در حــق پدر و مادر، نيكـي كنيد و چنانكه هر دو يا يكي از آنها پير و سالخورده شوند و موجب

رنج و زحمت شما باشند مواظب باشيد كلمه اي كه رنجيده خاطر شوند مگوييد و كمترين آزاري

به آن ها مرسانيـد و با ايشان به اِكرام و احترام،سخن گوييد                                        قرآن

بهداشت سالمندان

 

دكتر  حسين حاتمي، دكتر سيّدمنصور رضوي

دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، دانشگاه علوم پزشكي تهران

 

اهداف درس

واژه هاي كليدي

سالمندان، بهداشت، پيشگيري، توانمند سازي، سالمندي فعال

بيان مسئله و تاريخچه

پيشرفت هاي پزشكي و بهداشتي در نيمه دوّم قرن بيستم باعث افزايش نسبي طول عمر انسان ها گرديده و بر جمعيّت سالمندان و به تبع آن بر تعداد سالخوردگاني كه نياز به خدمات پزشكي دارند افزوده شده و نياز به رشته تخصصي طب سالمندان، بيش از پيش مورد توجه قرار گرفته، واژه هاي طب سالمندان (Geriatrics) و علم سالخوردگي شناسي (Gerontology) يا علم بررسي دگرگوني هاي جسمي و روانشناختي همراه با سالخوردگي، به كار گرفته شد و سرانجام، طب سالمندان به عنوان شاخه اي از طب باليني به طور اختصاصي به فعاليّت پرداخت و به تاليف مقالات و كتبي در اين زمينه پرداخته شد و هم اكنون در بسياري از كشورهاي جهان به عنوان رشته مستقلّي مطرح بوده در دانشگاه هاي علوم پزشكي، به تربيت متخصصين مربوطه پرداخته مي‌شود. ولي در كشور ايران عليرغم افزايش اميد به زندگي (Life expectancy) تحت تاثير ارتقاء استانداردهاي زندگي و خدمات بهداشتي بسيار موثر وزارت بهداشت كه منجر به افزايش جمعيّت در راس هرم سنّي گرديده است هنوز چنين رشته اي جايگاه اصلي خود را باز نيافته است و اين در حاليست كه تفاوت هاي عمده طب سالمندان با ساير شاخه هاي طب باليني در مملكت ما از ديرباز، شناخته شده و در كتب علمي و ادبي پژوهشگران پيشين ميهن، جلب توجه مي‌كند، به طوري كه در كتاب دوّم مثنوي، مصاحبه پزشك جوان و بيمار سالخورده، با چنان مهارتي به نظم درآمده كه گويي مولانا با علم برخاسته از عرفان و مطالعات عميق خود از همان ابتدا مدّعي استقلال طب سالمندان، بوده به سرزنش پزشك جواني كه تمامي شكايات بيمار سالخورده اي را بـه سنّ او نسبـت مي‌دهـد پرداخته و ابن سينا در كتب پنجگانه قانون در طب، علاوه بر مطالب گوناگوني كه در فصول مختلف، در زمينه سلامت و بيماري سالمندان، نگاشته است ضمناً يك فصل كامل از اثر نفيس خود را نيز به طور جداگانه به بهداشت سالمندان، اختصاص داده پيري را يك روند طبيعي در ادامه فرايند حيات، دانسته دستوراتي را به منظور سالم زيستن اين گروه سنّي به رشته تحرير، درآورده است و لذا با توجه به اينكه رشته فوق تخصصي طب سالمندان، به تازگي در برنامه هاي آموزشي وزارت بهداشت، مطرح شده است بر متخصصين رشته هاي مختلف پزشكي و رشته هاي وابسته، فرض است كه در كنار رشته تخصصي و فعاليّت هاي رايج خود جايي هم براي طب سالمندان، بگشايند و از زاويه تخصص خود به وضعيت سلامت و بيماري سالمندان كه بيش از 5/6 درصد جمعيّت كشور را تشكيل مي‌دهند نيز بپردازند.

سازمان جهاني بهداشت در پيامي كه به مناسبت روز جهاني سالمندان در سال 2003 (مهر ماه 1382) تحت عنوان “سالمندان به منزله نيروي جديدي در راه توسعه”، منتشر كرده، متذكّر گرديده است كه : امروزه در سطح جهان، انقلابي در جمعيّت شناسي، در شرف وقوع است!  چرا كه حدود 600 ميليون نفر افراد سالخورده 60 ساله و بالاتر در سطح جهان وجود دارد و اين رقم تا سال 2025 به دو برابر و تا سال 2050 به دو بيليون نفر افزوده خواهد شد و اين در حاليست كه بيشترين موارد آن در كشورهاي در حال توسعه، زندگي خواهند نمود. از طرفي در جهاني كه سريعاً رو به پير شدن به پيش مي‌رود افراد سالخورده به طور روزافزوني نقش بحراني در انجام كارهاي داوطلبانه، انتقال تجربه و دانش، كمك به اعضاء خانواده با ايفاء نقش مراقبتي و . . . به عهده خواهند داشت. در بسياري از نقاط جهان، اين افراد نقش عظيمي در همكاري هاي اجتماعي، ايفاء مي‌كنند، مثلاً در آفريقا و ساير نقاط جهان ميليون ها نفر از بالغين مبتلا به HIV/AIDS در منازل، تحت مراقبت والدين خود مي‌باشند و پس از مرگ مبتلايان به اين بيماري، كودكان يتيم آنان تحت حمايت پدربزرگ ها و مادربزرگ هاي خود قرار مي‌گيرند، واقعه اي كه چهارده ميليون مورد آن فقط در آفريقا جامه عمل پوشيده اين تعداد يتيمِ كمتر از 15 ساله به وسيله پدر بزرگ ها و مادر بزرگ هاي خود نگهداري مي‌شوند.

شايان ذكر است كه نقش بحراني سالمندان، فقط به كشورهاي در حال پيشرفت، محدود نمي‌شود بلكه در كشورهاي پيشرفته نيز داراي چنين نقش خطيري هستند، مثلاً در اسپانيا مراقبت از افراد بيمار و ناتوان، عمدتاً بر عهده سالمندان و مخصوصاً خانم هاي سالخورده مي‌باشد و بديهي است كه اين نقش عظيم و مشاركت مفيد در امر توسعه، زماني مي‌تواند توام با شادابي و لذّت باشد كه سالمندان از سلامت كافي برخوردار باشند. واقعيتي كه تحقق آن در گرو سياستگذاري هاي صحيح مي‌باشد.

نكته جالب توجّه ديگر اينكه اغلب كشورهاي در حال توسعه جهان، تا كنون پيچيدگي هاي اجتماعي، اقتصادي و بهداشتي انتقال جمعيّت را كه به "پيرشدن ملّت ها" مشهور است، درك كرده اند و با افزايش روزافزون سالمندان، مشكلات آنها نيز بيشتر شده به گونه اي كه هنوز راه حل رضايت بخشي براي آن نيافته اند.

لازم به تاكيد است كه سالخوردگي، به خودي خود، بيماري به حساب نمي‌آيد و در واقع يك روند طبيعي و فيزيولوژيك، بوده، اختلال فعاليّت ارگان هاي مختلف در اين گروه سني، معمولاً ناشي از حوادث پاتولوژيك است و ارتباطي به گذر طبيعي عمر، ندارد. در اين گروه سنّي، توجه به بعضي از بيماري ها ازجمله بيماري هاي عفوني، بيماري هاي دژنراتيو، بدخيمي ها و ناتواني هاي مزمن از اهميّت خاصي برخوردار هستند.

تعريف

طب سالمندان شاخه اي از طب باليني است كه در ارتباط با جنبه هاي اجتماعي، پيشگيري، تشخيصي و درماني بيماري ها در افراد سالخورده (65-60 سالگي و بالاتر، آغاز سالخوردگي، سنين 79-60 دوران نوپيري [Young Old] و سنين 80 سالگي و بالاتر، سنين كهنسالي [Old Old]) ميباشد و در جهت تحقق اهداف زير، فعاليّت مي‌نمايد:

1 ـ پيشگيري از بروز بيماري ها و تشخيص زودرس و درمان به موقع آنها در سالخوردگان (پيشگيري سطح اوّل و دوّم)

2 ـ توانبخشي سالخوردگان به منظور برخورداري از يك زندگي فعّال (پيشگيري سطح سوّم)

3 ـ تخفيف آلام ناشي از ضعف و ناتواني و بيماري ها در اين گروه سنّي

4 ـ مراقبت پزشكي و پشتيباني اجتماعي سالخوردگان در مراحل نهايي بيماري ها.

هرچند سالمندي فرآيند مداومي در زندگي انسان است، ولي اينكه دقيقاً از چه سنّي آغاز مي‌شود و چه وقت مي‌توان فردي را سالخورده تلقي نمود دقيقاً مشخص نمي‌باشد! چرا كه هركس ممكن است در سن خاصي پير شود، به طوري كه برخي افراد در سنين نسبتاً جواني پير ميشوند و بعضي تا ديرزماني جوان مي‌مانند. گزارش هايي وجود دارد كه در برخي كشورها افراد تا سنين خيلي بالا يعني صد سال و يا بيشتر، عمر ميكنند. به طوري كه طبق آخرين سرشماري، بيش از سه هزار كهن‌سال، در ژاپن زندگي ميكنند. در آمريكا از سال 1950 تاكنون گروه سنّي 65 سال و بالاتر از 8 درصد به 13 درصد رسيده است كه تا سال 2020 ميلادي احتمالاً به 50 درصد مي‌رسد به طوري كه 50 ميليون نفر حداقل 65 سال سن داشته باشند. هرچند اين تغيير در بافت جمعيّتي و افزايش سالخوردگان، پديده اي جديد است، در دنياي باستان نيز داشتن سن بالا با فراهم بودن غذاي مناسب، آب تميز و اجتناب از بيماري و جنگ، لذت‌بخش بوده است. براي مثال در نوشته هاي به دست آمده از زمان امپراطوري روم قديم آمده است كه : “در اينجا تعدادي افراد مُسن زندگي ميكنند. به طوري كه شما مي‌توانيد پدر بزرگ ها و پدران آن ها را ببينيد، داستان ها و روايات آن ها را در مورد گذشته بشنويد و ديدار از اينجا به مثابه زندگي در عصر ديگري است”. بنابراين سن تقويمي، شاخص دقيق سالمندي زيست شناختي نيست به طوري كه بسياري از روشنفكران، نقاشان، مجسمه سازان، فلاسفه و دانشمندان بزرگ، شاهكارهايشان را در سال هاي دهه هفتاد و هشتاد زندگيشان خلق كرده اند. مثلاً دانشمند و پزشك ايراني ـ محمد زكرياي رازي ـ، حكيم جرجاني، ميكل آنژ، پيكاسو، گوته . . . و پاستور. از سوي ديگر، بسياري از اشخاص حتي در سال هاي دهه شصت زندگي خود پير ميشوند. با اين وجود در اغلب جوامع شهري، مرز قراردادي 60 سال سن، يعني زماني كه فرد از خدمت، باز نشسته ميشود، آغاز سالمندي را نشان ميدهد. به همين دليل افراد 60 ساله و بالاتر به عنوان سالمندان يك كشور شناخته ميشوند. اگر چه در بعضي منابع ديگر، 65 سالگي به عنوان مرز مشخص كننده در نظر گرفته شده است. شايان ذكر است كه ابن سينا در كتاب قانون در طب، جرجاني در ذخيره خوارزمشاهي و مولوي در كتاب مثنوي، سن 60 سالگي را مرز ورود به سالخوردگي دانسته  و در فرهنگ پزشكي نياكان، ثبت نموده اند.

جمعيّت شناسي و تغيير جمعيّت سالمندان در جامعه

رشد جمعيّت سالمندان جهان در حال حاضر حدود 4/2 در صد در سال محاسبه شده است كه به وضوح، بيشتر از نرخ رشد كلّي جمعيّت مي‌باشد. حدود 600 ميليون نفر افراد سالخورده در كلّ جهان و حدود 165 ميليون نفر در كشورهاي توسعه يافته، زندگي مي‌كنند و بر اساس تخمين هاي موجود، اين ارقام تا سال 2025 ميلادي به ترتيب به حدود 1200 و 256 ميليون نفر افزايش خواهد يافت.

كشور سوئد در سال 1997 بيشترين نسبت جمعيّت سالمندان در سطح جهان را با رقم  5/17 درصد كل جمعيّت آن كشور به خود اختصاص داده و ساير كشورهايي كه رقم بيش از 19% را اعلام نموده اند شامل ايتاليا، بلژيك، يونان و انگلستان مي‌باشند. 

پير شدن جمعيّت (Population ageing)

پير شدن جمعيّت، عبارتست از افزايش روزافزون نسبت سالمندان و به بياني ديگر، عبارتست از كاهش نسبت كودكان و بالغين جوان و افزايش نسبت افراد 60 ساله و بالاتر، به طوري كه تحت تاثير اين تغييرات، هرم سنّي جامعه كه در سال 2002 ميلادي تقريباً مثلثي شكل بوده است در سال 2025 تا حدودي استوانه اي شكل گردد (نمودار 1). لازم به ذكر است كه اين پديده، تحت تاثير بهبود استانداردهاي زندگي، كنترل جمعيّت و كاهش مواليد و افزايش طول عمر انسان ها تا چند سال قبل صرفاً در كشورهاي پيشرفته، جلب توجه مي‌كرد ولي امروزه در بسياري از كشورهاي در حال توسعه نيز به علّت كاهش ميزان مرگ و افزايش اميد به زندگي در بدو تولد، حادث گرديده است. همچنين بسياري از كشورها با رشد روزافزون جمعيّت كهنسالان مواجهند و در حال حاضر اين گروه سنّي حدود 22% جمعيّت سالمندان و 4% كل افراد جامعه كشورهاي پيشرفته را تشكيل مي‌دهند.

جمعيّت يك كشور از زماني شروع به پير شدن مي‌كند كه از ميزان مواليد، كاسته شده، ميرايي نيز كاهش يابد و يا در حد پاييني باقي بماند. ضمناً كشورهايي كه موفق به كاهش مواليد و ميرايي گرديده اند از ديدگاه جمعيّت شناسان، در واقع گذار جمعيّت شناختي  (Demographic transition) را كامل كرده اند.

ساختار سنّي جمعيّت انگلستان در سال 1920 هرمي شكل بوده كه شاخص جمعيّت هاي با زايايي و ميرايي نسبتاً بالا مي‌باشد. در سال 1970 با افزايش اميد به زندگي، ساختار سنّي مردم آن كشور طوري تغيير مي‌كند كه بيشترين گروه سنّي را افراد 64-45 ساله تشكيل مي‌دهند در حاليكه بر اساس سياستگذاري ها و تخمين هاي موجود در سال 2025 ساختار جمعيّت آن كشور، شكل مستطيل به خود خواهد گرفت و حدود نيمي از افراد جمعيّت را گروه هاي سنّي  45 ساله و بالاتر تشكيل خواهند داد.

 

 

نمودار 1 ـ هرم سنّي جمعيّت جهان طي سال هاي 2002 و 2025 ميلادي

 

شايان ذكر است كه تقريباً تمامي كشورهاي پيشرفته از ميزان مواليد كمتر از حد لازم براي جايگزيني طبيعي كه حدود 1/2 كودك به ازاي 1 نفر زن است، برخوردارند و اين رقم در بعضي از كشورها نظير بلغارستان، ايتاليا و اسپانيا در حدود 2/1 مي‌باشد و تداوم اين كاهش، باعث افزايش شديد نسبت سالمندان در اينگونه جوامع خواهد شد. يادآور مي‌شود كه كسري ميزان مواليد در سال 1975 فقط در 22 كشور، وجود داشت ولي در حال حاضر در 70 كشور، جلب توجه مي‌كند و تخمين زده مي‌شود تا سال 2025 در 120 كشور، حادث شود.

افزايش بي سابقه اميد به زندگي كه از اواسط قرن نوزدهم آغاز گرديده است اساساً به بهبود وضع پزشكي و بهداشت، نسبت داده مي‌شود هرچند اثرات عظيم پزشكي و بهداشت، تقريباً در اواخر آن قرن، اِعمال گرديده است در حاليكه پيشرفت هاي عظيم صنعتي، تاثير مهم تر و زودرس تري بر ميرايي جوامع صنعتي و توليدات كشاورزي، اعمال نموده و شرايط مناسبي جهت بهبود وضع تغذيه، فراهم كرده است و بنابراين افزايش طول عمر انسان نه تنها مرهون بهبود وضع پزشكي و بهداشت، بلكه مديون پيشرفت هاي صنعتي، مدرنيزه شدن كشاورزي و سازمان دهي هاي جديد خانوادگي، اجتماعي، اقتصادي و سياسي نيز بوده است.

اميد به زندگي در بدو تولد در كشور ژاپن به طور متوسط به 80 سال رسيده است و اين رقم، بالاترين ميزان در سطح جهان مي‌باشد. هرچند بسياري از كشورهاي ديگر نظير استراليا، سوئد، كانادا و سوئيس نيز به رقم 79 سال، دست يافته اند.

 

نمودار 2 ـ توزيع جمعيّت بالاتر از 60 ساله جهان در سال 2002 و 2025

جدول 1ـ كشورهاي بيش از 10 ميليون نفر جمعيّت داراي نسبت بالايي از سالمندان در سال 2002

 

در حال حاضر با توجه به كثرت جمعيّت آسيا بيش از نيمي از سالمندان جهان در اين قاره زندگي مي‌كنند و همانطور كه در نمودارهاي شماره 2 ملاحظه مي‌گردد، تا سال 2025 بر اين روند، افزوده خواهد شد.

از آغاز قرن بيستم، كشورهاي صنعتي، گام هاي بزرگي به منظور افزايش اميد به زندگي شهروندان خود برداشته و در نيمه اوّل قرن بيستم، بسياري از آنان موفق به افزايش بيست ساله اي گرديدند و حتي در اسپانيا اميد به زندگي از سال 1900 تا 1999 به دو برابر، افزوده شده است (جدول 1).

افزايش اميد به زندگي فعّال (Active life expectancy) و سالخوردگي فعّال (Active ageing)

در برنامه هاي ملّي بهداشتي بايد همواره اين واقعيت مدّ نظر سياستگذاران باشد كه افزايش اميد به زندگي بايد با سلامتي نيز همراه باشد و صرفاً به افزايش طول عمر همراه با ناخوشي و ناتواني، منجر نشود.

نحوه سالخوردگي

نحوه سالخوردگي بر اساس ويژگي هاي جمعيّت شناختي و شرايط اجتماعي و اقتصادي حاكم بر كشورها ممكن است در كلّيه افراد، يكسان نباشد و به عادات مختلف افراد در سنين قبل از سالخوردگي، كيفيّت زندگي و تغييراتي كه در سنين قبل از آن ايجاد مي‌شود بستگي دارد و چه بسا با پيري زودرس يا ديررس، مواجه شويم.

جمعيّت سالمندان در شهر و روستا

حدود 70% جمعيّت كشورهاي پيشرفته در شهرها ساكن هستند و با ادامه روند طولاني مدّت شهرنشيني بر تراكم جمعيّت سالمندان در شهرها افزوده خواهد شد. جالب توجّه است كه هرچند نسبت زنان به مردان سالخورده در جوامع مختلف، يكسان و بيش از 1 مي‌باشد ولي اين نسبت در بسياري از روستاها در سطح جهان برعكس مي‌باشد. مثلاً در مناطق روستايي كشورهاي استراليا، نيوزلند و سوئد نسبت مردان به زنان سالخورده، بيشتر است كه علّت اصلي را مي‌توان در الگوي ازدواج و بيشتر بودن احتمال بيوه شدن زنان و برگزيدن زندگي شهري به وسيله آن ها جستجو كرد و بر اين باور بود كه در مجموع، در تمامي جوامع اعم از شهر و روستا نسبت سالمندان مونث، بيشتر از سالخوردگان مذكر است.

وضعيت تحصيلات سالمندان

وضعيت تحصيلات جامعه يكي از شاخص هاي مهم رشد اقتصادي، بهداشت و توانايي ارتباط كامل با جوامع پيشرفته امروزي است و تقريباً در كلّيه جوامع، تفاوت واضحي بين ميزان تحصيلات سالخوردگان و جوانان وجود دارد به طوري كه در اغلب كشورهاي پيشرفته، عدّه كثيري از افراد 34-15 ساله حداقل، دوره تحصيلات ابتدايي را پشت سر گذاشته اند در حاليكه در همان جوامع ميزان سالمنداني كه موفق به تكميل اين دوره شده اند كمتر از 60 درصد مي‌باشد. ضمناً براساس اطلاعات موجود، كمتر از 10% سالمندان جهان از تحصيلات دانشگاهي، برخوردارند و اين رقم در جوامع مختلف، متفاوت است. از طرفي بر اساس داده هاي موجود، ارتباط مستقيمي بين ميزان تحصيلات و سلامتي وجود دارد و كساني كه سطوح عالي تري را تجربه كرده اند تمايل بيشتري به زندگي طولاني‌تر، نيز دارند. بر اساس مطالعاتي كه در سال 1373 به وسيله محققين دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي كشور، انجام شده است حدود 82% سالمندان كشور، از نعمت سواد، محروم بوده، اين رقم در گروه سنّي 64-60 ساله، بالغ بر 5/77%  و در گروه 70 ساله و بالاتر، 4/86% بوده و نسبت سالمنداني كه داراي تحصيلات ديپلم و بالاتر بوده اند در روستاها برابر 1/0 و در شهرها حدود 9/3 درصد بوده و محروميت از نعمت سواد در زنان سالخورده به مراتب بيشتر از مردان بوده است.

وضعيت اقتصادي و نحوه امرار معاش

در مورد وضعيت اقتصادي و نحوه امرار معاش سالمندان در سطح جهان مطالعات چنداني انجام نشده است ولي طبق داده هاي موجود، افراد سالخورده اي كه با همسر خود يا يكي از اعضاء خانواده زندگي مي‌كنند كمتر از كساني كه به تنهايي زندگي مي‌نمايند با فقر، دست به گريبان هستند و زنان سالخورده، بيش از مردان مشابه در فقر به سر مي‌برند.

وضعيت جنس و ازدواج سالمندان

هرچند ميزان مواليد مذكّر بيش از مواليد مونث است ولي ميزان ميرايي نيز در كلّيه گروه هاي سني، داراي چنين روندي مي‌باشد و نهايتا از سنين 35ـ30 سالگي به بعد نسبت زنان بيش از مردان بوده در سالمندان نيز چنين وضعيتي حكمفرما خواهد بود. شايان ذكر است كه تفاوت فاحشي بين اميد به زندگي و اثرات ويرانگر ناشي از جنگ جهاني دوّم باعث گرديد تا سال ها بعد نسبت زنان سالخورده در روسيه و ساير مناطق شوروي سابق به دو برابر مردان سالخورده افزايش يابد. ضمناً بر اساس داده هاي موجود در بعضي از كشورها نظير بلژيك، آلمان و اُكراين حدود 70% جمعيّت كهنسال (80 ساله و بالاتر) را زنان تشكيل مي‌دهند و اين رقم در روسيه به 80% نيز مي‌رسد و بنابراين مي‌توان ادعا كرد كه معضلات بهداشتي، اقتصادي و اجتماعي سالمندان، بيشتر مربوط به زنان سالخورده است. در مجموع، در بسياري از كشورهاي جهان، طول عمر زنان به طور متوسط حدود 7ـ5 سال بيشتر از مردان است و اين اختلاف در بعضي از مناطق شوروي سابق كه ميرايي بالغين مذكّر افزايش پيدا كرده است به 13 سـال نيز مي‌رسد و همانطور كه در نمودار 3 مشاهده مي‌شود در سال 2002 نسبت زنان 60 ساله و بالاتر در كشورهاي پيشرفته، نسبت به مردان مشابه در حدود 700 به 1000، در كشورهاي در حال پيشرفت، 880 به 1000 و در كل جهان، بالغ بر 800 به 1000 مي‌باشد و هرچه به راس هرم جمعيّت، نزديكتر شويم بر اين نسبت، افزوده مي‌شود، به طوري كه در بعضي از كشورها نظير ژاپن به رقم 2 به 1 ميرسد (نمودار 4).

            در كشور ايران سالخوردگان غيرمتاهل را بطور عمده همسر فوت شدگان، تشكيل مي‌دهند و رقم آن به 2/24 درصد مي‌رسد. البته نسبت همسر فوت شدگان در زنان سالخورده، به طور قابل ملاحظه اي بيشتر از مردان بوده رقم 4/44 درصد در مقابل 8/6 را اعلام كرده  و متذكّر شده اند كه اين نسبت ها ارتباطي به شهري يا روستايي بودن سالمندان كشور ندارد.

 

نمودار 3 ـ نسبت جمعيّت افراد سالخورده مونث به مذكر در سطح جهان در سال هاي 2002 و 2020

 

 نمودار 4 ـ هرم جمعيّت ژاپن در سال هاي 2002 و 2025 و زنانه شدن جمعيّت سالمندان

 

وضعيت ازدواج سالمندان نيز به عواملي نظير ساختار خانواده، وضعيت زندگي، سازمان هاي حمايت كننده، درجه بقاء، وضعيت اقتصادي و سلامت رواني آنها بستگي دارد، به طوري كه وفاداري زوجين معمولاً بقاي زندگي مشترك مادام العمـر را تضمين، تحمل بار اقتصادي و فشارهـاي اجتماعـي را آسـان و پايه هـاي خانواده را مستحكم نموده سبب حمايت هاي همه جانبه فرزندان از والدين سالخورده خود خواهد شد.

بررسي هاي انجام شده در 27 كشور صنعتي، حاكي از آنست كه اكثريت قريب به اتفاق مردان 65 ساله و بالاتر، داراي همسر مي‌باشند در حاليكه فقط نيمي از كلّيه زنان سالخورده، واجد همسر هستند و بقيه در تنهايي يا با سايـر اعضاء خانواده خود زندگي مي‌كنند. همچنين بررسي هاي ديگر نشان داده است كه حدود 19% مردان و 59-41 در صد زنان سالخورده در تجرّد به سر مي‌برند و با افزايش سن سالمندان، بر اين ميزان افزوده مي‌شود تا جاييكه خانم هاي كهنسال، در سه چهارم موارد، همسر خود را از دست داده اند. بديهي است كه چندين عامل باعث اين تفاوت ها مي‌شود:

1 ـ  اختلاف سنّي در بدو ازدواج به طوري كه مردان معمولاً با زنان جوانتر از خود، ازدواج مي‌كنند

2 ـ  بيشتر بودن طول عمر زنان نسبت به مردان

3 ـ  بيشتر بودن احتمال ازدواج در مرداني كه همسر خود را از دست داده اند نسبت به زنان مشابه.       

سكونت در خانه سالمندان

با افزايش جمعيّت سالخوردگان، بر ميزان سكونت در خانه سالمندان نيز افزوده مي‌شود و با توجه به مشكلات خاصي كه ممكن است در چنين مراكزي وجود داشته باشد بسياري از كشورهاي پيشرفته در صدد آنند تا راهي براي نگهداري اين گروه سنّي در منازل و در بين افراد جامعه بيابند و حتي در منطقه اسكانديناوي، برنامه مراقبت در منزل با جديّت، پيگيري شده و حدود 24-14 درصد سالمندان كشورهاي دانمارك، نروژ و فنلاند، تحت چنين پوشش هايي قرار گرفته اند.

            در سال 1373 در كشور ايران، 1/68 درصد سالمندان، با همسر يا همسر و فرزندان خود زندگي مي‌كرده، 9/22 درصد با فرزندان و 3/7 درصد در تنهايي به سر مي‌برده اند و نسبت سالمندان تنها در زنان، 8/12 درصد و در مردان سالخورده، 5/2 درصد بوده و تنها عده بسيار كمي از آنان ساكن خانه سالمندان، بوده اند.

            در مطالعه ديگري كه در سال 1379 در شهر بابُل، انجام شده است فقط 5% سالمندان به تنهايي زندگي مي‌كرده ، بيش از 70% آن ها مشغول به كار بوده، 9/79% آنان در فعاليّت هاي اجتماعي، شركت مي‌نموده اند.

تغييرات آناتوميك، فيزيولوژيك و ايمني شناختي در سالخوردگان

پاسخ ايمني، نقش مهمي در دفاع عليه ميكروارگانيسم ها ايفاء مي‌كند و منتج به خنثي سازي، نابودي و حذف عوامل بيماري‌زا ميشود. از طرفي افزايش سن، منجر به افزايش بروز عفونت ها ميشود. زيرا با كاهش ايمني، آسيب پذيري بيشتري نسبت به عفونت ها پديد مي‌آيد. با در نظر گرفتن اين حقايق، اين سئوال مطرح ميشود كه آيا رابطه اي بين نقص ايمني و بروز عفونت ها در سالمندان وجود دارد؟

سالمندي به عنوان شايع ترين شكل كاهش ايمني به حساب مي‌آيد ولي بروز عفونت ثانويه به نقص ايمني مشخص باليني، در يك فرد سالخورده، شايع نيست و زماني كه عفونت روي ميدهد اغلب ثانويه به بيماري خاصي است و بنابراين اغلب عفونت ها در افرادي كه كاهش ايمني واضح و آشكاري ندارند رخ ميدهد. مطالعات زيادي كه در زمينه تغييرات ايمني انجام گرفته است حاكي از آنست كه كاهش ايمني در اشخاص به ظاهر سالم روي ميدهد. در اين مورد، ميتوان در نظر گرفت كه كاهش ايمني، ثانويه به پيري است ولي آيا كاهش ايمني با روند پيري طبيعي قابل توضيح است؟ و اگر اينطور باشد آيا هيچ يافته باليني قابل توجهي وجود ندارد؟ در بررسي هاي به عمل آمده دريافته اند كه پاسخ ايمني در گروه سنّي سالمندان، كمتر از جوانان مي‌باشد. ضمناً اين موضوع بخوبي شناخته شده است كه افزايش سن با تغييرات آناتوميك و فيزيولوژيك اكثر بافت ها و ارگان هاي بدن همراه است.

اين تغييرات شامل كاهش پرفوزيون خون، تغييرات دژنراتيو، فيبروز و اسكار، جايگزيني و رسوب چربي ها و پيگمان ها و ساير مواد، كاهش سلول ها و بافت ها، افزايش و كاهش سطوح عروقي و نظاير آن در اين سنين مي‌باشد و موجبات سازشكاري و كاهش مقاومت بدن در مقابل عوامل عفوني را فراهم مي‌نمايد. خود اين تغييرات ميتواند با بيماري هاي زمينه اي مزمن نيز تركيب شود. از همه مهمتر اينكه روند پيري نه تنها واكنش هاي دفاعي ميزبان را محدود مي‌كند (مثلاً كاهش پرفوزيون عروق به يك ارگان، محدود كردن تعداد PMN هايي كه مي‌توانند وارد بافت عفوني شوند) بلكه همچنين ميتواند باعث تغييراتي در عملكرد جامع و صلابت (Integrity) مكانيسم هاي دفاعي مختلف ميزبان شود.

تاثير سالمندي، بر دفاع ميزبان

سطوح پوستي ـ مخاطي

پوست انسان با افزايش سن، متحمّل تغييرات عمده اي مي‌گردد، به طوري كه با كاهش چربي زير پوستي از ضخامت آن كاسته مي‌شود. پرفوزيون عروقي لايه دِرم كاهش يافته و تشكيلات وابسته به پوست و ازجمله غدد پوستي، دچار آتروفي ميشوند و لذا سدهاي فيزيكي پوست و برخي خواص ميكروب كشي آن ها در سنين پيري تضعيف مي‌گردد. علاوه بر اين ها افراد سالخورده به نحو بارزتري در معرض تماس با انواع ضربه ها هستند و دچار زخم هاي فشاري و برخي بيماري هاي پوستي نيز ميشوند و همانطور كه انتظار ميرود مجموعه اين تغييرات موجب افزايش شيوع و شدت عفونت هاي پوستي ميشوند. تغييرات مشابهي نيز در سطوح مخاطي حفرات و اعضاء بدن بروز نموده و باعث كاهش در فعاليّت مژك هاي تنفسي، ترشحات مخاطي و خواص مكانيكي سيستم مخاطي مي‌گردد، بيماري هاي وابسته به سن نظير COPD، گاستريت آتروفيك، ديورتيكوليت، بيماري هاي ايسكميك روده، بيماري هاي التهابي روده يا بدخيمي هاي مزمن، منجر به آسيب سطوح مخاطي شده و زمينه را جهت بروز بيماري هاي عفوني در افراد مسنّ، فراهم مي‌نمايد.

فاگوسيتوز (بيگانه خواري)

هرچند عملكرد گلبول هاي سفيد را اغلب توسط توانايي آنها در انجام فاگوسيتوز، ارزيابي مي‌كنند ولي صلابت فعاليّت هاي دفاعي گلبول هاي سفيد در مقابل عوامل بيماري‌زا مي‌تواند تابعي از چندين پاسخ ايمني ديگر نيز باشد و لذا نه تنها تعداد گلبول هاي سفيد، با اهميت مي‌باشد بلكه توانايي آن ها در رسيدن به محل استقرار عامل بيماري‌زا، حمله به آنها و توليد فراورده ها و واكنش هاي متابوليكي براي كشتن ميكروب و حذف موفقيت‌آميز آن داراي اهميت فراوان است.

به طور كلّي افزايش سن، تاثيري بر تعداد كل WBC ها يا تعداد نسبي چند هسته اي ها (PMN)‌ ندارد و اتصال PMN با افزايش سن، مختل نميشود ولي فعاليّت كموتاكسي، ممكن است كاهش يابد. فعاليّت بيگانه خواري گلبول هاي سفيد نيز مي‌تواند طبيعي باشد امّا ممكن است اختلالات قابل توجهي نيز نشان دهد ولي اين كه اختلالات مورد بحث، چقدر در ميزان بروز و شدت عفونت ها در سالمندان، دخالت مي‌كند نامعلوم است.

مونوسيت ها

مشخص است كه سالمندان، حساسيت بيشتري به كانسر و عوامل عفوني دارند و همچنين نياز به مدّت زمان بيشتري براي بهبودي از چنين اختلالاتي را دارا مي‌باشند ولي اينكه آيا ميتوان گفت اين اختلاف حساسيت نسبت به كانسر و عفونت ها در بين افراد جوان و سالخورده، به علّت اختلاف در سيستم ايمني آنها و خصوصاً در شيوه واكنش منوسيت ها به عوامل عفوني و سلول هاي سرطاني است؟مطالعاتي بر روي مونوسيت هاي افراد جوان و افراد سالخورده انجام شده و نتايج نشان داده است كه مونوسيت هاي افراد پير در مقايسه با مونوسيت هاي افراد جوان، با كاهش سميّت سلولي (سيتوتوكسيسيتي) عليه سلول هاي سرطاني، مواجه مي‌باشند. علاوه بر اين، در مونوسيت هاي افراد سالخورده، هرچند كاهش مشخص در ترشح IL-1 مشاهده نگرديده ولي توليد موادي ازجمله  H2O2 و NO2 كاهش مي‌يابد. اين نتايج، حاكي از آن است كه افزايش سن، بر روي ويژگي هاي ايمونولوژيك و ضد سرطاني مونوسيت هاي انساني، اثر مي‌گذارد.

كمپلمان

در رابطه با تاثير افزايش سن روي فعاليّت كمپلمان مطالعات محدودي وجود دارد و اين مطالعات نشانگر تاثير منفي قابل توجه افزايش سن بر روي اجزاء كمپلمان نمي‌باشد. ساير مطالعات، افزايشي در مقدار CH50 يا فعاليّت كلّي كمپلمان و C1q ،  C9, C5, C3, C4 و كاهش در فاكتور B را در افراد مسن نشان ميدهند.

ايمني وابسته به سلول

از مدّت ها قبل اين موضوع را مي‌دانستند كه واكنش پوست به آنتي‌ژن هاي مختلف ازجمله توبركولين، با افزايش سن، كاهش مي‌يابد و همچنين اشاره شده است كه اين كاهش ايمني موجب اختلال در سلامتي و افزايش استعداد ابتلاء به بيماري ها مي‌شود. شواهدي كه در انسان ها و حيوانات آزمايشگاهي به دست آمده نشان دهنده كاهش در ايمني وابسته به سلول است ولي تعداد و نسبت لنفوسيت هاي T در گردش خون با افزايش سن ممكن است دستخوش تغييرات عمده اي واقع نشود. همچنين افزايش سن، تاثيري در توليد IL-1 ندارد. از فعاليّت لنفوسيت هاي T كه در ارتباط با پاسخ هاي ايمني است با افزايش سن كاسته ميشود و نتيجه اينكه، ايمني وابسته به سلول با افزايش سن، كاهش مي‌يابد (جدول 2).

جدول 2 ـ  اختلالات حاصله در ايمني وابسته به سلول

 

ايمني هومورال

نتيجه حاصل از اغلب مطالعات انجام شده حاكي از اين است كه افزايش سن، بر ايمني وابسته به سلول، بيشتر از ايمني هومورال، اعمال اثر مي‌كند اما با اين‌حال، تغييراتي در توليد آنتي‌بادي در انسان و حيوانات آزمايشگاهي نيز مشاهده شده است. با افزايش سنّ سطح طبيعي آنتي‌بادي موجود در گردش خون و پاسخ اوّليه آنتي‌بادي در حيوانات آزمايشگاهي كاهش مي‌يابد. اين تغييرات، به نظر مي‌رسد ثانويّه به تغييرات سلول هاي T و نقص در پاسخ به سلول هاي T-helper، باشد. بنابراين كاملاً واضح است كه تغييري كه در پاسخ ايمني هومورال، مشاهده مي‌شود مربوط به آنتي‌ژن هاي وابسته به(T-dependent) T  ميباشد. با اين‌حال بعضي از تغييرات به علّت تحولات دروني (intrinsic) خود سلول هاي B ميباشد. آنتي‌بادي هايي كه توسط انسان يا حيوانات پير توليد مي‌شود ممكن است از كيفيت مرغوبي برخوردار نبوده و تاثير كمتري داشته باشند. قابليت هاي عملكردي سلول هاي B بالغ در افراد سالخورده، مشابه افراد جوان ميباشد. با اين‌حال، تعداد سلول هاي B بالغ و سلول هاي B پاسخ دهنده به آنتي‌ژن، حداقل در موش ها، كاهش مي‌يابد.

بررسي ايمني هومورال در سالمندان سالم، حاكي از آن است كه ميزان پاسخ آنتي‌بادي به واكسن ها با افزايش سن ممكن است كاهش يابد (واكسن هپاتيت B، آنفلوآنزا . . .) با اين‌حال همين پاسخ ها در سالمندان غيرسالم، كاهش بيشتري را نشان مي‌دهد. نتيجه كلّي اين است كه پيري به تنهايي نميتواند آسيب قابل ملاحظه اي در عمل ايمني هومورال پديد آورد (جدول 3).

جدول 3 ـ  سالمندي و ايمني هومورال

 

خودايمني (Autoimmunity)

به نظر مي‌رسد كاهش فعاليّت لنفوسيت هاي T سركوبگر (T-suppressor) با افزايش سن، در توليد اتوآنتي‌بادي ها شركت مي‌كند. در بررسي هاي انجام شده، مشخص شده است كه يك افزايش تحريك در سلول هاي B براي توليد اتوآنتي‌بادي ها توسط فعّال كننده هاي پلي‌كلونال (Polyclonal activator) وجود دارد. ماهيت اين فعّال كننده ها به درستي مشخص نيست، گرچه شواهدي به نفع اينكه اين مواد، سطوح افزايش يافته آندوتوكسين در گردش خون ميباشد وجود دارد، آندوتوكسين وقتي كه به گردش سيستميك مي‌رسد، مي‌تواند بر بافت هاي با هدف مختلفي ازجمله سلول هاي سيستم ايمني، تاثير بگذارد كه نتيجه آن فعّال شدن پلي‌كلونال سلول هايB و توليد اتوآنتي‌بادي است. همچنين آندوتوكسين ها در غلظت هاي بالاتر، سيتوتوكسيك هستند و مي‌توانند سبب آزاد شدن برخي از آنتي‌ژن ها شوند كه پيامد بعدي آن افزايش توليد اتوآنتي‌بادي ها است.

افزايش حساسيت فوري

          واكنش افزايش حساسيت فوري وابسته به ايمونوگلوبولين IgE) E) است و منجر به تغييرات فيزيولوژيكي واكنش آلرژيك مي‌شود. در مورد تاثير پيري بر افزايش حساسيت فوري، اطلاعات اندكي وجود دارد.

عملكرد ايمني

سالمندي با كاهش عملكرد ايمني، ارتباط دارد و اين موضوع كه يكي از دلايل اصلي براي حساسيت بيشتر سالمندان به عفونت ها است مشخص شده است. تغييرات ايمونولوژيكي كه احتمال عفونت را در سالمندان افزايش مي‌دهد عبارتست از :

1 ـ كاهش توليد آنتي‌بادي هاي با ميل تركيبي بالا (High affinity)

2 ـ كاهش پاسخ هاي اوّليه آنتي‌بادي

3 ـ كاهش پاسخ تحريكي به مقدار كم آنتي‌ژن (Low dose)

4 ـ كاهش پاسخ در مقابله با ميكروب (Microbial challenge)

5 ـ افزايش ميزان گاموپاتي هاي منوكلونال

6 ـ افزايش ميزان اتوآنتي‌بادي ها

7 ـ افزايش مقاومت به ايجاد تحمل

 

بنابراين سازوكارهاي بيماري‌زايي براي اين اختلالات شامل مجموعه متنوعي از سلول ها، راه ها و جايگاه هاي عملكردي است.

در مجموع، چنين به نظر مي‌رسد كه كاهش ايمني ناشي از افزايش سن، در مشكلات باليني مهم در رابطه با طب سالمندان، نقش دارد و اينگونه تغييرات، زماني كه با ساير عوامل تضعيف كننده همراه شوند از اهميّت بيشتري برخوردار مي‌گردند و تاثير بيشتري روي عملكرد ايمني، اِعمال مي‌كنند، كه در دوران سالمندي شايع ميباشد.

جدول 4 ـ تاثير افزايش سن، بر سيستم ايمني

 

 

تغييرات مكانيسم هاي دفاعي غيرايمونولوژيك ميزبان در افراد سالخورده

افزايش سن با كاهش كارآيي مكانيسم هاي دفاعي ميزبان همراه است ولي اين موضوع كه چه مقدار از اين تغييرات ناشي از علل خارجي و چه مقدار ناشي از روند پيري است مشخص نيست.

دستگاه تنفس

براي ميكروارگانيسم هايي كه از طريق استنشاق، وارد دستگاه تنفس مي‌شوند يك سيستم تصفيه كننده آئروديناميك در راه هاي هوايي فوقاني وجود دارد. اين سدّ طبيعي توسط تراكئوستومي، درهم شكسته مي‌شود و در واقع اين اقدام، علّت اصلي افزايش احتمال عفونت در بيماراني است كه تحت تراكئوستومي قرار مي‌گيرند. بسياري از تغييرات پاتوفيزيولوژيك كه با افزايش سن، ايجاد ميشود منتج به كاهش در حجم بازدمي (FEV) و ظرفيت حياتي (VC) و افزايش در فضاي مرده (Dead space) تنفسي شده، تنفس به علّت از دست دادن خاصيت ارتجاعي قفسه سينه، وابسته به عضلات شكم مي‌گردد و سرانجام، چنين تغييراتي مي‌تواند موجب كاهش كارآيي سيستم تصفيه هوا گردد.

حفاظ پوشاننده غشاء دستگاه تنفس، خط بعدي دفاع را مهيّا مي‌كند. ميكروب ها در مخاط، به دام مي‌افتند و از اتصال آنها به اپي‌تليوم جلوگيري شده و توسط عمل مژك ها و سرفه، پاكسازي مي‌شوند و با اينكه  هيچگونه شواهدي دال بر كاهش توليد موكوس در دوران سالمندي وجود ندارد ولي به علّت تماس هاي طولاني مدّت با عوامل بيماري‌زاي محيطي و مصرف طولاني مدّت سيگار، افزايش مزمن توليد موكوس در برونشيت مزمن عارض مي‌گردد و از آنجا كه ويژگي هاي اين ترشحات با ترشحات طبيعي متفاوت است و از طرفي تغييرات پاتولوژيكي كه در بيماري هاي ريوي مزمن رخ ميدهد، موجب آسيب عمل پاكسازي مخاطي ـ مژكي ميشود نهايتا آسپيراسيون شبانه ميكروارگانيسم ها كه در سرتاسر عمر به طور طبيعي صورت گرفته و پاكسازي مي‌گردد، در افراد سالخورده، از كارايي كمتري برخوردار شده اگر كثرت ارگانيسم ها به واسطه كلونيزاسيون دهاني ـ حلقي افزايش يابد، آسپيراسيون، خطرناك‌تر مي‌شود. در چنين افراد مستعدي بروز عفونت دستگاه تنفس، ميتواند توسط عواملي از قبيل: كاهش تحرّك، مصرف داروهايي كه موجب تضعيف رفلكس سرفه مي‌شوند، كم آبي بدن و ساير عواملي كه موجب تغليظ بيشتر ترشحات مي‌گردد، تسريع شود.

اگر سكته مغزي يا ساير اختلالات عصبي بر مكانيسم بلع تاثير بگذارد، آسپيراسيون غذا يا محتويات معده مي‌تواند رخ دهد. در ساير حالات مكانيسم بلع در ابتدا ميتواند سالم باشد امّا ممكن است تحت شرايط خاصي دستخوش اختلال واقع شود، به عنوان مثال، بازگشت (Reflux) محتويات معده از اسفنكتر تحتاني مري به داخل دهان در طي شب مي‌تواند منجر به آسپيراسيون شود و رفلاكس تكرار شونده در شب علّت ويزينگ شبانه و عفونت هاي ريوي عودكننده مي‌باشد.

اين مسئله جالب است كه براي بيماراني كه در ICU بستري و به دستگاه تنفس مصنوعي وصل مي‌باشند به منظور كاهش اسيديته معده از عواملي مانند آنتاگونيست H2 استفاده مي‌شود ولي خود اين عوامل ممكن است موجب تشديد كلونيزاسيون قسمت فوقاني دستگاه گوارش شوند و زمينه را براي پنوموني آسپيراسيوني، فراهم كنند.

باكتري هاي استنشاق شده اي كه به آلوئول ها رسيده اند اغلب توسط ماكروفاژهاي ريه از بين ميروند. عمل ماكروفاژها توسط چندين عامل مي‌تواند آسيب ببيند، ازجمله : سيگار كشيدن، مصرف الكل، نارسايي كليه و داروهاي مختلف، اما شواهدي از اثر تضعيف كننده ناشي از افزايش سن، در دست نمي‌باشد.

سيستم ادراري

تقريباً تمام عفونت هاي دستگاه ادراري به صورت صعودي از عوامل عفونتزاي ناحيه پرينه منشاء مي‌گيرند. با افزايش سن، سدّ طبيعي در برابر عفونت كه توسط پيشابراه بسته (Closed Urethra) ايجاد ميشود تاثير كمتري دارد به طوري كه احتمال صعود باكتري ها افزايش مي‌يابد. پيشابراه، در زنان كوتاه تر است و در حالت استراحت به طور طبيعي بسته مي‌باشد. با افزايش سن، مخاط آتروفي شده اپي‌تليوم، نازكتر ميشود و بافت عضلاني از بين رفته و به جاي آن بافت همبند، قرار مي‌گيرد كه منجر به سستي آن شده و توانايي كاركرد اين سد، كاهش مي‌يابد و اين تغييرات فرد را به بي اختياري ادراري مستعد مي‌كند كه زمينه ساز عفونت است. سيستمي كه سبب تخليه ادرار ميشود همچنين باعث بيرون راندن ميكروارگانيسم ها مي‌گردد. گرچه پيشابراه مردان بلندتر است و در جلوگيري از عفونت در سنين جواني و ميانسالي موثر ميباشد، اشكالات ساختماني در افراد سالمند اين كاركرد را كاهش مي‌دهد و سرانجام در دهه هاي 8 و 9 ميزان عفونت دستگاه ادراري و همچنين بي اختياري ادراري در مردان به ميزان آن در زنان ميرسد.

همچنين اگر جريان ادرار كاهش يابد از كارايي شستشوي پيوسته ارگانيسم هاي آلوده كننده نيز كاسته و بر احتمال ايجاد عفونت افزوده مي‌شود. كاهش دريافت مايعات در بيماران مقيم مراكز نگهداري سالمندان، يك مشكل واقعي به شمار مي‌آيد. ضمناً با افزايش سن بر احتمال تشكيل ديورتيكول در مثانه افزوده ميشود و اين تغييرات، موجب استاز موضعي و همراه با ساير تغييراتي كه سبب افزايش حجم باقيمانده ادرار و استاز مي‌شوند، باعث افزايش كلونيزاسيون و افزايش احتمال عفونت مي‌گردند.

در مردان، مهمترين علّت استاز ادراري، انسداد راه خروجي متعاقب هيپرتروفي پروستات ميباشد. در زنان پرولاپس مي‌تواند منجر به انسداد راه خروجي و نيز بي اختياري شود. در هر دو جنس، بيماري نرولوژيك مي‌تواند منجر به حالت آتوني مثانه شود كه در آن حجم باقيمانده و احتمال بروز عفونت بيشتر است. يبوست همچنين مي‌تواند منجر به انسداد راه خروجي يا آتوني شود. اين مسئله كاملاً به اثبات رسيده است كه يبوست در زنان جوان مي‌تواند آن ها را به عفونت دستگاه ادراري مستعد كند و احتمالاً اين مسئله در سالمندان نيز وجود دارد. اين حالت بايد تشخيص داده شده و درمان شود. ميزان عفونت دستگاه ادراري در بيماران ديابتي بالاتر است. اين وضعيت به دليل تغيير تجمع ميكروبي و نيز كاهش پاسخ هاي التهابي ايجاد ميشود.

جدول 5 ـ شكست سدهاي طبيعي در مقابل عفونت دستگاه ادراري سالخوردگان

 

دستگاه تناسلي

تغييرات پاتوفيزيولوژيك ناشي از افزايش سن، بويژه در دستگاه تناسلي خانم ها حائز اهميّت مي‌باشد. تغييرات آندوكرين منجر به نازك شدن اپي‌تليوم، شده كه خود باعث كاهش كارايي اين سطح طبيعي ميگردد. در همين زمان است كه احتمال اتصال ميكروارگانيسم ها افزايش مي‌يابد. جمعيّت باكتري هاي ساكن (Commensal) واژن، مخلوطي از گرم منفي هاي هوازي و بي هوازي است. شواهد كمي در مورد تغييرات بعد از يائسگي در دسترس مي‌باشد، اما كاهش در باكتري هاي تجزيه كننده گليكوژن كه منتج به كاهش اسيديته ميشود وجود دارد، اين امر موجب تجمع بيشتر باسيل هاي گرم منفي بيماري‌زا در واژن ميشود.

ترشحات ادراري تناسلي در زنان يائسه كاهش مي‌يابد و بنابراين از فعاليّت باكتري‌كشي (Bactericidal) طبيعي كاسته مي‌شود. ريزش دوره اي آندومتر به عنوان يك سدّ طبيعي در مقابل عفونت تلقي مي‌گردد ولي در يائسگي باعث توقف اين روند مي‌شود. واژينيت و آتروفي پوست ناحيه پرينه در نتيجه تغييرات غدد درون‌ريز دوران يائسگي در بعضي از زنان روي مي‌دهد. خارش، توام با خراشيدگي ناشي از بهم ريختن اين سد طبيعي است، كه خود مي‌تواند موجب كلونيزاسيون توسط عوامل آسيب‌زا و مستعد شدن به عفونت دستگاه ادراري و تناسلي بشود.

دستگاه گوارش

با افزايش سنّ، تعدادي از سدهاي طبيعي دستگاه گوارش در مقابل عفونت، تضعيف شده و نازك شدن مخاط و كاهش توليد موكوس عارض مي‌گردد. حركات روده مي‌تواند كاهش يابد و زمينه را براي ركود و عفونت مستعد سازد. تغيير در فلور طبيعي مي‌تواند در نتيجه مصرف آنتي بيوتيك، روي دهد. احتمالاً اسيديته معده مهمترين سد مي‌باشد زيرا اكثر ارگانيسم ها را از بين ميبرد ولي تغييرات قابل توجهي با افزايش سن به وجود مي‌آيد كه كاهش اسيد معده از شيوع بيشتري برخوردار است و در يك سوّم افراد بالاي 60 سال ديده ميشود. توليد اسيد مي‌تواند توسط گاستريت يا آنمي وخيم (Pernicious Anemia) كاهش يابد. ميزان گاستريت آتروفيك مزمن با افزايش سن، افزايش مي‌يابد و نشان داده شده است كه درجه گاستريت، مرتبط با كاهش اسيد معده است. درمان مشكلات ديگر مثل بيماري هاي اسيد ـ پپسين با آنتي اسيدهاي قوي نيز توليد اسيد را كم مي‌كند. از بين رفتن سد اسيدي طبيعي، دستگاه گوارش را در معرض عفونت قرار مي‌دهد. اهميت سد اسيدي در بروز عفونت هاي روده اي نظير وبا و نيز اسهال خوني باكتريايي، به اثبات رسيده است. پيامد احتمالي ديگر ناشي از كاهش اسيد معده، كلونيزاسيون باكتريايي در قسمت فوقاني روده است كه منتج به سوء جذب مي‌شود.

روده بزرگ، به طور طبيعي شديداً آلوده است امّا اين باكتري ها به عنوان سدّي در مقابل عفونت عمل ميكنند. اين سدّ در حالت ركود يا زماني كه تغييرات زيادي در فلور ميكروبي، روي دهد درهم شكسته ميشود. ضمناً مشكل در دفع به مدّت طولاني يا فشار داخل روده اي بالا منجر به ايجاد ديورتيكول مي‌گردد. ديورتيكول ها ساك هاي كور حاوي موادي هستند كه يا بدون تغيير باقي مي‌مانند و يا با حركت به سمت خارج ميتوانند به سمت يك عفونت موضعي با توان تبديل به يك عفونت سيستميك پيش روند. استفاده از آنتي‌بيوتيك هاي وسيع الطيف ميتواند ساكنين طبيعي دستگاه گوارش را از بين ببرد و سبب افزايش رشد باكتري هاي بيماري‌زا شده و منتج به عفونت موضعي يا سيستميك گردد.

جدول 6 ـ تغييرات وابسته به سن و پيامدهاي آن

تغيير در جمعيّت ميكروبي

افرادي كه در بيمارستان بستري مي‌شوند در معرض انواع عوامل عفونتزاي جديد هستند و افراد سالخورده، بويژه در معرض خطر بيشتري مي‌باشند. اين گروه سنّي، به علّت مشكلات زمينه اي با احتمال بيشتري تحت روش هاي تهاجمي تشخيصي و مخصوصاً تزريقات داخل وريدي قرار مي‌گيرند.

عفونت بيمارستاني در نتيجه كلونيزاسيون مخاط يا پوست كه به عنوان يك منبع عفونت براي خود بيماران و ذخيره اي براي ساير بيماران عمل مي‌كند، پديد مي‌آيد. عفونت، اغلب از طريق انتقال دست توسط كاركنان بيمارستان انتشار مي‌يابد وروش مهم در كاهش عفونت ها، شستن دست ها بعد از تماس با هر بيمار است. اين انتشار، وقتي پرسنل با مواد دفعي سروكار دارند، از طريق دست، بيشتر ميشود و بنحو بسيار شايعي در افراد سالخورده، اختلال عملكردي روي ميدهد. همچنين با افزايش سن، افزايش شيوع كلونيزاسيون باكتري در ناحيه دهاني ـ حلقي، وجود دارد. افراد كم تحرّك و بستري در بيمارستان، در معرض خطر كلونيزاسيون بيشتري نسبت به افراد غيربستري و داراي فعاليّت طبيعي هستند. ارگانيسم هاي غالب، اغلب شامل باسيل هاي گرم منفي و اغلب يك نوع ميباشد اين ارگانيسم ها باعث پنوموني شديد و تهديد كننده در بيماران در معرض خطر آسپيراسيون و آنهايي كه دچار نارسايي دستگاه پاك كننده هستند، مي‌گردند.

به طور كلّي، حفظ صلابت سدهاي دفاعي طبيعي سبب كاهش جمعيّت عوامل عفونتزا مي‌شود كه خود اقدام مفيدي در جهت كاهش خطر ابتلاء به عفونت ميباشد.

 

اصول و مباني طب سالمندان

از نقطه نظر فيزيولوژيك، پيري مي‌تواند به عنوان تحليل پيشرونده ذخائر هموستاتيك ارگان هاي بدن توصيف شود. اين تحليل يك واقعه تدريجي و پيشرونده دهه سوّم زندگي، مي‌باشد و سرعت پيشرفت آن متفاوت است.

برخي از ويژگي هاي طب سالمندان

اختلاف طب سالمندان و طب داخلي نه تنها در كيفيّت بلكه در ساختار تشخيصي و پيش‌آگهي و نحوه تظاهر بيماري و برخي از ملاحظات درماني نيز مي‌باشد و لذا جهت بالا بردن دقت تشخيصي، افراد مسن محتاج بررسي بيشتري در مقايسه با افراد جوان تر هستند. به علّت نقصان پيشرونده قدرت تطابق پذيري و از دست رفتن ذخيره اجتماعي و كار كردي مكفي اين افراد در مقايسه با بيماران جوان تر، نيازمند برنامه نوتواني جامع‌تري هستند و بيماري هاي عفوني، مثال خوبي براي اين تفاوت ها مي‌باشند، به طوري كه اختلالات ايمني وابسته به سن نظير كاهش فعاليّت سلول T و توليد IL-2 با افزايش كشندگي عفونت و اجازه فعّال شدن مجدد به عفونت هاي مخفي همراه است. كاهش قدرت تطابق به علّت افزايش خطر هذيان (دليريوم) در نتيجه بيماري هاي عفوني يا عوارض جانبي دارويي روي كاركرد رواني اثر ميگذارد. تظاهر مخفي و نامشخص بيماري ها حتي بعضي از عفونت هاي شديد نظير آندوكارديت، پريتونيت يا سل را از نظر تشخيصي، با مشكل روبرو مي‌سازد. خارج ساختن مرسوم افراد مسن تر از مطالعات تحقيقي منجر به عدم برآورد و تخمين صحيحي از پيچيدگي و نياز به درمان كافي در اين گروه سني، ميشود.

تغيير در هر ارگاني كه در جدول 6 آمده است، بي ارتباط با تغييرات ساير ارگان ها ميباشد و تحت تاثير رژيم غذايي، محيط و عادات مشخصي بوده و با عوامل ژنتيكي نيز در ارتباط است. چند اصل مهم كه پيامد اين حقايق، ميباشد به شرح زير توضيح داده مي‌شود:

1 ـ افراد وقتي پير ميشوند از نظر سِير و روند پير شدن با يكديگر متفاوت هستند و اَشكال متفاوتي از پيرشدن وجود دارد.

2 ـ تحليل ناگهاني در هر سيستم يا كاركرد هر عضوي هميشه ناشي از بيماري است و نتيجه روند پيري طبيعي، نميباشد.

3 ـ پيري طبيعي را ميتوان بوسيله از بين بردن يا كاهش عوامل خطر (مثل افزايش فشارخون، سيگار و شيوه زندگي به صورت خانه نشيني و عدم تحرّك) به تعويق انداخت.

كاهش ذخاير هموستاتيك باعث هيچگونه علائمي نمي‌شود و بدون توجه به سنّ، محدويت زيادي در فعاليّت هاي روزمره ايجاد نمي‌كند. توجه به اين حقايق با ارزش، فهم اين مسئله را آسان تر مي‌كند كه افزايش قابل توجهي در "اميد به زندگي" ايجاد شده و سن متوسط براي اميد به زندگي در حال حاضر در 65 سالگي 17 سال، در 75 سالگي 11 سال و در 85 سالگ&#