كتاب جامع

بهداشت عمومي

فصل 11 / گفتار 7/ دكتر شيرين قاضي زاده

مشاوره قبل از حاملگي

فهرست مطالب

اهداف درس.. 1627

مزاياي مشاوره قبل از حاملگي. 1627

حاملگي ناخواسته 1628

اختلالات مزمن طبي. 1628

صرع.. 1628

بيماري هاي ژنتيكي. 1629

مشاوران قبل از حاملگي. 1630

روش زندگي و عادات كاري. 1632

بيماري هاي مزمن طبي. 1633

بيماري كليه. 1633

هيپرتانسيون.. 1633

صرع.. 1634

مشاوره. 1634

بيماري هاي قلب.. 1634

بيماري هاي بافت همبند. 1635

مشاوره. 1636

اختلالات رواني. 1636

خطرات مربوط به جنين.. 1636

بيماري هاي ژنتيكي. 1637

مصون سازي. 1637

تماس تشخيصي با اشعه 1637

انرژي الكترومغناطيسي. 1637

 


 

 

 

 

مشاوره قبل از حاملگي

 

دكتر شيرين قاضي زاده

دانشگاه علوم پزشكي تهران

 

اهداف درس

انتظار مي‌رود فراگيرنده، پس از گذراندن اين درس، بتواند :

Ø      مزاياي مشاوره قبل از حاملگي را توضيح دهد

Ø      عوارض ناشي از بيماري هاي مزمن در طي بارداري را نام ببرد

Ø      روش هاي پيشگيري از عوارض بيماري هاي مزمن در طي حاملگي را توضيح دهد

Ø     عوارض بارداري در سن كمتر از 18 سال و بيشتر از 35 سال را نام ببرد

 

 

واژه هاي كليدي

            مشاوره، بارداري، حاملگي ناخواسته، مصونسازي

مزاياي مشاوره قبل از حاملگي

مشاوره قبل از بارداري، به منزله طب پيشگيري مربوط به بارداري و زايمان است. تمام عواملي كه مي‌توانند به طور بالقوه پيامدهاي پري‌ناتال را تحت تاثير قرار دهند تعيين شده و خانم ها در مورد خطرهاي مربوط به آنان راهنمايي مي‌شوند و به منظور كاهش يا از بين بردن آثار پاتولوژيكي كه از طريق سابقه خانوادگي طبي يا مامايي و يا انجام آزمون هاي خاص آشكار مي‌شوند راهكاري ارائه مي‌گردد. در سال 1989 در گردهمايي تخصصي ارائه خدمات بهداشت همگاني در مورد "محتواي مراقبت هاي پره ناتال" بيان شد كه ويزيت قبل از حاملگي از نظر تاثير بر روي حاملگي ممكن است مهمترين ويزيت منفرد مراقبت هاي بهداشتي باشد. مشاوره قبل از حاملگي داراي تاثير مثبت قابل سنجشي بر روي پيامد حاملگي است.

حاملگي ناخواسته

نيمي از كل حاملگي ها بدون برنامه قبلي رخ مي‌دهد و شواهدي وجود دارد كه نشان مي‌دهد اين گروه از حاملگي ها در معرض بيشترين خطر هستند. اكثر زنان هنگامي متوجه حامله بودن خود مي‌شوند كه طناب نخاعي جنين قبلا تشكيل شده و قلب وي مي‌تپد، بسياري از راهكارهاي پيشگيري مانند مصرف اسيد فوليك براي پيشگيري از نقايص طناب عصبي در صورتي كه در اين زمان شروع شوند موثر واقع نمي‌شوند و بنابراين انديكاسيون مشاوره قبل از حاملگي در زنان داراي حاملگي هاي ناخواسته در مقايسه با زنان داراي حاملگي هاي برنامه دار، بيشتر است. در زنان داراي حاملگي هاي ناخواسته احتمال انجام رفتارهاي پرخطر مانند استعمال دخانيات بيشتر و احتمال مصرف روزانه ويتامين ها كمتر است بنابراين يكي از معيارهاي مهم اثربخشي مشاوره قبل از حاملگي تاثير آن در كاهش تعداد حاملگي هاي ناخواسته است.

اختلالات مزمن طبي

ديابت

ديابت نمونه بارز يك اختلال طبي است كه مشاوره قبل از حاملگي در مورد آن مفيد واقع مي‌شود، چون عوارض مادري و جنيني مربوط به هيپرگليسمي به خوبي شناخته شده است اگر فرد در هنگام كنترل منظم قند خون حامله شده باشد بسياري از اين عوارض، قابل اجتناب مي‌باشد اين كنترل بايد در درازمدت و كاملا منظم باشد و در رژيم غذايي قبل از حامله شدن تغييراتي ايجاد شده باشد. در مشاوره قبل از بارداري در مورد خطرهاي موجود به زني كه قصد حامله شدن دارد آموزش داده مي‌شود.

موربيديته و مرگ و مير پري‌ناتال

مشاوره قبل از بارداري در پيشگيري از عوارض ديابت و كاهش ناهنجاري هاي جنيني، بسيار موثر است. زناني كه تحت مشاوره قبل از حاملگي قرار مي‌گيرند زودتر براي مراقبت هاي پره ناتال مراجعه مي‌كنند. مقدار هموگلوبين A/C آنان كمتر است. زايمان قبل از هفته 30 و تولد نوزاد ماكروزوم و مرگ و مير نوزادي در آنان بسيار كمتر مي‌باشد.

موربيديته مادري و موربيديته اقتصادي

انجام مشاوره قبل از حاملگي عوارض مامايي و هزينه هاي مراقبت بهداشتي را در زنان مبتلا به ديابت كاهش مي‌دهد. احتمال بستري شدن اين افراد در بيمارستان براي كنترل ديابت در طول حاملگي و طول مدت استراحت پس از زايمان بسيار كمتر مي‌باشد.

صرع

احتمال وقوع اختلال ساختماني در فرزندان زنان مبتلا به صرع در مقايسه با فرزندان زنان غير مبتلا به صرع دو تا سه برابر بيشتر است. فرزندي كه در تماس با داروهاي ضد تشنج قرار گرفته است در معرض خطر بيشتري است. در مشاوره قبل از حاملگي معمولا استفاده از رژيم دارويي داراي حداقل خاصيت تراتوژن يا حتي گاهي قطع دارو قبل از حاملگي توصيه مي‌شود. آكادمي نورولوژي آمريكا (1998) توصيه مي‌كند آن دسته از زناني كه مبتلا به صرع هستند و در سن توليد مثل قرار دارند تحت مشاوره قبل از حاملگي قرار بگيرند و در صورت حامله شدن اسيد فوليك مصرف كنند و از درمان تك دارويي ضد تشنج با حداقل خاصيت تراتوژن استفاده نمايند. يادآور مي‌شود كه عدم مصرف اسيد فوليك ميزان ناهنجاري هاي مادرزادي را افزايش مي‌دهد.

بيماري هاي ژنتيكي

نقايص زمان تولد در حال حاضر علت اصلي مرگ و مير نوزادان مي‌باشد و حال آنكه با پيشگيري اوليه و اجتناب از عوامل مسبب بيماري و پيشگيري ثانويه و شناسايي و ختم حاملگي هاي دچار اختلال و ازجمله اختلالات تك ژني و يا ساير نقايص غيرقابل اجتناب مي‌توان از بروز اينگونه نقايص، جلوگيري كرد.  در اين گفتار، به ذكر چند مثال از اختلالات مادرزادي اكتفا مي‌شود :

نقايص لوله عصبي

ميزان بروز اين نقايص 2ـ1 مورد در هر 1000 تولد زنده است. بعد از ناهنجاري هاي قلبي، شايعترين ناهنجاري ها مي‌باشند چون بعضي از نقايص لوله عصبي مربوط به جهش خاصي در ژن متيلن تتراهيدروفولات ردوكتاز مي‌باشد آثار آن‌را مي‌توان از طريق مصرف اسيد فوليك به ميزان زيادي از بين برد.

فنيل كتونوري (PKU)

اين اختلال نوعي خطاي ارثي در متابوليسم فنيل آلانين است. ممكن است جنين، بيماري را به ارث نبرد ولي تحت تاثير بيماري مادر دچار آسيب ديدگي شود. از راهكارهاي پيشگيري اوليه مي‌توان استفاده كرد و به ميزان زيادي مرگ و مير جنيني را كاهش داد. در افراد مبتلا كه رژيم غذايي بدون محدوديت مصرف مي‌كنند ميزان فينل آلانين خون به طور غيرطبيعي افزايش يافته است. اين اسيد آمينه به راحتي از جفت عبور مي‌كند و باعث آسيب ديدگي اعضاي در حال تكامل جنين مي‌شود. بافت عصبي بسيار آسيب پذير است با مشاوره قبل از حاملگي و رژيم غذايي همراه با محدوديت فينل آلانين در دوران بارداري ميزان بروز ناهنجاري هاي جنيني را مي‌توان تا حدود زيادي كاهش داد.

بيماري تي ساكس (Tay sachs)

اين بيماري نوعي اختلال شديد نورودژنراتيو اتوزوم مغلوب است كه منجر به مرگ كودك مي‌شود. مشاوره قبل از حاملگي در كاهش ميزان اين اختلال بسيار موثر است. به وسيله مشخص كردن حاملان بيماري از طريق انجام آزمون هاي ژنتيكي و انجام تست هاي پره ناتال براي زوج هاي پرخطر (پيشگيري ثانويه) و كمك به حاملان هتروزيگوت براي انتخاب همسران غيرمبتلا (پيشگيري اوليه).

تالاسمي

در حال حاضر 250 ميليون انسان يعني 5/4 درصد از جمعيت جهان حامل ژن براي يكي از انواع هموگلوبينوپاتي هستند و هر ساله 300000 نوزاد مبتلا متولد مي‌شوند در حاليكه با انجام پيشگيري اوليه و ثانويه مي‌توان از ابتلا به بعضي از اين بيماري ها جلوگيري كرد.

مشاوران قبل از حاملگي

پزشكاني كه روش هاي معمول حفظ سلامتي را براي زنان واقع در سنين توليد مثل، تدارك مي‌بينند داراي بهترين فرصت براي انجام مشاوره مربوط به پيشگيري هستند. وجود آزمون منفي حاملگي، زمان مناسبي براي انجام مشاوره است. توصيه هاي اساسي پايه قبل از حاملگي در باره مواردي نظير تغذيه، مصرف الكل، استعمال دخانيات، استفاده از داروي غيرمجاز، مصرف ويتامين و ورزش و ساير عوامل مثل بيماري هاي طبي يا جراحي مربوطه، اختلالات توليد مثلي و بيماري هاي ژنتيكي  را مي‌توان ارائه داد.

سابقه (شرح حال) بيمار

روند مشاوره با بررسي كامل سابقه طبي مامايي، اجتماعي و خانوادگي شروع مي‌شود. مانند سابقه توليد مثل، پيامد هريك از حاملگي هاي قبلي، استفاده از درمان هاي دارويي و آلرژي هاي دارويي سابقه خانوادگي نظير بيماري هاي طبي يا ژنتيكي و اختلالات مربوط به توليد مثل اصل و نسب قومي و نژادي عوامل خطر اجتماعي مثل مصرف الكل، داروهاي غير مجاز، مصرف سيگار، رفتارهاي پر خطر جنسي و بدرفتاري با همسر، عوامل خطر محيطي نظير تماس با آفت‌كش ها يا مواد شيميايي مورد مصرف در خشكشويي و عوامل مربوط به محيط منزل و عوامل استرس‌زا .

سابقه توليد مثلي

شامل تلاش هاي قبلي براي حامله شدن، هرگونه ناباروري و پيامدهاي غيرطبيعي حاملگي از جمله سقط، حاملگي نابجا يا از دست دادن راجعه حاملگي، سابقه توليد مثل افراد درجه اول خانواده، مفيد است. مثلا سابقه از دست دادن راجعه حاملگي در افراد خانواده خطر جابجايي خانوادگي كروموزومي يا ساير بازآرايي هاي كروموزومي را افزايش مي‌دهد. سابقه نارسايي سرويكس يا ناهنجاري رحمي لزوم ارزيابي مناسب را مطرح مي‌كند.

سابقه اجتماعي

سن مادر : در هر دو انتهاي سن باروري سن مادر بر پيامد حاملگي تاثير مي‌گذارد، به طوري كه :

 حاملگي در سنين 19ـ15 سالگي شيرين

خطر تولد نوزادان با محدوديت رشد زايمان پره ترم و مرگ و مير بالاي نوزادي در اين گروه زياد است اكثر اين حاملگي ها ناخواسته مي‌باشد و اين افراد به ندرت مشاوره قبل از حاملگي را انجام مي‌دهند. چون اين افراد در سنين رشد هستند نياز به كالري در آن ها بيشتر از زنان مسن تر است و در زناني كه داراي وزن طبيعي يا كمتر هستند افزايش مصرف كالري تا 400 كيلو كالري در روز توصيه مي‌شود.

 

حاملگي پس از 35 سالگي

10 درصد از حاملگي ها در اين گروه سني رخ مي‌دهد. احتمال تقاضا براي انجام مشاوره قبل از حاملگي در اين گروه بيشتر است چون اين افراد يا حاملگي خود را به تعويق انداخته اند و اكنون مي‌خواهند پيامد حاملگي آنان در حد بهينه باشد و يا قبلا تحت درمان ناباروري بوده اند. مطالعات اوليه مطرح مي‌كنند كه خطر عوارض مامايي و نيز موربيديته و مرگ و مير پري‌ناتال در زنان بارور 35 سال افزايش مي‌يابد و در افرادي كه مبتلا به بيماري مزمن هستند يا وضعيت فيزيكي ضعيفي دارند نيز اين عوارض بيشتر است. پاريتي ممكن است بعضي از پيامدهــاي حاملگي را در زنان مسن تر تحت تاثيــر قرار دهد مثلا اختلالات زايمان در افراد مسني كه تا آن سن زايمان ننموده اند (Nullipara) شايعتر است. مرگ و مير مادري در زنان بارور 35 سال و مسن تر بيشتر است ولي بهبود مراقبت هاي طبي باعث اصلاح اين خطر مي‌شود.

 

خطرهاي جنيني مربوط به سن مادر

زايمان پره ترم ياتروژنيك كه لازمه بعضي از عوارض مادري مانند ‌فشارخون بالا و ديابت است زايمان خودبخود پره ترم، افزايش بروز آنوپلوئيدي، خطر مربوط به كل اختلالات غير كروموزومي به ميزان قابل توجهي با گذشت سن مادر افزايش مي‌يابد. بروز Club foot بعد از 35 سالگي و بيماري هاي قلبي پس از 40 سالگي افزايش مي‌يابد افزايش سن پدر در نتيجه جهش هاي جديد اتوزوم غالب باعث افزايش نقايص زمان تولد مي‌باشد مهمترين علت حاملگي چندقلو اين زنان در حال حاضر درمان ناباروري است. حاملگي دوقلويي دو تخمي هم در اين سن شايعتر است.

 

الكل، مواد مخدر و استعمال دخانيات

در حال حاضر عقب ماندگي ذهني ناشي از مصرف الكل شايعترين علت شناخته شدة سندرم عقب ماندگي ذهني است، استعمال دخانيات رشد جنين را به صورت وابسته به دوز تحت تاثير قرار مي‌دهد خطر زايمان زودرس، محدوديت رشد جنين و تولد با وزن كم را افزايش مي‌دهد و در سنين مدرسه باعث افزايش ميزان اختلال "بيش فعالي ناشي از كمبود توجه" و مشكلات رفتاري و اختلال در يادگيري مي‌شود.

استعمال دخانيات باعث افزايش خطر عوارض حاملگي مربوط به نارسايي عروقي مانند نارسايي رحمي ـ جفتي و جدا شدن جفت نيز مي‌شود.

تماس هاي محيطي

با اينكه هر زني در معرض تماس با عوامل محيطي قرار دارد ميزان خطرهاي مربوط به حاملگي فقط اندكي افزايش مي‌يابد. به عنوان مثال پرستاران ممكن است در معرض تماس با سيتومگال ويروس يا ويروس سنسشيال تنفسي و كارگران حامله مراكز صنعتي در معرض تماس با مواد شيميايي مانند فلزات سنگين يا حلاّل هاي عادي و يا زنان روستايي ممكن است در معرض آفت‌كش ها يا مصرف آب آلوده چاه يا مواد شيميايي بالقوه مضر قرار گيرند زني كه براي حامله شدن برنامه ريزي مي‌كند بايد خود را قبل از حاملگي و در طول حاملگي از تماس با عوامل مضر دور نگه دارد.

روش زندگي و عادات كاري

برخي از عادت هاي كاري و فردي مربوط به زندگي ممكن است پيامد حاملگي را تحت تاثير قرار دهد.

تغذيه

وجود Pica به يخ و نشاسته و خاك رُس و زباله معمولا با كم خوني همراه است. گياهخواري معمولا در ارتباط با كمبود پروتئين است كه با افزايش مصرف پنير و تخم مرغ اصلاح مي‌شود. چاقي باعث عوارض مادري مانند هيپرتانسيون، پره اكلامپسي، ديابت حاملگي، ترومبوفلبيت، اختلالات زايمان ديررس (پست ترم)، سزارين و عوارض جراحي مي‌شود.

همچنين چاقي باعث عوارض جنيني هم مي‌گردد. زناني كه داراي شاخص توده بدني بيشتر از 30 مي‌باشند در معرض افزايش خطر مرگ ديررس جنين و زايمان زودرس (پره ترم) قبل از هفته 37 ، افزايش خطر اسپاينا بيفيدا، نقايص ديواره شكمي و ناهنجاري هاي روده اي در جنين مي‌باشند. بي اشتهايي و پرخوري باعث افزايش خطرات مثل اختلالات الكتروليتي، آريتمي هاي قلبي و اختلالات دستگاه گوارش مي‌ شوند.

ورزش

اكثر زنان حامله مي‌توانند در سرتاسر حاملگي به ورزش كردن ادامه دهند اگرچه ممكن است ورزش معمول قبل از حاملگي آن ها نيازمند تغيير باشد. به عنوان مثال حاملگي ممكن است باعث ايجاد مشكلات تعادلي شود و شل شدن مفاصل ممكن است فرد را مستعد آسيب ارتوپديك كند.

بدرفتاري خانوادگي

حاملگي ممكن است مشكلات بين فردي را تشديد كند در طول حاملگي خطر مربوط به شريك بدرفتار افزايش مي‌يابد اين احتمال در زناني كه همسران آن ها داراي خصوصيات زير هستند بيشتر است : سوء مصرف الكل، بيكار شدن از كار در گذشته نزديك، برخورداري از آموزش ضعيف يا درآمد كم و سابقه توقيف شدن.

سابقه خانوادگي

وضعيت بهداشتي و توليد مثلي خويشاوندان نَسَبي بايد از نظر بيماري، عقب ماندگي ذهني، نقايص زمان تولد، ناباروري و از دست دادن حاملگي بررسي شود. زمينه هاي خاص نژادي و قومي يا مذهبي ممكن است نشان‌دهنده افزايش خطر تعدادي از اختلالات مغلوب باشند.

بيماري هاي مزمن طبي

ديابت

در صورت ابتلاء به ديابت آشكار مخاطرات شديد مادري و جنيني افزايش مي‌‌يابد خطرهاي مادري عبارتند از : آسيب ديدگي شبكيه، كليه و قلب و عفونت هاي ادراري، كتواسيدوز ديابتي و نياز به سزارين، ضمنا هيپرتانسيون شايع است و زنان ديابتيكي كه دچار بيماري كليوي هستند از نظر پره اكلامپسي در معرض خطر جدي تري مي باشند. خطرات جنيني عبارتند از : افزايش مرگ و مير پري‌ناتال، ناهنجاري ها، اختلالات رشد زايمان زودرس ياتروژنيك و بي ثباتي متابوليك نوزاد. نقايص لوله عصبي و ناهنجاري هاي قلبي و كليوي در زنان حامله ديابتيك 5-2 برابر بيشتر است. آژنزي ساكروم و هولوپروزنسفالي به ندرت رخ مي‌‌دهند. چون كنترل ضعيف گلوكز در مراحل اوليه حاملگي ممكن است تراتوژن باشد ويزيت قبل از حاملگي بايد شامل ارزيابي كنترل ديابت و عوامل محرك باشد اجزاي همه اين ويزيت شامل آموزش به بيمار، كنترل گلوكز با رژيم غذايي و ورزش و انسولين مي‌باشد، اسيد فوليك 400 mg در روز بايد قبل از حاملگي مصرف شود و در صورت وجود سابقه فردي يا خانوادگي نقايص لوله عصبي با دوز 4 ميلي گرم در روز تجويز گردد.

بيماري كليه

تشديد هيپرتانسيون ناشي از اختلال عملكرد كليه همراه با پره اكلامپسي حاصله از نگراني هاي زنان مبتلا به بيماري هاي كليوي مختلف مي‌باشد. حاملگي باعث افزايش آسيب ديدگي كليه مي‌شود و اختلال دايمي عملكرد كليه را تسريع مي‌كند. تحقيقات نشان داده كه در يك سوم زناني كه سطح كراتينين سرم آن ها بيش از 2 ميلي گرم باشد سرعت كاهش عملكرد كليه در طول حاملگي تشديد مي‌شود بنابراين بهترين عامل پيشگويي كننده پيامد پري‌ناتال، ميزان كراتينين سرم است. مصرف مهاركننده هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين با دليل ديس ژنزي لوله هاي كليه جنين و نارسايي كليه همراه است. بنابراين مصرف اين داروها بايد قطع شده و‌ فشار خون بالا با داروهاي بي خطر ديگر كنترل شود. خطرات جنيني عبارتند از اختلال همزمان عملكرد عروقي، محدوديت رشد زايمان  زودرس و افزايش مرگ و مير و موربيديته حول و حوش زايمان.

هيپرتانسيون

خطرات مربوط به اين اختلال شبيه خطرات مربوط به بيماري كليوي است.‌ فشار خون بالا در طول حاملگي ممكن است تشديد يافته و باعث نياز به درمان دارويي بيشتر يا زايمان پره ترم شود. جهت كشف علت آن بايد عملكرد كليوي و قلبي بررسي شود. در بسياري از موارد چاقي باعث آن مي‌باشد كه با كاهش وزن مي‌توان آنرا اصلاح كرد علاوه بر آن كاهش وزن باعث كاهش هيپرانسولينمي و ديابت و هيپرتري‌گليسريدمي مي‌شود.

صرع

مهمترين خطر مربوط به حاملگي در اين اختلال افزايش فعاليت تشنجي است كه ممكن است به علت كاهش سطح دارو در نتيجه تغييرات فيزيولوژيك حاملگي در ارتباط افزايش حجم توزيع باشد مهمترين تغيير افزايش كليرانس دارو در اثر القاي آنزيم هاي كبدي و پلاسمايي و جفتي همراه با افزايش قابل توجه فيلتراسيون گلومرولي باشد و يا تهوع و استفراغ كه منجر به حذف مقاديري از دارو از بدن مي‌شود. از علل ديگر قطع درمان دارويي توسط خود فرد است (به علت ترس از آسيب ديدگي جنين) بايد با زن حامله مشاوره كرد و يا دارو را تغيير داد. بايد به او گفته شود كه تشنج خطر تروما را افزايش داده و تشنج هاي كنترل نشده اغلب همراه با هيپوكسي و افزايش فشار خون بوده و باعث ايجاد ضايعه در مخچه و هيپوكامپ در ايجاد كانون هاي جديد تشنج مي‌شود. در فرزندان زنان مبتلا به صرع خطر وقوع ناهنجاري هاي ساختماني افزايش مي‌يابد كه قسمتي مربوط به خود صرع است و قسمتي در ارتباط با داروهاي ضد صرع مي‌باشد.

همچنين قسمتي به علت تشنج است كه باعث كاهش گذراي جريان خون رحم و اكسيژن رساني به جنين مي‌شود و قسمتي مربوط به تروماي ناشي از تشنج است كه به جنين هم آسيب وارد مي‌كند. در زناني كه در كودكي سابقه تشنج ناشي از تب داشته اند احتمال داشتن كودكي با همان بيماري بيشتر است.

مشاوره

در صورت وجود حملات تشنجي از كمترين دوز موثر از دارويي كه داراي حد اقل اثر تراتوژن است استفاده مي‌شود. به طور كلي زناني كه از درمان تك دارويي استفاده مي‌كنند و حد اقل به مدت 2 سال دچار حمله نشده اند كانديد قطع دارو مي‌باشند.

بيماري هاي قلب

بيماري هاي مادرزادي قلب

ميزان مرگ و مير مربوط به حاملگي ارتباط ضعيفي با نوع ضايعه قلبي دارد. در زنان مبتلا به هيپرتانسيون ريوي به هر شكل و نوع عارضه دار كواركتاسيون آئورت يا سندرم مارفان توام با درگيري دريچه آئورت خطر مرگ و مير به حدي زياد است كه توصيه به حامله نشدن را ايجاب مي‌كند.

بيماري هاي سيانوتيك

اين ضايعات در ميان همه نقايص مادرزادي قلب با بيشترين خطر در حاملگي همراه هستند. زنان مبتلا در معرض افزايش خطر نارسايي قلبي، عوارض ترومبوتيك، آريتمي ها و عفونت ها هستند ميزان مرگ و مير مادري و جنيني به طور قابل توجهي افزايش مي‌يابد. زنان مبتلا به هيپرتانسيون اوليه ريوي يا سندرم آيزِن مِنگِر بيشترين ميزان مرگ و مير را به خود اختصاص مي‌دهند.

ناهنجاري هاي نيازمند عوامل ضد انعقادي

تعدادي از بيماري هاي قلبي نيازمند عوامل ضد انعقادي هستند. شايع ترين حالت جاگذاري دريچه  مكانيكي است. در زنان غير حامله از وارفارين استفاده مي‌شود. ولي در خانم هاي باردار، بهتر است از هپارين استفاده شود. بايد توجه داشته باشيم كه استفاده بيش از حد اين عوامل، خطر عوارض خونريزي را افزايش مي‌دهد و عدم استفاده كافي باعث ترومبوز دريچه مصنوعي مي‌شود.

مشاوره

بايد عملكرد قلبي به دقت از طريق اكوكارديوگرافي و آنژيوگرافي عروق بررسي شود. درمان هاي دارويي بي خطر توصيه شود. مصرف وارفارين تا حد امكان قطع شود. در موارد وجود نقص مادرزادي براي تعيين خطر جنيني بايد شجره نامه رسم كرد. زناني كه در معرض خطر بالايي از مرگ و مير هستند بايد در مورد حامله شدن تجديد نظر كنند.

ترومبوآمبولي

خطر ترومبوآمبولي راجعه در طول حاملگي افزايش مي‌يابد (حدودا 10% ) برخي از عوامل خطر عبارتند از: سن بالاي 35 سال، خطر را 2 برابر بيشتر از زنان جوان مي‌كند. مصرف سيگار آسيب ديدگي عروق را افزايش مي‌دهد، چاقي خطر عود را مي‌افزايد و در زنان مسن شايعتر است، وجود سابقه خانوادگي ترومبوآمبوليك، زمينه ارثي را مطرح مي‌كند.

ترومبوفيلي ها

اكثر اين اختلالات از نقايص ارثي مكانيسم هاي ضد انعقادي هستند و عبارتند از : كمبود پروتئين C  ، پروتئين S ، كمبود آنتي ترومبين III ، مقاوم بودن پروتئين C فعال شده، هيپرهوموسيستينمي (جهش متيلن تتراهيدروفولات ردوكتاز) و جهش پروترومبين علاوه بر اين نقايص انعقادي اكتسابي شامل حضور آنتي بادي هاي ضد فسفوليپيد، آنتي كواگولان لوپوسي و آنتي بادي هاي آنتي كارديوليپين هستند اين عوامل علاوه بر ايجاد ترومبوآمبولي شرياني و وريدي كه منجر به آمبولي ريوي و انفاركتوس مغزي مي‌شوند موجب افزايش احتمال سقط، پره اكلامپسي زودرس، محدوديت رشد جنين و مرده زايي مي‌گردد. زنان داراي سابقه ترومبوآمبولي و ترومبوفيلي ارثي بايد مشاوره شوند تا بدانند كه افزايش خطر عود در حاملگي بعدي وجود دارد و پيشگيري از بيماري امكان ندارد و در صورت حامله شدن بايد هپارين جايگزين وارفارين شود.

بيماري هاي بافت همبند

اين بيماري ها عبارتند از لوپوس اريتماتوي سيستميك، آرتريت روماتوئيد، اسپونديليت آنكيلوزان، سندرم شوگرن و اسكلرودرمي. اين اختلالات، بيماري هاي خود ايمني كلاژن عروقي هستند. آرتريت روماتوئيد معمولا در طول حاملگي بهبود مي‌يابد ولي در 90% زنان در عرض 6 ماه پس از زايمان عود مي‌كند. در زنان مبتلا به اسپونديليت، اغلب در نتيجه افزايش وزن و لوردوز كمري، شدت درد افزايش مي‌يابد. لوپوس اختلال وخيم تري است كه هم بر مادر هم جنين آثار نامطلوبي را اعمال مي‌كند.

در اسكلرودرمي، علايم ناشي از پديده رينود ممكن است در طول حاملگي بهبود يابد اما بازگشت محتويات معده به مري (ريفلاكس ازوفاژيال) ناشي از كم تحركي، معمولا تشديد ميشود. در نوع منتشر اين بيماري خطر بيماري كليوي و هيپرتانسيون شديد بيشتر است. بدترين پيامد در بيماران داراي آنتي كواگولان لوپوسي يا آنتي بادي آنتي كارديوليپين رخ مي‌دهد.

آنتي بادي آنتي RO در ارتباط با لوپوس نوزادي و بلوك مادرزادي قلب مي‌باشد. در زن حامله اي كه قبلا كودك مبتلا به بلوك مادرزادي قلب داشته است خطر عود 15 درصد مي‌باشد. هيپرتانسيون و بيماري كليه هم خطرات حول و حوش زايمان را افزايش مي‌دهد.

مشاوره

سير باليني به دقت ارزيابي شود. ارزيابي كليه بايد صورت گيرد. درمان هاي دارويي كه بطور رايج در بيماري هاي بافت همبند استفاده مي‌شود باعث افزايش مخاطرات جنيني نمي‌شود. در موارد شديد از عوامل پر قدرت سركوب كننده سيستم ايمني استفاده مي‌شود. مهار كننده هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين، تراتوژن است و بايد در حاملگي قطع شود.

اختلالات رواني

حاملگي ممكن است براي هر زني استرس‌زا باشد حاملگي خطر عود يا برگشت علائم ديسفوريك را افزايش مي‌دهد. برخي از عوامل عود به علت قطع دارو توسط خود فرد تحت تاثير ترس از مضر بودن براي جنين است و  نوسان ميزان هورمون ها مي‌تواند استرس را افزايش دهد.

·        مراقبت هاي ناكافي قبل از تولد و سوء مصرف قبلي مواد مي‌تواند باعث اختلالات رواني شود.

·        اختلالات رواني قبلي خطر افسردگي شديد يا سايكوز پس از زايمان را افزايش مي‌دهد.

·        زناني كه سابقه افسردگي ماژور يا سندرم قبل از قاعدگي يا سابقه دلتنگي هاي بعد از زايمان هستند در معرض افزايش خطر سايكوز قرار دارند.

خطرات مربوط به جنين

اغلب درمان هاي دارويي رواني باعث ايجاد نقايص عمده تولد يا ناهنجاري هاي تكاملي نمي‌شوند. اگر يكي از والدين، مبتلا به اسكيزوفرني ‌باشد احتمال ابتلاي فرزند 12 درصد و اگر هر دو مبتلا باشند 40 درصد مي‌باشد و اگر يكي از دو والد مبتلا به اختلال دو قطبي باشد احتمال ابتلاي جنين 15 درصد خواهد بود.

مشاوره

در خانمي كه دچار اختلال عمده ذهني است و مي‌خواهد حامله شود بايد سير بيماري ارزيابي شده درمان هاي دارويي و خطرات مربوط به جنين بررسي شود. عوامل مغشوش كننده مثل مصرف الكل سيگار و دارو و مشكلات اجتماعي مد نظر قرار گيرد و در صورت نياز به دارو، كمترين مقدار موثر بايد استفاده شود.

بيماري هاي ژنتيكي

زناني كه زمينه هاي قومي، نژادي و يا سابقه شخصي يا خانوادگي، آن ها را در معرض افزايش خطر برخورداري از جنين مبتلا به بيماري ژنتيكي قرار مي‌دهد بايد تحت مشاوره مناسب قرار گيرند. زناني كه مبتلا به بيماري ژنتيكي هستند معمولا نيازمند مشاوره اضافي در ارتباط با خطرهاي مربوط به خود مي‌باشند.

مصون سازي

شامل ارزيابي مصونيت در برابر كزاز و سرخجه و هپاتيت B است. مصون سازي در طي حاملگي با توكسوئيدها، باكتري ها و ويروس هاي كشته شده براي جنين پيامد نامطلوبي ندارد. ولي تجويز واكسن هاي ويروسي زنده مثل سرخك، سرخجه يا اوريون يا آبله مرغان در حاملگي توصيه نمي‌شود. و اين واكسن ها در حالت ايده آل بايد 3 ماه قبل از تلاش براي بارداري تجويز شود. شايان ذكر است كه در زناني كه سهوا اين واكسن ها را در طول حاملگي دريافت كرده اند ضرورتي براي ختم حاملگي وجود ندارد.

تماس تشخيصي با اشعه

شواهدي كه نشان دهند تابش اشعه با دوز تشخيصي خطر پيامدهاي نامطلوب براي جنين يا كودك را افزايش مي‌دهد وجود ندارد.

انرژي الكترومغناطيسي

شواهدي كه نشان دهند در انسان ها يا حيوانات قرار گرفتن در معرض انواع ميدان هاي الكترومغناطيسي مثل خطوط پُرولتاژ انرژي، پتوي برقي، فِرهاي ميكروويو و تلفن هاي همراه باعث ايجاد آثار نامطلوب بر روي جنين مي‌شود وجود ندارند.

منابع

1 ) Don Forth’s Obstetrics and Gynecology, by : James R. Scott, Philip J. Di. Saia, Charles B. Hammond, Williams N. Spellacy 1999, Lippincott , Williams & Wilkins

 

2 ) Essentials of Obstetrics and Gynecology , by : Hacke F. Moore G. 3rd ed.

 

فهرست جلد سوّم كتاب

آكروبات (PDF)

ابتداي صفحه