اپيدميولوژي خودكشي

 

دكتر محسن رضائيان

دانشگاه علوم پزشكي رفسنجان، دانشكده پزشكي، گروه پزشكي اجتماعي

اهداف درس

واژگان كليدي

خودكشي، اپيدميولوژي، تاثير زمان، مكان، شخص، پيشگيري

مقدمه

اپيدميولوژي را مي‌توان دانشي قلمداد نمود كه به مطالعه چگونگي توزيع و دلايل بروز بيماريها و آسيبها در جامعه بشري پرداخته و سعي مينمايد كه با بهره گيري از نتايج مطالعات به عمل آمده راهكارهاي علمي و عملي در جهت حل مشكلات بهداشتي جوامع ارائه نمايد (1). بر اساس اين تعريف، مي‌توان مطالعات اپيدميولوژيك را در دو دسته كلّي جاي داد. نخستين دسته كه به بررسي چگونگي توزيع بيماريها و آسيب ها ميپردازد تحت عنوان اپيدميولوژي توصيفي قلمداد گرديده و دسته دوم كه به دلايل بروز چنين توزيعي ميپردازد با عنوان اپيدميولوژي تحليلي شناخته ميشود. اگرچه اهداف و شيوه هاي مورد استفاده در مطالعات اپيدميولوژي توصيفي با اپيدميولوژي تحليلي متفاوت است اما اين دو شاخه از مطالعات اپيدميولوژيك كاملاً به يكديگر مرتبط بوده و لازم و ملزوم يكديگرند (2).

در واقع نخستين گام در مطالعات اپيدميولوژيك را مي‌توان مربوط به  اپيدميولوژي توصيفي دانست كه در آن چگونگي توزيع يك بيماري خاص در جامعه انساني را بر اساس سه عامل مهم شخص، زمان و مكان مورد بررسي قرار ميدهند. شواهد موجود در زمينه اغلب بيماريها و آسيبها نشان ميدهد كه توزيع آنها در گروههاي سني مختلف، در دو جنس، در ميان طبقات اجتماعي ـ اقتصادي، مشاغل مختلف، نژاد هاي گوناگون و حتي مكانها و زمانهاي گوناگون، متفاوت است و بر اين پايه، اشخاص در درجات متفاوتي از استعداد ابتلاء به بيماريهاي مختلف قرار دارند. بنابراين اگر توزيع بيماريها بر اساس عوامل فوق به دقت تدوين گردد راه براي تدوين فرضيه هاي سبب شناسي هموار ميگردد (3).

در گفتار حاضر سعي خواهد شد با استفاده از آخرين مطالعات به عمل آمده، اپيدميولوژي خودكشي در جهان و ايران گزارش گردد. براي اين منظور ابتدا خودكشي را تعريف نموده و به اختصار در باره تاريخچه مطالعات مربوطه و مشكلات موجود در مطالعات اپيدميولوژيك اين پديده بحث خواهد شد. سپس خودكشي با اقدام به خودكشي مورد مقايسه قرار گرفته و به اهميّت بررسي اپيدميولوژيك خودكشي در ايران اشاره خواهد گرديد. در مرحله بعد و به تفصيل، اپيدميولوژي توصيفي (شخص، زمان و مكان) خودكشي در ايران و جهان مورد بررسي قرار گرفته و در انتها به راه هاي پيشگيري از اين پديده اشاره خواهد شد.

تعريف خودكشي

خودكشي (Suicide) را مي‌توان به عنوان اقدام آگاهانه در آزار خود كه به مرگ منتهي مي‌گردد، تعريف نمود (4). واژه خودكشي در زبان انگليسي براي اوّلين بار در سال 1642 ميلادي و برپايه كلمات لاتين SUI و CADER به ترتيب به معناي خود و كشتن ابداع گرديد (5). تا اواسط قرن نوزدهم، بحث در مورد خودكشي محدود به فلاسفه، روحانيون و قانونگذاران مي‌گرديد. اما از آن زمان تا به حال مورد موشكافي علمي دانشمندان جامعه شناس مانند دوركهيم Dorkhim، آمارگران پزشكي نظير فار Farr و روانپزشكاني همانند مورسلي Morsely قرار گرفته است (6). براي نمونه، دوركهيم با بررسي دقيق آمار خودكشي در كشورهاي اروپايي نه تنها تصويري از خودكشي و عوامل موثر در آن ارائه نمود كه حتي امروزه نيز اهميّت خود را حفظ كرده است، بلكه در عين حال پژوهش هاي وي در باره آمار خودكشي به توسعه دانش جامعه شناسي نيز كمك شاياني نموده است (7).

دوركهيم در مطالعات خود به نقش نيروهاي اجتماعي نظير همبستگي اجتماعي و وجدان اخلاقي در دست يازيدن به خودكشي اشاره نموده و بر اين اساس به شرح چهار نوع خودكشي پرداخته است. بر اين اساس عدم توازن در همبستگي اجتماعي منجر به دو نوع خودكشي خودخواهانه Egoistic و دگرخواهانه Altruistic مي‌شود. همچنين عدم توازن در وجدان اخلاقي نيز منجر به دو نوع خودكشي آنومي Anomy و خودكشي ناشي از تقدير Fatalistic مي‌گردد (8).

خودكشي خودخواهانه ناشي از فقدان همبستگي فرد خودكشي كننده با ديگر اعضاي جامعه اش  بوده و مثال بارز اين نوع خودكشي را در افراد مجرّد مي‌توان يافت. خودكشي دگرخواهانه كه در حالتي متضاد با وضعيتي كه موجب خودكشي خودخواهانه مي‌شود رخ داده و ناشي از همبستگي بيش از اندازه فرد با اعضاي جامعه اش مي‌باشد. رايج‌ترين شكل خودكشي دگرخواهانه در بين ارتش كشورها ديده مي‌شود. همچنين خودكشي آنومي زماني افزايش مي‌يابد كه نظارت و كنترل جامعه، به علل بحران هاي سياسي و اقتصادي، بر رفتارها و هنجارها تضعيف يا حذف شود و بالاخره خودكشي ناشي از تقدير، افرادي (زنان متأهلي كه داراي فرزند نمي‌شوند و يا همسران جوان افراد سالخورده) را شامل مي‌شود كه داراي محدوديت هاي سنگين و هميشگي هستند و زندگي بي‌ثمري دارند (8).

بي شك بررسي هاي دوركهيم و ساير دانشمندان باعث افزايش دانش جامعه بشري در خصوص پديده خودكشي گرديد و بر اين اساس بعضي از قوانين قديمي مجازات در مورد افرادي كه خودكشي مي‌كردند لغو گرديد. براي نمونه، تا اوايل دهه 1850 ميلادي در انگلستان و ويلز، قضات اختيار مصادره اموال فردي را داشتند كه خودكشي مي‌كرد. اين نكته به اين معني بود كه بستگان وي از ارث محروم مي‌گرديدند. همچنين، كليسا اجازه دفن اين افراد را در زير زمين هاي متبرك نمي داد (6). اما امروزه نه تنها به قربانيان خودكشي همانند يك مجرم نمي نگرند، بلكه در بسياري از كشورها توجه ويژه اي به اين پديده در مجموعه مراقبت هاي بهداشتي نيز به عمل مي آيد (9).

مشكلات موجود در مطالعات اپيدميولوژيك خودكشي

به هنگام بررسي آمارهاي مربوط به خودكشي مي‌بايستي به اين نكته مهم توجه داشت كه در اغلب كشورهاي جهان زماني يك مرگ به عنوان خودكشي ثبت مي‌گردد كه بتوان براي آن علل طبيعي مرگ، حادثه و يا قتل را رد نموده و يا يادداشتي مبني بر انجام عمل خودكشي از طرف فرد متوفي به دست آيد. بنابراين ممكن است در اغلب كشورها، برخي از موارد خودكشي به علّت عدم امكان رد نمودن ساير دلايل مرگ و به ويژه حادثه، تحت عنوان مرگ هاي مربوط به حوادث، ثبت گردند. از همين رو آمار هاي مربوط به خودكشي در اغلب كشور هاي جهان كمتر از مقدار واقعي گزارش مي‌گردد و ميزان اين كم گزارش دهي ممكن است از كشوري به كشور ديگر و يا حتي از شهري به شهر ديگر متفاوت باشد (9 و 10). اين مشكلي است كه اغلب مطالعات اپيدميولوژيك مربوط به خودكشي با آن مواجه مي‌گردند و خوانندگان اين گفتار نيز بايد به آن توجه كافي مبذول نمايند.

مقايسه خودكشي و اقدام به خودكشي

بايد به اين نكته مهم توجه داشت كه بر خلاف ساير دلايل مرگ، براي خودكشي نمي‌توان مرحلة قابل بررسي را در نظر گرفت كه قبل از خودكشي فرد بايستي حتماً از آن مرحله عبور نمايد (10). اگرچه ممكن است اين گونه استناد شود كه اقدام آگاهانه صدمه به خودDeliberate Self-Harm (DSH)  را شايد بتوان در حكم چنين مرحله اي در نظر گرفت، اما از نظر اتيولوژي، اقدام آگاهانه صدمه به خود با خودكشي متفاوت است. اقدام آگاهانه صدمه به خود اصطلاحي است كه براي تمام اقدامات غيركشنده كه در آن شخص ماهرانه به خود آسيب مي‌رساند يا دارويي را بيش از اندازه مي‌خورد، مورد استفاده واقع شده است (4). تفاوت آن با خودكشي در آن است كه در اقدام آگاهانه صدمه به خود  فرد خواهان مرگ نبوده بلكه به اين وسيله مي‌خواهد احساسات خود را بيان داشته و رفتار ديگران را نسبت به خود تغيير دهد (11). بايد توجه داشت كه اصطلاحات شبه خودكشي  Parasuicide و يا اقدام به خودكشيAttempted suicide  مترادف با اقدام آگاهانه صدمه به خود مي‌باشند (9).

اقدام آگاهانه صدمه به خود معمولاً در خانم ها و در سنين جواني بيشتر رخ داده و ميزان رخ دادن آن در برخي از كشورهاي اروپايي تا بيست برابر خودكشي نيز گزارش شده است (12). مطابق تخمين هاي سازمان جهاني بهداشت در حالي كه در سال 2000 ميلادي نزديك به هشت صد و پنجاه هزار مرگ ناشي از خودكشي در جهان وجود داشته و بيش از ده تا بيست برابر آن اقدام به خودكشي كرده اند (9)، در سال 2020 ميلادي، تقريباً يك ميليون و پانصد و سي هزار نفر در اثر خودكشي، خواهند مرد و بيش از ده تا بيست برابر آن در سطح جهان اقدام به خودكشي خواهند كرد (13). اين نكته به اين معني است كه در سال 2020 ميلادي به طور متوسط يك مورد مرگ ناشي از خودكشي در هر بيست ثانيه و يك اقدام به خودكشي در فاصله هر يك تا دو ثانيه اتفاق خواهد افتاد (13).

 

نمودار 1ـ  مقايسه دفعات اقدام آگاهانه صدمه به خود به ازاي يك مورد خودكشي در 10 استان ايران بر اساس گروه هاي سني، 1379

 

نمودار شماره يك نيز به مقايسه دفعات اقدام آگاهانه صدمه به خود به ازاي يك مورد خودكشي در 10 استان ايران بر اساس گروه هاي سني در سال 1379 پرداخته و نشان مي‌دهد كه در حالي كه در گروه سني 14-10 سال (كوچكترين گروه سني) 80 فقره اقدام به خودكشي به ازاي يك مورد خودكشي رخ داده است، اين رقم در گروه سني 79-70 سال (بزرگترين گروه سني) به صفر مي‌رسد. ارقام مربوط به ساير گروه هاي سني مابين 13 تا 41 متغير مي‌باشد (14).

البته بايد به اين نكته توجه نمود كه منبع آمارهاي خودكشي در اين نمودار و ساير نمودارهاي مربوط به ايران در اين گفتار، مربوط به برنامه ثبت مرگ برحسب علت، سن، جنس و محل سكونت در سال 1379 در 10 استان كشور مشتمل بر: بوشهر، سمنان، آذربايجان شرقي، چهارمحال و بختياري، كرمانشاه، كرمان، ايلام، يزد، مركزي و فارس مي‌باشد. همچنين، منبع آمارهاي اقدام به خودكشي مربوط به بررسي ويژگي هاي جمعيتي و بهداشتي در ايران در مهرماه 1379 Demographic and Health Survey (DHS) است. در اين بررسي، نمونه مورد مطالعه مشتمل بر 2000 خانواده شهري و 2000 خانواده روستايي در هر استان بوده است. كلّيه اين آمارها در منبع شماره چهارده به چاپ رسيده است.

اهميّت بررسي اپيدميولوژيك خودكشي در ايران

بر اساس آمار سال 1998 ميلادي ميزان خودكشي مردان و زنان در كل دنيا به ترتيب 9/26 و 2/8 در يكصدهزار نفر مي‌باشد (9) و اين در حالي است كه بر اساس آمار ارائه شده به سازمان پزشكي قانوني كشور در سال 1380 ميزان خودكشي مردان و زنان در كل كشور به ترتيب 7/5 و 1/3 در يكصدهزار نفر مي‌باشد (15). بنابراين به نظر مي‌رسد در مقايسه با آمار جهاني، خودكشي را در حال حاضر به عنوان يك معضل مهم بهداشتي در كشور نمي‌توان قلمداد نمود. با اين وجود، توجه به اين نكته حائز اهميّت است كه صرف تكيه به چنين ارقام كلي ممكن است تفاوت هايي را كه در بين برآورد ميزان هاي خودكشي در بين گروه هاي گوناگون سني ـ جنسي وجود دارد از نظر پنهان نمايد (16).

بررسي ميزان هاي سني جنسي خودكشي در سال 1379 در 10 استان كشور نشان مي‌دهد كه ميزان هاي خودكشي در زنان و مردان 24-15 ساله به ترتيب 15 و 7/11 در يكصد هزار نفر مي‌باشد كه تقريباً در مردان دو برابر و در زنان پنج برابر ميزان هاي كلّي خودكشي مي‌باشد (14). از همين رو ضروري است كه با بررسي الگوهاي خودكشي در ميان گروه هاي گوناگون سني ـ جنسي به ارزيابي ميزان هاي خودكشي در اين گروه ها پرداخته تا نه تنها گروه هاي در معرض خطر را تشخيص داد، بلكه در صورت احتياج، با به كارگيري موازين موثر نسبت به كاهش خودكشي در اين گروه ها اقدام نمود (17).

به منظور درك بيشتر اهميّت بررسي اپيدميولوژيك خودكشي در ايران، همچنين ضروري است كه تاثير اين پديده را بر روي سال هاي بالقوه از دست رفته زندگيYears of Potential Life Lost (YPLL)  نيز بررسي نمود. مفهوم سال هاي بالقوه از دست رفته زندگي به تعداد سال هاي بالقوه زندگي اطلاق مي‌گردد كه در اثر مرگ از بين مي‌روند (1). بررسي نسبت سالهاي بالقوه از دست رفته زندگي در نتيجه علل مختلف مرگ در 10 استان كشور بر اساس گروه هاي سني در سال 1379 نشان مي‌دهد كه خودكشي در فاصله سني 15 تا 24 سالگي نزديك به چهل درصد اين سال ها را به خود اختصاص داده است (14). اين رقم نه تنها براي برنامه ريزان مراقبت هاي بهداشتي بلكه براي تصميم گران سياسي كشور نيز در خور تامل بسياري مي‌باشد. البته با افزايش سن از تاثير خودكشي بر سال هاي بالقوه از دست رفته زندگي كاسته شده و بر سهم سرطان ها و بيماري هاي قلبي و عروقي افزوده مي‌گردد.

پايين بودن ميانگين سني خودكشي در بسياري از كشورهاي پيشرفته و همچنين تاثير زياد خودكشي بر روي سال هاي بالقوه از دست رفته زندگي در اين گروه هاي سنّي سبب گرديده است كه در اغلب اين كشورها آمارهاي مربوط به خودكشي دقيقاً مورد بررسي قرار گرفته و در برنامه ريزي هاي مراقبت هاي بهداشتي و درماني و به ويژه در بخش بهداشت رواني از اين آمارها استفاده شاياني به عمل آيد (18).

براي نمونه، اگرچه در سال 1996 ميلادي پديده خودكشي مسئول 4/1% از مرگهاي مردان و 4/0% از مرگهاي بانوان انگليسي بوده است، اما به خاطر پايين بوده سن خودكشي و نقش آن به عنوان يك عامل بسيار مهم در مرگ هاي زودرس (19)، امروزه آمارهاي مربوط به خودكشي يكي از اساسي‌ترين آمارهاي حكومت به منظور برنامه ريزي در جهت حفظ و ارتقا سطح سلامت مردم جامعه به ويژه از ديدگاه بهداشت رواني در آمده است (20). اين نكته اي است كه مي‌بايد برنامه ريزان بهداشتي كشورمان در بخش بهداشت روان به آن توجه ويژه اي را مبذول نمايند.

اپيدميولوژي توصيفي خودكشي

نقش شخص (Person)

مؤلفه هاي اپيدميولوژي توصيفي در بخش شخص مشتمل بر سن، جنس، نژاد، طبقه اجتماعي و اقتصادي، شغل، مذهب و وضعيت تاهل مي‌تواند باشد. اين متغيّرها مي‌توانند به خودي خود و يا در تعامل با ساير متغيّرها باعث روي آوردن يك فرد به عمل خودكشي و يا اجتناب وي از اين عمل گردند. بنابراين، بررسي الگوهاي خودكشي به تفكيك هر يك از متغيّرهاي فوق مي‌تواند الگوهاي بسيار جالبي را به نمايش گذارد. همچنين بر پايه برخي ديگر از مشخصّات فردي نظير وضعيت سلامت جسمي، رواني و اجتماعي نيز مي‌توان افراد ديگري را مشخص نمود كه در معرض خطر بيشتر خودكشي قرار دارند. بديهي است شناخت چنين افرادي مي‌تواند در برنامه ريزي به منظور پيشگيري از پديده خودكشي بسيار مفيد واقع گردد كه در ادامه به آن ها اشاره خواهد شد.

سن و جنس و خودكشي

الگوهاي خودكشي در زنان و مردان و همچنين در گروه هاي سنّي مختلف با يكديگر متفاوت مي‌باشد. آنچه كه انجام بررسي الگوهاي خودكشي در گروه هاي سني و جنسي و يا ساير مشخصات و ويژگي هاي فردي را جالب توجه مي‌سازد، تاثيري است كه زمان و مكان، يعني دو مولفه ديگر اپيدميولوژي توصيفي بر روي اين الگوها اعمال مي‌نمايند. از همين رو الگوهاي خودكشي در گروه هاي سني و جنسي مختلف نه تنها در مناطق مختلف جغرافيايي بلكه در يك منطقه مشخص جغرافيايي اما در طول زمان نيز مي‌تواند متفاوت باشد. بنابراين جدا كردن اين مولفه ها از يكديگر فقط به منظور سهولت در انجام بررسي ها خواهد بود و خواننده بايد به پيوستگي اين مولفه ها با يكديگر توجه كافي را مبذول نمايد. آن چه كه در ادامه اين گفتار مي آيد دليلي واضح بر اين پيوستگي بوده و خواننده از اكنون مي بايد به اين نكته مهم توجه داشته باشد كه در بخش زمان و مكان دو مرتبه به الگوهاي سني و جنسي در اطراف و اكناف دنيا اشاره خواهد رفت. در اين قسمت فقط به دو الگوي سني و جنسي مختلف خودكشي يكي در دنيا و ديگري در ايران اشاره خواهد شد.  

 

 

نمودار 2 ـ مقايسه ميزان هاي سني و جنسي خودكشي در دنيا  در سال 1998 ميلادي

 

همانطور كه اشاره شد، بر اساس آمار سال 1998 ميلادي ميزان خودكشي مردان و زنان در كل دنيا به ترتيب 9/26 و 2/8 در يكصدهزار نفر مي‌باشد. مقايسه ميزان هاي سنّي و جنسي خودكشي در همين سال نشان مي‌دهد كه در تمام گروه هاي سني ميزان خودكشي در مردان بالاتر از زنان ميباشد. ميزان خودكشي در مردان از 2/1 در يك صدهزار نفر براي گروه سني 14-5 سال شروع شده و با يك سير صعودي به 7/55 در يك صدهزار نفر براي گروه سني 75 سال به بالا مي‌رسد. با كمي تغيير ميزان خودكشي در زنان از 5/0در يك صد هزار نفر براي گروه سني 14-5 سال شروع شده و با يك سير صعودي كمتر به 8/18 در يك صد هزار نفر براي گروه سني 75 سال به بالا مي‌رسد (نمودار 2) (13).

همان طور كه گفته شد بر اساس آمار ارائه شده به سازمان پزشكي قانوني كشور در سال 1380 ميزان خودكشي مردان و زنان در كل كشور به ترتيب 7/5 و 1/3 در يكصدهزار نفر مي‌باشد (15) و اين در حالي است كه در سال 1379 ميزان خودكشي مردان و زنان در 10 استان كشور به ترتيب 6 و 4/6 در يكصدهزار نفر بوده اسـت (14). مقايسه ميزان هاي سني و جنسي خودكشي در 10 استان ايران در سال 1379 نشان مي‌دهد كه در زنان و مردان 24-15 ساله ميزان هاي خودكشي  از ساير گروه هاي سني و جنسي بالاتر بوده و به ترتيب 15 و 7/11 در يكصد هزار نفر مي‌باشد. ميزان هاي خودكشي  در ساير گروه هاي سني و جنسي مابين 8/. و 7/9 در يكصد هزار نفر متغير بوده، در برخي گروه هاي سني نظير 44-35، 54-45، 74-65 و 75 ساله و بيشتر ميزان هاي خودكشي در مردان بيشتر از زنان و در ساير گروه هاي سني الگوي بر عكسي مشاهده مي‌گردد (نمودار 3) (14).

 

 

نمودار 3 ـ مقايسه ميزان هاي سني و جنسي خودكشي در 10 استان ايران  در سال 1379

 

مقايسه نمودار 2 و 3 مبيّن اين نكته مهم است كه به جز سه گروه اوّل سنّي در زنان كه در آن ها ميزان هاي خودكشي در 10 استان ايران بيشتر از متوسط جهاني است، در بقيه گروه هاي سنّي و جنسي ميزان هاي خودكشي در 10 استان كشور كمتر از متوسط جهاني است. همچنين ميزان هاي خودكشي در دنيا و در تمام گروه هاي سنّي و جنسي در مردان بيشتر از زنان بوده، در حالي كه در برخي از گروه هاي سنّي جوان و ميانسال عكس اين روند در 10 استان كشور ديده مي‌شود.

الگوي سني و جنسي استفاده از روشهاي خودكشي

يكي از جنبه هاي بسيار مهم بررسي الگوهاي سنّي و جنسي در خودكشي، معيّن نمودن اين نكته مهم است كه هر يك از دو جنس به طور معمول از چه روشي براي خودكشي استفاده مي‌نمايند. براي نمونه، بررسي روش هاي خودكشي در انگلستان در سال 2003 ميلادي نشان مي‌دهد در حالي كه مهمترين روش مورد استفاده در مردان، حلق‌آويز (1/46%) بوده است، مهمترين روش استفاده در زنان، دارو (9/43%) بوده است (21). اين نكته مبين آن است كه زنان انگليسي در مقايسه با مردان كمتر از روش هاي خشني مانند دار زدن براي انجام خودكشي استفاده كرده و روش هاي غير خشني مانند استفاده از دارو را ترجيح مي‌دهند. استفاده بيشتر مردان در مقايسه با زنان از روش هاي خشن‌تر، در اغلب كشورهاي جهان گزارش شده است (9) و اين در حالي است كه بر اساس آمار سال 1380 سازمان پزشكي قانوني كشور، مهمترين روش مورد استفاده در مردان ايراني حلق آويز (5./56%) و در زنان ايراني، خودسوزي (29/62%) بوده است (15). اين نكته مبين آن است كه زنان و مردان ايراني هر دو از روش هاي خشن‌تري براي انجام خودكشي استفاده مي‌كنند. استفاده زياد از روش خودسوزي در زنان هندي نيز گزارش شده است (9).

بررسي نگارنده و همكاران بر روي الگوي پنج ساله (1383-1379) موارد خودكشي ثبت شده در سازمان بهشت زهراي تهران مبيّن آن است كه از ميان مردان 511 نفر (9/80%) و از ميان زنان 61 نفر (9/85%) از روش حلق آويز براي خودكشي استفاده كرده اند كه بيان كننده آن است كه در هر دو جنس و به ويژه در زنان، اين روش بيشتر از ساير روش ها مورد استفاده قرار گرفته است، هرچند كه اختلاف موجود بين دو جنس از نظر آماري معني‌داري نبوده است (22)، اما نكته قابل توجه استفاده، كمتر از روش خودسوزي در زنان تهراني در مقايسه با كل كشور و استفاده بيشتر آنها از روش حلق آويز مي‌باشد. اين نكته اي است كه در مطالعه ديگري هم به آن اشاره شده است (15).

بالاخره، بررسي روش هاي خودكشي مورد استفاده بر حسب گروه هاي سني نيز مي‌تواند الگوهاي بسيار جالبي را نمايان سازد. براي نمونه، نشان داده شده است كه افراد مسن معمولاً از روشهاي خشن تري نظير دار زدن، پريدن از ارتفاع و تيراندازي استفاده مي‌كنند كه امكان خطاي آن ها بسيار كمتر مي‌باشد. اين نكته نشان دهنده آن است كه افراد مسن از قاطعيت بيشتري براي كشتن خود برخوردار مي‌باشند (23).

نژاد

ميزان خودكشي در بين سفيدپوستان تقريباً دو بار بيشتر از ساير نژادها مي‌باشد (9). اين تفاوت نژادي علاوه بر ايالات متحده آمريكا، از كشورهايي نظير زيمبابوه، آفريقاي جنوبي، و جمهوري هاي شوروي سابق نظير ارمنستان و آذربايجان نيز گزارش شده است (24، 25). اما افزايش تدريجي ميزان خودكشي در سياهپوستان آمريكايي كمي اين روند را دستخوش تغيير كرده است (26). علاوه بر اين، نتايج برخي از مطالعات احتمال تفاوتهاي ژنتيكي در ابتلاء به افسردگي و عواقب آن يعني خودكشي را نيز نشان داده است (27).

طبقه اجتماعي و خودكشي

طبقه اجتماعي مفهومي است كه براي رتبه دادن و يا لايه لايه كردن جمعيت به زير گروه هايي به كار مي‌رود كه از نظر ثروت، قدرت و منزلت اجتماعي با يكديگر متفاوتند (28). معيارهاي تعريف طبقه اجتماعي را معمولاً مشتمل بر: شغل، تحصيلات، درآمد و محل سكونت مي دانند، كه به دليل ملاحظات عملي بر روي شغل بيشتر از ساير معيارها تاكيد مي‌گردد (28). بر اين اساس يكي ار معدود كشورهايي كه در جهان موفق به تعريف طبقه اجتماعي گرديده است، كشور انگلستان مي‌باشد كه در آن انواع طبقات اجتماعي بر اساس شغل به شرح زير تعريف گرديده اند (7):

v    اول: متخصصان (حسابداران، مهندسين برق و ...)

v    دوم: مديران (مديران توليد، فروش و ...)

v    سوم: افراد با مهارت غير يدي (كارمندان بانك ...)

v    سوم: افراد با مهارت يدي (رانندگان ...)

v    چهارم: افراد نيمه ماهر (دستياران فروش ...)

v    پنجم: افراد غير ماهر (كارگران ساختماني، مامورين نظافت ...)

مطالعات به عمل آمده در اين كشور نشان مي‌دهد كه اگرچه افراد طبقه فقير (پنجم) در معرض خطر بيشتري از نظر خودكشي قرار دارند (29)، اما خطر خودكشي در افراد طبقه مرفه (اوّل) نيز اخيراً افزايشي را در مقايسه با ساير طبقات نشان داده است (30).

شغل و خودكشي

مطالعات به عمل آمده در كشورهاي پيشرفنه، نشان مي‌دهد كه دامپزشك ها، كاركنان خدمات بهداشت و درمان، داروسازها و كشاورزان، بيشتر از ساير مشاغل در معرض خطر خودكشي قرار دارند (30). علًت اين امر را به در اختيار داشتن وسايل خودكشي و همچنين استرس هاي موجود در اين مشاغل نسبت مي‌دهند (19). همچنين، مطالعات مختلف نشان داده است كه رابطه معني‌داري بين افزايش بيكاري و فقر با افزايش ميزان هاي خودكشي وجود دارد (34-31). بر اساس يافته هاي اين قبيل مطالعات نشان داده شده است كه بيكاران ممكن است تا 2 برابر بيشتر از افراد عادي در معرض خطر خودكشي قرار داشته باشند (10).

بررسي نگارنده و همكاران بر روي الگوي پنج ساله (1383 – 1379) موارد خودكشي ثبت شده در سازمان بهشت زهراي تهران مبين آن است كه بيشترين موارد خودكشي در مشاغل آزاد 353 مورد (2/50%) و بيكار 63 مورد (0/9%) ديده شده است و اين در حالي است كه روحانيون، اساتيد دانشگاه و قضات از كمترين مقدار برخوردار بودند كه شامل 1 مورد در طي اين پنج سال بوده است (22).

مذهب

بررسي ميزان هاي خودكشي در مذاهب رايج، تفاوت آشكاري را بين كشورهاي اسلامي و مذاهب توحيدي غيراسلامي از يكطرف و كشورهاي مذهبي و لائيك، از طرف ديگر نمايان مي‌سازد. در اغلب كشورهاي اسلامي مانند كويت، ميزان خودكشي نزديك به 1/0 (13) و در ايران 4/4 در يكصد هزار نفر (15) مي‌باشد. در جوامع هندو مانند هند اين ميزان 6/9 در يكصد هزار و در كشورهاي كاتوليك مانند ايتاليا 2/11 در يكصد هزار نفر، در كشورهاي بودايي مانند ژاپن ميزان خودكشي از 9/17 در يكصد هزار نفر بالاتر و در كشورهاي لائيك مانند چين ميزان خودكشي 6/25 در يكصد هزار نفر مي‌باشد (13). ضمناً طبق بسياري از پژوهش هاي انجام شده، افراد با عقايد و التزام مذهبي و معنوي، شيوع كمتر، علائم سبك‌تر و سير و پيش‌آگهي بهتري در مورد افسردگي نشان داده اند. زيرا به نظر ميرسد عقايد معنوي و باورهاي مذهبي در هضم و جذب و برخوردهاي سازشي و صبر در مقابل حوادث ناخوشايند و داشتن نگرش مثبت توأم با عزّت نفس و اميدوارانه به خود و آيندة زندگي و پرهيز از نوميدي، نقش با اهميّتي در كمرنگ نمودن عوامل رواني ـ اجتماعي افسردگي داشته باشد (78).

وضعيت تاهل و خودكشي

آمارهاي موجود در سطح جهان (9) و در سطح كشورهاي پيشرفته (30) نشان مي‌دهد كه افراد مجرد بيشتر از افراد متأهل در معرض خطر خودكشي قرار داشته در حاليكه بيوه ها بيشتر از مجردين و مطلقه ها بيشتر از بيوه ها در معرض اين خطر قرار دارند. نتايج برخي ديگر از مطالعات نيز نشان داده اند كه مادر شدن اگرچه ممكن است احتمال ابتلاء به افسردگي در زنان را افزايش دهد، اما احتمال ارتكاب به خودكشي را در آن ها كاهش  ميدهد (35).

بررسي نگارنده و همكاران بر روي الگوي پنج ساله (1383-1379) موارد خودكشي ثبت شده در سازمان بهشت زهراي تهران مبين آن است كه افراد متاهل بيشتري (377 نفر) در مقايسه با مجردين (325 نفر) اقدام به خودكشي كرده اند (22). بيشتر بودن تعداد خودكشي ها در افراد متأهل نسبت به مجردين در تحقيقي كه در كهكيلويه و بويراحمد انجام شده نيز گزارش گرديده است (36). اين احتمال وجود دارد كه به دليل مسائل اقتصادي اجتماعي ناشي از زناشويي كه گريبانگير متاهلين مي‌شود و همچنين به خاطر نا به هنجار دانستن عمل طلاق در جامعه ايراني، افراد متاهل بيشتري براي رهايي از مشكلات خود تن به خودكشي مي‌دهند. برخي از مطالعات در پاكستان نيز نشان داده است كه زنان متاهل پاكستاني بيشتر از زنان مجرد اقدام به خودكشي مي‌كنند كه احتمالاً مي‌تواند بازتابي از الگوهاي فرهنگي موجود در اين كشور به خصوص در امر ازدواج باشد (37).

ساير افراد در معرض خطر

مطالعات مختلف نشان داده است كه رابطه معني‌داري بين ابتلاء به بيماري هاي رواني (40-38)،  سابقه اقدام به خودكشي (26)، اعتياد به الكل و مواد مخدر (41)، سابقه خودكشي در بستگان (42)، بيماري هاي جسمي ناتوان كننده توام با بيماري هاي رواني (43) تنهايي و انزواي اجتماعي (44) با افزايش احتمال ارتكاب به خودكشي وجود دارد. جمع بندي نتايج برخي از اين مطالعات نشان مي‌دهد كه بيماران رواني (فعلي يا با سابقه قبلي) تا 10 برابر، بيماران رواني كه طي 4 هفته گذشته مرخص شده اند تا 200 برابر، افراد با سابقه اقدام به خودكشي تا 30 برابر، معتادان به الكل تا 20 برابر، معتادان به مواد مخدر تا 20 برابر و زندانيان تا 5 برابر بيشتر از افراد عادي ممكن است در معرض خطر خودكشي قرار گيرند (10).

نقش زمان (Time)

به هنگام بررسي الگوهاي هر بيماري و يا آسيب و ازجمله خودكشي در طول زمان ممكن است به سه الگو و يا روند جالب توجه برخورد نماييم كه عبارتند از (1):  

1ـ روند هاي زماني درازمدّت

2 ـ روند هاي زماني دوره اي

3 ـ روند هاي زماني كوتاه مدت

با بررسي دقيق آمارهاي خودكشي در طول زمان مي‌توان تغييرات موجود را در طي اين دوره هاي زماني بررسي كرده و فرضيه هاي سبب شناسي مرتبطي را مطرح نمود. بنابراين، در اين قسمت ضمن ارائه تعريفي براي هر يك از روندهاي زماني، به ذكر مثالي از خودكشي در آن روند زماني خاص خواهيم پرداخت. 

روندهاي زماني درازمدّت (Secular Trends)

روندهاي زماني درازمدت شامل تغييراتي در وفور بيماري يا مرگ و مير ناشي از بيماري هاي عفوني و يا مزمن است كه در دوره هاي زماني طولاني مدّت مثل يك يا دو دهه رخ مي‌دهد (28).  در صورت در اختيار داشتن آمارهاي دقيق و صحيح مي‌توان الگوي درازمدت خودكشي در هر جامعه را مورد بررسي قرار داده و از تاثير عوامل مختلف اجتماعي، اقتصادي سياسي و غيره بر روي آمارهاي خودكشي، اطلاعات ارزشمندي را به دست آورد.

به هنگام بررسي هاي الگوهاي زماني به ويژه در دوره هاي بلند مدّت، بايد اين نكته مهم را همواره مورد نظر قرار داد كه الگوهاي مشاهده شده در هر سطح و محدوده اي مي‌تواند غيرواقعي باشد. چنين رابطه هاي غيرواقعي مي‌تواند به خاطر مشكلات موجود در شمارش دقيق موارد خودكشي (صورت كسر) و يا مربوط به شمارش جمعيت در معرض خطر (مخرج كسر) در طول زمان باشد (3). بنابراين تفاوت تعريف يك مورد خودكشي در زمان هاي مختلف، ميزان دقت در ثبت و يا كدگذاري بيماري و عدم شمارش دقيق جمعيت در معرض خطر، باعث مي‌گردد كه الگوهاي زماني كاذبي به دست آيد. از همين رو ضروري است كه در مطالعه روند هاي زماني درازمدت، ابتدا از صحّت و سُقم اطلاعات جمع آوري شده در طول زمان اطمينان لازم را كسب نمود.

 

 

نمودار 4 ـ ميزان خودكشي در هر 100000 نفر از زنان و مردان 44-15 ساله انگليسي در فاصله سال هاي 1911 تا 1995 ميلادي

نمودار شماره 4 مثالي جالب از يك روند زماني درازمدّت در فاصله سال هاي 1911 تا 1995 ميلادي، از ميزان هاي خودكشي در هر يك صدهزار نفر از زنان و مردان 44-15 ساله انگليسي را نشان مي‌دهد. بررسي اين روند زماني درازمدّت، نكات بسيار آموزنده اي را در اختيار محققين قرار داده است كه در ادامه به برخي از مهمترين آنها اشاره مي‌گردد. اوّلين نكته قابل تعمق، بالا بودن ميزان هاي خودكشي در مردان بوده كه تقريباً دو برابر ميزان هاي خودكشي در زنان مي‌باشد. نكته مهم ديگر موازي بودن الگوي خودكشي در مردان و زنان تا ميانه دهه 1970 ميلادي مي‌باشد كه پس از آن، ميزان هاي خودكشي در مردان افزايش و در زنان كاهش يافته است.  نكته جالب ديگر افزايش ميزان هاي خودكشي در ميانه دهه 1920 و اوايل دهه 1930 ميلادي مي‌باشد. اين افزايش مقارن با يك دوره ركود اقتصادي و افزايش ميزان هاي بيكاري بوده است. بالاخره افزايش ميزان هاي خودكشي در دهه هاي 1950 و 1960 ميلادي را به استفاده بسيار زياد از دو روش خودكشي با استفاده از قرص هاي باربيتورات و يا خودكشي با استفاده از گاز خانگي نسبت مي‌دهند كه با كاهش دسترسي به اين دو روش، ميزان هاي خودكشي از سال 1964 ميلادي تا اوايل دهه 1970 ميلادي مقداري رو به كاهش گذاشته است (9). 

روندهاي زماني دوره اي(Cyclic Changes)  

روندهاي زماني دوره اي به تغييرات دوره اي يا بازگردنده در وفور بيماري يا مرگ ومير ناشي از بيماريهاي عفوني و يا مزمن اطلاق ميگردد. دوره ها ممكن است سالانه، فصلي و يا حتي هفتگي باشد (28). براي نخستين بار مورسلي (45) و پس از وي دوركهيم (8) و سپس ساير محققين (46) نشان داده اند كه در كشورهاي پيشرفته غربي، ميزانهاي خودكشي در بهار و تابستان افزايش و در زمستان و پاييز كاهش مي‌يابد. پژوهشگران علّت اين پديده را به دو نكته مهم تاثير مستقيم طول روز و درجه حرارت بر روي ريتم حياتي بدن و تفاوت هاي فصلي در شدّت فعاليت هاي اجتماعي نسبت داده اند (9). نتايج اين مطالعات و برخي ديگر از مطالعات همچنين نشان داده اند كه در كشورهاي پيشرفته غربي بيشترين موارد خودكشي در روز دوشنبه يعني اوّلين روز كاري هفته و كمترين موارد خودكشي در روز شنبه يعني اوّلين روز تعطيلي هفته رخ مي‌دهد (46 و 47).

روندهاي زماني كوتاه مدت (Short-term Fluctuations)

روندهاي زماني كوتاه مدت به تغييرات كوتاه مدت (ساعت، روز، هفته يا ماه) در وفور بيماري يا مرگ و مير ناشي از بيماريهاي عفوني و يا مزمن اطلاق ميگردد (28). اگرچه اين تغييرات اغلب در مطالعه همه گيريهاي بيماريهاي عفوني مشاهده مي‌شود، اما مطالعات موجود نشان مي‌دهد كه حتي پديده اي مانند خودكشي نيز مي‌تواند داراي روند زماني كوتاه مدت باشد. نمونه جالبي از اين روند را مي‌توان در افزايش ميزانهاي خودكشي در انگلستان و ويلز پس از فوت دايانا (Diana) شاهدخت ويلز مشاهده نمود.  بررسي آمارهاي خودكشي در طول يك ماه پس از مرگ اين شخصيت معروف انگليسي نشان داد كه ميزان هاي خودكشي به طور كلّي 4/17 درصد افزايش يافته است. بيشترين درصد افزايش خودكشي با 1/45 درصد در زنان 44-25 سال ديده شد كه همگروه سنّي دايانا را تشكيل مي دادند (48).

نقش مكان (Place)

مكان كه مي‌توان آن را مجموعه اي از محيط، روش زندگي و احتمالاً عوامل ژنتيكي دانست، تاثير به سزايي در پراكندگي ميزان بروز و شيوع ميزان هاي ابتلاء و ميرايي در سطح جوامع مختلف ايفا مي‌نمايد (49). بايد توجّه داشت كه شناخت نقش مهم مكان در سلامت انسان از ديرباز مورد توجه انديشمندان قرار گرفته است و بقراط در بيش از 2400 سال پيش در كتاب خود تحت عنوان در باره هواها، آبها و مكانها On Airs, Waters and Places به اين نكته مهم اشاره نموده است كه محيط زندگي و شيوه زيستن از تعيين كننده هاي بسيار مهم ميزان سلامت مردم در يك جامعه مي‌باشند (50). معمولاً مي‌توان مقايسه هاي جغرافيايي را به ترتيب وسعت محدوده مورد نظر، در پنج دسته كلي زيرين جاي داد (7 و 28):

1 ـ مقايسه بين كشورهاي مختلف در سطح بين‌المللي.

2 ـ مقايسه بين كشورهاي مختلف در يك منطقه وسيع جغرافيايي.

3 ـ مقايسه درون يك كشور، مثلاً بين استانهاي يك كشور و يا شهرستانهاي يك استان و يا مقايسه مابين شهر و روستا.

4 ـ مقايسه درون يك شهرستان و يا يك شهر، مثلاً مقايسه بين شهرها و روستاهاي يك شهرستان و يا مقايسه بين محلّه هاي يك شهر.

5 ـ مقايسه درون واحدهاي اجتماعي كوچكي نظير بيمارستان ها، مدارس، سربازخانه ها، خوابگاههاي دانشجويي و ...

مقايسه بين كشورهاي مختلف در سطح بين‌المللي

ميزانهاي خودكشي در دهه آخر هزاره گذشته در بين كشورهايي كه آمار خودكشي خود را به سازمان جهاني بهداشت گزارش مي‌نمايند، به ميزان خيلي زيادي متفاوت است. بيشترين ميزان خودكشي در كشور هاي اروپاي شرقي ديده مي‌شود و اين در حالي است كه ميزانهاي پايين خودكشي، عمدتاً در كشورهاي آمريكاي لاتين و در بعضي از كشورهاي آسيايي گزارش شده است. جدول شماره 1 ميزانهاي تطبيق شده سني خودكشي در پانزده كشور منتخب جهان را در دهه آخر هزاره گذشته نشان مي‌دهد (9). بر اساس ارقام مندرج در اين جدول، يك اختلاف 24 برابري بين دو كشور ليتواني با بالاترين ميزان خودكشي و كشور فيليپين با كمترين ميزان خودكشي وجود دارد.

دلايل گوناگوني را مي‌توان به منظور بيان تغييرات پيش گفته در ميزانهاي خودكشي در سطح بين‌المللي اقامه نمود. براي مثال تفاوتهاي موجود در باورهاي مذهبي و فرهنگي در خصوص خودكشي ممكن است نقش مهمي را در اين زمينه ايفاء نمايند. همچنين تفاوتهاي موجود در عوامل خطر زمينه ساز خودكشي نظير بيكاري و سوء استفاده از الكل و دارو در كشورهاي مختلف ممكن است يكي ديگر از دلايل احتمالي وجود تفاوتهاي بين‌المللي در ميزانهاي خودكشي باشد (10، 17، 51). همچنين ميزان كشندگي روشهاي خودكشي كه به طور معمول در كشورهاي مختلف، مورد استفاده قرار مي‌گيرد، ممكن است بر روي ميزانهاي خودكشي موثر باشد (52). براي مثال، خودكشي با استفاده از سلاح گرم كه يكي از روشهاي كشنده مي‌باشد، در كشورهايي كه دستيابي به سلاح گرم از سهولت بيشتري برخوردار است بر روي افزايش ميزان كلّي خودكشي در اين كشورها، كاملاً موثر بوده است (53). بالاخره، همانطور كه قبلاً نيز به آن اشاره شد برخي از مطالعات نيز احتمال نقش تفاوتهاي ژنتيكي در بروز خودكشي را مطرح نموده اند (27).

جدول شماره يك، همچنين بيانگر تفاوت فاحش در نسبت جنسي خودكشي (مردان به زنان) در بين كشورهاي مختلف است. در بالاترين حد خود كشور بيلاروس با نسبت 7/6 و در كمترين حد خود كشور چين با نسبت 1 قرار دارد. اين كه چرا دقيقاً چنين تفاوت هايي در كشورهاي مختلف ديده مي‌شود، هنوز كاملاً مشخص نگرديده است، اما به نظر مي‌رسد كه نقش متفاوت زنان در جوامع مختلف، ازدواج هاي از پيش تعيين شده توسط والدين و بزرگتر ها و همچنين تفاوت هاي فرهنگي در نگرش به خودكشي در اين زمينه موثر باشند (10). بررسي ما بر روي الگوي پنج ساله (1383-1379) موارد خودكشي ثبت شده در سازمان بهشت زهراي تهران مبين آن است كه نسبت جنسي مردان به زنان را 9/8 نشان داده است كه نسبت بسيار بالايي مي‌باشد (22).

 

جدول  1.ـ ميزانهاي تطبيق شده سني خودكشي در پانزده كشور منتخب جهان در دهه آخر هزاره قبل، بر حسب سال بررسي، تعداد خودكشي صورت پذيرفته، و ميزانهاي خودكشي كلي، به تفكيك هر دو جنس و نسبت خودكشي مرد به زن (منبع WHO )

 

 

مطالعات گوناگون همچنين نشان مي‌دهند كه الگوهاي مربوط به ميزانهاي خودكشي در سنين مختلف نيز متفاوت است و اين تفاوت در مناطق جغرافيايي مختلف، الگوهاي متفاوتي را نشان مي‌دهد. براي نمونه، در اغلب مناطق جهان، ميزانهاي خودكشي با افزايش سن افزايش مي‌يابد و اين افزايش در جنس مرد واضحتر است. اگرچه ميزانهاي خودكشي خانمها نيز در اغلب مناطق با افزايش سن، افزايش مي‌يابد، اما در بعضي مناطق، نظير كشورهاي در حال توسعه، ميزانهاي خودكشي خانمها در سنين نوجواني به حداكثر خود مي‌رسد (9). همچنين در دهه هاي 1970 و 1980 ميلادي، افزايش ميزان هاي خودكشي در مردان مسن آمريكاي شمالي و مردان جوان ژاپني گزارش گرديده است (17). افزايش ميزان هاي خودكشي در مردان جوان روسيه و ساير كشورهاي وابسته به بلوك شرق سابق در سال هاي اخير نمونة ديگري از اين دست مي‌باشد كه آن را با مصرف مشروبات الكلي و فقر مرتبط دانسته اند (54).

 

 

نمودار 5 ـ ميزان هاي برآورد شده خودكشي در گروه هاي سني و جنسي در سال 2000 ميلادي در منطقه مديترانه شرقي

 

به هنگام انجام مقايسه هاي بين‌المللي، درست همانند بررسي هاي الگوهاي زماني در دوره هاي بلند مدت، بايد اين نكته مهم را همواره مدّنظر قرار داد كه الگوهاي مشاهده شده به خاطر مشكلات موجود در شمارش دقيق موارد خودكشي (صورت كسر) و يا مشكلات مربوط به شمارش جمعيت در معرض خطر (مخرج كسر)، مي‌تواند غير واقعي باشد (3). بنابراين تفاوت تعريف يك مورد خودكشي در مكان هاي مختلف، ميزان دقت در ثبت و يا كد گذاري بيماري و عدم شمارش دقيق جمعيت در معرض خطر، باعث مي‌گردد كه الگوهاي جغرافيايي كاذبي به دست آيد. از همين رو ضروري است كه در مقايسه هاي  بين‌المللي، ابتدا از صحت وسقم اطلاعات جمع آوري شده در كشورهاي مختلف اطمينان لازم را كسب نمود.

مقايسه بين كشورهاي مختلف در يك منطقه وسيع جغرافيايي

مقايسه بين كشورهاي مختلف در يك منطقه وسيع جغرافيايي نيز مي‌تواند الگوهاي بسيار جالبي را از خودكشي نشان دهد. يكي از اين گونه مقايسه ها، مقايسه آمار خودكشي در بين مناطق شش گانه سازمان جهاني بهداشت مي‌باشد. بر اساس تخمين هاي به عمل آمده در سال 2000 ميلادي، مرگهاي ناشي از خودكشي، بيست و پنجمين عامل مرگ در منطقه مديترانه شرقي، هفتمين عامل مرگ در منطقه اروپايي، چهل و دومين عامل مرگ در منطقه آفريقايي، بيست و يكمين عامل مرگ در منطقه آمريكايي، شانزدهمين عامل مرگ در منطقه جنوب شرقي آسيا و هشتمين عامل مرگ در منطقه غرب پاسيفيك سازمان جهاني بهداشت قلمداد گرديده است (9).

نگاهي دقيق‌تر به آمار مرگ در كشورهاي منطقه مديترانه شرقي كه در سال 2000 ميلادي مشتمل بر 22 كشور قبرس، كويت، قطر، امارات متحده عربي، افغانستان، بحرين، جيبوتي، مصر، عراق، جمهوري اسلامي ايران، اردن، لبنان، جمهوري عربي ليبي، مراكش، عمان، پاكستان، عربستان سعودي، سومالي، سودان، جمهوري عربي سوريه، تونس و يمن بوده است نيز الگوي جالب توجهي از خودكشي را نمايان مي‌سازد. بر پايه تخمين هاي به عمل آمده در مورد ميزان هاي مربوط به خودكشي در اين منطقه كه در نسخه اوّل برنامه جهاني بار بيماري ها براي سال 2000 ميلادي (WHO Global Burden of Disease project for 2000) محاسبه گرديده است (55)، ميزان هاي برآورد شده خودكشي در گروه هاي اوّل و دوّم سنّي، يعني 14-5 و 29-15 سال، در زنان بيشتر از مردان بوده و براي ساير گرو هاي سني اين روند بر عكس مي‌گردد. بيشترين اختلاف در ميزان هاي برآورد شده خودكشي مربوط به گروه چهارم سنّي، يعني 59-45 سال، بوده كه ميزان مذكور در مردان (5/8 در صد هزار) تقريباً دو برابر همين ميزان در زنان (4/4 در صد هزار) مي‌باشد. همچنين، در زنان، دوّمين گروه سنّي (6/8 در صد هزار) و در مردان، آخرين گروه سنّي، يعني 60 سال به بالا، (8/10 در صد هزار) از بالاترين ميزانهاي برآورد شده خودكشي برخوردارند (نمودار 5).

مقايسه هاي درون كشوري

ميزانهاي خودكشي در داخل يك كشور نيز متغيّر مي‌باشد. براي مثال، در بريتانيا، ميزان اختصاصي سني خودكشي در بين دولت هاي محلّي، داراي تغييرات عمده اي است كه مي‌توان به تغييرات دو تا سه برابري ميزان خودكشي در بين آنها اشاره نمود (56). همچنين، مطالعات اخير نشان داده است كه ميزان هاي خودكشي در انگلستان و ويلز از يك روند نزولي شمال به جنوب برخوردار است. به عبارت ديگر استان هاي شمالي انگلستان از ميزانهاي بالاتر خودكشي براي هر دو جنس و به تفكيك هر دو جنس در مقايسه با استان هاي جنوبي، برخوردار هستند كه قسمت اعظم اين روند را مي‌توان به تفاوت در شاخصهاي اجتماعي ـ اقتصادي اين مناطق نسبت داد، زيرا مناطق شمالي از موقعيت اجتماعي ـ اقتصادي پايينتري نسبت به استان هاي جنوبي برخوردارند (57، 58).

همچنين، مطالعات به عمل آمده در ايالات متحده نشان داده است كه ميزان هاي خودكشي در ايالات شمالي و غربي اين كشور بالاتر از ساير نقاط بوده (59 تا 61) كه علت آن نه به خاطر تغييرات آب و هوايي، بلكه به دليل تفاوت هاي فرهنگي موجود در اين مناطق نسبت داده شده است (62). مشابه چنين تغييراتي در كشور كانادا نيز گزارش شده است (63). در كشور ايران نيز نتايج يك مطالعه نشان مي‌دهد كه استان هاي همدان، لرستان و ايلام داراي بالاترين ميزان هاي خودكشي در مردان و استان هاي ايلام، كرمانشاه و لرستان داراي بالاترين ميزان هاي خودكشي در زنان مي‌باشند (15). اما از آنجايي كه در مطالعه اخير، هيچ شاهدي مبني بر استفاده از شيوه تطبيق ميزان ها ارائه نگرديده است، نتايج آن را مي بايد با دقت بيشتري مورد تفسير قرار داد.

علاوه بر انجام چنين مقايساتي، بررسي مقايسه اي ميزان هاي خودكشي در جمعيت هاي شهري و روستايي نيز مي‌تواند الگوهاي جالبي را نمايان سازد. براي نمونه، مقايسه ميزان هاي سنّي و جنسي خودكشي در 10 استان ايران به تفكيك شهر و روستا در سال 1379 نشان مي‌دهد كه در شهر و روستا، گروه سنّي 24-15 ساله ها داراي بالاترين ميزان هاي خودكشي  مي‌باشند كه به ترتيب برابر با 11 و 17 در يكصد هزار نفر است. تنها در گروه 44-35  ساله ميزان خودكشي در شهر بيشتر از روستا بوده و در ساير گروه هاي سني يا الگوي بر عكسي مشاهده مي‌گردد و يا ميزان هاي خودكشي در شهر و روستا برابر هستند (نمودار 6) (14).

 

 

نمودار 6 ـ مقايسه ميزان هاي سنّي و جنسي خودكشي در 10 استان ايران  به تفكيك شهر و روستا در سال 1379

مقايسه هاي درون شهري

ممكن است كه ميزان هاي خودكشي در درون يك شهر، از محله اي به محله ديگر متفاوت باشد. براي مثال در شهر بريستول كشور انگلستان، ميزان خودكشي در مناطق مختلف شهر از تفاوت سه تا چهار برابري برخوردار مي‌باشد (64). نظير چنين تغييراتي در شهر لندن نيز گزارش شده است (65، 66). بر اساس مطالعات بومشناسي، علّت چنين تغييراتي را در محدوده يك شهر به فقر موجود در برخي محلات نسبت مي­دهند (67). همچنين مطالعات بومشناسي بيشتر نشان مي‌دهد مناطقي از شهر كه داراي ميزانهاي خودكشي بالاتري مي‌باشند، ممكن است علاوه بر فقر، دچار مسائل ديگر نظير فقدان ارتباطات اجتماعي (68) و يا افزايش در نسبت افرادي باشد كه به طور مجرّد زندگي مي‌كنند (69).

مقايسه هاي درون نهادها و واحد هاي اجتماعي

مطالعه تجمع خودكشي هاي (suicide cluster) صورت پذيرفته در درون نهادها و واحدهاي اجتماعي كوچكي نظير مدارس، كلينيك ها و بيمارستانها، فصل مهمي از مطالعات اپيدميولوژي مكاني خودكشي را به خود اختصاص داده است. يك تجمع خودكشي ممكن است به عنوان يك گروه از خودكشي هاي انجام شده در جامعه اي تلقي گردد كه از نظر زماني و مكاني، آن قدر به هم نزديك مي‌باشند كه عامل شانس نمي‌توانسته باعث پديد آمدن آنها گردد (70). لازم به توضيح است كه بررسي هاي مربوط به چنين تجمعاتي داراي اصول و قواعد خاص خود مي‌باشد (71) و تا كنون مطالعات متعدّدي به بررسي چنين تجمعاتي پرداخته اند.

براي نمونه، در يك مطالعه كه بر روي 14 خودكشي به عمل آمده در بين بيماران يك بخش روانپزشكي در لندن به عمل آمد، مشخص گرديد كه اين تعداد بيشتر از آن است كه عامل شانس سبب رخ دادن آنها گرديده باشد. اگرچه هيچ شاهدي دال بر قابليّت سرايت خودكشي در بين اين افراد ديده نشد، سابقه ابتلاء به بيماري رواني شديد در بين سيزده نفر از اين افراد ثابت گرديد. در اين مطالعه هيچ دليل واضحي براي رخ دادن اين تجمع غيرعادي يافت نشد، اما اين تجمع همزمان با يك دوره عدم اطمينان در باره سرنوشت بخش مورد نظر توام با غيبت و تغيير در بين پزشكان متخصص بخش بوده است (72).

مطالعه مهاجرين

يكي ديگر از جنبه هاي مهم بررسي نقش مكان بر روي سلامت انسان به مطالعه مهاجرين باز مي‌گردد كه از يك منطقه به منطقه ديگر و يا از يك كشور به كشوري ديگر مهاجرت مي‌نمايند. مطالعات به عمل آمده پيرامون خودكشي در مهاجران، نشان داده اند كه ميزانهاي خودكشي در مهاجران، شباهت به كشور مبدا دارد (73، 74). براي مثال، مجارستاني هايي كه به كشور آمريكا مهاجرت كرده اند داراي بالاترين ميزانهاي خودكشي در مقايسه با ساير گروه هاي مهاجر به آمريكا بوده كه اين ميزانهاي بالاي خودكشي مشابه با ميزانهاي خودكشي در كشور مجارستان مي‌باشد. به نظر مي‌رسد كه تولّد و رشد در يك فرهنگ مجارستاني به تنهايي و يا همراه با توارث يك ساختار فيزيولوژيك مجارستاني از علل اين امر باشد (75).

به هنگام مطالعه مهاجرين بايد به اين نكته مهم نيز واقف بود كه ممكن است تورش هاي متعددي نتايج مطالعه را به مخاطره اندازد. ازجمله مهمترين اين عوامل مي‌توان به احتمال تفاوت در تشخيص، گزارش، و كُدگذاري بيماري و يا مرگ در كشور مبداء و مقصد اشاره نمود. همچنين بايد به اين نكته توجّه داشت كه افراد مهاجرت كننده معمولاً نمونه كامل و جامعي از جامعه مبدا نمي‌باشند. عوامل متعددي نظير سن، جنس، وضعيت اجتماعي ـ اقتصادي و حتي وضعيت سلامت، بر روي مهاجرت افراد تاثير مي‌گذارند. به علاوه مهاجرت توام با برخي فشارهاي رواني است كه ممكن است در هيچ كدام از دو كشور مبدا و مقصد وجود نداشته و در عين حال باعث استعداد ابتلاء به برخي از بيماري ها به ويژه بيماري هاي رواني گردد (3).

پيشگري از خودكشي    

مطالعات گوناگوني كه در اين گفتار به برخي از آنها اشاره رفت به خوبي بيانگر اين نكته مهم مي‌باشند كه خودكشي پديده پيچيده اي است كه در طول زمان و بر پايه تع&