مشكلات روانپزشكي در كودكان زير پنج سال

 

دكتر جواد علاقبند راد

گروه آموزشي روانپزشكي دانشگاه علوم پزشكي تهران

 

اهداف درس

واژه هاي كليدي

روانپزشكي كودك و نوجوان، كم تواني ذهني، ارزيابي، نوزادان، كودكان، اوتيسم

بيان مسئله

تاكنون مطالعات معدودي دربارة نحوة بروز و شيوع مشكلات بهداشت روان در سال هاي اوّل زندگي، صورت گرفته است. ريچمن (Richman) در سال 1975، تمامي كودكان 3 سالة منطقه اي در شمال لندن را مورد مطالعه قرار داد. نتايج مطالعه حاكي از اين واقعيت بود كه 7% آنان داراي مشكلات رفتاري متوسط يا شديد و در حدود 15% از آن ها دچار مشكلات خفيف رفتاري مي‌باشند. در مجموع تفاوتي ميان دختران و پسران وجود نداشت اگرچه پرتحرّكي، بي‌اختياري ادرار و مدفوع در پسران و اضطراب و ترس هاي مختلف در دختران، شايع‌تر بود. به نظر مي‌رسد كه بروز مشكلات رفتاري در اين سنين به نحوي به خصوصيات بيولوژيك كودك و همچنين رابطة والد ـ كودك مربوط مي‌شود.

ارزيابي نوزادان و كودكان خردسال

روش هاي ارزيابي در نوزادان و شيرخواران 2-1 ساله، داراي تفاوت هايي نسبت به كودكان ديگر مي‌باشد. همانگونه كه امدِ (Emde, 1985) بيان مي‌دارد، بيان عواطف در اين سنين داراي اهميّت ويژه اي است. نوزادان سخن نمي‌گويند. در عوض، گريه  مي‌‌كنند، مي‌خندند، صداهايي از خود در مي‌آورند و از طرق مختلف (كه تدريجاً والدين آنان مي‌آموزند) ترس، خشم، غم، لذّت و امثال آن را انتقال مي‌دهند.

آنچه از معاينة صِرف نوزاد اهميّت بيشتري دارد، مشاهدة تعامل ميان والدين و كودك است كه در اين خصوص ارتباط غير كلامي، واجد اهميّت ويژه اي است.

در واقع آنچه ارزيابي مي‌شود نه نوزاد، بلكه «نوزاد در متن زمينه اي» است كه محيط طبيعي وي و معمولاً خانواده مي‌باشد. بنابراين حضور هر دو والد ضروري است. بعضاً يكي از والدين (اغلب پدر) مايل به شركت در جلسات درماني نيست كه در اين صورت بايد حداكثر تلاش صورت گيرد تا وي در جلسات حضور يابد. به همين ترتيب، حضور ديگر فرزندان خانواده (در صورت وجود) بسيار كمك كننده است.

طبق نظر هيرشبرگ (Hirshberg, 1993)  جنبه هاي زير بايد در رابطة والدين و كودك، مورد ارزيابي قرار گيرد:

                                                                    ·                         رابطة دلبستگي (The attachment relationship): ارزيابي اين مطلب كه آيا نوزاد، والدين را منبع امنيت و راحتي مي‌داند و در اين صورت نحوة كسب امنيت و راحتي از طريق والدين چگونه است؟ اكتشاف كنجكاوانة نوزاد نسبت به محيط اطراف تا چه ميزان آزادانه صورت مي‌گيرد؟ اگر نوزاد در صدد دريافت عواطف مثبت باشد آيا والدينش آن را محقق مي‌سازند؟ در آن صورت آيا كودك مجدداً به اكتشافات خويش ادامه مي‌‌دهد؟

                                                                    ·                         ايمني و محافظت (Safety and Protection): اين موضوع وابسته به آن است كه هر يك از والدين تا چه ميزان نسبت به ايمني و محافظت كودك در برابر خطرات هشيار باشند. والدين ممكن است بيش از اندازه حمايت‌ كننده و يا بي‌توجه باشند. واكنش هاي كودك نيز در برابر روش هاي محافظتي والدين بايد مشاهده گردند.

                                                                    ·                         تنظيم فيزيولوژيك: وابسته به مشاهده اين موضوع است كه والدين در برابر تغييرات فيزيولوژيك كودك چگونه واكنش نشان مي‌دهند؛ براي مثال: گرسنگي، سرماخوردن، خواب آلودگي، نياز به تحرك. سؤال اصلي اين است كه آيا مداخلة والدين براي تأمين خواست هاي فيزيولوژيك كودك مؤثر است؟ و آيا در برابر تلاش هاي كودك به منظور افزايش يا كاهش تحرك پاسخ مناسب دريافت مي‌شود؟

                                                                    ·                         بازي: لازم است موقعيتي فراهم گردد كه والدين و كودك براي مدت زماني با همديگر بازي كنند. آيا والدين آرامش دارند و با كودك خويش نيز راحت هستند؟ آيا به نحو مناسب به علامت هاي نوزاد، واكنش نشان مي‌دهند؟ آيا مي‌فهمند كه او چه مي‌خواهد؟ و آيا در شرايطي كه ساختار و سازماندهي مورد نياز است، بازي را شروع مي‌كنند؟

                                                                    ·                         آموزش و يادگيري: اين موضوع به بازي مربوط مي‌شود و بستگي به آن دارد كه چگونه والدين، به كودك خويش كمك كنند تا او يادگيري داشته باشد. از اين روي، توانايي و خواست والدين در اين زمينه و همچنين رويكرد و ميزان انعطاف والدين بايد مورد بررسي قرار گيرد.

                                                                    ·                         قدرت و كنترل: آيا والدين در برابر كودك افرادي آرام، مطمئن و مسلط بر خود به نظر مي‌رسند … يا بر عكس منفعل، متزلزل، آشفته و گيج يا احتمالاً داراي تنش و خشمگين هستند.

                                                                    ·                         تنظيم هيجانات: همانطور كه هيرشبرگ (Hirshberg, 1993) اشاره كرده است، ابراز و انتقال هيجانات و تنظيم آنان احتمالاً مهم‌ترين جنبه ها در ارتباط بين فردي است. هيجاناتي كه در برگيرندة تعاملات ميان كودك و والدين باشد، به نظر مي‌رسد كه عاملي كليدي در سازمان‌‌دهي تجربيات است و تصور مي‌شود كه به روابط و تعاملات بعدي شكل مي‌دهد. مصاحبه گر بايد در جريان تعامل كودك و والدين، به ميزان عواطف موجود در رابطه مزبور، سهولت ابراز هيجانات و هماهنگي لحن صدا، حالات چهره، ژست ها و ارتباطات غير كلامي توجه نمايد. همچنين لازم است كه تفاوت هاي موجود ميان واكنش هاي پدر و مادر و ارتباطات عاطفي آنها با يكديگر مورد توجه قرار گيرد. در تكميل مشاهدات فوق، لازم است كه از والدين در باره هر يك از حوزه هاي مزبور، سؤال گردد. بدين منظور مي‌توان از هر يك از والدين واكنش والد ديگر را در هر حوزه پرسيد و سپس نظر موافق يا مخالف آن والد را جويا شد. هر گونه اختلاف روش در تعامل با كودك يا اختلاف نظر در تربيت فرزندان نيز بايد مورد كنكاش قرار گيرد.

مشاهدة مستقيم نوزاد در موقعيت هاي مختلف، واجد اهميّت فراواني است. براي مثال، گنس باور و هارمون (1981) يك روش ارزيابي جامع را توصيه نموده اند كه به ترتيب زير براي كودكان 9 تا 21 ماهه به كار مي‌رود:

1-    اختصاص دادن زماني براي بازي آزادانة كودك و مادر كه در حين آن نوزاد بتواند با اسباب‌بازي يا مادر بازي نمايد.

2-    نزديك شدن يك فرد غريبه و مادر به نوزاد كه مشخص مي‌سازد تا چه ميزان مادر به عنوان منبع امنيت تلقي مي‌شود.

3-    بررسي سطح رشدي (براي مثال استفاده از Bayley Scales of Infant Development)

4-    بررسي تأثير جدايي با غايب شدن و بازگشت مادر پس از 3 دقيقه.

 

علاوه بر موارد فوق، كسب تاريخچة كامل كودك و خانواده ، ژنوگرام و معاينة جامع روانپزشكي و بررسي كامل طبي، ضرورت دارد. در ارزيابي نوزادان و خانواده هايشان، برقراري اتحاد درماني و رويكرد همراه با هم حسي، حمايت و برخورد مثبت، از لوازم اصلي موفقيت محسوب مي‌شود. والديني كه كودك خويش را نزد متخصص بهداشت رواني مي‌آورند، طبعاً مضطرب بوده و داراي احساس گناه مي‌باشند. نگراني اصلي آنان نيز اين است كه مبادا مشكلات فرزند ناشي از اشتباهات آنان باشد. اين در حالي است كه معمولاً والدين با توجه به سطح اطلاعات در زمينة فرزندپروري، حالات هيجاني و استحكام شخصيتي آنها براي موفقيت فرزندشان حداكثر تلاش خود را به عمل مي‌آورند.

بسياري از والديني كه در زمينة تربيت فرزندشان دچار مشكل هستند، خودشان تحت تربيت غيرصحيح قرار داشته اند و در نتيجه در اين زمينه فاقد بينش صحيح مي‌باشند. براي بررسي جامع‌تر در حوزه هاي مختلف هيجاني و رفتاري، پرسشنامه هاي متعددي وجود دارد كه حسب نياز مورد استفاده قرار مي‌گيرد.    

مشكلات شايع در نوزادان و كودكان خردسال

Temper Tantrums   در كودكان «نوپا» طبيعي است اما اگر شديد و طولاني باشد و با تمهيدات معمولي والدين بهبود نيابد، ايجاد مشكل مي‌نمايد در اوايل نوزادي نيازها و خواسته هاي نوزادان (كه كمابيش يكي هستند) عموماً بلافاصله برآورده مي‌شود و معمولاً در سال دوّم زندگي است كه محدوديت ها براي كودك اعمال مي‌گردد. چنين محدوديت هايي آن گاه ضروري مي‌نمايد كه كودك شروع به راه رفتن كند و در نتيجه ممكن است به مكان هايي سر بزند و كارهايي انجام دهد كه خطرناك باشد.Tantrums  ، واكنش قابل درك نسبت به محروميت از لذتي است كه كودك به آن عادت دارد.

تداوم يا تشديد Tantrums عمدتاً وابسته به نحوة برخورد والدين و افراد نزديك ديگر با كودك است. مشخص نمودن محدوديت ها به صورت قاطع امّا صميمانه  در يك محيط گرم و پذيرا معمولاً به بهبودي سريع مي‌انجامد. تا آنجا كه ممكن است Tantrums بايد مورد بي‌توجهي قرار گيرد. كودكان دچار Tantrums مي‌گريند زيرا چيزي را كه مي‌خواهند به دست نمي‌آورند و يا اجازة پرداختن به كار خاصي به آنها داده نمي‌شود. واكنش مناسب‌تر آن است كه اجازه داد تا Tantrums ادامه يابد بدون آنكه در حين آن توجه خاصي به كودك نشان داده شود.

به محض توقف Tantrums، توجه معطوف كودك مي‌گردد. اعمال يكنواخت چنين برنامه اي كمك مي‌نمايد كه رفتار Tantrums خاتمه يابد (گرچه در ابتدا بيشتر شود) و رفتار مخالف آن تقويت گردد. البته مديريت اين گونه رفتارها هميشه آسان نيست و در واقع،Temper Tantrums  كودكاني كه در خانواده هاي آشفته و بدون ثبات زندگي مي‌كنند مقاوم و مزمن خواهد بود. سرانجامِ چنين كودكاني تا حد زيادي بستگي به آن دارد كه رابطه با والدين تا چه ميزان از اهميّت برخوردار باشد و همچنين والدين تا چه اندازه اين توانايي و اراده را دارا هستند كه در رفتار خود تغيير ايجاد كنند. سرشت‌ ذاتي كودكان نيز عامل بسيار مهمي است، بدين معني كه بعضي از كودكان ذاتاً دشوارتر از بقيه هستند. همچنين، تناسب ميان سرشت ذاتي والدين و كودك نيز اهميّت فوق‌العاده اي دارد.

مشكلات خواب

عده كثيري از والدين از روند خواب نوزادان و كودكان خويش ابراز نگراني مي‌كنند كه بسياري از اين موارد ناشي از فقدان اطلاعات دربارة رشد طبيعي است. نياز كودكان به خواب بر اساس خصوصيات سرشتي آنان متفاوت مي‌باشد. ناتواني در تداوم يك الگوي منظم خواب ممكن است در خانواده هاي آشفته و بهم ريخته نيز ديده شود. در چنين مواردي هيچگونه قاعدة منظم و رايجي براي خواب وجود ندارد. مشكل خواب همراه با گريه، در نوزادان شايع است اما عموماً پس از چند ماه تخفيف مي‌يابد.

مواردي از مشكلات خاص خواب نيز وجود دارد كه معمولاً‌ از سال سوّم زندگي شروع مي‌گردد، در پسران شايع‌تر است و طبق تعريف غير مرتبط با مشكلات رفتاري يا روانپزشكي مي‌باشد. مشكلات خاص خواب عبارتند از:

كابوس ها:

رؤياهاي ناخوشايند يا ترسناك. اين رؤياها در جريان خواب سبك(REM)  رخ مي‌دهند. كودك به دنبال ديدن كابوس ها از خواب برنمي‌خيزد و اگر هم از خواب بيدار شود واكنشي معمولي خواهد داشت و چندان آشفته نخواهد گرديد.

وحشت شبانه:

معمولاً در اوايل خواب و در مراحل خواب عميق (مراحل 3 و 4) اتفاق مي‌افتد. كودك معمولاً وحشتزده به نظر مي‌رسد و در برابر صحبت ديگران واكنشي نشان نمي‌دهد. همچنين به نظر مي‌رسد كه اشياء و افراد را نمي‌تواند ببيند. به هنگام بيداري، كودك چيزي را به خاطر نمي‌آورد.

خوابگردي:

اين پديده نيز در خواب عميق اتفاق مي‌افتد و كاملاً با وحشت شبانه ارتباط دارد. خوابگردي، همچون وحشت شبانه ممكن است در جريان يك بيماري تب‌دار دوران كودكي اتفاق افتد. كودك معمولاً در اوايل خواب بيدار مي‌شود و با در دست داشتن يك پتو راه مي‌افتد و در حالي كه چهره اي مبهوت دارد، در برابر تلاش ديگران براي برقراري ارتباط با او واكنشي نشان نمي‌دهد. معمولاً بيدار كردن كودك دشوار است، اما در صورت بيدار شدن (احتمالاً پس از لحظات كوتاه گيجي و فقدان جهت‌يابي) شخص به نظر طبيعي مي‌رسد. دوره هاي خوابگردي ممكن است از چند دقيقه تا نيم‌ساعت طول بكشد. در اكثريت موارد هيچ گونه اختلال روانپزشكي به صورت همراه وجود ندارد.

سندرم آپنه خواب:

اين سندرم ممكن است در هر سنّي از نوزادي به بعد اتفاق افتد. از پيامدهاي اين سندرم، بي‌خوابي مزمن و در نتيجه خواب آلودگي روزانه، خستگي مزمن و در موارد شديد، افت ذهني، افسردگي، تغييرات شخصيتي و حملاتي از رفتارهاي غير منطقي مي‌باشد.

مشكلات غذا خوردن

مشكلات تغذيه اي و اشتها در نوزادان ممكن است نشانه هايي از اختلالات فيزيكي يا مشكلات هيجاني و ارتباطي در خانواده يا اكثراً مجموعة اين عوامل باشد.

تأخير در رشد (FTT)   Failure to Thrive  

اين اصطلاح، توصيف نوزادان و كودكاني است كه نقص جدي در افزايش وزن از خود نشان مي‌دهند. FTT   يك علامت است و نه يك اختلال و در نتيجه ممكن است ناشي از عوامل بسيار متعددي باشد. مشكلات تغذيه اي غالباً در زمينة ارتباطات مختل والدين ـ كودك رخ مي‌دهد. مادر بي‌تجربه، مضطرب و احتمالاً نپخته قادر به پاسخ‌دهي در برابر نيازهاي نوزاد نمي‌باشند.

Pica  در نوزادي و كودكي

پيكا عبارت است از خوردن مداوم غير خوراكي مانند كاغذ، خاك، چوب، پارچه و… . از نظر آسيب‌شناسي علل متنوعي همچون شرايط نامساعد محيطي، ديسترس هيجاني و مشكلات ارتباطي مطرح مي‌باشد. مشكلات همراه در زمينة خواب و رفتار شايع است و خانوادة اين كودكان آشفته و فقير هستند.

حملات ريسه رفتن

در كودكان پيش دبستاني شايع است و معمولاً قبل از سن دو سالگي شروع مي‌شود. اين حملات عموماً تا 6-5 سالگي متوقف مي‌گردند. حملات ريسه معمولاً به دنبال ناراحتي يا نگراني هاي جزئي رخ مي‌دهند. در ابتدا گريه شروع مي‌شود كه به نظر مي‌رسد به دنبال افزايش شدت آن، كودك در يك حالت خشم وارد گردد. سپس تنفس در حالت بازدم قطع ميشود و با آبي شدن صورت (خصوصاً در اطراف لب ها) سيانوز بروز مي‌يابد. در مواردي ممكن است تشنج صرعي پيش آيد اما در اكثر موارد، ظرف نيم دقيقه كودك شروع به تنفس مجدد مي‌كند و از اينرو بهبودي سريعاً رخ مي‌دهد. بنابراين سه مشخصة اصلي اين حملات عبارتند از:

1-    عامل زمينه ساز

2-    گريه كردن خشمگينانه

3-    سيانوز

اگر مشكل همراه ديگري وجود نداشته باشد، پيش آگهي مساعد است. 

انگشت مكيدن و ناخن جويدن

اين رفتارها در نوزادان شايع است اما تدريجاً از سال دوّم به بعد، تخفيف مي‌يابند. اين علامت ها از نظر روانپزشكي اهميّت خاصي ندارند و معمولاً نيازمند درمان خاصي نيز نمي‌باشند. درمان در روانپزشكي نوزادان در اكثر موارد معطوف به ارتباط ميان كودك و والدين مي‌شود. در اين زمينه در سال هاي اخير مطالعات و پيشرفت هاي قابل ملاحظه اي به دست آمده است، اگر چه مسيري طولاني براي يافتن پاسخ به سئوالات متعدد باقي مانده است.              

اختلال دلبستگي

نوزادان طبيعي با اين قابليت به دنيا مي‌آيند كه به والدين خويش دلبستگي داشته و آنان را به مراقبت از فرزند انشان وادارند. اخلال در اين امر و نقائص يا خلل در پاسخ شخص مراقب مي‌تواند با تعدادي از گزينه ها همراه باشد؛ نمونه هاي آن عبارتند از اختلال دلبستگي واكنشي، اختلال نشخوار نوزادي، ناتواني رشد غير عضوي و كوتولگي رواني اجتماعي. اين موارد از نوزادي شروع مي‌گردد و اگر اصلاح نشود، رشد ذهني و اجتماعي بعدي را مختل مي‌سازد. مشكلات خواب غالباً در 2 سال نخستين زندگي شروع مي‌گردند. اختلالات پيكا و دفعي عموماً براي نخستين بار حد فاصل سنين 2 و 5 سالگي تشخيص داده مي‌شوند.

يافته هاي باليني

الف) اختلال دلبستگي واكنشي

اين اختلال به معناي ناتواني نوزاد در تشكيل يك ارتباط طبيعي نسبت به شخص مراقب اصلي مي‌باشد. نوزاد يكي از اين دو واكنش را به نمايش مي‌گذارد:

1.       منزوي از لحاظ اجتماعي، محدود از نظر هيجاني، فاقد انرژي و ظاهراً ناتوان از لذت بردن از تماس اجتماعي يا بازي.

2.       از لحاظ اجتماعي بي‌‌تفاوت و از لحاظ هيجاني سطحي. هر دو نوع اختلال مرتبط با Reactive attachment disorder

غفلت والدين يا سوء رفتار آنها يا فرزندپروري در مهد كودك ها با مراقبت‌كننده هايي كه سوء رفتار دارند معمولاً در سبب‌شناسي نقش دارند. نوزاداني كه در معرض بدرفتاري قرار داشته اند، در سنين نوپايي از خود دلبستگي آشفته بروز مي‌دهند و بتدريج داراي رفتارهاي ايذايي و پرخاشگرانه يا منزوي از لحاظ اجتماعي مي‌گردند.

جدول 1- علل عمده كم ‌تواني ذهني

 

ب) دلبستگي مختل

در اينجا شخص مهمي كه نسبت به او دلبستگي به وجود مي‌آيد حضور دارد ولي رابطة موجود دچار اختلال مي‌باشد بدين معني كه ميان نزديك شدن و كشف محيط عدم تعادل وجود دارد. اين رابطه 3 شكل مختلف دارد: 1) همراه با مهار  2) همراه با Self-endangerment   3) همراه با وارونه شدن نقش

جدول 2- اصول راهنما در تشخيص توانايي هاي افراد «كم توان ذهني»

كم تواني ذهني

علل عمده و اصول راهنما در تشخيص كم تواني ذهني در جداوّل 1 و 2 ذكر شده اند. بعضي از علل طبي شايع كه در اختلال اوتيستيك ديده مي‌شوند نيز در جدول 3 فهرست گرديده است. اختلال اوتيستيك يكي از اختلالات تكاملي است كه در سنين خردسالي شروع گرديده و در حوزه هاي متعددي ايجاد اختلال مي‌نمايد. (عمدتاً در سه محور رشد اجتماعي، رشد تكلم و حركات كليشه اي) .

جدول 3- موارد عمده نوروبيولوژيك همراه با اختلال اوتيستيك

 

                                                                    ·                        سرخجة مادرزادي

                                                                    ·                        سيتومگالوويروس

                                                                    ·                        صرع

                                                                    ·                        سندرم ايكس شكننده

                                                                    ·                        آنسفاليت هرپسي

                                                                    ·                        سندرم موبيوس

                                                                    ·                        نوروفيبروماتوزيس

                                                                    ·                        فنيل كتونوري

                                                                     · توبروز اسكلروزيس

 

منابع