كتاب جامع

بهداشت عمومي

فصل 11 گفتار 15 / دكتر حسن  افتخار اردبيلي، دكتر خسرورفائي شيرپاك

تغذيه با شير مادر

فهرست مطالب

اهداف درس... 1745

مقدمه. 1745

آناتومي پستان و فيزيولوژي ترشح شير. 1745

شكل 1- آناتومی پستان.. 1746

شرايط موفقيت تغذيه با شير مادر. 1746

جنبه هاي تغذيه اي شير مادر. 1746

جنبه هاي ايمونولوژيك شير مادر. 1747

مزاياي شير مادر. 1747

مزاياي مربوط به كودك... 1747

مزاياي مربوط به مادر. 1748

مزاياي اقتصادي ـ اجتماعي.. 1748

اولين تغذيه با شير مادر و هم اتاقي مادر و نوزاد. 1748

نكات اساسي در تغذيه با شير مادر. 1749

ناكافي بودن شير مادر. 1749

شيردهي در مادران شاغل ـ دوشيدن و نگهداري شير. 1749

توصيه هاي ذيل به توليد شير كافي و حفظ تداوم شيردهي كمك مي‌كند. 1749

شيردهي و داروها 1750

وضعيت كنونی تغذيه با شير مادر در جهان و ايران.. 1750

جدول 1 ـ وضعيت تغذيه با شير مادر در ايران در سال 1379. 1753

منطقه مديترانه شرقي و ايران.. 1753

جدول 2 ـ وضعيت تغذيه با شير مادر تا شش ماهگي در ايران در سال 1379. 1753

منابع. 1754

 

 

شير مادر براي نوزاد از هر شير ديگري بهتر است، زيرا بيشتر از هر غذاي ديگري، به گوهر غذايي نوزاد كه در زندگي جنيني به او مي‌رسد شباهت دارد. حتي به تجربه، ثابت شده است كه در دهان گرفتن نوك پستان، در دفع آزار شيرخواران، بسيار سودمند است

قانون در طب ابن سينا

 

 

تغذيه با شير مادر

 

دكتر حسن افتخار اردبيلي، دكتر خسرو رفائي شيرپاك

دانشكده بهداشت و انستيتو تحقيقات بهداشتي دانشگاه علوم پزشكي تهران

 

اهداف درس

انتظار مي‌رود فراگيرنده، پس از گذراندن اين درس، بتواند :

Ø      آناتومي پستان و فيزيولوژي ترشح شير را به طور خلاصه بيان كند

Ø      تركيبات مختلف شير مادر و اختلافات عمده شير مادر و شير گاو را به طور مختصر توضيح دهد

Ø      تفاوت تركيبات شير مادر را در مراحل مختلف شيردهي و در طول هر وعده تغذيه با شير مادر توضيح دهد

Ø      عوامل ضد عفونت موجود در شير مادر را شرح دهد

Ø      نقش ايمني بخشي شير مادر براي حفاظت شيرخوار در برابر بيماري ها را توضيح دهد

Ø      مزاياي شير مادر را به تفكيك مزاياي مربوط به كودك، مادر و مزاياي اقتصادي اجتماعي ، برشمرده و توضيح دهد

Ø      مزاياي تماس زود هنگام مادر و نوزاد و تغذيه با شير مادر را بلافاصله بعد از تولد بيان كنند

Ø      نكات اساسي در تغذيه با شير مادر را بيان كد

Ø      شاخص هاي ناكافي بودن شير مادر و علل آن را نام ببرد

Ø      در مورد شيردهي در مادران شاغل توضيح داده و در مورد نگهداري و طرز مصرف شير دوشيده شده مختصري شرح دهد

Ø      در مورد مصرف داروها در دوران شيردهي توضيح دهد

Ø     در مورد وضعيت كنوني تغذيه با شير مادر در ايران و جهان شرح مختصري بيان كند

 

واژه هاي كليدي

شير مادر، شيرخوار، رشد و تكامل، تغذيه

مقدمه

سريع ترين مرحله رشدِ بعد از تولد، دوران شيرخواري است. نيازهاي غذايي كودكان در سنين مختلف متفاوت است. لذا نوع غذاهايي كه تامين كننده اين نيازها هستند بايد هماهنگ با رشد و تكامل طبيعي جسماني و گروه سني آنها باشد. مهم ترين نشانه سلامت، رشد و تكامل مطلوب كودك است. تركيب شير مادر كاملاً منطبق با نيازهاي شيرخوار است و بدين لحاظ مناسب ترين رشد را در كودك تامين مي‌كند.

آناتومي پستان و فيزيولوژي ترشح شير

هر پستان به 20-15 بخش به نام لوب تقسيم شده و هر لوب داراي تقسيمات كوچك تري است كه شامل آرئول ها و مجاري شيري مي‌باشد. از هر لوب مجرائی به نوك پستان مي‌رسد. شير از آرئول ها توسط مجاري كوچك تري به مجاري بزرگ تر حمل شده و هر مجرا داراي بخش وسيع تري به نام سينوس هاي لاكتي‌فروس مي‌شود. سينوس هاي لاكتي‌فروس به عنوان مخزن موقت شير، عمل مي‌كنند و در پشت‌‌  هاله پستان (آرئول) قرار دارند و به وسيله مجراي باريكي در قسمت نوك پستان يا نيپل به بيرون راه مي‌يابند. اندازه پستان ها در شيردهي نقشي ندارد. در حقيقت قابليت كش آمدن نيپل مهم تر از شكل آن است.

 

شكل 1- آناتومی پستان

 

پرولاكتين و اُكسي‌توسين، هورمون هاي عمده اي هستند كه در شيردهي نقش دارند و به ترتيب از بخش قدامي و خلفي هيپوفيز ترشح مي‌شوند. نوك پستان با مكيدن، تحريك مي‌شود و هيپوفيز در پاسخ به اين تحريك، پرولاكتين ترشح مي‌كند كه با جريان خون به پستان رسيده و موجب توليد شير مي‌گردد. اين وقايع از تحريك تا توليد شير را رفلكس پرولاكتين يا توليد شير (Milk Production Reflex) می نامند. با مكيدن، شير بيشتری توليد می شود كه عرضه و تقاضای شير نام دارد. هر عاملی كه موجب كاهش مكيدن شيرخوار گردد رفلكس پرولاكتين را مختل می كند. مثل تغذيه با بطری، استفاده از پستانك، مصرف داروهای مسكن و آرام بخش ها.

اكسی توسين با مكيدن شيرخوار و تحريك نوك پستان از هيپوفيز ترشح شده و با جريان خون به پستان می رسد. با منقبض نمودن سلول های اطراف آرئول ها شير را به جريان می اندازد. اين وقايع رفلكس اكسی توسين يا ترشح شير(Milk Ejection Reflex) ناميده می شود. نشانه هاي فعال بودن رفلكس اكسي‌توسين عبارتند از: احساس فشار در پستان ها، جريان يافتن شير از پستان هنگام فكر كردن به شيرخوار، خيس شدن پستان ديگر هنگام تغذيه شيرخوار، احساس درد رحمي، بلع منظم شيرخوار و ديدن شير در گوشه دهان او. بديهي است كه احساس درد، ترس، ترديد و نگراني و نداشتن اعتماد به نفس در توانايي خود در شيردهي، رفلكس اكسي‌توسين را مهار مي‌كند. در عوض احساسات خوب مادر مثل اعتماد به نفس، فكر كردن به شيرخوار و شنيدن صداي او اين رفلكس را تحريك مي‌كند.

سومين رفلكس مهم كه در خود پستان وجود دارد تأثير تخليه پستان است. اگر پستان، پُر باقي بماند، حتي با وجود رفلكس هاي پرولاكتين و اكسي‌توسين نيز توليد شير متوقف خواهد شد. مكيدن شيرخوار هر سه رفلكس را تحت كنترل دارد.

در روزهاي اول بعد از زايمان، پستان ها خالي و نرم به نظر مي‌رسند و فقط مقدار كمي كلستروم (آغوز) ترشح مي‌كنند. سپس پر و سفت تر شده و به اصطلاح شير جريان مي‌يابد (Come-in). پس از چند روز مجدداً پستان ها خالي تر و نرم تر به نظر مي‌رسند. طبيعي بودن اين حالات را بايد به مادران گوشزد كرد و نگراني آنها را برطرف نمود.

شرايط موفقيت تغذيه با شير مادر

تغذيه با شير مادر معمولاً مي‌تواند با موفقيت انجام شود اگر:

        مادر بخواهد و احساس خوبي در باره آن داشته باشد.

        شيرخوار در وضعيت صحيح پستان را بمكد.

        شيرخوار به طور مكرر و هر زمان كه مايل است تغذيه شود.

جنبه هاي تغذيه اي شير مادر

شير مادر از لحاظ تغذيه اي براي شيرخوار، كامل است و تمام مواد مغذي مورد نياز او را به مقدار مناسب تا شش ماهگی فراهم مي‌نمايد. شير مادر بيشترين مقدار لاكتوز را نسبت به ساير شيرها دارد كه منبع مهم انرژي است. شيرهاي حيواني پروتئين بيشتري نسبت به شير مادر دارند. انسان كندتر از ساير حيوانات رشد مي‌كند و به پروتئين كمتري نياز دارد. اگر نوزاد بيش از مقدار مورد نيازش پروتئين دريافت كند دفع آن براي كليه هاي نارس او مشكل خواهد بود. كيفيت پروتئين انواع شيرها مثل كميّت آن متفاوت است. قسمت اعظم پروتئين شير گاو كازئين است كه در معده شيرخوار دلمه سفت غيرقابل هضمي ايجاد مي‌كند. اما كازئين شير مادر كمتر بوده و پروتئين عمده آن آلفا لاكتالبومين است و دلمه نرم تري ايجاد كرده و هضم آن آسان تر است. پروتئين هاي شير مادر از لحاظ توازن اسيدهاي آمينه بسيار مطلوب بوده و دقيقاً مطابق نيازهاي رشدي شيرخوار مي‌باشند، در حالي كه شير هاي حيواني برخي از اسيدهاي آمينه را به مقدار زياد و برخي ديگر را به مقدار ناكافي دارند.

تري گليسريد مهم ترين چربي شير مادر است. اسيدهاي چرب ضروري در شير مادر بيش از شير گاو است. اين اسيدها به ويژه براي رشد مغز و سلامت عروق خوني اهميت دارند. شير مادر حاوي آنزيم ليپاز براي كمك به جذب چربي است كه در ساير شيرها وجود ندارد.

مواد معدني موجود در شير مادر براي تأمين نياز شيرخوار كافي است اما در شير گاو به مقدار زياد وجود دارد. شيرخواراني كه از شير گاو تغذيه مي‌شوند به علت دريافت مقدار زيادي از نمك ها نياز به آب اضافي دارند و كليه هاي نارس نوزادان براي دفع نمك هاي اضافي دچار مشكل خواهد شد در صورتي كه مقدار آب موجود در شير مادر نيز كافي است و شير مادرخواران در 6-4 ماه اول نياز به آب اضافي حتي در آب و هواي گرم ندارند. با وجود كم بودن مقدار آهن شير مادر، جذب آن بسيار خوب است و تا حدود 70 درصد (يا حتي 90 درصد) آن به مصرف بدن شيرخوار مي‌رسد.

جذب كلسيم شير مادر به دليل وجود نسبت بالاي كلسيم به فسفر (2 به 1) بيشتر از شير گاو است. گرچه ميزان روي شير مادر كم است اما فراهمي زيستي (bioavailability) آن در مقايسه با روي افزوده شده به شيرهاي مصنوعي بسيار بالاست.

ميزان ويتامين هاي شير مادر تقريباً براي تأمين نيازهاي شيرخواران كافي است. مادري كه خود به مقدار كافي ويتامين مصرف مي‌كند تمام نيازهاي كودك را تأمين مي‌كند. مقدار ويتامين D شير مادر زياد نيست اما جذب آن خوب است. غلظت ويتامين B12 شير مادر خيلي كم است اما فراهمي زيستي آن با وجود فاكتور ويژه انتقال دهنده، افزايش مي‌يابد. غلظت نياسين، اسيد فوليك و اسيد اسكوربيك (ويتامين C) غالباً در شير انسان بيشتر از شير ساير پستانداران است. تركيب شير مادر با سن شيرخوار تغيير مي‌كند. اين تغييرات از شروع تا پايان هر وعده تغذيه با شير مادر، بين دفعات مختلف شيردهي و نيز در طول روز وجود دارد.

كلستروم (آغوز يا ماك)، شير غليظ زرد رنگي است كه پستان ها در 3-2 روز اول پس از زايمان توليد
مي‌كنند. در مقايسه با شيري كه پس از آن توليد مي‌شود داراي مقدار بيشتري پروتئين،
چربی كمتر، ويتامين هاي محلول در چربي و برخي مواد معدني مثل سديم، روي، لاكتوز و ويتامين هاي محلول در آب است. چند روز بعد از زايمان كه شير جريان پيدا كرد تركيب آغوز تغيير كرده و شير رسيده (Mature Milk) توليد مي‌شود.

شيري كه در ابتداي هر وعده تغذيه با شير مادر ترشح مي‌شود Fore milk نام دارد كه حاوي مقادير زيادي پروتئين، لاكتوز و آب مي‌باشد و اغلب بي رنگ و همچنين آبكي به نظر مي‌رسد و ممكن است مادر نگران شده و شير خود را رقيق تصور كند اما به تدريج كه شيرخوار به مكيدن ادامه مي‌دهد Hind Milk ترشح مي‌شود كه چربي آن سه برابر بيش از Fore milk و غني از انرژي و سفيد رنگ است. شيرخوار بايد اين شير را به مقدار كافي دريافت كند.

جنبه هاي ايمونولوژيك شير مادر

عوامل ضد عفونت موجود در كلستروم و شير رسيده مادر شامل تركيبات محلول و عوامل سلولي
مي‌باشد. تركيبات محلول ايمونوگلوبولين ها
(IgA, IgM, IgG)، ليزوزيم و ساير آنزيم ها، لاكتوفرين و فاكتور بيفيدوس و ساير مواد تنظيم كننده سيستم ايمني هستند. عوامل سلولي شامل ماكروفاژها (كه حاوي IgA، ليزوزيم ها و لاكتوفرين هستند) لنفوسيت ها، گرانولوسيت ها، نوتروفيل ها و سلول هاي اپي‌تليال مي‌شوند. عوامل ضد عفونت موجود در شير مادر، شيرخوار را در برابر بسياري از بيماري ها محافظت مي‌كند. اين عوامل در ساير شيرها وجود ندارند يا غيرفعال هستند.

پروتئين هاي مهم شير مادر كه در پيشگيري از عفونت ها نقش دارند عبارتند از ليزوزيم، لاكتوفرين و ايمونوگلوبولين IgA. ايمونوگلوبولين IgA پرزهاي روده (villi) را پوشانده و از ورود باكتري ها و ويروس ها به بافت جلوگيري مي‌كنند. غلظت IgA در كلستروم در بالاترين حدّ است و لذا مصرف كلستروم در پيشگيري از عفونت ها اهميت دارد. غلظت IgA  شير، در دومين سال زندگي طفل مجدداً افزايش مي‌يابد. لاكتوفرين موجود در شير مادر با آهن متصل شده و از رشد باكتري هايي كه به آهن نياز دارند پيشگيري مي‌كند. ليزوزيم كشنده باكتري هاست. غلظت ليزوزيم و لاكتوفرين نيز مشابه IgA در مراحل بعدي شيردهي افزايش مي‌يابد.

ساير عوامل ضد عفونت شير مادر عبارتند از: گلبول هاي سفيد شامل ماكروفاژها كه ميكروب ها را
مي‌بلعند و لنفوسيت ها كه آنتي بادي ها را مي‌سازند. شير مادر حاوي فاكتور بيفيدوس است كه موجب رشد لاكتوباسيلوس بيفيدوس شده و با اسيدي كردن محيط روده از رشد ميكروب هاي بيماري‌زا پيشگيري و بوي ماست را در مدفوع شيرخوار ايجاد مي‌كند
. اين بو با بوي مدفوع شيرخواراني كه از شير مصنوعي استفاده مي‌كنند متفاوت است.

شير مادر حاوي فاكتورهاي رشد نيز مي‌باشند كه با غلظت بيشتري در كلستروم وجود دارند. فاكتورهاي رشد موجود در شير مادر به تكامل مخاط روده شيرخوار كمك مي‌كنند. اگر نوزاد قبل از تكامل مخاط روده به طور مصنوعي تغذيه شود پروتئين هايي مثل پروتئين شير گاو وارد خون شيرخوار شده و ايجاد آلرژي مي‌كنند.

به طور خلاصه مي‌توان مزاياي شير مادر را به اين صورت بيان كرد:

مزاياي شير مادر

مزاياي مربوط به كودك

        شير مادر به تنهايي مي‌تواند از لحظه تولد تا پايان 6 ماهگي تمام نيازهاي غذائي شيرخوار طبيعی را براي رشد طبيعي او تأمين كند.

        آغوز حاوي مواد مفيد و ارزنده ايمني است كه كودك را در مقابل بيماري هاي عفوني محافظت مي‌كند.

        مواد مختلف ضد عفونت در شير مادر احتمال ابتلاي شيرخوار را به بسياري از عفونت ها به ويژه عفونت هاي گوارشي و تنفسي كاهش مي‌دهد.

        ميزان ابتلا به آسم، اگزما و انواع آلرژي در شير مادرخواران بسيار كمتر گزارش شده است.

        در شير مادرخواران به علت متابوليسم بهتر كلسترول مشكل افزايش كلسترول در بزرگسالي و احتمال خطر ابتلا به بيماري هاي قلبي ـ عروقي كمتر است.

        چربي و پروتئين شير مادر بهتر از چربي و پروتئين ديگر انواع شيرها هضم و جذب مي‌شود. به همين دليل دردهاي قولنجي، جمع شدن گاز، استفراغ و حساسيت نسبت به پروتئين در اين شيرخواران كمتر مشاهده مي‌شود.

        تركيب شير مادر همراه با رشد شيرخوار تغيير پيدا مي‌كند. چربي شير مادر در شروع هر وعده شير كمتر است و سپس ميزان آن تدريجاً بيشتر مي‌شود. اين تغييرات كمك بزرگي به سير نگهداشتن شيرخوار مي‌كند.

        به علت اختلاف در تركيب چربي شير مادر، شيرخوار، پرخوري نمي‌كند و كمتر چاق مي‌شود. چاقي اين دوران زمينه ساز عوارض قلبي ـ عروقي، مفصلي و بيماري قند در بزرگسالي است.

        به علت و جود آب كافي در شير مادر به خصوص ابتداي شير، تشنگي شيرخوار برطرف شده و اشتهاي او تحريك مي‌شود و نيازي به دادن آب يا آب قند حتي در مكان هاي بسيار گرم و خشك نيست.

        ميزان سديم و پروتئين شير مادر به حدي است كه به كليه هاي نوزاد كه هنوز كامل نشده اند صدمه اي وارد نمي‌كند.

        شير مادر ؛ پاكيزه، داراي درجه حرارت مناسب و عاري از آلودگي ميكروبي است.

        تغذيه با شير مادر رابطه عاطفي بين مادر و فرزند را بيشتر مي‌كند. تماس و توجه مادر هنگام شير دادن اثر مطلوبي بر رشد شيرخوار دارد.

        جذب كلسيم شير مادر به سبب نسبت مناسب كلسيم به فسفر بهتر انجام مي‌شود.

                به دليل وجود عواملي مثل لاكتوفرين و اسيديته بيشتر شير مادر، جذب آهن شير مادر به مراتب بهتر صورت مي‌گيرد.

        احتمال بروز اسهال در شير مادرخواران به مراتب كمتر است و نيز به سبب نوع مدفوع، سوختگي ناحيه تناسلي (Diaper Rash) كمتر ديده مي‌شود.

        شير مادر خواران كمتر دچار مشكلات دنداني ناشي از پستانك و تغذيه مصنوعي مي‌شوند.

مزاياي مربوط به مادر

        تغذيه انحصاري و مكرر شيرخوار با شير مادر در شب و روز عادت ماهيانه مادر و امكان تخمك گذاري وي را به تعويق مي‌اندازد. در نتيجه، حاملگي هاي زودرس كمتر اتفاق مي‌افتد.

        جمع شدن و برگشت رحم به اندازه طبيعي در مادراني كه به نوزادانشان شير مي‌دهند، سريع تر انجام مي‌گيرد. برگشت سريع رحم به حالت طبيعي و ديرتر شروع شدن عادت ماهيانه به دليل شيردهي، باعث جلوگيري از كم خوني مادر مي‌شود.

        مادراني كه به نوزادشان شير مي‌دهند چون از چربي ذخيره شده دوران بارداري براي ساختن شير استفاده مي‌كنند، زودتر وزن اضافي را از دست مي‌دهند و پستان ها و اندامشان نيز به همين دليل زودتر به حالت طبيعي قبل از بارداري بر مي‌گردد.

        احتمال ابتلاء به سرطان پستان و تخمدان در زنان شيرده كمتر است.

        مادر به دليل تماس هاي مكرر كودك با بدنش در جريان شيردهي و احساس آرامش و رضايتي كه از اين تماس حاصل مي‌شود وضع روحي و عاطفي بهتري خواهد داشت.

مزاياي اقتصادي ـ اجتماعي

        تغذيه با شير مادر با توجه به افزايش نياز غذايي مادر در طول شيردهي از هر شيوه ديگر تغذيه، به مراتب ارزانتر است.

        شير مادر خواران چون كمتر بيمار مي‌شوند هزينه درمان آنها به طور مشخص كاهش مي‌يابد.

        در بيمارستان هايي كه از شيوه هم اطاقي مادر و نوزاد (Rooming in) استفاده مي‌شود بروز عفونت و همه گير شدن آن در بين نوزادان، به مراتب كمتر اتفاق مي‌افتد و طبق محاسبات دقيق، هزينه بيمارستان ها و نيروي انساني مورد نياز هم كاهش مي‌يابد.

        مادراني كه كودكانشان را از شير خود تغذيه مي‌كنند علاوه بر كمك به رشد و تكامل مناسب نسل آينده، از خروج مبالغ هنگفتي ارز به خارج از كشور براي ورود شير خشك جلوگيري و از اين طريق به توسعه اقتصادي كشور كمك مي‌كنند.

                سلامت هر جامعه با ارتقاي سطح تغذيه، رشد كودكان و پيشگيري از بيماري هاي عفوني، تنظيم خانواده و كنترل جمعيت ارتباط مستقيم دارد. تغذيه با شير مادر به فراهم نمودن اين امكانات كمك می كند.

اولين تغذيه با شير مادر و هم اتاقي مادر و نوزاد (Rooming in)

بسياري از روش هاي جاري در زايشگاه ها و بخش هاي زايمان بيمارستان ها نظير جدايي مادر و نوزاد، تغذيه با بطري، آب قند و شير خشك، شيردهي منظم و طبق برنامه، مصرف داروهاي بيهوشي و آرام بخش براي مادر در مواقع زايمان و ... با شروع موفقيت آميز تغذيه با شير مادر تداخل مي‌كنند. با مطالعات متعددي نشان داده اند كه تماس فوري مادر و نوزاد و تغذيه با شير مادر بلافاصله بعد از تولّد، ترجيحاً در اتاق زايمان به برقراري و استحكام روابط عاطفي رواني (Bonding) بين آنها كمك كرده و نيز موجبات شروع موفق تغذيه با شير مادر و تداوم آن به مدت طولاني تر را فراهم مي‌كند.

نوزادان، ظرف نيم تا يك ساعت اول بعد از تولد، بسيار هوشيار و حساس بوده و اكثراً مايل به تغذيه هستند. چنانچه نوزاد با موادي غير از شير مادر تغذيه شود احتمال شروع موفق و تداوم تغذيه او با شير مادر كمتر
مي‌شود و هر چه تعداد دفعات تغذيه مصنوعي بيشتر باشد موفقيت شيردهي مادر كمتر خواهد بود. نوزادان با ذخيره كافي مايعات و گليكوژن كافي متولد مي‌شوند و تغذيه با كلستروم و پس از آن با شير رسيده
(Mature Milk) تمام نيازهاي تغذيه اي نوزاد را برطرف مي‌كند. بنابراين هم اتاقي مادر و نوزاد (Rooming in) بلافاصله بعد از تولد اهميت زيادي دارد.

مادراني كه سزارين شده اند معمولاً 6-4 ساعت بعد از سزارين يا به محض آنكه مادر به هوش آمد
مي‌توانند نوزاد خود را شير دهند. اولين تغذيه اين نوزادان بايد با شير مادر باشد، بنابراين
معمولاً نوزادان سالم و به هنگام (Full term) تا به هوش آمدن مادر نياز به تغذيه با ساير مايعات ندارند.

به هر حال ضروري نيست كه نوزاد را براي تغذيه، مجبور كرد بلكه بايد مادر را تشويق نمود تا در همان زماني كه احساس مي‌كند نوزاد آمادگي دارد به او شير بدهد. در اولين شيردهي، مادر نياز به كمك و دستياري كاركنان بهداشتي دارد. از آنجايي كه بعضي روش ها مثل ريختن قطره در چشم هاي نوزاد مي‌تواند در رفتار نوزاد براي تغذيه با شير مادر تداخل كند، لذا اين فعاليت ها مي‌تواند با تأخير و پس از تماس اوّليه مادر و نوزاد انجام شود.

نكات اساسي در تغذيه با شير مادر

        تغذيه با شير مادر بايد بلافاصله بعد از تولد شروع شود. ارجح است در اتاق زايمان پس از خشك كردن نوزاد و پوشاندن سر او، نوزاد را روي سينه مادر قرار دهند و او را با پوششي گرم بپوشانند تا تماس پوست با پوست به خوبي برقرار شده و تغذيه با شير مادر آغاز شود.

        آغوز، حجم محدودي داشته و ممكن است در هر نوبت شيردهي از يك يا دو قاشق مرباخوري در هر پستان تجاوز نكند. نياز نوزاد هم در همين حد است. بديهي است مكيدن هاي مكرر شيرخوار، مقدار شير مادر را مطابق نياز و رشد كودك افزايش مي‌دهد.

                در هفته هاي اول، در هر وعده تغذيه بايد از هر دو پستان به نوزاد شير داد تا سبب تحريك ترشح شير شود به اين ترتيب كه بعد از تخليه يك پستان، نوزاد به پستان ديگر گذاشته شود. در هفته هاي بعد بر حسب نياز و ميل شيرخوار مي‌توان از يك يا هر دو پستان استفاده نمود. بايد توجه داشت كه در شير دادن به تناوب از پستان ها استفاده شود. مثلاً اگر در يك وعده شيرخوار از پستان چپ تغذيه كرد  در وعده بعدي بايد از پستان راست شروع كند.

        طول مدت شير خوردن از هر پستان و فواصل شير خوردن از همان روز اول تولد بايد مطابق ميل و دلخواه شيرخوار باشد و هرگز نبايد براي آن محدوديتي قائل شد. بنابراين از تنظيم برنامه دقيق مثلاً هر 3 يا 4 ساعت يك بار شير دادن بايد خودداري نمود، شيرخوار بر حسب نياز و گرسنگي در هر ساعت از شب يا روز كه مايل است با شير مادر تغذيه شود.

        براي اينكه شيرخوار بتواند به راحتي و به مقدار كافي از شير مادر تغذيه كند بهتر است خشك و تميز باشد. ضمناً پيچيدن سفت و سخت و محيط بسيار سرد يا بسيار گرم موجب كاهش اشتهاي كودك براي شير خوردن مي‌شود.

        قبل از هر بار شير دادن حتماً مادر بايد دستهايش را با آب و صابون بشويد. در صورت امكان روزي يك بار استحمام نمايد و اگر اين كار برايش مقدور نيست حداقل روزي يك بار پستان هايش را بشويد. براي شستشوي پستان ها به جز آب سالم از هيچ ماده يا محلول ضدعفوني كننده مثل صابون يا الكل استفاده نكند زيرا ممكن است منجر به ترك خوردن نوك پستان هايش شود.

        بعد از خاتمه شير دادن و قبل از پوشاندن پستان، براي جلوگيري از صدمه به نوك پستان بهتر است يك قطره شير بر روي نوك پستان گذاشته شود تا در معرض هوا خشك گردد. به عبارت ديگر بعد از شير دادن نيازي به شستشوي پستان نيست.

        براي اينكه ترشح شير، لباس را كثيف نكند مي‌توان از تكه پارچه تميز و لطيفي كه در داخل سينه بند قرار مي‌گيرد استفاده نمود تا شيري كه ترشح مي‌شود (نشت مي‌كند) جذب شده لباس را خيس و بد منظره نكند (از دستمال كاغذي به علت امكان ايجاد حساسيت، استفاده نشود).

        در بعضي موارد از جمله وضعيت نادرست مكيدن كه متوقف كردن تغذيه از پستان ضروري است نبايد پستان را از دهان شيرخوار بيرون كشيد بلكه بايد انگشت كوچك دست را از گوشه دهان شيرخوار وارد نمود تا خلاء ناشي از مكيدن بر طرف و پستان به آساني رها شود.

ناكافي بودن شير مادر

معمولاً مادران براي ناكافي بودن شير خود دلايلي ارائه مي‌كنند شامل كوچك بودن پستان ها، نرم بودن آنها، نداشتن شير كافي در خويشان يا قطع شير در شيردهي قبلي و يا دلايل مربوط به شيرخوار مثل گريه و بي‌قراري، كم خوابي، تقاضاي مكرر براي شير خوردن، مكيدن انگشتان كه هيچكدام شاخص ناكافي بودن شير مادر نيست. شاخص هاي كافي بودن شير مادر در ماه هاي اول پس از تولد، افزايش وزن شيرخوار به مقداری است كه او در جاده تندرستی قرار داشته باشد.

فقدان تكرر شيردهي، شيردهي كوتاه و با عجله در هر وعده، خوراندن مايعات و شير كمكي با بطري به شيرخوار، وضعيت نامناسب مكيدن، رفلكس ضعيف اكسي‌توسين، فقدان شيردهي در شب، مصرف قرص هاي ضد بارداري تركيبي در دوران شيردهي و ... سبب كاهش شير مادر مي‌شوند.

شيردهي در مادران شاغل ـ دوشيدن و نگهداري شير

          تغييرات اجتماعي، وضع و تعديل قوانين براي حمايت مادران شاغل شيرده در جامعه به عنوان راه حل هاي درازمدت، ضروريست. هدف از اين مبحث آنست كه مادران را در شرايط موجود با امكاناتي كه در اختيار دارند به بهترين وجه كمك كنيم تا شيردهي موفقي داشته باشند.

چنانچه محل كار مادر، دور از منزل است و يا مهد كودك در جوار محل كارش وجود ندارد و نمي‌تواند از مرخصي ساعتي براي شيردهي استفاده نمايد بايد شير خود را دوشيده و در محل خنك و تميزي نگهداري كند تا فردي كه مراقبت از طفل را به عهده دارد، او را با اين شير تغذيه كند. چنانچه شيرخوار بيش از 6 ماه دارد مي‌تواند در ساعات دوري مادر با غذاهاي كمكي نيز تغذيه شود.

توصيه هاي ذيل به توليد شير كافي و حفظ تداوم شيردهي كمك مي‌كند.

o       تغذيه انحصاري شيرخوار با شير مادر در تمام مدت مرخصي زايماني به ويژه دو ماه اول صورت گيرد.

o       شيرخوار تا زماني كه واقعاً مورد نياز نباشد (بعد از 6 ماهگي) با غذاهاي كمكي تغذيه نشود.

o       مادر با تصور بازگشت به كار و امكان پذير نبودن تغذيه شيرخوار با شير مادر، تغذيه او را با بطري آغاز نكند.

o       تغذيه با شير مادر به هنگام شب، صبح زود و هر زمان ديگري كه مادر در خانه است ادامه يابد. اين كار به حفظ توليد شير كافي كمك مي‌كند و نيز شيرخوار از مزاياي شير مادر حتي در صورت 2-1 بار تغذيه مصنوعي در طول روز برخوردار مي‌شود و ياد مي‌گيرد كه شب ها بيشتر بمكد و قسمت بيشتر شير مورد نياز خود را دريافت نمايد و در طول روز، بيشتر خوابيده و نياز به شير كمتري داشته باشد.

o       شيرخوار هنگام دوري مادر حدود نصف فنجان يا 100 ميلي ليتر شير دوشيده شده براي هر وعده تغذيه نياز دارد و چنانچه مادر قادر به دوشيدن اين مقدار نيست، هر چقدر كه مي‌تواند بدوشد.

o       مادر شيرش را دو تا سه بار در محل كار بدوشد و در صورت امكان در يخچال نگهداري نموده براي تغذيه طفلش به خانه بياورد و اگر ممكن نيست آن را دور بريزد. اين امر براي حفظ توليد و تداوم شيردهي او ضروري است.

 

براي دوشيدن شير، دست ها و ظروف جمع آوري شير بايد كاملاً پاكيزه باشند. بدين منظور پس از شستشوي ظروف با آب و مواد شوينده بايد آنها را به مدت 25-20 دقيقه جوشانيد. استفاده از ظروف پلاستيكي براي جمع آوري و ذخيره شير بهتر از ظروف شيشه اي است. شير دوشيده شده در شرايط خوب، نسبت به شير گاو و به دليل دارا بودن عوامل ضد عفونت به مدت طولاني تري قابل نگهداري است. باكتري ها در شير دوشيده شده براي حداقل 8 ساعت حتي در آب و هواي گرم و خارج از يخچال شروع به رشد نمي‌كنند. شير دوشيده شده تا 24 ساعت در يخچال، 3 ماه در فريزرهاي خانگي (18- سانتی گراد) و 12-6 ماه در فريزرهاي صنعتي (32- سانتی گراد) قابل نگهداري است. شير فريز شده را هرگز نبايد در حرارت اتاق ذوب كرد و يا پس از ذوب شدن دوباره فريز كرد. براي گرم كردن شير دوشيده شده كه در يخچال نگهداري مي‌شود بايد بطري شير را زير آب گرم گرفته و يا در ظرف آب روي اجاق قرار داد. شير فريز شده را بايد زير شير آب سرد گرفته و به تدريج حرارت آن را افزايش داد تا گرم شود. گرم كردن شير مادر تا حرارت جوش، مواد ضد عفونت آن را از بين مي‌برد. بهترين روش، استفاده از شير دوشيده شده تازه مي‌باشد و مصرف شير فريز شده فقط در هنگام نياز طفل به مكمل توصيه مي‌شود و همانطور كه گفته شد شير دوشيده شده بايد با قاشق و فنجان به طفل داده شود نه با بطري.

شيردهي و داروها

مادران شيرده بايد در مورد مصرف داروها بسيار دقت كنند. تقريباً هر دارويي كه مادر مصرف كند كم و بيش (2-1 درصد كل دارو) وارد شير او مي‌شود ولي بايد توجه داشت كه چون مقدار اين مواد در شير، بسيار كم و تحت تأثير عوامل مختلف است نبايد مادران را از شير دادن باز دارد. مصرف داروهايي نظير استامينوفن، آسپرين، مُسكن هاي ساده، داروهاي ضد سرماخوردگي و آنتي هيستامين ها به مقدار معمولي و مدت كوتاه و نيز اكثر آنتي بيوتيك ها مانعي براي شير دادن نيستند و هر گاه ضرورت استعمال آنها توسط پزشك تأييد شود مادر مي‌تواند از آنها استفاده كند و به شيردهي ادامه دهد. داروهايي كه در دوران شيردهي ممنوع است و در صورت ضرورتِ مصرف، شيردهي، آن ها را بايد قطع كرد شامل : داروهاي ضدسرطان، مواد راديواكتيو، تركيبات طلا، ليتيوم، متي مازول، بروموكريپتين . . . مي‌باشد.

در مادراني كه سيگار مي‌كشند و يا مقادير زيادي چاي پر رنگ، قهوه يا نوشابه هاي رنگي مي‌نوشند ورود اين مواد در شير مي‌تواند موجب بي قراري شيرخوار گردد.

مواد شيميايي مانند حشره كش ها، د.د.ت و ... وقتي براي سمپاشي به كار مي‌روند به مقدار كم در شير مادر نيز ترشح مي‌شوند.

وضعيت كنونی تغذيه با شير مادر در جهان و ايران

جهان

بانك اطلاعاتی تغذيه با شير مادرِ سازمان جهانی بهداشت در حال حاضر 94 كشور و 65 درصد شيرخواران زير 12 ماه را پوشش می دهد. بر اساس آخرين اطلاعات 35 درصد كل كودكان صفر تا 4 ماهه جهان از تغذيه انحصاری با شير مادر بهره مند هستند.

ميزان های تغذيه با شير مادر در بعضی كشورهای منطقه آفريقا بسيار پايين است. برای مثال درجمهوری آفريقای مركزی (4درصد در سال1995)، نيجر (4درصد درسال 1992)، نيجريه (2درصد در سال 1992)، و سِنِگال (7درصد در سال 1993). در ساير كشورها ميزان های تغذيه با شير مادر اگر چه پايين است اما سير پيشرونده ای را در سال های اخير طی كرده است. برای مثال ؛ مالی (8 درصد در سال 1987 و 12درصد در ســـال 1996)، زامبيا (13 درصد در سال 1992 و 23 درصد در سال 1996)، و زامبيا (12درصد در سال 1988 و 17 درصد در سال 1994). اين افزايش عمدتأ مديون بسيج تغذيه با شير مادر، ايجاد بيمارستان های دوست دار كودك و تربيت مشاوران تغذيه با شير مادر می باشد.

در منطقه جنوب شرقی آسيا ميزان شروع تغذيه با شير مادر در سال های اخير تا حدودی افزايش يافته است. برای مثال در تايلند (90 درصد در سال 1987 و 99 درصد در سال 1993). تغذيه انحصاری با شير مادر، اگر چه پايين است از 2/0 درصد در سال 1993 به 4 درصد درسال 1996 افزايش يافته است.

علی رغم فوايد فراوان تغذيه با شير مادر در مقابل تغذيه مصنوعی حتی در كشورهای صنعتی، در منطقه اروپا ميزان تغذيه با شير مادر به طور واضحی پايين است و فقط خيلی آهسته در حال بهبودی است. اين وضعيت در فرانسه، ايتاليا، هلند، اسپانيا، سوئيس و انگلستان وجود دارد. سوئد داستان متفاوتی دارد: ميزان شروع تغذيه با شير مادر بعد از سال 1990 به 98 درصد می رسد. داده های اخير، نشان میدهد كه ارمنستان تغذيه انحصاری با شير مادر را از 7/0 درصد در سال 1993 به 8/20 درصد در سال 1997، لهستان از 5/1 درصد در سال 1988 به 17 درصد در سال 1995 و سوئد از 55 درصد در سال 1992 به 61 درصد در سال 1993 رسانده اند. 

 

 

نمودار 1- ميزان تغذيه انحصاری با شير مادر در شيرخواران زير 4 ماه، تغذيه غالب با شير مادر در مناطق آفريقا، آمريكا، آسيای جنوب شرقی و مديترانه شرقی

داده های آمريكا نشان می دهد ميزان شروع تغذيه با شير مادر در برخی كشورها بالا است (شيلی  97درصد در سال 1993، كلمبيا 95 درصد در سال 1995 و اكوادور 96 درصد در سال 1994). به هر حال تغذيه انحصاری با شير مادر در شيرخواران زير 4 ماه در اين منطقه كاهش مختصری را نشان می دهد (بوليوی 59 درصد در سال 1989 و 53 درصد در سال 1994، كلمبيا 19درصد در سال 1993 و 16 درصد در سال 1995 و جمهوری دومينيكا 14 درصد در سال 1986 و 10 درصد در سال 1991).

 

Text Box:  ميانه طول تغذيه با شير مادر به ماه

Text Box:  ميانه طول تغذيه با شير مادر به ماه

آسياي جنوب شرقي           مديترانه شرقي                  آمريكا                     آفريقا

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

نمودار 2-  ميانه طول مدت تغذيه با شير مادر ( به ماه) در مناطق آفريقا، آمريكا، آسيای جنوب شرقی و مديترانه شرقی

در برخی كشورها مثل استراليا، كانادا، چين و ايالات متحده آمريكا، با آگاه سازی عموم در مورد فوايد تغذيه با شير مادر و ايجاد بيمارستان های دوستدار كودك ميزان تغذيه با شير مادر به راستی افزايش يافته است.

ميزان تغذيه انحصاری با شير مادر در شيرخواران زير 4 ماه، تغذيه غالب با شير مادر و ميانه طول مدت تغذيه با شير مادر در مناطق آفريقا، آمريكا، آسيای جنوب شرقی و مديترانه شرقی در نمودار 1 و 2 آمده است.

جدول 1 ـ وضعيت تغذيه با شير مادر در ايران در سال 1379

 

ميانگين زمان شروع شيردهي پس از زايمان

(به ساعت)

احتمال تداوم تغذيه با شيــــــر مادر (برحسب جنس) در كودكاني كه شير مادر براي آنها شروع شده است

احتمــــال تداوم تغذيه با شير مادر (برحسب محل) در كودكاني كه شير مادر براي آنها شروع شده است

درصد كودكان زير 2 سال كه هرگــــز شير مادر نخورده اند

24 ماهگي

18 ماهگي

12 ماهگي

جنس

24   ماهگي

18 ماهگي

12 ماهگي

سزارين

زايمان معمولي

42/.

82/.

91/.

پسر

38/.

81/.

90/.

3/1

كل

6/9

3/5

34/.

82/.

90/.

دختر

34/.

80/.

89/.

3/1

شهر

 

46/.

85/.

93/.

3/1

روستا

 

منطقه مديترانه شرقي و ايران

جداول 1 و 2 كه از مطالعه DHS در سال 1379 استخراج شده اند وضعيت تغذيه با شير مادر در ايران را نشان می دهند.

 در مقايسه با ساير مناطق، ميزان تغذيه انحصاری با شير مادر در برخی كشورهای منطقه مديترانه شرقی (كه ايران نيز در آن قرار دارد) بيشتر است. كشورهاي مصر و عربستان سعودی به ترتيب ميزان تغذيه انحصاری با شير مادر برابر 68 درصد درسال 1995 و 55 درصد در سال 1991 داشته اند. پاكستان افزايشی را در تغذيه انحصاری با شير مادر در شيرخواران زير 4 ماه، از 12 درصد در سال 1988 به 25 درصد در سال 1992 داشته است. 

جدول 2 ـ وضعيت تغذيه با شير مادر تا شش ماهگي در ايران در سال 1379

 

درصد تغذيه انحصاري با شير مادر

درصد تغذيه با شير مادر

زير 6 ماه

زير 4 ماه

محلّ

انحصاري

نيمه انحصاري

ماه

7/41

1/51

شهر

 

5/65

1/58

3 ماهگي

0/63

3/58

4 ماهگي

3/48

2/57

روستا

6/60

5/49

5 ماهگي

6/55

1/44

6 ماهگي

 

تغذيه انحصاری با شير مادر يعنی تغذيه شيرخوار با شير مادر بدون دادن هيچ ماده غذائی ديگر حتی آب. ولی در صورت لزوم به شيرخوار قطره و شربت (ويتامين، مكمل ها و داروها) داده می شود.

تغذيه غالب با شير مادر يعنی تغذيه شيرخوار عمدتاً با شير مادر صورت می گيرد ولی ممكن است از آب يا ساير مايعاتی كه پايه آب دارند مثل قندآب، چای و ... و يا آب ميوه و ORS استفاده كند.

 

منابع

 

 

1) Harfouche, J.K. Breastfeeding Patterns, a review of studies in eastern Mediterranean region. 2nd edition WHO 1993

 

2) Holden Chris, Mac Donald Anita, Nutrition and child Health, 1st edition, 2000

 

3- بانك اطلاعاتی تغذيه با شير مادرِ سازمان جهانی بهداشت به آدرس: http://www.who.int/nut/dbbfd.htm سال 2003 ميلادی

 

4- سيمای سلامت و جمعيت در جمهوری اسلامی ايران (DHS)، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی، معاونت سلامت، دفتر سلامت خانواده و جمعيت، مهر 1379     

 

5- شير مادر و تغذيه شيرخوار، معاونت امور بهداشتی، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی چاپ سوم، 1374

 

6- اداره كل بهداشت خانواده و مدارس، كميته ترويج تغذيه با شير مادر، مجموعه آموزشی برنامه ترويج تغذيه با شير مادر ؟

 

7- ريچارد. ای. برمان، روبرت. ام. كيلگ من. مبانی طب كودكان نلسون، ترجمه گروه مترجمين، انتشارات تيمور زاده 1381

 

 

 

 

 

 

فهرست جلد سوّم كتاب

آكروبات (PDF)

ابتداي صفحه