محل قرار داده و نبايد بيش از 48 ساعت در آنجا باقي بماند. اين وسيله را مي‌توان توام با اسپرم كش نيز استفاده كرد. در صورت استفاده صحيح از كارائي معادل با ديافراگم برخوردار است.

وسيله داخل رحمي (Intra Uterine Device - IUD)

وسيله داخل رحمي (IUD) يكي از پر مصرف ترين و رايج ترين وسايل ضدبارداري محسوب مي‌شود  IUD  در داخل حفره رحم قرار گرفته و تا سال ها در محل خود باقي مي‌ماند. مهمترين امتياز اين روش، پيشگيري از بارداري طولاني مدت بدنبال جاگذاري بسيار آسان آن در رحم است.

انواع :

IUD عموما به دو صورت ساخته شده اند : الف) از نظر شيميائي خنثي و از جنس مواد غير قابل جذب بخصوص پلي‌اتيلن آغشته به سولفات باريوم جهت رويت در عكس راديولوژي. ب) از نظر شيميائي فعال (ماده شيميائي فعال مس يا پروژسترون است)0 شاخص ترين IUD از نوع خنثي، Lippes Loop  است كه از سال 1985 به بازار عرضه نمي‌شود. سه نوع IUD كه مورد تائيد بوده و اينك مورد استفاده قرار مي‌گيرند عبارتند از :

·        Copper T380A به شكل T بوده، از جنس پلي‌اتيلن و حاوي  380 mm² مس مي‌باشد و براي مدت 8 سال كارآئي دارد.

·        Progestasert به شكل T بوده و حاوي 36 mg پروژسترون است كه براي مدت يك‌سال، روزانه حدود 65 ميكروگرم پروژسترون به حفره رحم آزاد مي‌كند.

·        Levonorgestrel device  (LNG-IUD) اين وسيله شبيه Progestasert بوده ولي به جاي پروژسترون حاوي  Levonorgestrel  مي‌باشد. مهمترين امتياز اين وسيله، نياز به  تعويض 5 سال يك بار آنست. روزانه 20 ميكروگرم  LNG  به داخل حفره رحم آزاد مي‌كند و به شكل T است.

مكانيسم عمل :

 اختلال در لانه گزيني تخم لقاح يافته كه قبلا تصور مي‌شد مكانيسم عملIUD است، از كم اهميت ترين عملكرد هاي آنست. در اثر IUD، بخصوص در انواع مسي يك واكنش التهابي موضعي ايجاد و منجربه فعال شدن ليزوزوم ها و ديگر مواد اسپرم كش مي‌شود (كف بيولوژيك)، و اگر با احتمال كم، لقاح صورت گيرد، همان واكنش التهابي بر عليه بلاستوسيست فعال خواهد شد. افزايش حركت لوله هاي رحمي و در انواع پروژستروني آتروفي اندومتر، از مكانيسم هاي عمل ديگر آن است.

اثربخشي

IUD از ميزان تداوم استفاده بسيار بالائي برخوردار است كه علت آن اثر بخشي بسيار بالا و امكان اقدام يك باره براي پيشگيري از بارداري طولاني مدت است. اين روش در بين روش هاي قابل برگشت، از بهترين هزينه اثر بخشي برخوردار است.LNG-IUD , Copper T380  از ميزان شكست بسيار پائيني برخوردارند (كمتر از 2/0 به ازاي هر 100 زن ـ سال)0 در يك مطالعه مقايسه اي مجموع بارداري ها در طول 7 سال، فقط 1/1 براي LNG-IUD و 4/1 براي Cu T380 به ازاي هر 100 زن ـ سال گزارش شد (40). نوع Progestasert  ميزان شكست بالاتري دارد (2).

عوارض جانبيIUD

1) عفونت داخل لگني

 مطالعات گذشته نشان داد كه IUD احتمال عفونت لگني (PID) را تا 8 برابر افزايش مي‌دهد ولي بررسي هاي اخير بخصوص مطالعه كوهورتي كه زير نظر سازمان جهاني بهداشت انجام شدنشان داد كه فقط در 20 روز اوّل بعد از گذاشتن IUD شانس PID بيشتر مي‌شود و پس از آن ميزان تشخيص PID حدود 6/1 مورد به ازاي 1000 زن در سال بود كه همانند ساير زنان مي‌باشد (41). از سوي ديگر عفونت لگني بيشتر در زناني ديده شده است كه شركاي جنسي متعدد يا آلوده داشته اند به عبارتي خود مقاربت آلوده كننده بوده است نه وجودIUD   (2). زناني كه از  IUD  استفاده مي‌كنند ممكن است نسبت به زناني كه از روش هاي ديگر پيشگيري از بارداري استفاده مي‌كنند، در خطر بيشتر ابتلاء عفونت  HIV  باشند (42). همچنين بدنبال استفاده طولاني مدت از IUD ، در 7% موارد  Actinomyces lsraelii  يا ارگانيسم شبيه آن در Pap Smear  ديده مي‌شود كه اين رقم در زنان فاقد IUD  فقط 1% است بنابراين در صورت وجود علائم آبسه لگني ناشي از اين ارگانيسم توصيه مي‌شود ضمن در آوردن IUD به آنتي بيوتيك درماني نيز اقدام شود (1).

2) نازائي

 سابقه استفاده از IUD در زنان نازا دو برابر زنان عادي بوده است ولي علت بيشتر موارد، بيماري هاي عفوني خصوصا بيماري هاي مقاربتي بوده و كمتر به ماهيت خود IUD و نازائي ناشي از عامل لوله اي  (Tubal Factor) بستگي دارد. مضاف بر اينكه انواع مسي جديد احتمال نازائي را كاهش مي‌دهند. در عين حال چون اتفاق نظر در اين ارتباط وجود ندارد، معمولا IUD به كساني توصيه و گذاشته مي‌شود كه حداقل يك بچه داشته باشند.

3) بارداري خارج رحمي

خطر بارداري خارج رحمي با IUD، نسبت به عدم استفاده از هيچ روش پيشگيري كاهش قابل ملاحظه اي دارد ولي اگر زني با داشتن IUD