اعتياد

 

دكتر مهرداد افتخار اردبيلي

گروه آموزشي روانپزشكي دانشگاه علوم پزشكي ايران

 

اهداف درس

 

واژه هاي كليدي

سوء مصرف، وابستگي، اعتياد، كاهش آسيب، مواد افيوني، ترياك، هروئين، حشيش

بيان مسئله

سوء مصرف مواد مخدّر يكي از مهمترين مسائل بهداشتي كشور به شمار مي‌رود. آمارها بيانگر آنست كه 2/1 تا 3/3 ميليون نفر از جمعيت مبتلا به اعتياد هستند. اين شيوع زياد بخصوص هنگامي اهميّت بيشتري مي‌يابد كه به عوارض جسمي و رواني اعتياد توجه كنيم. هم اكنون مصرف تزريقي مواد به عنوان شايعترين راه انتقال ايدز در كشور به شمار مي‌رود. بطوريكه 4/66 درصد از مبتلايان شناخته شده HIV/AIDS مصرف كنندگان تزريقي مواد هستند. اعتياد شانس ابتلا به هپاتيت و توبركولوز را نيز بالا مي‌برد و عوارض رواني فراواني براي فرد مصرف كننده به دنبال دارد. همچنين پديده اعتياد عوارض اجتماعي براي فرد مصرف كننده و جامعه ايجاد مي‌كند. براي مثال 75 درصد زنداني شدگان سال 2000 در كشور، جرائم مرتبط با مواد مخدر داشتند (1). بنابراين پيشگيري و درمان اعتياد از اهميّت زيادي برخوردار است.

پيشگيري بايد شامل رويكردهايي باشد كه هم متوجه افراد بوده (كاهش تقاضا) و هم سعي در كاهش دسترسي افراد به مواد مخدر نمايد (كاهش عرضه) رويكردهايي كه منحصرا متوجه كاهش عرضه بوده و به كاهش تقاضا توجهي نمي‌كند از موفقيت خيلي كمتري برخوردار است.

مفهوم اعتياد

مفهــوم اعتياد از چهــار عنصــر تشكيـل شـده اســت : پيشروي (Progression) ، اشتغال ذهنــــي (Preoccupation) ، فقدان كنترل تصور شده (Perceived loss of control) و پايداري Persistence)) عليرغم عواقب منفي درازمدت. بنابراين رفتار اعتيادي وضعيت پيش رونده اي است كه در آن فرد به طور فزاينده اي وقت و انرژي صرف كرده و در نتيجه احساس عدم كنترل مي‌نمايد كه تنها از طريق تكيه بر يك عامل بيروني (دارو، قدرت برتر( مي‌تواند بر آن فائق آيد. اين حالت عليرغم وجود عواقب منفي ادامه مي‌يابد (2).

در DSMIV از اعتياد نامي به ميان نيامده است و در عوض از دو واژه ديگر با نام هاي وابستگي به مواد  (substance dependency) وسوء مصرف مواد  (substance abuse) استفاده شده است (3).

جدول 1 ـ  ملاك هاي تشخيص DSMIV براي سوء مصرف مواد

 

جدول 2 ـ  ملاك هاي تشخيصي  DSMIV  براي وابستگي به مواد

 

 

موادي كه در طبقه بندي DSMIV از آن ها نام برده شده است عبارتند از : الكل، آمفتامين ها، كافئين ها، كانابيس، كوكائين، توهم‌زاها (Hallucinogens) ، مواد استنشاقي (Inhalants) ، نيكوتين، اوپيوئيدها، فن سيكليدين، مواد آرامبخش و خواب آور و ضد اضطراب. شايعترين مورد سوء مصرف و وابستگي ها در ايران اوپيوئيدها هستند. اوپيوئيدهاي رايج در ايران، شامل ترياك (opium) ، شيره (opium residue) ، هروئين و كدئين مي‌باشند كه به صورت خوراكي، استنشاقي و تزريقي استفاده مي‌شوند. از ديگر مـواد مـورد استفـاده در ايران مي‌توان به حشيش (از گروه كانابيس( ، متيل فنيديت (با نام تجارتي ريتالين Ritalin از گروه آمفتامين ها( ، اكستازي  Ecstasy) يا  MDMA  از گروه آمفتامين ها) كوكائين ها و LSD  (از گروه توهم ‌زا( را مي‌توان نام برد.

تاريخچه مصرف مواد مخدر در سطح جهان و ايران

تاريخچه مصرف انواع مخدر به صدها و بلكه هزاران سال قبل باز مي‌گردد. ترياك از 3500 سال قبل جهت مصارف طبي بكار مي‌رفته است. كانابيس را مي‌توان در كتب درمان هاي گياهي چين باستان يافت و از شراب در اِنجيل نام برده شده است. مردمان بومي مغرب زمين قبل از تماس با اسپانيايي ها سيگار مي‌كشيدند و كوكا  (coca) مي‌جويدند. شكل سوء مصرف مواد مخدر از اواخر سده نوزدهم اهميّت بهداشتي زيادي پيدا كرد واز اوايل سده بيستم تزريق داخلي وريدي مورفين و هروئين گسترش يافت. سيگار از سده نوزدهم با توسعه روشهايي كه امكان ساخت سيگارهاي ملايم‌تر كه بتوان آن ها را عميقا وارد ريه ها كرد گسترش يافت (4).

مصرف مواد مخدر در سه دهه ابتدايي قرن بيستم در كشورهاي صنعتي شيوع زيادي پيدا كرد. بيشتر قوانين مجازات و سخت گيري بر عليه اعتياد در همين سال ها تصويب شد. با شروع دهه 30 ميلادي جهان وارد سال هاي طلايي از نظر كنترل اعتياد شد و تعداد معتادين براي حدود 30 سال در كشورهاي صنعتي در حداقل خود باقي ماند. به عنوان مثال در اين سال ها در انگلستان تعداد معتادين به هروئين در حدود 1000 نفر ثابت ماند. از ابتداي دهه 60 تا حدود سال 1980 جهان صنعتي شاهد افزايش مصرف مواد مخدر بود. استفاده از حشيش و ماري جوانا به قدري در دهه 70 رايج بود كه در سال 1979 در ارزيابي مدارس در آمريكا 4 /60 درصد به سابقه مصرف اين ماده اذعان داشتند (5). مصرف مواد در دهه 80 ابتدا در مورد حشيش و سپس در مورد هروئين و پس از آن در مورد كوكائين كاهش يافت و پس از سال 1995 افزايش اندك مشاهده شد (5).

تاريخچه مواد در ايران (6)

تاريخچه مصرف مواد مخدر در ايران الگويي متفاوت از كشورهاي صنعتي داشته است. در ايران پيش از اسلام نوشيدن الكل رواج داشت و پس از اسلام با منع مصرف الكل، استفاده از ترياك و حشيش در برخي از نقاط كشور به عنوان داروي اوّليه شدت يافت. مصرف ترياك به طور سنتي در ايران معمول بود و بسياري از مردمي كه ترياك مصرف مي‌كردند از جامعه طرد نمي‌شدند. مسئله اعتياد به ترياك از ربع سوم قرن نوزدهم آغاز مي‌شود و قبل از آن اگر چه در دسترس بوده ولي اعتياد به آن از شيوع چنداني برخوردار نبوده است.

در سال هاي نخست دهه 1330 دولت ايران شمار معتادين كشور را بيش از 5/1 ميليون نفر برآورد نمود كه 98 درصد اين افراد را معتادين به ترياك و شيره تشكيل مي‌دادند. با توجه به جمعيت ايران در آن سال ها كه نزديك به 21 ميليون نفر بوده است، رقم ياد شده 7 درصد از جمعيت كشور را در برمي‌گرفت. در سال 1333 با اعلام ممنوعيت كشت خشخاش و مصرف ترياك، شمار معتادين كشور تا مرز 400000 نفر كاهش يافت. اين وضعيت ديري نپاييد و با ورود مواد مخدر از كشورهاي همسايه به ويژه از طريق مرزهاي شرقي كشور كه ممنوعيتي در آن ها وجود نداشت، شمار معتادين كشور رو به افزايش گذاشت و دولت، خط مشي تازه اي در سال 1347 در مورد كشت و مصرف ترياك در پيش گرفت. اين اقدام به منظور پيش بردن دو هدف درمان معتادين و كنترل اعتياد به مواد مخدر صورت گرفت. معتادين به دو گروه معتادين ثبت نام شده يا كوپن دار و معتادين غير قانوني تقسيم شدند. گروه نخست را معتاديني تشكيل مي‌دادند كه سن بالاتر از 60 سال داشته و گمان مي‌رفت شانس كمي براي درمان توانبخشي آن ها وجود دارد. براي تامين نياز اين افراد به ترياك، دولت، كشت خشخاش را در نواحي محدودي با نظارت دولت مجاز اعلام كرد.

برابر گزارش سال 1999 كميته بين المللي كنترل مواد مخدر سازمان ملل متحد، پيش از انقلاب اسلامي در ايران، 2 ميليون نفر (4% كل جمعيت ايران( مصرف كننده مواد مخدر وجود داشته است. طي سال هاي 1357 و1358 به دليل آنكه نظارت دولت بر كنترل مواد مخدر به پايين ترين سطح رسيده بود، توليد و توزيع مواد مخدر در كشور به يكباره رو به فزوني گرفت. بر پايه اذعان مقامات رسمي كشور، 5 درصد از كل جمعيت كشور در آن هنگام معتاد به مواد مخدر بودند. از اين رو مبارزه اي جدي بر عليه توزيع و توليد مواد مخدر در سال 1358 آغاز شد و براي قاچاقچيان مواد مخدر، تا مجازات اعدام پيش بيني گرديد. اين اقدام با ايجاد ستاد هماهنگي مبارزه با مواد مخدر در سال 1358 با حضور نمايندگان نيروي انتظامي، دادگستري و وزارت بهداشت، تحقق يافت. در سال 1359 نزديك به يك ميليون معتاد در كشور وجود داشته است. اين رقم در گزارشي كه در ايران در سال 1364 به كميسيون بين المللي مواد مخدر سازمان ملل در شهر وين ارائه كرد به 700 تا 800 هزار نفر كاهش يافت. 40 درصد از اين افراد معتاد به هروئين بودند و بيشتر آن ها را جوانان تشكيل مي‌دادند.

وضعيت كنوني ـ  همه گيرشناسي سوء مصرف مواد مخدر در ايران

در تمام سال هاي پس از انقلاب (حتي در سال هاي ابتدايي انقلاب و دوران جنگ تحميلي( ميزان  مصرف مواد مخدر افزايش يافته و بيشترين ميزان افزايش در سال هاي 52 تا 56 با ميزان 166 درصد رخ داده است. پس از آن تا سال 66 به تدريج از شدت آن كاسته شده و مجددا در دوره زماني سال هاي 67 تا 71 به ميزان رشد 59 درصد رسيده است (7).

آمار شيوع سوء مصرف مواد مخدر در ايران از 2/1 ميليون نفر تا3/3 ميليون نفر متفاوت است. در سال 1997 از مجموع 960000 نفري كه براي ازدواج، مجوز كسب و كار و گواهينامة پاية 1 مورد آزمايش اپيوئيدها قرار گرفتند حدود 39/2% پاسخ مثبت داشتند. اين آمار با توجه به اينكه افرادي كه مورد آزمون قرار مي‌گرفتند از عواقب پاسخ مثبت، اطلاع داشتند، احتمالا پايين تر از ميزان واقعي است. بادر نظر گرفتن اينكه تمامي افراد مورد آزمايش، بالاتر از 15 سال سن داشتند و حدود 60% جمعيت ايران در اين طيف سني قرار مي‌گيرند، مي‌توان تست اوپيوئيد مثبت را در كل جامعه، بيش از يك ميليون نفر تخمين زد (8). شايان ذكر است كه در برخي شهرها تا 10 درصد افراد مواد مخدر مصرف مي‌كنند و تخمين زده مي‌شود كه از جمعيت 12 ميليوني تهران 240000 نفر مواد مصرف مي‌كنند كه به نظر مي‌رسد اين تخمين بسيار كمتر از مقدار واقعي است. خلاصه اي از شيوع مصرف، مصرف تزريقي مواد و ارتباط آن با عفونت HIV در جدول شماره 3 ـ مشاهده مي‌شود (9).

جدول 3 ـ وضعيت اعتياد در كشور ايران  (سال 2001)

همانطور كه مشاهده مي‌شود در حال حاضر شايعترين راه انتقال عفونت HIV در كشور ما مصرف تزريقي مواد مخدر است و علاوه بر اين بيش از 3/27 درصد از مصرف كنندگان مواد مخدر، دچار عفونت هاي منتقله از طريق تماس جنسي و 7/17% ، هپاتيت، آبسه و توبركولوز مي‌باشند (9).

يكي از مطالعات مهم در باره اپيدميولوژي و الگوي مصرف مواد مخدر در ايران مطالعه "ارزيابي سريع وضعيت سوء مصرف مواد در ايران"  (Rapid assessment of drug abuse situation in Iran) است كه با همكاري دفتر كنترل مواد مخدر سازمان ملل UNDCP در سال 99ـ1998 انجام شده است. بر اساس اين مطالعه بيشترين گروه معتادين (68%) را افراد 20 تا40 ساله تشكيل مي‌دادند. اكثريت افراد متاهل (7/56% ( و 6/34% مجردو اندكي متاركه كرده و يا همسر مرده بودند. بيشتر افراد تحصيلات در حد ابتدايي و راهنمايي داشتند. از نظر شغلي كارگران در رده اول بودند (4/24%(. پس از آن بيكاران، مغازه داران و رانندگان به ترتيب در رده هاي بعدي قرار مي‌گرفتند. بيشترين ماده مصرفي ترياك بوده است و مردان بيش از 90 درصد و زنان كمتر از 10 درصد از معتادين را تشكيل مي‌دادند. ميانگين سن شروع مواد در اين مطالعه 2/22 سال بوده است.

اتيولوژي

سوء مصرف مواد، پديده اي نامتجانس (هتروژن) با عوامل سببي متفاوتي است و معمولا مجموعه اي از عوامل روانشناختي، اجتماعي، بيولوژيك و داروشناختي (Pharmacologic) در ايجاد اعتياد و وابستگي به مواد دخيل هستند. عوامل اجتماعي بيشتر در شروع مصرف مواد مخدر و عوامل بيولوژيك بيشتر در ادامه وابستگي به مواد نقش دارند. عوامل اجتماعي و محيطي شامل فاكتورهاي فرهنگي، نگرش هاي اجتماعي، رفتارهاي همسالان، قوانين، قيمت مواد و در دسترس بودن آن ها هستند. معمولا در شروع مصرف از موادي همانند الكل، سيگار و كانابيس است كه مقبوليت اجتماعي بيشتري دارند و اين مواد دروازه ورود به دنياي مواد (gateway drugs) شناخته مي‌شوند. مطالعات فراوان نشان داده اند كه مصرف الكل و سيگار و ديگر مواد در جامعه با تغيير قيمت و در دسترس بودن آن ها تغيير مي‌كند. هنگاميكه فروشگاه هاي عرضه الكل افزايش مي‌يابد مصرف الكل نيز به موازات آن ها زياد مي‌شود. در هنگاميكه قيمت الكل و سيگار افزايش مي‌يابد مصرف آن ها كاهش پيدا مي‌كند (4).

يادگيري و شرطي سازي

مصرف مواد با تاثير بر مسير پاداشي مغز (Reward Pathway) باعث احساس لذت در فرد مي‌شود. مسير پاداشي مغز مزوليمبيك و حاوي نرون هاي دوپاميني است كه از ناحيه تگمنتال قدامي (Ventral Tegmental Area) شروع و به هسته آكومبنس  (Nucleus Accumbens) ختم مي‌شود. لذت احساس شده از فعاليت هاي لذتبخش همانند ديدن صحنه هاي زيبا، خواندن كتابي جذاب و يا سكس، حاصل فعاليت اين نرون هاي دوپاميني است. ويژگي مشترك موادي كه مورد سوء مصرف قرار مي‌گيرند توانايي افزايش فعاليت نرون هاي دوپاميني مسير پاداشي مغز است. به عبارت ديگر اين مواد بطور مستقيم و از طريق گيرنده هاي شيميايي باعث فعاليت اين مسير و احساس لذت در فرد مي‌شود. اين مسير جزو قسمت هايي از مغز است كه در حيواناتي كه در رده پايين تر تكاملي قرار مي‌گيرند نيز وجود دارد. براي مثال چنانچه در قفس موش ها علاوه بر غذا كوكائين نيز گذاشته شود، حيوان روزي هزاران بار كوكائين مصرف مي‌كند و ميل به كوكائين در حيوان به قدري است كه ترجيح مي‌دهد كه به جاي غذا نيز كوكائين مصرف كند و پس از مدتي لاغر و رنجور مي‌شود. اين رفتار حيوانات بسيار شبيه انسان هايي است كه ساعت هاي بيشتري كار مي‌كنند و كمتر غذا مي‌خورند تا بتوانند هزينه كوكائين خود را بپردازند.

بنابراين مصرف مواد مخدر با احساس لذتي كه ايجاد مي‌كند بعنوان تقويت كننده مثبت (Positive reinforcer) عمل مي‌كند و از طريق شرطي سازي باعث تقويت رفتار مي‌شود. اين مسئله بخصوص در مورد دفعات اول مصرف اهميّت زيادي دارد. چنانچه در دفعات اول مصرف لذت، آرميدگي، افزايش انرژي، افزايش تمركز يا ديگر تجربه هاي مثبت به دست آيد احتمال تداوم مصرف و رفتارهاي خواستن مواد بيشتر خواهد شد ولي چنانچه تجربه دفعات اوّل تجربه ناخوشايندي (نظير سرفه شديد با سيگار و يا تهوع با مصرف مواد افيوني، سرگيجه با الكل ...) احتمال مصرف آن ماده در آينده كاهش خواهد يافت.

همچنين قطع برخي مواد نظير مواد افيوني (بخصوص هروئين( عملا محروميت شديدي همانند درد، تهوع، تحريك پذيري، بيخوابي و اسهال ايجاد مي‌كند. تجربه اين علائم محروميت خود به عنوان يك تقويت كننده كه تقويت كننده منفي  (Negative reinforcer) ناميده مي‌شود عمل مي‌كند. بدين صورت كه فرد براي اجتناب از رويارويي با علائم محروميت به مصرف مواد خود ادامه مي‌دهد. در مورد برخي مواد نظير كوكائين تقويت اثر مثبت و در مورد برخي مواد مانند هروئين اثر تقويت منفي به عنوان عامل قويتر در تداوم اعتياد عمل مي‌كنند. تجربه لذتبخش هركدام از مواد نيز متفاوت است. براي مثال كوكائين به عنوان سرخوش كننده قوي، افزايش دهنده اعتماد بنفس، هوشياري و انرژي شناخته مي‌شود. نيكوتين ايجاد تركيبي از آرميدگي و هوشياري مي‌كند و اثر الكل بسته به شخصيت، انتظارات از الكل و موقعيت متفاوت اســت و بيشتــر همــراه با آرميدگــي (Relaxation) است.

عوامل خطر ساز (Risk factors)

عوامل يادگيري شامل شرطي سازي، اثر تقويت كنندگي مصرف (Reinforcement) و بازدارندگي محروميت (aversion) به تنهايي توجيه كننده شروع و ادامه مصرف مواد در بيماران نيستند. در برخي شرايط مصرف طولاني مدت مواد، منجر به اعتياد نمي‌شود. مثلا شانس اعتياد به مواد در بيمارانيكه در طي بستري در بيمارستان به دليل درد، مواد مخدر دريافت نموده اند بسيار كم است. تنها 12 درصد از سربازان آمريكايي كه در ويتنام مصرف كننده هروئين بودند پس از سه سال از بازگشت به كشورشان عود وابستگي به هروئين داشتند (10) اين يافته ها بيانگر وجود عوامل خطرساز است كه در كنار عواملي نظير يادگيري و بيولوژي منجر به سوء مصرف مواد مي‌شود. عواملي كه باعث افزايش شانس سوء مصرف و وابستگي به مواد مخدر مي‌شود عبارتند از  (10،11) :

 

1 ـ  عوامل بيولوژيكي  

شايد بيشترين مطالعات ژنتيكي سوء مصرف مواد در والدين الكليك صورت گرفته باشد. الكليسم در والدين پيشگيري كننده سوء مصرف الكل و ديگر مواد، پرخاشگري و رفتارهاي ضد اجتماعي در دوران نوجواني است. اين آسيب پذيري ژنتيكي در مورد ديگر مواد نظير كانابيس، سيگار و هروئين شناخته شده است.

 

2 ـ  ويژگي هاي فردي

·        پرخاشگري و كنش نمايي (Acting out) هيجانات .

·        اختلال در كاركردهاي شناختي نظير اشكال در برنامه ريزي (Planning) توجه و تمركز، منطق انتزاعي، آينده نگري، قضاوت (self monitoring) ، برآورد زياد از سوء مصرف مواد مخدر در جامعه (False consensus) ، نگرش مثبت به مواد.

·        فرار از مدرسه .

·        وضعيت تحصيلي نامناسب .

·        اختلالات خلقي و اضطرابي .

 

در مقابل، برخي از ويژگي ها نظير موفقيت هاي تحصيلي در مدرسه، اهداف بالاي تحصيلي، هوش بالا، توانايي كنترل هيجانات، توانايي برقراري ارتباط مناسب با ديگران، اعتماد به نفس بالا، توانايي حل مسئله، انعطاف پذيري و اعتقادات صحيح مذهبي، به عنوان عوامل محافظت كننده (Protective factors) شناخته مي‌شوند.

 

3 ـ عوامل خانوادگي

 

·        از دست دادن والدين به دليل فوت، طلاق و يا زنداني شدن آن ها

·        حمايت زياد  (overprotection) و يا كنترل زياد (over controlling) توسط يكي از والدين (معمولا مادر(

·        پدري كه از نظر عاطفي سرد باشد و حضور فعال در منزل نداشته باشد (Absent father) .

·        وابستگي خيلي زياد به يك خواهر يا برادري كه مصرف كننده مواد است.

·        مقصر شمردن مرتب كودك به دليل مشكلات مختلف در خانواده

·        مصرف مواد در يكي از والدين از طريق الگو برداري فرزند شانس مصرف مواد را در او افزايش مي‌دهد.

 

4 ـ  عوامل اجتماعي

عوامل اجتماعي از مهمترين عوامل شروع مصرف مواد مخدر شمرده مي‌شوند. شيوع بالاي مصرف مواد مخدر در جامعه بخصوص در گروه همسالاني كه فرد با آن ها تقابل دارد مي‌تواند از عوامل شروع  مصرف مواد باشد. اين عوامل از طريق فشار همسالان، تلاش براي همراهي و مطرح نمودن خود در گروه همسالان، در معرض قرار گرفتن و دسترسي آسان به مواد، درك غلط طبيعي (نُرم) بودن مصرف مواد اثر مي‌كنند. تاثير اين عوامل در دوران تغيير موقعيت اجتماعي بخصوص ورود به مقاطع جديد تحصيلي راهنمايي و دبيرستان بيشتر است.

پيشگيري

اعتياد، منجربه عوارض جسمي، رواني و اجتماعي متعددي ميشود. بعلاوه روند درمان اعتياد مشكل، طولاني، پرهزينه و با موفقيت كم است. دو سوم بيماراني كه تحت درمان با هدف قطع مصرف مواد افيوني قرار مي‌گيرند در عرض 6 هفته بازگشت به مواد دارند. 33 درصد بيماران مبتلا به وابستگي هروئين كه سه سال ترك كامل داشته اند در نهايت مجددا به مصرف هروئين مي‌پردازند. به اين ترتيب پيشگيري از ابتلاء افراد جامعه به سوء مصرف مواد به معني جلوگيري از تحميل هزينه هاي سنگين به اجتماع، ابتلاء افراد به ايدز و بيماري هاي ديگر، كاهش بازدهي در محيط كار، وقوع جُرم و جنايت و در معرض خطر قرار گرفتن نسل بعدي است.

 

1 ـ مداخلاتي كه متوجه "سيستم و محيط" است كه اين مداخلات عمدتا كاهش عرضه و دسترسي مواد را هدف قرار مي‌دهد. مداخلاتي نظير ريشه كن كردن محصول، رشد محصولات جايگزين، تعقيب قانوني، آزمايشگاهي غير مجاز، جلوگيري از حمل مواد مخدر در مرزها و كنترل راه هاي دريايي ، هوايي و زميني، ايجاد اخلال در بازار مواد به منظور خلع سلاح گروه هاي درگير و رديابي و مصادره اموال قاچاقچيان جهت جلوگيري از تجمع سودهاي نامشروع را مي‌توان رويكردهايي با اين هدف دانست كه بر عوامل شكننده چرخه توليد مواد از منبع تا مصرف كننده تمركز دارند.

 

2 ـ مداخلاتي كه متوجه " افراد" است و هدف آن تغيير در "خواستن مواد" از طريق تغيير در نگرش، درك و رفتارهاي مرتبط با مواد است. در اين زمينه نوجوانان و جوانان، به طور ويژه اي مورد توجه قرار مي‌گيرند چرا كه اولا نوجوانان نسبت به جاذبه هاي ادراك شده (Perceived attraction) مواد آسيب پذيرتر هستند و ثانيا هرچه زمان اوّلين مصرف به تاخير بيفتد احتمال شروع مصرف كمتر مي‌شود و يا اگر شروع شود با احتمال كمتري به شكل اجبار در مي‌آيد و اعتياد حاصله شدت كمتري خواهد داشت. اين برنامه ها به وسيله يكي از رويكردهاي زير باعث كاهش تقاضا و مواد مي‌شوند.

 

·        با عوامل خطر ساز فردي و اجتماعي سوء مصرف مواد مقابله كند.

·        باعث افزايش عوامل محافظت كننده فردي، اجتماعي و محيطي شود.

·        هر دو رويكرد فوق را مورد استفاده قرار دهد (11).

برنامه هاي پيشگيري

برنامه هاي پيشگيري هنگامي موفقيت‌آميز خواهد بود كه به صورت برنامه ريزي شده، طولاني مدت و سازماني (مثلا در مدرسه( اجرا شود و بهترين سن براي شروع اين برنامه ها ابتداي دوره نوجواني (يازده سالگي( است. برنامه هاي پيشگيري در سطوح متفاوتي انجام مي‌شوند و شكل هاي گوناگوني دارد اين برنامه ها را مي‌توان در 5 گروه كلي تقسيم بندي كرد:

1 ـ رويكردهاي اطلاع رساني (Information dissemination)

2 ـ رويكردهاي آموزش عاطفي (Affective education)

3 ـ رويكرد جانشين (Alternative)

4 ـ رويكردهاي مهارت هاي مقاومت اجتماعي (Social resistance skills)

5 ـ رويكردهاي بالا بردن حسن رقابت (Broader Competency enhancement)

جدول شماره 4 ـ رويكردهاي مختلف، تمركز رويكردها و روش هاي مورد استفاده در هر كدام از رويكردها را نشان مي‌دهد:

جدول 4 ـ خلاصه رويكردهاي برنامه هاي پيشگيري (12)

 

رويكرد اطلاع رساني مي‌تواند اطلاعات و دانش افراد را در رابطه با مواد مخدر افزايش دهد ولي هنگامي كه استراتژي محدود به همين سطح بوده و اقدامات ديگر انجام نگيرد تاثيري بر كاهش مصرف مواد مخدر نخواهد داشت.

موثرترين برنامه ها برنامه اي است كه موقعيت هاي اجتماعي و بين فردي را مورد توجه قرار دهد. براي مثال مداخلاتي كه شامل رويكردهاي آموزش، مهارت هاي مقاومت باشند قادرند نرخ سيگار كشيدن را بين 35 تا 45 درصد كاهش دهند. كاهش در شروع مصرف الكل و ماري جوانا پس از شركت در اين برنامه ها بين 43 تا 47 درصد گزارش شده است.

رويكردهاي درماني

بطور كلي دو رويكرد متفاوت درماني در اعتياد وجود دارد، كه شامل پرهيز كامل (Abstinence) و رويكرد كاهش آسيب (Harm reduction) است (13).

1 ـ پرهيز كامل 

هدف اين درمان قطع كامل مصرف مواد مخدر است. اين درمان شامل سم زدايي مواد مخدر و پس از آن درمان هاي نگهدارنده و درمان هاي غير دارويي است. برنامه هاي سم زدايي كه در بازگيري بيماران وابسته به مواد افيوني مورد استفاده قرار مي‌گيرد شامل درمان با متادون، بوپرنورفين، كلونيدين، سم زدايي سريــع (Rapid Detoxification) و سم زدايي فوق سريع (Ultra rapid Detoxification) هستند. پس از سم زدايي از درمان دارويي نگهدارنده نالتركسان (Nalterexone) استفاده مي‌شود و بيمار تحت درمان هاي غيـر دارويي نظير روان درماني فردي، گروه هاي خودياري (Narcotic Anonymous) و درمان اجتماع قرار مي‌گيرد (14).

2 ـ رويكرد كاهش آسيب 

شامل برنامه ها يا سياست هايي است كه هدف آن ها كاهش آسيب ناشي از مواد بدون ضرورت و نياز به قطع مواد باشد. هر چند رويكرد پرهيز كامل براي بيماراني كه انگيزه زياد داشته، از ثبات اجتماعي برخوردارند و ميزان ماده مصرفي كم است رويكرد مناسبي است، در بسياري از بيماران امكان دستيابي به پرهيز كامل نيست. بعلاوه برنامه هاي پرهيز كامل از موفقيت زيادي برخوردار نيستند هر چند قطع مصرف مواد مخدر قدم اول كاهش آسيب است. در رويكرد كاهش آسيب، قطع مصرف مواد مخدر، جزء ضروري درمان محسوب نمي‌شود بلكه هدف كاستن و يا از ميان بردن عوارض ناشي از مصرف مواد و الگوي نامناسب مصرفي است (13، 15).

 

اصول كاهش آسيب عبارتند از 

1 ـ عمل گرايي (Pragmatism) اين رويكرد كاهش آسيب مصرف مواد مخدر را جزء اجتناب ناپذير جوامع مي‌داند. بنابراين بجاي اهداف مبهم و ايده آل غير قابل دستيابي، اهداف فوري و عملي در جهت كاهش خطرات را مورد توجه قرار مي‌دهد.

2 ـ تكيه بر آسيب ها : آسيب ها ممكن است سلامت جسمي (مثلا ايدز و هپاتيت( ، رواني و اجتماعي (مثلا رفتارهاي ضد اجتماعي براي به دست آوردن مواد و يا غيبت هاي مكرر از كار( باشند.

3 ـ اولويت بندي و تمركز بر اهداف قابل دسترسي : براي مثال براي بيماري كه مصرف تزريقي مواد دارد، چنانچه بيمار قادر به قطع مصرف مواد نباشد تغيير الگوي مصرف به صورت خوراكي است. چنانچه بيمار در تغيير اين الگو نيز حاضر به همكاري نباشد هدف قابل دسترسي در كاهش آسيب، استفاده از سرنگ يكبار مصرف است.

4 ـ انعطاف پذيري : براي به حداكثر رساندن مداخلات اين برنامه ها از انعطاف پذيري زيادي برخوردارند. براي مثال براي بيماري كه مصرف تزريقي مواد مخدر دارد راه هاي تلاش براي جلوگيري از تزريق مواد، استفاده از سرنگ يكبار مصرف و در نهايت شستشوي سرنگ با آب ژاول راه هايي هستند كه به ترتيب از آن ها استفاده مي‌شود.

5 ـ استقلال بيمار (Autonomy) در اين رويكرد بيمار با انتخاب خود وارد درمان مي‌شود و در روند درمان فعال است و تمايل او در انتخاب نوع درمان دخيل است.

 6ـ ارزيابي : اين برنامه ها بايد تعريف مشخصي از آسيبي كه مي‌خواهند پيشگيري كنند، داشته باشند و در طي روند اجرا بايد دقيقا ارزيابي و مشخص نمايند كه تا چه ميزان در اين كار موفق بوده اند.

 

از مهمترين برنامه هاي كاهش آسيب "درمان نگهدارنده با متادون" است (16). درمان نگهدارنده با متادون باعث كاهش مصرف مواد مخدر غيرقانوني، كاهش خطر ابتلا به ايدز و هپاتيت، بهبود روابط اجتماعي و كاركرد شغلي مي‌شوند. از ديگر برنامه هاي كاهش آسيب مي‌توان به تلاش براي متوقف نمودن تزريق مواد مخدر، استفاده از سرنگ يكبار مصرف، آموزش در جهت كنترل رفتارهاي جنسي بي مهابا شامل استفاده از كاندوم و روابط جنسي غير دخولي  (non penetrating) واكسينه نمودن بيماران تزريق بر عليه هپاتيت نام برد.

 

منابع