كتاب جامع

بهداشت عمومي

فصل 11 / گفتار 17 / دكتر غلامرضا خاتمي

تغذيه با شير خشك

فهرست مطالب

 

اهداف درس.. 1769

مقدمه 1769

جدول 1 ـ وضعيت تغذيه با شير مادر در مناطق شهري و روستايي ايران (سال 1377). 1770

شير خشك يا فرمولا 1770

جدول 2 ـ تركيب شيرمادر و شيرگاو. 1771

جدول 3 ـ  تعداد دفعات تغذيه در روز. 1773

خطرات تغذيه مصنوعي.. 1773

شيرپاستوريزه. 1774

شير خشك نوزادان با وزن تولد كم.. 1775

جدول 4 ـ تفاوت شير خشك نوزادان نارس با شيرهاي آداپته به قرار زير است.... 1775

منابع. 1775

 

 

 

 

 

 

تغذيه با شير خشك

 

دكتر غلامرضا خاتمي

دانشگاه علوم پزشكي تهران

 

اهداف درس

 

انتظار مي‌رود فراگيرنده پس از گذراندن اين درس، بتواند :

Ø      تنوع تركيب شير مادر را در مراحل مختلف شيردهي بيان كند

Ø      در مورد تفاوت تركيب شير مادر و شير گاو اطلاعات كسب شده را شرح دهد

Ø      وضعيت تغذيه شيرخواران ايراني را توضيح دهد

Ø      خطرات تغذيه مصنوعي را شرح دهد

 

واژه هاي كليدي

            شير مادر، شير خشك، فرمولا

مقدمه

بهترين غذا براي شيرخوار، شير مادر است. با شير مادر هم مواد غذايي لازم براي تامين رشد شيرخوار در اختيار او قرار داده مي‌شود و هم به علت وجود مواد مصونيت‌زا در شير مادر، شيرخوار در مقابل بسياري از بيماري هاي عفوني محافظت مي‌شود. مرگ و مير فرمولا خواران، به علت اسهال 18 برابر و به علت پنوموني 4 برابر بيشتر از شير مادر خواران است. سپتي سمي، مننژيت و اتيت مياني هم در فرمولاخواران، سه برابر شايعتر است . يكي ديگر از مزاياي شير مادر، تغيير تركيب آن در دوره هاي مختلف است. تركيب شير مادري كه نوزاد نارس بدنيا آورده با شير مادري كه نوزاد رسيده (ترم) بدنيا آورده است متفاوت مي‌باشد زيرا نياز نوزاد نارس به پروتئين و كلسيم بيشتر است. تركيب شير هفته اول (كلسترم) با تركيب شير ماه اول تولد شيرخوار، متفاوت است در كلسترم مقدار زيادي پروتئين (عمدتا ايمونوگلوبولين) وجود دارد كه براي حفاظت شيرخوار، نقش مهمي دارد. در هر وعده شيردهي نيز تركيب قسمت اول شير  (foremilk) با قسمت آخر آن  (hindmilk) متفاوت مي‌باشد. قسمت اول شير براي رفع تشنگي شيرخوار است لذا آبكي تر است و قسمت آخر حاوي چربي زيادتري است و براي سير شدن شيرخوار، اهميت دارد. اين ها نمونه اي از مزاياي تغذيه با شير مادر است كه براي مقايسه تغذيه با شير مادر و تغذيه مصنوعي اطلاع از آن لازم است.

خوشبختانه بسياري از مادران ايراني با آگاهي از اين مزايا تغذيه با شير مادر را از بدو تولد نوزاد شروع كرده در 6 ماه اول منحصرا و بعد از آن همراه با غذاي كمكي ادامه مي‌دهند و تا پايان سال دوم كودك را از شير خود بهره مند مي‌سازند. طبق آمار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در سال 1377 تغذيه با شير مادر در شهرها و روستاهاي ايران به شرح جدول شماره 1 ـ بوده است.

جدول 1 ـ وضعيت تغذيه با شير مادر در مناطق شهري و روستايي ايران (سال 1377)

 

روستا

شهر

وضعيت تغذيه

11-6 ماهگي

5-0 ماهگي

11-6  ماهگي

5-0 ماهگي

  4/76 درصد

  9/85 درصد  

  5/66 درصد  

  8/82 درصد  

شير مادر به تنهايي  

  4/15 درصد

  7/10 درصد  

  1/19 درصد  

  6/11 درصد  

شير مادر همراه با شيرهاي ديگر  

  2/10

   4/3

 4/14

   6/5

آنهايي كه شير مادر نمي خورند

 

شيرخواراني كـه به علت بيماري مادر و يا علل ديگر از شير مادر محروم هستند اجبارا به طور مصنوعي تغذيه مي‌شوند. بايد دانست كه شير دايه كه زماني در مملكت ما رواج بيشتري داشت بهترين جانشين شير مادر است به شرطي كه در انتخاب دايه دقت كافي به عمل آيد و تمام نكات لازم در مورد شيردهي رعايت شود.

براي تغذيه شيرخواراني كه از نعمت شير مادر و شير دايه محروم هستند از شير خشك يا فرمولا استفاده مي‌كنند و اگر شير خشك در اختيار نباشد شير تازه گاو را بكار مي‌برند. متاسفانه به علت اختلاف زيادي كه بين اجزاء شير گاو و شير مادر وجود دارد (جدول شماره 2) استفاده از شير گاو در ماه هاي اول مشكل است. مهمترين تفاوت مربوط به افزايش كازئين ومواد معدني موجود در شير گاو است.

البته با تغييراتي كه در صنعت شير خشك سازي روي اجزاء شير گاو داده مي‌شود تركيبات اين شير را به شير مادر نزديك مي‌كنند و بنابراين استفاده از شير خشك براي شيرخواران محروم از شير مادر، مناسب تر از استعمال شير تازه گاو يا شير پاستوريزه است. براي تغذيه شيرخوار، شير پاستوريزه بهتر از شير تازه گاو است. هدف از پاستوريزه كردن شير، كاهش تعداد ميكروب هاي موجود در شير تازه گاو وتغيير در كيفيت كازئين به منظور كوچكتر كردن دلمه هاي شير در معده است. شير پاستوريزه را براي مصرف شيرخواران بايد جوشاند و هنگام جوشانيدن شير را به هم زد تا از رسوب مواد پروتئيني و املاح در ته ظرف جلوگيري به عمل آيد.

شير خشك يا فرمولا

فرمولا ممكن است با شير گاو تهيه شود و يا با منبع گياهي (Soy) در اينجا فرمولا با شير گاو يا  Cow's milk based formula مورد بحث قرار مي‌گيرد. براي تهيه شير خشك از شير گاو تغييراتي در پروتئين، چربي، كربوهيدرات و مواد معدني آن مي‌دهنــد و بعد به آن ويتامين اضافه مي‌كنند. شيرهاي موجود در بازار براي تغذيه شيرخواران طبيعي (نرمال) 2 نوع است يكي براي تغذيه شيرخواران از بدو تولد است كه به آن Infant formula و ديگري براي تغذيه شيرخواران بعد از 6 ماهگي است و به آن Follow up formula مي‌گويند. چون نياز شيرخواران به پروتئين، مواد معدني و ويتامين در 6 ماه اول و دوم عمر با يكديگر تفاوت مي‌كند شير خشك هاي

جدول 2 ـ تركيب شير مادر و شير گاو

 

اگر شير خشك در دسترس نباشد و مجبور باشيم براي تغذيه شيرخوار از شير تازه گاو استفاده كنيم بايد اين شير را پس از جوشانيدن رقيق نماييم تا عدم تحمل شيرخوار به اين شير پركازئين و پرنمك كمتر شود وكلية شيرخوار براي دفع اين همه املاح آمادگي بيشتر يابد. شيري كه بدين ترتيب آماده شد از نظر كازئين و املاح بهتر از شير تازه گاو است ولي كربوهيدرات

آن هم رقيق شده ناچار بايد به آن مقداري قند افزود (5 گرم در صد ميلي ليتر) چون نارسي كليه در نوزادان نارس و نوزادان با وزن تولد كم بيشتر از نوزادان رسيده است لذا از مصرف شير تازه گاو ويا شير پاستوريزه در اين شيرخواران، بايد خودداري كرد.

 

 

 

 

 

 

 

  شير گاو

  شير مادر     

     ويژگي ها

    701

747      

كالري (كيلو كالري  /  ليتر)       

46/32

6/10     

پروتئين (گرم در ليتر)      

   9/24

7/3       

كازئين                   

    7

7        

وي پروتئين                

 4/2

6/3       

لاكتالبومين               

 7/1

  ـ              

لاكتوگلبولين               

 4/0

32/0       

سرم آلبومين              

 8/0

09/0       

سرم ايمونوگلبولين         

كربوهيدرات                     

   47

71       

لاكتوز (گرم در ليتر)       

   38

4/45       

چربي (گرم در ليتر)      

   110

139       

كلسترول (ميلي گرم در ليتر)        

مينرال                      

768/0

172/0      

سديم (گرم در ليتر)      

43/1

512/0      

پتاسيم (گرم در ليتر)      

37/1

 344/0      

كلسيم (گرم در ليتر)      

91/0

 141/0      

فسفر (گرم در ليتر)      

45/0

5/0      

آهن (ميلي گرم در ليتر)       

9/3

18/1      

روي (ميلي گرم در ليتر)       

ويتامين ها                               

27/0

61/0      

ويتامين ) A  ميلي گرم در ليتر)       

37/0

25/0      

كاروتن (ميلي گرم در ليتر)       

 

موجود اين منظور را تامين مي‌نمايد. قابل ذكر است كه در ايران مانند بعضي از كشورهاي ديگر  Infant formula موجود است و از بدو تولد تا يكسالگي براي تغذيه شيرخواران استفاده ميشود. Infant formula  كه شيرهاي تطبيق يافته (آداپته) هم جزو همين گروه است مناسبترين شير خشك براي تغذيه شيرخواران از بدو تولد است. در حين خشك كردن شير تازه گاو در كارخانه تغييراتي در آن مي‌دهند تا فرمول آن هرچه بيشتر به شير مادر نزديك شود. براي اينكار به نكات زير توجه دقيق مي‌شود :

1 ـ مقدار پروتئين شير گاو (3/3 گرم درصد ميلي ليتر) به شير مادر (1/1 درصد ميلي ليتر) نزديك مي‌شود. پروتئين فرمولاهاي آداپته بين 2-5/1 گرم درصد ميلي ليتر است.

2 ـ در شيرهاي آداپته  (Modified Cow's milk protein) نسبت وي به كازئين همانند شير مادر است ولي در شيرهاي ديگر كه با Unmodified Cow's milk protein همراه هستند نسبت فوق   است.

3 ـ مقداري از چربي حيواني از شير تازه گاو خارج و بجاي آن چربي نباتي وارد مي‌شود تا مقدار اسيد لينولئيك (اسيد چرب ضروري بدن) شير افزايش يابد و مقدار مورد نياز شيرخوار را تامين نمايد.

4 ـ  بر مقدار كربوهيدرات افزوده مي‌شود تا همانند شير مادر شود. در اينجا با افزودن مقداري لاكتوز به شير گاو مقدار آنرا بالا مي‌برند. همانطور كه ملاحظه مي‌شود در اينجا هم الگو شير مادر است و سعي بر آنست كه تركيب شير خشك به تركيب شير مادر نزديك شود.

5 ـ  نسبت كلسيم و فسفر را تغيير مي‌دهند تا نزديك شير مادر (بين 2-2/1) شود.

6 ـ در بعضي از اين شيرها با افزودن سولفات فرو مقدار آهن شير را به 12-8 ميلي گرم در ليتر مي‌رسانند. بنابراين شيرهاي آداپته دو دسته اند يكدسته با آهن كم و دسته ديگر با آهن كافي كه به دسته دوم اصطلاحا شيرهاي آهن دار گفته مي‌شود.

7 ـ به اين شيرها ويتامين به مقدار نياز روزانه شيرخواران اضافه مي‌كنند.

شيرهاي آداپته فاقد مواد مصونيت‌زا است و در مقايسه با شير مادر اين عيب بزرگ را دارد. شير آداپته از بهترين و مناسبترين شير خشك براي تغذيه شيرخواران در ابتداي تولد است و مي‌توان آنرا تا يكسالگي ادامه داد. همراه با شير خشك بايد صبح و شب مقداري آب جوشيده خنك در اختيار شيرخوار گذاشت، براي اينكه شير خشك آداپته آماده براي تغذيه شود هر پيمانه آن كه گنجايش 5/4 گرم پودر شير را دارد (در صورتي كه با كارد روي آن صاف شود) در 30 ميلي ليتر آب حل مي‌نماييم و شير آماده به مصرف بدست مي‌آيد. مقدار شير مصرفي در هر وعده و تعداد دفعات روزانه در جدول 3 آمده است. بايد دانست كه اشتهاي بچه بهترين راهنما است و بنابراين در جدول 3 فقط حدود تقريبي حجم و تعداد دفعات شير مشخص شده است. آبي كه براي تهيه شير به كار مي‌رود بايد جوشيده و ولرم باشد تا ويتامين هاي موجود در شير را از بين نبرد. شير اضافي در هر وعده را مي‌توان براي دفعه بعد استفاده كرد مشروط بر اينكه در يخچال نگهداري شود. شير تهيه شده در بطري را نبايد در دسترس حشرات قرار داد تا احتمال ابتلاي به اسهال در شيرخوار افزايش نيابد. در شستن بطري و سر شيشه بايد دقت كافي بكار برد و مادر هر بار قبل از تهيه شير بايد دست هاي خود را با آب و صابون بشويد. هنگام خريد شير خشك بايد به تاريخ انقضاي آن كه ته قوطي حك شده است توجه كرد و از خريدن و مصرف قوطي هاي فرو رفته خودداري كرد زيرا هواي خارج، از خلال سوراخ هاي ريز وارد قوطي شده تركيب شير را نامطلوب مي‌نمايد. روي برچسب قوطي اطلاعات مربوط به فرمولاسيون، راهنماي طرز تهيه و مقدار مصرف قيد شده است از گذاشتن قوطي شير خشك در آفتاب بايد خودداري كرد و شايان ذكر است كه نيازي به يخچال هم نيست ولي بعد از باز كردن قوطي و استفاده از پودر بايد درب قوطي را محكم بسته و در جاي خنك نگهداري كرد.

جدول 3 ـ  تعداد دفعات تغذيه در روز

 

مقدار تغذيه در روز 8 بار

در فواصل 3 ساعته

هروعده 60 ميلي ليتر

2 هفته اول

مقدار تغذيه در روز 7 بار

     4 

  75    

2 هفته دوم             

مقدار تغذيه در روز 7 بار

     4 

  90    

ماه دوم                

مقدار تغذيه در روز 7 بار

    4 

  120    

ماه دوم                

مقدار تغذيه در روز 6 بار

    4 

  150    

ماه چهارم و پنجم        

مقدار تغذيه در روز 5 بار (+  فرني  +  تخم مرغ)

    4 

  180    

ماه ششم                

مقدار تغذيه در روز 4 بار (+  فرني  +  تخم مرغ  +  سوپ)

    4 

  180    

ماه هفتم               

مقدار تغذيه در روز 4 بار (+  فرني  +  تخم مرغ +  سوپ +  آب ميوه)

    4 

  180    

ماه هشتم               

مقدار تغذيه در روز 4 بار (+  فرني  +  تخم مرغ +  سوپ +  آب ميوه)

    4 

  180    

ماه نهم و دهم          

مقدار تغذيه در روز 4 بار (+  فرني  +  تخم مرغ +  سوپ +  آب ميوه)

    4 

  210    

ماه يازدهم و دوازدهم     

 

خطرات تغذيه مصنوعي

خطرات ناشي از تجويز شير خشك را مي‌توان به چهار دسته تقسيم كرد.

1 ـ خطرات ناشي از تكنيك غلط ـ  تجويز مقدار كم شير به علت صرفه جويي مادر سبب كاهش رشد و بروز سوء تغذيه شيرخوار مي‌شود. تجويز مقدار زياد شير هم كه به علت عجله مادر در بزرگ شدن شيرخوار است علاوه بر چاقي عوارضي نظير عدم تحمل غذا، استفراغ و ناراحتي هاي گوارشي به دنبال دارد. خوراندن شير غليظ مشكل ديگري است كه باعث هيپراسمولاريتي سرم شيرخوار و فشار روي كليه براي دفع مقدار زيادي الكتروليت مي‌شود0 اين بچه ها سريعا بي اشتها مي‌شوند و از خوردن شير، امتناع مي‌ورزند ولي آب را با اشتياق مي‌نوشند. خوراندن شير رقيق كاهش رشد و سوء تغذيه ايجاد مي‌كند. اگر به هنگام تهيه شير رعايت نظافت نشود بروز اسهال ناشي از ورود ميكروب به روده حتمي است.

 

2 ـ خطرات مربوط به عدم رعايت نكات لازم در نگهداري صحيح شير : تاريخ مصرف شيرهاي خشك معمولا تا 2 سال بعد از تهيه نيز ادامه مي‌يابد ولي از مصرف شيرهايي كه تاريخ مصرف آن ها منقضي شده است بايد پرهيز كرد.

 

3 ـ مشكلات ناشي از اجزاء شير خشك : مي‌دانيم كه اندازه دلمه هاي كازئين موجود در شير خشك بزرگتر از شير مادر و هضم آن هم براي شيرخوار مشكل تر است. زيادي املاح موجود در شير خشك باعث چاقي و افزايش اسمولاريته سرم مي‌شود و زمينه را براي ايجاد هيپوناترمي ‌آماده مي‌كند.

 

4 ـ ساير اختلالات :  بچه هايي كه با شير خشك تغذيه مي‌شوند بيشتر به اسهال مبتلا مي‌گردند. شير خشك سبب چاقي مي‌شود. در ممالك صنعتي امروزه از چاقي بچه ها جلوگيري مي‌كنند زيرا در آينده ممكن است در معرض بعضي از بيماري هاي سخت نظير امراض قلبي ـ عروقي قرار گيرند. آسم و اگزما و مرگ ناگهاني فرمولاخوران نير شايعتر است.

تشنج هيپوكالسميك نوزادان در انتهاي هفته اول در يك درصد نوزاداني كه از شير خشك تغذيه مي‌شوند عارض مي‌شود ولي در شير مادرخواران، مشاهده نمي‌گردد. علت آن كاهش فسفات و چربي غيرقابل جذب در شير مادر است. تشنج هيپومَنيَزِميك، فقط در شير گاو خواران ديده مي‌شود.

Fallow-up formula 

در بعضي از ممالك شيرخواران بزرگتر از 6 ماه را با follow-up milk تغذيه مي‌كنند تا به شيرخواري كه رشد سريع دارد كمك كرده افزايش اشتهاي او را تامين نمايند. مقدار پروتئين اين شيرها نسبتا زياد است و اين شيرها براي نوزادان، مناسب نيستند. شيرهاي فالوآپ داراي خصوصيات زير هستند:

 

انرژي =  85-60 كيلو كالري درصد ميلي ليتر

پروتئين  =  7/3-2 گرم درصد ميلي ليتر

چربي  =  4-2 گرم درصد ميلي ليتر

كربوهيدرات  =  6/8-7/5 گرم درصد ميلي ليتر

بعد از 6 ماهگي احتياجي به تغيير نسبت وي به كازئين نيست و بنابراين شير فالوآپ، ارزانتر تمام مي‌شود.

شير پاستوريزه

در شيرخواراني كه از تغذيه مصنوعي استفاده مي‌كنند شير پاستوريزه را بعد از يك سالگي به جاي فرمولا تجويز مي‌كنند. در اين زمان شيرخوار علاوه بر شير، تدريجا از غذاهاي خانواده هم تغذيه مي‌نمايد. با شروع شير پاستوريزه به جاي فرمولا بايد مراقب تامين آهن و ويتامين هاي شيرخوار بود زيرا اين مواد در شير پاستوريزه وجود ندارد در حالي كه در فرمولا هست.

شير خشك نوزادان با وزن تولد كم

نوزاداني كه با وزن تولد كمتر از 2500 گرم متولد مي‌شوند. اگر از شير مادر محروم باشند با شير خشك تغذيه مي‌شوند. نوزاداني كه وزن آن ها بيش از 1800 گرم باشد مي‌توانند از فرمولاي آداپته تغذيه كنند و آنهايي كه وزن كمتري دارند بايد از شير خشك نوزادان نارس استفاده كنند. بعضي از تفاوت هاي شير خشك آداپته و شير خشك‌ نوزاد نارس، در جدول شماره 4، ذكر شده است.

جدول 4 ـ تفاوت شير خشك نوزادان نارس با شيرهاي آداپته به قرار زير است

 

شير خشك آداپته

شير خشك نوزادان نارس

ويژگي ها

  75-60 كيلوكالري درصدميلي ليتر

81 كيلو كالري در صد ميلي ليتر  

تراكم انرژي 

  3-8/1 گرم درصد كيلو كالري

1/3-25/2 گرم درصد كيلو كالري 

پروتئين     

  5/6-4/4 گرم در صد كيلو كالري

7-6/3 گرم درصد كيلو كالري    

چربي        

  14-7 گرم درصد كيلو كالري

12-2/3 گرم درصد كيلو كالري   

كربوهيدرات  

 

منابع

1) Codex Alimentarius Commission, 2003. 

 

2) ESPGN committee on Nutrition, Guidelines on Infant Nutrition  1982. 

 

3) Keith J. Benkov M.D. and Neal S. Leleiko: A national  approach to Infant formulas. Pediatric Annals 16: 3/March 1987. 

 

4) Leon Polany, David Hull: Nutrition, community Pediatrics 1985. 

 

5) Lewis A. Batrness M.D: infant feeding: formula, Solids.  Pediatric clinics of North America Vol:32 N. 2 April 1985. 

 

6 ) Behrman, Kliegman, Jenson: Nelson Textbook of Pediatrics,  17th edition, 2004.

 

7 ـ سيماي تغذيه كودكان در استان ها، وزارت بهداشت، اداره تغذيه، آبان ماه 1377

 

 

فهرست جلد سوّم كتاب

آكروبات (PDF)

ابتداي صفحه