ويژگي هاي نوزاد سالم

 

دكتر حسن افتخار اردبيلي

دانشكده بهداشت دانشگاه تهران

 

اهداف درس

 

واژگان كليدي  

نوزاد سالم ، دوره انتقالي ، غربالگري در نوزادي

نوزادان طبيعي  

95ـ90% نوزادان با سن جنيني 42ـ37 هفته متولد مي‌شوند و بسياري از آن ها از سلامتي هنگام تولد برخوردارند، با اين حال همه نوزادان پس از تولد بايد مورد معاينه و بررسي قرار گيرند زيرا ممكن است در نگاه و بررسي كلي، بسياري از مسائل و مشكلات مورد توجه قرار نگرفته ودر آينده بر رشد و تكامل نوزاد، تاثير نامطلوب بجا گذارند.

ميانگين وزن نوزاد تازه متولد شده 4/3 كيلوگرم مي‌باشد كه وزن پسران اندكي بيش از وزن دختران است. حدود 95% نوزادان طبيعي متولد شده در موعد مقرّر بين 6/4-5/2 كيلوگرم وزن دارند. متوسط قد 50 سانتي متر مي‌باشد كه تقريبا 95% نوزادان بين 55-45 سانتي‌متر قد دارند. ميانگين اندازه دور سر حدود 35 cm است كه بين    cm2/37-6/32 متغير مي‌باشد.

تشخيص عوارضي مانند كاتاراكت (آب مرواريد) مادرزادي، شكاف كام، فتق مغبني، قرار نداشتن بيضه ها در كيسه بيضه، هيپوسپادياس (قرار گرفتن سوراخ مجراي ادرار در محل غير طبيعي روي آلت تناسلي)، دررفتگي مادرزادي مفصل ران، اندازه گيري دور سر، قد و وزن و بررسي وضعيت قلب و ريه ها و اندام هاي ديگر به دقت و حوصله نياز دارد.

بهتر است نوزاد بلافاصله پس از تولد و هم چنين در 24 ساعت اول زندگي معاينه و بررسي شود و آموزش هاي ضروري از نظر چگونگي تغذيه نوزاد، دفع مكونيوم و مراقبت به لحاظ درجه حرارت محيط شستشو و استحمام و پيدايش زردي، به مادران ارائه شود.

زردي نوزاد

يرقان دوره نوزادي يكي از مسائل شايع مي‌باشد كه درصد قابل توجهي از نوزادان به شكل هاي فيزيولوژيك و پاتولوژيك آن مبتلا مي‌شوند. يرقان فيزيولوژيك معمولا از پايان روز دوم زندگي شروع و در روزهاي چهارم و پنجم به حداكثر مقدار خود مي‌رسد و سپس به تدريج كاهش مي‌يابد.

بطور كلي ميزان بيلي‌روبين كمتر از 12 ميلي گرم درصد ميلي ليتر خون در نوزادان با سن جنيني طبيعي و بيلي‌روبين كمتر از 14 ميلي گرم درصد ميلي ليتر خون در نوزادان نارس، يرقان فيزيولوژيك ناميده ميشود. در صورتي كه مقدار بيلي‌روبين از مقادير ياد شده براي نوزادان طبيعي و نارس تجاوز كند، يرقان پاتولوژيك محسوب مي‌شود. ضمن توجه به علائم باليني و آزمايشگاهي نوزادان مبتلا به يرقان، براي تشخيص علل و عوامل موثر بر آن، در صورت مشاهده هر يك از موارد زير، اتخاذ تصميم فوري ضروري مي‌باشد:

1) يرقاني كه در 24 ساعت اول زندگي شروع شود

2) افزايش بيلي‌روبين، از 5 ميلي گرم درصد ميلي ليتر در 24 ساعت تجاوز كند

3) بيلي‌روبين از 12 ميلي گرم در نوزادان طبيعي و 14 ميلي گرم در نوزادان نارس تجاوز كند

4) يرقان در نوزادان طبيعي، بيش از يك هفته و در نوزادان نارس بيشتر از دو هفته، به طول انجامد.

علل و عواملي كه به توليد بيش از حد معمول بيلي‌روبين در نوزادان منجر مي‌شوند

1) ناسازگاري گروه هاي خوني مادر و جنين كه عمدتا شامل ناسازگاري Rh و ABO و گروه هاي فرعي است

2) اختلالات ژنتيكي (اختلالات آنزيمي نظير اسفروسيتوز مادرزادي) و هموگلوبينوپاتي ها نظير آلفا و بتا تالاسمي و گالاكتوزمي

3) هموليز گلبول هاي قرمز خون مانند مصرف بيش از حد ويتامينK

4) هماتوم و خونريزي هاي داخلي

5) انسدادهاي مكانيكي منجربه اختلال در گردش كبدي ـ روده اي ترشحات صفراوي. در مواردي نيز عواملي نظير كم شدن جذب كبدي بيلي‌روبين، كمبود مادرزادي بعضي از آنزيم هاي ضروري، مصرف داروها، اختلال در انتقال بيلي‌روبين مستقيم از كبد، انسداد مجاري صفراوي، عفونت دوران جنيني نوزاد، عفونت هاي پس از تولد و بعضي از بيماري هاي خاص ممكن است به زردي نوزاد منجر شود.

 

هدف از اشاره به عوامل متعدد ايجاد كننده زردي نوزادان، بيشتر جلب توجه دانشجويان به حساسيت مسئله است و اين حساسيت ها را مي‌توان به شرح زير خلاصه كرد

 

1) يرقان نوزاد در صورت عدم توجه و رسيدگي، ممكن است به عوارض و خطراتي مانند مرگ و عقب ماندگي ذهني و حركتي غيرقابل درمان منجر شود.

2) افتراق ميان يرقان فيزيولوژيك و پاتولوژيك هميشه به سادگي امكان پذير نيست.

3) لحظات و دقايق در تصميم گيري به منظور اقدام مناسب براي نوزاد مبتلا به يرقان پاتولوژيك، بسيار سرنوشت ساز هستند.

4) همه موارد يرقان هاي نوزادي را نمي‌توان با سازگاري Rh و گروه هاي خوني، توجيه كرد. يافتن علل و عوامل ديگر يرقان ها از اهميت برخوردار است.

5) در مواردي مي‌توان قبل از زايمان و بعد از زايمان با اقداماتي از پيدايش و افزايش پاتولوژيك بيلي‌روبين پيشگيري نمود.

معاينه و مراقبت از نوزاد تازه متولد شده

نوزاد بلافاصله پس از تولد بايد در اطاق زايمان و يا در مواردي در اتاق عمل، مورد معاينه قرار گيرد. تشخيص ناهنجاري هاي مادرزادي، آسيب هاي هنگام تولد و اختلالات و نارسايي هاي قلبي و تنفسي كه مانع از تطابق نوزاد با زندگي خارج رحمي مي‌گردند از اهداف مهم معاينه نوزاد در اين مرحله به شمار مي‌رود و پس از كسب اطمينان اوليه از در معرض خطر فوري نبودن نوزاد، معاينه كاملتر در اتاق نوزادان انجام ميگيرد. معاينه اوليه و معاينه در اتاق نوزادان بايد تحت پوشش منبع گرمايي انجام گيرد، آنچنانكه مانع كاهش درجه حرارت بدن نوزاد شود. كاهش درجه حرارت محيط و بدن نوزاد ممكن است سلامتي نوزاد را بطور جدي به خطر اندازد.

نوزاد در طي روزهاي اول پس از تولد بايد تحت مراقبت بوده و پيدايش هرگونه تغيير در وضعيت وي پيگيري شود. آموزش بهداشت براي تغذيه نوزاد از شير مادر، مراقبت از درجه حرارت منزل براي نگهداري نوزاد، توجه به پيدايش يرقان و پيگيري مراقبت هاي دوره اي، از برنامه هايي است كه قبل از ترخيص مادر و نوزاد بايد برنامه ريزي و اجرا شود.

 

معاينه در اتاق زايمان

توجه فوري به رنگ پوست نوزاد بسيار مهم است. زيرا ممكن است نوزاد به علت ناهنجاري هاي قلبي و يا ريوي، دچار سيانوز عمومي (كبودي عمومي رنگ پوست) بوده و نياز به اقدام سريع و جدي داشته باشد. در مواردي نوزادان طبيعي، سيانوز زودگذر انتهاها دارند كه معمولا در دقايق اول زندگي بر طرف مي‌شود. رنگ پريدگي شديد نوزاد ممكن است ناشي از كم خوني يا آسفيكسي (خفگي) باشد كه نياز به اقدام جدي دارد. آغشته بودن پوست نوزاد به مكونيوم، نيز در مواردي هشدار دهنده بوده و دقت در چگونگي زايمان و معاينه كامل وضعيت قلب و ريه نوزاد را اقتضا مي‌كند.

در كنار توجه به وضعيت قلب و ريه ها در اتاق زايمان، ملاحظه ضايعات مادرزادي مانند ضايعات لوله عصبي، شكاف لب و كام، اختلالات جدار شكم، ناهنجاري هاي استخواني، ناهنجاري هاي دستگاه تناسلي خارجي و باز بودن مجراي مقعد بايد مورد توجه قرار گيرد.

آسيب هاي هنگام زايمان نظير بي حركتي بازو و ساعد به علت فلج Erb  (كشش اعصاب شبكه بازويي) و صدمه به شبكه بازويي، شكستگي استخوان ترقوه، بازو و دررفتگي شانه و احتمال ضايعه عصب فرنيك در معاينات اتاق زايمان با دقت بايد بررسي شوند.

 

معاينه در اتاق نوزادان

پس از معاينه اوليه، بايد يك بررسي دقيق تر در 12 ساعت اول تولد انجام شود. اندازه گيري دور سر و دور سينه و طول قد و ثبت درجه حرارت و تعداد ضربان قلب و تنفس بايد انجام شود.

زردي، محتمل ترين تغيير در رنگ پوست است كه در معاينه دوم مشخص مي‌شود. علاوه براين، سيانوز و رنگ پريدگي، بايد دو باره بررسي شوند. نوزاد بايد دقيقا از نظر وجود همانژيوم، خال هاي پوستي رنگي و بدون رنگ، و لكه هاي پوستي بررسي شود.

جمجمه بايد از نظر روي هم قرار گرفتن شكاف ها، باز بودن شكاف ها، تورم زير پوست سر جنين و خون مردگي، بررسي شود. چشم ها بايد معاينه شوند. تقريبا 40% نوزادان، مبتلا به خونريزي ملتحمه يا شبكيه مي‌باشند كه در معاينه مشخص مي‌شود. وجود رفلكس نوري بايد ثبت شود. اندازه مردمك و واكنش به نور و وجود كاتاراكت و اندازه كره چشم (از نظر ميكروفتالمي) بايد بررسي شود. در صورت نوزاد بايد بدنبال شواهدي از اختلالاتي مانند تريزومي ها و كرتينيسم بود. بررسي تقارن اجزاي صورت از نظر رد صدمات احتمالي عصب صورتي (فاسيال) پس از زايمان هاي سخت يا زايمان با فورسپس اهميت دارد.

ناهنجاري گوش ها ممكن است نشاندهنده اختلال كليوي همراه باشد، اما اغلب خانوادگي بوده و فقط از نظر زيبايي اهميت دارد. وجود يا عدم وجود غضروف در لاله گوش براي تعيين سن جنين كاربرد دارد.

كام نرم و سخت را بايد با استفاده از يك انگشت و منبع نوري مستقيم، از نظر شكاف كام، بررسي نمود. اندازه زبان براي حفره دهان بايد مناسب باشد. زبان بزرگتر از حد مناسب، شك به همانژيوم و يا لنفانژيوم را بر مي‌انگيزد. زبان بزرگ در كرتينيسم با علائم ديگري همراه است.

در معاينه گردن، هر استخوان ترقوه، بايد از نظر شكستگي معاينه شود. يك رفلكس موروي غير قرينه، معمولا شك باليني به شكستگي ترقوه را مطرح مي‌كند كه در لمس مشخص مي‌شود.

ريه ها و قلب، مجددا، اما با توجه بيشتر به يافته هاي بدست آمده در زمان تولد بخصوص سوفل هاي قلبي يا صداهاي اضافي و نبضها، معاينه مي‌شوند. كيفيت ضعيف يا كاهش يافته نبضها، نشاندهنده برون ده ناكافي قلبي است. فقدان نبض هاي فمورال (راني) همراه با كوآركتاسيون آئورت مي‌باشد و نبض هاي فمورال قوي نيز مي‌توانند نشاندهنده بيماري مادرزادي قلبي باشند. معاينه شكم نيز براي رد وجود توده دو باره انجام مي‌شود.

معاينه دستگاه تناسلي شواهد بيشتري براي تعيين سن حاملگي بدست مي‌دهد. نوزادان پسر بايد از نظر هيپوسپادياس، موقعيت بيضه ها و رد فتق مغبني (اينگوينال) يا هيدروسل معاينه شوند. اغلب نوزادان دختر داراي ترشحات مهبلي (واژينال) در هفته اول زندگي مي‌باشند كه گاهي ممكن است به دنبال قطع هورمون هاي مادري تبديل به ترشحات خوني شود. در صورت بزرگ بودن تاجك (كليتوريس) بايد به سندرم آدرنوژنيتال شك نمود و بررسي كاملي براي رد يا تاييد اين تشخيص كه خطرات تهديدكننده زندگي دارد، انجام شود.

اندام هاي هر نوزاد بايد از نظر اختلالات ساختماني مانند دررفتگي مادرزادي مفصل ران، پاي چماقي و اختلالات عصبي بررسي شود.

پس از معاينه اوليه در اتاق زايمان يا اتاق نوزادان، سن حاملگي براي هر نوزاد بايد تعيين شود كه چهار روش براي تخمين سن حاملگي وجود دارد: معيارهاي فيزيكي، معاينه عصبي، تركيب معاينه فيزيكي وعصبي و معاينه عدسي چشم ها.

دوره انتقالي

در طي مراحل انتهايي زايمان، ضربان قلب نوزاد بطور طبيعي، بين 140-120 بار در دقيقه متغير است. پس از زايمان، افزايش سريعي در ضربان قلب تا حد 180-160 بار در دقيقه روي مي‌دهد كه 15-10 دقيقه طول مي‌كشد و به تدريج طي 30 دقيقه افت كرده و به 120-100 بار در دقيقه مي‌رسد.

در طي 15 دقيقه اول زندگي، تنفس نامنظم است و اوج تعداد تنفس بين 60 تا 80 بار در دقيقه مي‌باشد. همزمان با اين تغييرات در ضربان قلب و تعداد تنفس، نوزاد هوشيار بوده و واكنش هايي مانند حركات سر از يك سمت به سمت ديگر، گريه كردن و لرزش نشان مي‌دهد. اين تغييرات همراه با كاهش درجه حرارت بدن، افزايش فعاليت حركتي و افزايش تونيسيته عضلاني مي‌باشد.

در نوزاد طبيعي، پس از دوره اوليه واكنش نشان دادن، يك دوره عدم پاسخ و سپس دوره دوم واكنش پذيري ديده مي‌شود. دوره اوليه واكنش پذيري 15 تا 20 دقيقه طول مي‌كشد. تظاهرات گوارشي اين دوره عبارتند از: پيدايش صداهاي روده، دفع مكونيوم و توليد بزاق، كه همگي نتيجه تحريك پاراسمپاتيك در طي اين دوره مي‌باشند. اين دوره اوليه 20ـ15 دقيقه اي در نوزادان طبيعي كه زايمان مشكلي را گذرانده اند و در نوزادان بيمار و نوزادان نارس، طولاني تر مي‌شود.

پس از اين دوره اوليه واكنش پذيري، نوزاد مي‌خوابد و يا كاهش قابل ملاحظه اي در فعاليت حركتي وي ديده مي‌شود. ضربان قلب به 120ـ100 بار در دقيقه افت مي‌كند و نوزاد نسبتا پاسخ ناپذير مي‌شود. اين دوره پاسخ ناپذيري كه اغلب همراه با خواب است، 60 تا 100 دقيقه طول مي‌كشد و سپس دوره دوم واكنش پذيري رخ مي‌دهد كه از 10 دقيقه تا چند ساعت طول مي‌كشد. دوره هايي از افزايش تعداد ضربان قلب و تعداد تنفس همراه با تغييراتي در تونيسيته عضلاني، رنگ پوست و توليد ترشحات، مشاهده مي‌شود. مكونيوم، معمولا در طي دوره دوم، دفع مي‌شود. اطلاع از تغييرات طبيعي در طي دوره انتقال، باعث شناخت زودرس نوزادي كه تطابق خارج رحمي طبيعي برقرار نكرده، مي‌شود.

غربالگري دوره نوزادي: (در ايران به صورت معمول و روتين انجام نمي‌شود)

غربالگري دوره نوزادي معمولا جهت تشخيص اختلالات متابوليك مادرزادي فنيل كتونوري و هيپوتيروئيدي، انجام مي‌شود. دلايل انجام اين بررسي عبارتند از:

 

1) اين وضعيت ها در صورت عدم تشخيص زودرس و درمان، منجر به ناتواني هاي دائمي يادگيري شده و ممكن است باعث شوند فرد هرگز قادر به زندگي مستقل نباشد و از رشد و تكامل طبيعي باز ماند.

2) با تشخيص زودرس و درمان مناسب، تقريبا تمام كودكان مبتلا، مي‌توانند داراي رشد و تكامل طبيعي عصبي باشند.

3) زماني كه فنيل كتونوري و هيپوتيروئيدي به صورت باليني ظاهر شوند، آسيب مغزي قبلا ايجاد شده است.

4) هر دو آزمايش، بسيار حساس و دقيق مي‌باشند. يعني اين تست ها ندرتا در كودكان واقعا طبيعي، مثبت مي‌شوند و تقريبا هميشه در نوزادان واقعا غير طبيعي، مثبت مي‌شوند.

5) شيوع فنيل كتونوري حدود يك در هر 6 هزار تولد و شيوع ‌هيپوتيروئيدي حدود يك در هر 3 هزار تولد زنده مي‌باشد. بنابراين هيچ يك بسيار نادر نمي‌باشند.

6) هزينه غربالگري براي هر مورد بسيار كمتر از هزينه مراقبت از يك كودك بيمار تشخيص داده نشده يا دير تشخيص داده شده، مي‌باشد.

خلاصه

حدود 95% نوزادان بين 37 تا 42 هفته حاملگي متولد شده و اغلب آنان طبيعي مي‌باشند ولي همه نوزادان بايد بطور كامل بررسي شوند. مي‌توان معاينه اوليه نوزاد را در اتاق زايمان و معاينه بعدي را در12 ساعت اول تولد انجام داد. آزمايشات غربالگري رايج در دوره نوزادي، آزمايش هاي تشخيص فنيل كتونوري و هيپوتيروئيدي مي‌باشند.

زردي فيزيولوژيك معمولا از روز دوم تولد شروع مي‌شود و به علت افزايش توليد بيلي‌روبين و عدم تكامل متابوليسم كبدي مي‌باشد. در صورتي كه ميزان بيلي‌روبين از 12 ميلي گرم درصد ميلي ليتر خون در نوزادان طبيعي و 14 ميلي گرم درصد ميلي ليتر خون در نوزادان نارس، بيشتر باشد، يرقان پاتولوژيك محسوب مي‌شود. در صورتي كه زردي در 24 ساعت اول زندگي شروع شده يا افزايش بيلي‌روبين از 5 ميلي گرم درصد ميلي ليتر در 24 ساعت تجاوز كند يا زردي بيش از يك هفته در نوزادان طبيعي و بيش از 2 هفته در نوزادان نارس به طول انجامد و يا ميزان بيلي‌روبين در حد پاتولوژيك باشد، بايد اقدامات فوري جهت كاهش ميزان بيلي‌روبين انجام گيرد.

در دوره انتقالي كه پس از زايمان مي‌باشد، اتفاقات زمان زايمان و بلافاصله پس از آن موجب تغييراتي در ضربان قلب، رنگ پوست، تنفس، فعاليت حركتي، عملكرد گوارشي و دماي بدن، مي‌شود. با اين تغييرات بايد كاملا آشنا بود تا بتوان حالات طبيعي را از غير طبيعي در معاينه نوزاد افتراق داد. معاينه نوزادان بايد در شرايط مناسب و گرماي كافي انجام شده و كليه اندام ها و دستگاه هاي بدن نوزاد مورد معاينه فيزيكي دقيق قرار گيرد.

منابع