حقوق بهداشتي و چالش هاي نوين زيست‌پزشكي

 

دكتر محمود عباسي

دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، مركز تحقيقات اخلاق و حقوق پزشكي

اهداف درس

واژگان كليدي

حقوق بهداشتي، زيست،پزشكي

مقدمه

پيشرفت دانش بشري در چند دهه اخير، خصوصاً تحول علم و تكنيك هاي جديد زيست پزشكي و روند تكاملي آن موجب دگرگوني چشمگيري در تمام شئون زندگي اجتماعي شده است. در تكنولوژي جديد، شيوه هاي نويني در رشته هاي مختلف به وجود آمده است كه نه تنها از جنبه نظري و تئوري بلكه از ديدگاه تجربي و عملي و حتي سياست هاي اداري نيز دچار تحوّلي ژرف شده اند. به گونه اي كه قوانين و مقرراتي كه در همه جا قابل قبول بوده است، درحال حاضر پاسخگوي نيازهاي كنوني جوامع نيست.

 علمي كه همواره در حال زايش و نو شدن است و هر روز شاهد پيشرفت و گسترش آن خصوصاً در ابعاد مختلف پزشكي هستيم مسلماً قوانين و مقرراتي متناسب با پيشرفت ها و نيازهاي جوامع را مي‌طلبد. در هر صورت قانون، معيار سنجش درستي و نادرستي اعمالي است كه افراد در حين انجام وظيفه انجام مي‌دهند و زندگي حرفه اي با مجموعه اي از قوانين و مقررات، به هم آميخته است. از طرفي در كنار اين تكنيكهاي نوين و پيشرفت هاي اخير، پديده هاي نوظهوري به وقوع پيوسته كه بشر را با چالشي نو مواجه ساخته است.

در حوزه علوم بهداشتي انتقال بيماري هاي آميزشي و ساير بيماري هاي عفوني، خصوصاً ايدز و هپاتيت در يكي دو دهه اخير شيوع بسياري يافته و بشر را با چالشي بزرگ مواجه ساخته و ذهن انديشمندان مختلف حوزه هاي فلسفي، مذهبي، اخلاقي، حقوقي، سياسي، پزشكي، روانشناسي و … را به خود معطوف داشته است.  مسلماً جامعه در قبال اين گونه پديده ها واكنش نشان داده و در جستجوي راهي جهت برون رفت از بحران و پيامدهاي ناشي از اينگونه پديده ها است. متاسفانه ما همانند بسياري از كشورهاي جهان، بويژه كشورهاي آسيايي و آفريقايي كه شاهد شيوع و گسترش روزافزون اين گونه بيماري ها است با موضعي انفعالي در قبال آن، نه تنها راهي جهت برون رفت از آثار و نتايج زيانبار آن نيافته ايم كه جامعه خود را از حداقل هاي مبارزه با اين پديده كه همانا آموزش و پيشگيري است محروم ساخته ايم. يكي از علل اساسي گسترش و شيوع اين پديده شوم در جامعه ما را بايد در ناديده انگاشتن حقوق مبتلايان به اين گونه بيماري ها دانست. تعهدات متقابل فرد و اجتماع، ايجاب مي‌كند تا جامعه حقوق  افراد آلوده به اين گونه بيماري ها را به رسميت شناخته و مورد حمايت قانوني قرار دهد. اين پژوهش با نگاهي مقارنه اي و تطبيقي به مطالعه حقوق بهداشتي و چالش هاي نوين زيست پزشكي مي‌پردازد و مشتمل بر دو بخش است كه در بخش اوّل، حمايت از خانواده و حق مراقبت بهداشتي، مورد مطالعه قرار مي‌گيرد و آثار حقوقي و كيفري ناشي از انتقال بيماري از طريق تماس جنسي، موضوع بخش دوّم پژوهش است كه با تاكيد بر مطالعه موضوع در كشورهاي اروپايي خصوصاً در زمينه بيماري هاي واگير، آنرا با نتيجه گيري و ارائه پيشنهادهايي به پايان مي برد.

بخش اوّل : حمايت از خانواده و حق مراقبت بهداشتي

حمايت از خانواده و حق مراقبت بهداشتي ازجمله مواردي است كه اعلاميه جهاني حقوق بشر بر آن تأكيد نموده[1] و اهميّت آن تا حدي است كه قوانين اساسي غالب كشورها آنرا مورد توجه قرار داده اند. مقدمه قانون اساسي جمهوري اسلامي، خانواده را واحد بنيادين جامعه و كانون اصلي رشد و تعالي انسان برشمرده و توافق عقيدتي و آرماني در تشكيل خانواده كه زمينه ساز اصلي حركت تكاملي و رشد يابنده انسان است را  اصل اساسي تلقي نموده و فراهم كردن امكانات جهت نيل به اين مقصود را از وظايف حكومت اسلامي بر شمرده است. هم‌چنين اصل بيست و نهم قانون اساسي، برخورداري از تأمين اجتماعي و خدمات بهداشتي و درماني و مراقبت هاي پزشكي را حقي همگاني برشمرده و دولت را مكلّف نموده است كه طبق قوانين از محل درآمدهاي عمومي و درآمدهاي حاصل از مشاركت مردم، خدمات و حمايت هاي مالي فوق را براي يك يك افراد كشور، تأمين نمايد.[2]

تعهدات متقابل فرد و اجتماع و جامعه و دولت، ايجاب مي‌كند تا جامعه و دولت حقوق افراد و خانواده ها را به رسميت شناخته و آنان را در برابر هر گزندي مورد حمايت قرار دهند. علاوه بر بيماري هاي آميزشي متعارفي چون سيفيليس و سوزاك و شانكر نرم و … امروزه جوامع مختلف با بيماري هاي مهلك و خانمان سوز و خانمان براندازي چون ايدز مواجه هستند كه چنانچه دولتها با برنامه ريزي دقيق علمي و اعلام سياستهاي  مناسب با آن برخورد نكنند تاروپود جوامع را از هم پاشيده و شيوع و گسترش آن دودمان خانواده ها و جامعه را برباد مي‌دهد. گسترش روزافزون اين بيماري مهلك كه حسب آمار و گزارش هاي علمي منتشره، تماس جنسي بيشترين سهم را به خود اختصاص داده است. داراي پيامدهاي وخيمي است كه همواره بايد به اين نكته پاي فشرد كه پيشگيري از آن بهترين درمان است.

بدين ترتيب حمايت از خانواده و حق مراقبت بهداشتي، بهترين راه جلوگيري از انتقال بيماري از طريق تماس جنسي است. طبيعي است كه در برابر اين معضل بزرگ اجتماعي انديشمندان حوزه هاي مختلف فلسفي، اخلاقي، فقهي، حقوقي، سياسي، پزشكي و … مي‌بايست با حساسيت خاصي به كندوكاو علل و عوامل گسترش و شيوع اين امر بپردازند و جامعه را از پيامدهاي ناگوار آن نجات بخشند. بنابراين بنظر مي‌رسد كه جامعه بايد با نگاه علمي به پديده ايدز، از دو دهه مبارزه بيهوده با پديده اعتياد در جامعه كه آنان را انگل اجتماع مي پنداشت درس بگيرد و با تمسك به اعلاميه جهاني حقوق بشر و قانون اساسي از ايدز به عنوان يك پديده اجتماعي و از مبتلايان به ايدز به عنوان بيمار و نهايتاً با نگاهي انساني به موضوع چاره اي بينديشد و جامعه را از مخاطرات اين پديده شوم برهاند. در اين راستا حق مراقبت بهداشتي، حق درمان برابر، حق مصونيت از افشاء، حق تشكيل خانواده، حق بيمه، حق كاركردن و … ازجمله حقوقي است كه بايد براي بيماران و مبتلايان به اينگونه بيماري ها به رسميت شناخته شود كه در اين گفتار، نگارنده با توجه به اهميّت موضوعاتي چون ايدز و هپاتيت كه به عنوان بيماري هاي مهم و قابل توجه شناخته مي‌شوند به مطالعه و بررسي عناوين مهم اين موضوع مي‌پردازد.

1- حق مراقبت بهداشتي

هزاران سال قبل از ميلاد مسيح (ع) در يونان قديم حكيمي مي‌زيست بنام اسقلبيوس يا اسكولاب كه مي گويند وي اوّلين كسي بود كه به فكر معالجه و درمان بيماران افتاد و شايد او اوّلين كسي بود كه نام طبيب را  بر خود نهاد. روزي اسقلبيوس پس از فراغت از معالجه بيماران در خانه خود مشغول تهيه دارو جهت بيماران بود كه دخترش هيژي (Hygie) به پدر گفت : آيا بهتر نيست به جاي اين همه تلاش و كوشش كه براي معالجه و درمان بيماران به كار مي بري، صرف تدابيري كني كه در نتيجه آن مردم بيمار نشوند؟ اين سئوال اسقلبيوس را به فكر فرو برد و او را جهت درانداختن طرحي نو به ‌انديشه واداشت و بر اين اساس با بيان شالوده اي جديد در طبابت به مردم دستوراتي مي‌داد كه چه بكنند تا بيمار نشوند. سرانجام اسقلبيوس به افتخار دخترش  اين علم را «هيژي نيوس» (Hygiene)نام نهاد كه امروزه آنرا به زبان فرانسه « هيژين» (Hygiene) و در زبان انگليسي «هايژين» مي گويند.

 اين اوّلين بذر بهداشت بود كه چهار قرن قبل از ميلاد مسيح (ع) كاشته شد و بتدريج گسترش يافت. با اظهار نارضايتي اوّلين بيمار از معالجه و درمان خود، حقوق پزشكي بنا نهاده شد و به موازات پيشرفت هاي علوم بهداشتي و حقوق پزشكي، حق مراقبت بهداشتي توسعه يافت به گونه اي كه مي‌توان ادعا كرد حقوق بهداشتي، مقدم بر علوم بهداشتي است، زيرا يكي از بنيادي‌ترين حقوق هر انساني دستيابي به حداقل هاي بهداشتي و سلامتي است و اين حقوق، ايجاب مي‌كند كه مسئولين و دست اندركاران امر بهداشت به فكر تامين نيازمنديهاي جامعه در زمينه امور بهداشتي باشند.

قانون اساسي جمهوري اسلامي ايران، برطرف ساختن هر نوع محرميت در زمينه مسائل بهداشتي و تامين بهداشت را از نيازهاي اساسي جامعه برشمرده و دولت را مكلّف به تامين آن نموده است. اصول 12، 29 و 43 قانون اساسي در اين زمينه مقرر مي دارد :

«پي ريزي اقتصاد صحيح و عادلانه بر طبق ضوابط اسلامي جهت ايجاد رفاه و رفع فقر و بر طرف ساختن هر نوع محروميت در زمينه هاي تغذيه، مسكن و كار و بهداشت و تعميم بيمه[3].» «برخورداري از تامين اجتماعي از نظر بازنشستگي، بيكاري، پيري، از كار افتادگي، بي سرپرستي، در راه ماندگي، حوادث و سوانح و نياز به  خدمات بهداشتي درماني و مراقبتهاي پزشكي به صورت بيمه و غيره حقي است همگاني. دولت مكلف است طبق قوانين، از محل درآمدهاي عمومي درآمدهاي حاصل از مشاركت مردم خدمات و حمايت هاي مالي فوق را براي يك يك افراد كشور تامين[4] كند[5].»

« نيازهاي اساسي مسكن، خوراك، پوشاك، درمان و آموزش و پرورش و امكانات لازم براي تشكيل خانواده براي همه[6].»

با گسترش جامعه جهاني و افزايش ارتباطات در جهان كنوني و تأييد تصميمات و اقدامات مردم و دولتها بر يكديگر، سرانجام در سال 1946 سازمان بهداشت جهاني، تاسيس و در سال 1948 اساسنامه آن به مورد اجرا گذاشته شد. فلسفه تشكيل چنين سازماني اين است كه بيماري دشمن مشترك بشريت در سراسر جهان است، زيرا اگر يك بيماري مزمن و واگيردار در كشوري شيوع يافت ساير ممالك نيز از مخاطرات آن در امان نخواهند بود.

در اكثر نظام هاي حقوقي موجود در دنيا، قانونگذاران سعي نموده اند تا براي مسائل مربوط به بهداشت و سلامت عمومي راه حل هاي مناسب حقوقي ارائه داده و به نوعي آن‌را ضابطه مند و قانوني نمايند تا از يك طرف شأن و كرامت انساني محفوظ نگهداشته شود و از سوي ديگر راه تكامل و ترقي در اين زمينه ها هموار گردد[7].

مراقبت هاي بهداشتي در عصر حاضر آكنده از معماهاي بسيار است. در سطح فردي لازم است تا پيرامون نوع درماني كه بايد ارائه شود، اهليّت بيماران، اطلاعاتي كه بيماران براي تصميم‌گيري در مورد درمان به آن نياز دارند و اينكه در صورت مخالفت بيمار با درمان چه اقدامي مي‌توان انجام داد، تصميم گيري كرد. پيشرفت هاي حاصله، فن‌آوري پزشكي تشخيص و درمان را در بسياري از زمينه ها دگرگون كرده است. توسعه تكنولوژي باروري، درك ما را از مفهوم والدين تغيير داده است، در حالي كه حمايت از حيات به طور مصنوعي مفهوم مرگ را دگرگون ساخته است.

بيماري هاي نوپديد از قبيل ايدز و بازپديدي بيماري هاي قديمي از قبيل سل ما را در تفكر دوباره در مورد اقدامات مربوط به بهداشت عمومي واداشته است. طبابت نيز تحت تاثير تغييرات اجتماعي و جمعيت شناختي و همچنين جوّ افزايش هزينه مراقبت هاي بهداشتي و تنگناهاي مالي قرار گرفته است. مراقبت هاي بهداشتي، مسئله اي است كه از ديرباز به عنوان يك راهكار علمي و موثر در كاهش معضلات و تنگناهاي اجتماعي مورد توجه قرار گرفته، به گونه اي كه هميشه بهداشت را پيش‌فرض يك جامعه سالم در مقايسه با درمان منظور داشته اند.

2ـ مسائل جمعيت شناختي و اجتماعي

عوامل متعددي بر بهداشت افراد و توسعه سياست هاي بهداشتي تاثير مي‌گذارد. اين عوامل عبارتند از : سن، نژاد، قوميت، جنسيت، معلوليت، وضعيت اجتماعي ـ اقتصادي، تغيير نگرش هاي اجتماعي و منابع بهداشتي. اين مباحث مسائل و مشكلات اخلاقي و حقوقي بسياري به دنبال دارد كه به تشريح آن خواهيم پرداخت.

سن عامل مهمي در بهداشت، قلمداد مي‌شود زيرا با افزايش آهنگ بيماري هاي مزمن كه سبب از كارافتادگي اعضاي بدن مي‌گردد و با  بيماري هاي غيرمهلك در ارتباط است. پيري جمعيت، بر هزينه هاي كشوري مراقبت بهداشتي تاثير مي‌گذارد زيرا نسبت قابل توجهي از بودجه بهداشتي صرف افراد مسن‌تر مي‌گردد. بعلاوه، افراد 65 سال به بالا بيش از 30 درصد تخت هاي بيمارستاني را به خود اختصاص مي‌دهند با وجودي كه تنها 15 درصد اين جمعيت را تشكيل مي‌دهند. پيري جمعيت و امكاناتي كه صرف افزايش هزينه مراقبت‌ هاي بهداشتي مي‌شود، مسايل اقتصادي، اخلاقي و حقوقي مهمي را در رابطه با تامين هزينه خدمات بهداشتي در جامعه مطرح مي‌كند. مسايل نژادي و قومي نيز با بهداشت و توسعه سياست هاي بهداشتي در ارتباط است كه اقوام بومي از نيازهاي بهداشتي خاصي برخوردارند و آهنگ مرگ و مير نوزادان در روستاها بيشتر است[8].

روشن است كه كشور ما داراي نيازهاي بهداشتي خاصي است. نژاد و قوميّت ممكن است از حيث مراقبت هاي بهداشتي ناشي از نگرشهاي فرهنگي موجود نسبت به بهداشت و بيماري از اهميّت برخوردار باشد. اين نگرشهاي فرهنگي در مواجهه فرد با كارشناسان بهداشتي و عموماً بر نظام مراقبت هاي بهداشتي تاثير گذار است.

جنسيت نيز نقش مهمي در بهداشت و مراقبت بهداشتي ايفا مي‌كند. در سطح پايه، نيازهاي بهداشتي زنان با نيازهاي بهداشتي مردان در برخي زمينه ها تفاوت دارد. براي مثال، سرطان سينه مسئله اي است كه عمدتاً زنان را تحت تاثير قرار مي‌دهد، در حالي كه سرطان پروستات بيماري مردان است. با اين وجود مسايل مربوط به جنسيت در مراقبت هاي بهداشتي از تفاوتهاي آشكار ميان مردان و زنان فراتر مي‌رود. جنسيت ممكن است بر كنش متقابل ميان پزشكان و بيماران تاثير بگذارد، در حاليكه عدم مداخله زنان در آزمايش هاي مربوط به تحقيقات باليني، فقدان اطلاعات مربوط به بهداشت زنان را در بر داشته است[9].

در نهايت، توجه به بافت اجتماعي بهداشت به اين معني است كه توجه به مسايلي از قبيل بافت اجتماعي زندگي زنان و تاثير آن بر بهداشت زنان ـ خصوصاً توجه به تاثير خشونت جنسي، سوء استفاده رواني و آسيب جسماني لازم و ضروري است. مسايلي كه قربانيان آن به حمايت حقوقي و كيفري نيازمندند.

معلوليت نيز نقش مهمي در بهداشت و مراقبت هاي بهداشتي دارد. آمارها نشان مي‌دهد كه بخشي از افراد جامعه دست كم از يك ناتواني رنج مي‌برند. شايع‌ترين بيماري هايي كه گزارش شده است عبارتند از : آرتروز و اختلالات عضلاني ـ اسكلتي، بيماري هاي شنوايي، بيماري هاي تنفسي و ناتواني ذهني يا ديگر بيماري هاي رواني، به علاوه برخي ناتواني ها به معلوليت منجر مي‌شود.

وضعيت اجتماعي ـ اقتصادي نيز با بهداشت افراد در ارتباط است. افرادي كه از نظر وضعيت اجتماعي ـ اقتصادي، پيشرفته نيستند در مقايسه با افرادي كه از وضعيت اجتماعي ـ اقتصادي بهتري برخوردارند، بيشتر به بيماري هاي مزمن و حاد دچار شده يا بيش از آنها بيماري هاي جديد را تجربه مي‌كنند و همچنين سلامت آنها نيز به مخاطره مي‌افتد. بعلاوه، افرادي كه از وضعيت اجتماعي ـ اقتصادي پايين‌تري برخوردارند نسبتاً بيشتر از افرادي كه از وضعيت اجتماعي ـ اقتصادي بالايي برخوردارند از پزشكان، درمانگاههاي سرپايي و بيمارستان ها استفاده مي‌كنند امّا كمتر از آن ها از اقدامات بهداشتي پيشگيرانه بهره مي‌برند.

مسلماً هر يك از مسائل عنوان شده، تبعات و پيامدهاي حقوقي خاصي به دنبال دارند كه بايد در صدد پاسخي منطقي براي آنها بود.

3ـ تغيير نگرش هاي اجتماعي

تغيير نگرش هاي اجتماعي نيز بر سياستها و رويه هاي بهداشتي تاثير مي‌گذارد، تحولات فكري ناشي از گذشت زمان، پدرسالاري سنتي در پزشكي را رد كرده و توجه خود را به حقوق بيماران معطوف نموده است در حالي كه اعتقاد به برابري زن و مرد، الگوي كليشه اي و سنتي زنان را مردود دانسته و براي تصميم‌گيري پيرامون زنان خصوصاً در زمينه باروري، منافع و حقوق زنان را برشمرده است[10]. بعلاوه، اخلاق زيستي (Bioethics) به عنوان يك زمينه تحقيقاتي مطرح شده است و مسايل مهمي را پيرامون اخلاقيات و تصميم گيري در زمينه مراقبت هاي بهداشتي پديد آورده است. هر يك از اين حركتها، نقش مهمي در مباحثات عمومي و استانداردهاي اجتماعي كه حقوق و سياست هاي بهداشتي را شكل مي‌دهد، ايفاء مي‌كند.

طرفداران تساوي زن و مرد درصدد بوده اند تا فرضيه هايي را كه در علم، براساس جنسيت شكل گرفته افشا نمايند. آنها فرضيه هاي مربوط به جهاني بودن صور استدلال اخلاقي را نيز مردود دانسته اند. تئوري تساوي زن و مرد، تئوريهاي سنتي را به دليل ناديده گرفتن حقوق زنان مورد انتقاد قرار مي‌دهد و از برخي اشكال تئوريهاي تساوي زن و مرد نيز به دليل بي‌توجهي به تجارب نژادي و قومي انتقاد شده است[11]. بعلاوه، ارزش گزارش هاي مشروح و تجربي در سال هاي اخير، اهميّت خاصي يافته است. در تئوري حقوقي از گزارش هاي مشروح براي نشان دادن تعصبات مربوط به جنسيت و نژاد در قانون و جامعه، استفاده شده است. گزارشاتي كه در ارتباط با بيماري يا ناتواني نوشته شده است، با مراقبت بهداشتي ارتباط خاصي دارد.

گزارش هاي مشروح، بافت غني و چند لايه اي را كه قوانين بهداشتي بر عليه آن عمل مي‌كنند افشا مي‌نمايد : توانايي گزارش هاي تجربي در نشان دادن اين مسئله كه بيمار بودن، زندگي همراه با يك ناتواني و يا در آستانه مرگ بودن به چه معني است، جايگاه خاصي را در بخشهاي مربوط به حقوق و سياستهاي بهداشتي بازي كرده است.

تامين بودجه، هر روزه بيش از پيش در مراقبت هاي بهداشتي اهميّت مي يابد. پيشرفت هاي فنّي، ابزار تشخيصي پيچيده اما گران قيمتي را در اختيار قرار داده است و اين در حالي است كه اقداماتي كه در جهت حفظ و حمايت از حيات صورت مي‌گيرد با استفاده از تكنولوژي پيشرفته راه مرگ را باز ميكند. پيري جمعيت و توانايي درمان و شمار روزافزون بيماري ها نيز بر هزينه مراقبت هاي بهداشتي مي‌افزايد. آنچه كه بيش از پيش مطرح مي‌شود اين است كه چگونه مي‌توان با توجه به منابع محدود، توقعات جامعه از مراقبتهاي بهداشتي را برآورده كرد.

تقسيم منابع مراقبت بهداشتي هم در سطح كلان و هم در سطح خُرد انجام مي‌گيرد. تقسيمات كلان، تصوير گسترده تري از مراقبت بهداشتي را در بر مي‌گيرد و همچنين اينكه هزينه چه چيزي را و تا چه مقدار بايد تامين كرد شامل مي‌شود. برعكس تقسيمات خُرد تعيين مي‌كند كه چه كسي به منابع موجود دسترسي پيدا كند.

تصميماتي كه در سطح كلان پيرامون منابع مراقبت بهداشتي تعيين مي‌گردد عموماً از سوي دولت ها و سازمان هاي خصوصي اتخاذ مي‌شود.

در سطح خُرد،  پزشكان و پرستاران هر روز تصميماتي اتخاذ مي‌كنند كه برخي بيماران را بر برخي ديگر ترجيح مي‌دهند. در بخش اورژانس و حوادث بيمارستانها، بيماراني كه از بيماري هاي خطرناك رنج مي‌برند بيش از بيماراني كه ناخوشي آن ها از فوريت چنداني برخوردار نيست تحت درمان قرار مي‌گيرند[12]. با اين حال، منابع چنداني در دسترس نيست. گاهي اوقات ممكن است ناگزير شويم راه هاي دشواري را انتخاب كنيم.

اين مسئله كه چگونه مي‌توان منابع كمياب بهداشتي را تقسيم كرد، بحث هاي جالبي را در مورد معيارها در تعيين افرادي كه بايد تحت درمان قرار گيرند، پيش كشيده است. براي مثال، در تصميماتي كه بر اساس نياز پزشكي يا احتمالي موفقيت رويه پزشكي اتخاذ مي‌شود، لازم است معين كنيم كه آيا استحقاق برخورداري از اين منابع به عواملي اجتماعي از قبيل سن ( آيا بايد براي حق برخورداري افراد مسن از مراقبت بهداشتي محدوديتي قائل شويم ؟) يا سبك زندگي (آيا يك فرد هنرمند براي انجام پيوند كبد بر ديگران تقدم دارد ؟) بستگي دارد؟ اين مسايل، مشكلات موجود بر سر راه حق برخورداري از مراقبت بهداشتي را مشخص مي‌كنند. 

4 ـ بيماري هاي آميزشي و واگير دار

مجموعه قوانين و مقرّرات حاكم بر بيماري هاي آميزشي و واگيردار اكثر كشورها، پزشكان و كارشناسان مسائل بهداشتي را ملزم مي‌كند تا مقامات بهداشتي را از وجود هرگونه بيماري آميزشي و واگيردار كه در حين طبابت با آن برخورد مي‌كنند مطلع سازند. ايدز يكي از بارز ترين مصاديق بيماري هاي آميزشي و واگيردار است كه در همه كشورها به عنوان يك بيماري قابل توجه شناخته شده است[13]. حجم گسترده موارد ايدز در آفريقا اين واقعيت را اثبات مي‌كند كه در سراسر جهان، ارتباطات جنسي نسبت به ساير موارد، به مراتب سهم عمده اي در انتقال آن دارد.[14]

آلمان، ايتاليا و انگليس ايدز را يكي از بيماري هاي مهم و قابل توجه قلمداد كرده اند و كنترل شديدي بر دستيابي به اطلاعات مربوط به آن اعمال مي‌كنند. دانمارك، فنلاند و فرانسه نيز با مخاطره آميز تلقي كردن پيامدهاي ايدز، آنرا يكي از بيماري هاي قابل توجه مي‌دانند ولي در عين حال اهميّت حياتي حفظ رازداري فرد مبتلا به ايدز در جهان به رسميت شناخته شده است.[15] در ايران ماده 13 آيين نامه طرز جلوگيري از بيماري هاي آميزشي و واگيردار در اجراي مواد 8 و 24 قانون مذكور در اين خصوص مقرر مي‌دارد:

«به منظور تنظيم آمار مبتلايان به بيماري هاي آميزشي لازم است آخر هر ماه كليه پزشكان آزاد و بنگاه هاي بهداري (مراكز بهداشتي درماني فعلي) كه اين قبيل بيماران را معاينه و درمان مي‌نمايند از روي دفاتري كه دارند شماره بيماران آميزشي را كه براي اولين مرتبه به پزشك مراجعه نموده اند و نوع بيماري آنها را مطرح نموده بدون ذكر نام و مشخصات بيمار در برگ هاي مخصوص به بخش بيماري هاي آميزشي بفرستند. متخلفين طبق ماده 23 قانون بيماري هاي آميزشي و واگيردار مجازات مي‌شوند.»[16]

سياستي كه مبتلايان به ايدز را ترغيب مي‌كند تا آزمايش و درمان متعاقب آن و هرگونه پيشنهادي را داوطلبانه بپذيرند، تا حدود زيادي به تضمين محرمانه بودن نتايج آزمايش بستگي دارد.

ننگي كه همچنان با ايدز همراه است و پيامدهايي كه براي استخدام و بيمه در بر دارد بدين معني است كه ترس از افشاي بيماري همچنان مانع از پذيرش داوطلبانه آزمايش است و اين موضوع يكي از مصاديق، تعارض حقوق فرد و اجتماع تلقي مي‌گردد كه بايد به گونه اي حركت كرد كه هم حقوق اشخاص و بيماران مبتلا به ايدز پايمال نگردد و هم حقوق جامعه حفظ شود. به همين دليل كارشناسان مسائل بهداشتي ملزم هستند تا به اعتماد بيمارانشان احترام بگذارند و نتايج آزمايش هاي تشخيصي يا جزئيات مراقبت از بيمار يا معالجه و درمان را بدون رضايت وي افشاء نكنند. توجّه اخلاقيون و حقوقدانان به اينگونه مسائل مبين اين واقعيت است كه ايدز يكي از بيماري هاي مهم و قابل توجه است. محدوديت حق ازدواج و آزمايش هاي اجباري قبل از ازدواج در اروپا ازجمله اقدامات موثري است كه براي كنترل اپيدمي ايدز صورت گرفته است. چنين اقداماتي در جوامعي كه رابطه جنسي نامشروع در آنها رايج است بسيار موثر بوده است.

            قوانين ازدواج در اين كشورها، افشاگري را در دو حالت الزامي مي‌داند. در برخي از اين كشورها، چنانچه در زمان ازدواج يكي از طرفين مبتلا به يك بيماري آميزشي بوده و از افشاي اطلاعات آن نزد طرف ديگر سر باز زند مي‌توان به ازدواج خاتمه داد.

            عدم افشاي يك خصوصيت فردي كه در رابطه زناشويي از اهميّت بنيادين برخوردار باشد نوعي كلاهبرداري است و به طرف ديگر حق مي‌دهد تا به بطلان ازدواج روي آورد. ليكن چنانچه عفونت ايدز پس از ازدواج پديد آمده باشد نمي‌تواند زمينه اي براي طلاق باشد.[17]

            ازجمله بيماري هاي آميزشي كه ممكن است از شخص مبتلا به آن به ديگران سرايت نمايد عبارت است از سوزاك، سيفيليس و شانكر نرم كه در صورت مشاهده با اطلاع از وقوع آن، پزشك مكلّف است آنرا به مراكز بهداشت اعلام نمايد. در اين خصوص ماده 13 قانون طرز جلوگيري از بيماري هاي آميزشي و بيماري هاي واگيردار مقرر مي‌دارد: «پزشكان آزاد و كليه بنگاه هاي بهداري (مراكز بهداشتي درماني فعلي) كه به معاينه و درمان بيماري هاي آميزشي مي‌پردازند موظفند در آخر هر ماه تعداد موارد بيماري هاي آميزشي را كه ديده  و قبلاً به پزشك ديگري مراجعه ننموده اند، بدون ذكر نام و مشخصات بيمار به مركز بهداشت، بفرستند.»

            طريقه فرستادن شماره بيماران به موجب آيين نامه اي است كه وزارت بهداشت، تعيين خواهد كرد.[18] هم‌چنين طبق ماده 14 اين قانون «پزشكان آزاد در كليه مراكز بهداشت كه به معاينه و درمان بيماري آميزشي مي‌پردازند بايد حتي‌المقدور بوسيله پرسش از بيمار كوشش نمايند كانون سرايت بيماري را معين نموده و در موقع مقتضي بدون ذكر نام و مشخصات بيمار اطلاعات كافي براي تجسّس و برطرف كردن كانون انتشار بيماري به مركز بهداشت مربوطه بفرستند كه اقدام لازم به عمل آيد.» و تبصره آيين نامه، تصريح مي‌كند: «براي اينكه سر بيماران افشاء نشود بخش بيماري هاي آميزشي مكلف است براي بررسي اطلاع نامه ها راجع به غيبت بيماران و اجراي دستورات لازم يك نفر پزشك را مأمور اين كار نمايد كه اجراي اين امر به عهده غير پزشك واگذار نشود.»[19]

5 ـ حق درمان برابر

            ارزيابي ميزان نقش قانون در حمايت از حقوق افراد جامعه مبيّن اين واقعيت است كه قانون، تنها مي‌تواند نقش نسبتاً محدودي را ايفاء كند. در دهه گذشته آنچه به رسميت شناخته شده است حق دستيابي به درمان برابر، محروم نشدن از فرصت مناسب جهت دستيابي به استخدام يا بيمه و كار مي‌باشد. تبعيض هاي غيرقابل توجيه در شرايط گوناگون در سرتاسر اروپا غيرقانوني شناخته شده است.[20] درمان برابر فراتر از مراقبت بهداشتي، محل كار و بازار و بيمه است. تبعيض نسبت به اكثر افرادي كه مظنون به بيماري هاي آميزشي و مخصوصاً ايدز هستند بسيار گسترده است.

            قوانين و مقررات ضد تبعيض گرايي در جامعه مانع از اعمال تبعيض از سوي افرادي مي‌شود كه مسئول تسهيلات عمومي هستند. همانند آنچه كه امروزه در فرانسه و انگليس جريان دارد. حوزه و گسترش قوانين ضد تبعيض گرايي در يك كشور نسبت به كشورهاي ديگر متفاوت است. ممكن است حقوق بنيادين دستيابي به درمان برابر كه در قانون اساسي ما نيز به آن تصريح شده در اين زمينه موثر باشد[21] اما ترس از طردشدن در جامعه به اندازه ترس از بيماري در ترغيب فرد به پنهان كردن خطر ابتلاء وي به ايدز موثر است. قانون حتي در تأثيرگذاري بر فرهنگ، نقش سمبليك دارد. سياستهاي حمايت از خانواده، رفع تبعيض در زمينه هاي بهداشتي جزئي تفكيك ناپذير از سياستهاي عدالت محور قانون اساسي جمهوري اسلامي ايران است كه بايد مورد توجه قرار گيرد.

بخش دوّم: آثار حقوقي و كيفري انتقال بيماري از طريق تماس جنسي

1ـ رعايت موازين اخلاقي

با توجه به گسترش روزافزون ارتباطات بين‌المللي، امروزه به ندرت مي‌توان كشوري را تصور كرد كه به نوعي گرفتار بيماري هاي آميزشي و واگيردار ازجمله بيماري خانمانسوزي چون ايدز نباشد وطبيعي است كه مسائلي چون جرم وبيماري مرز نمي شناسد و مخاطرات آن نيز محدود به دامنه جغرافيايي يك كشور نيست، بلكه جامعه جهاني را تهديد مي‌كند. بنابراين اصول اخلاقي حاكم بر اين موضوع نيز اصول مستقل و جداگانه اي نيست به تناسب ارزشها و هنجارهاي حاكم بر جوامع ممكن است تغييرات محدودي در آن مشاهده كنيم.

 در اينجا اشاره اي كلّي و گذرا به موازين اخلاقي مورد قبول اكثر مكاتب خواهيم داشت، با اين توضيح كه اين اصول محدوديتهاي خاص خود را داراست و به طور كلّي بايد گفت كه اين اصول از برخي جهات ناقص هستند وچنانچه آنها را كنار يكديگر بگذاريم بعيد است كه بتواند يك تئوري اخلاقي قابل قبولي ارائه نمايد. به همين دليل بايد تاكيد كرد كه هرچند اين اصول در كليّت خود معتبرند و مي‌توان از آن به عنوان معياري جهت اتخاذ تصميم درست بهره گرفت ليكن بايد آنها را باارزشها و هنجارهاي حاكم بر جامعه خود سنجيد و با نگاهي نقادانه از آن به عنوان اصول راهنما استفاده كرد.

 

 چهار اصل مبنايي در اين حوزه عبارتندا ز:

 - اصل استقلال[22] : يعني احترام گذاشتن به خواسته هاي افراد واجد صلاحيت واهليت

 اصل خير خواهي[23] : يعني انجام دادن كاري كه به نفع بيمار است

اصل آسيب نرساندن[24] : يعني انجام ندادن كاري كه به ضرر بيماراست

 عدالت[25] : يعني منافع و مضارّ را منصفانه توزيع كردن

 در گزارش بلمونت از آسيب نرساندن به عنوان نازلترين مرتبه خيرخواهي ياد شده است اين اصول در نگاه نخست ضروري هستند و مي‌بايست آنها را رعايت كرد مگر اينكه قابل جمع نباشند كه در اينصورت ناگزير مي‌توان از اجراي يك مورد از آن چشم پوشي كرد. اين مهم به نگرش ما نسبت به اين اصول باز ميگردد. اگر قائل به نظريه مطلق بودن اصول چهارگانه اخلاقي باشيم در اينصورت تخطي از آن جايز نيست ليكن اگر به حساب سرانگشتي بودن آنها اعتقاد داشته باشيم در اينصورت به راحتي مي‌توان آنها را نقض كرد[26].

اصل استقلال و خودمختاري براين مبنا استوار است كه اشخاص به طور ذاتي داراي اختيار تصميم‌گيري در مورد آنچه كه به نفع آنهاست مي‌باشند و اين وظيفه ديگران است كه به اين ارزش احترام بگذارند و هر اقدامي برخلاف اين اصل بايد مبتني بر اذن و رضايت باشد و در اين راستا رضايت نيز بايد آگاهانه وآزادانه باشد. انجام تست اجباري ايدز وهپاتيت به جز در مواردي كه نص صريح قانون است، اصل استقلال وخودمختاري را خدشه دار ميكند[27].

ـ اصل خيرخواهي كه برگرفته از افكار بقراط است براين نكته تاكيد دارد كه خير خواهي ونيكوكاري وكمك كردن به ديگران وراي وظيفه است اما ماهيت ارتباط بين پزشك و بيمار باعث مي‌شود كه پزشك جهت تامين آسايش بيمار حداكثر تلاش خود را به كار بندد.  بدين معنا كه خيرخواهي در ماهيت  شغل پزشك نهفته است. اصل خيرخواهي وظايف اجتماعي را نيز تعيين مي‌كند. طرحهاي ايمن‌سازي، خدمات درماني رايگان و مراقبت هاي بهداشتي براي بيماران خاص و سالمندان  تلاشهاي مهمي جهت برآوردن نيازهاي بهداشتي جامعه است. امروزه تامين اين نيازهاي اساسي جزئي از حقوق اساسي افراد جامعه است كه مي‌بايست از آن بهره مند شوند.

 اصل زيان نرسانيدن كه يكي از اصول مشهور ومتواتر در امور زيست پزشكي است ايجاب مي‌كند كه در نتيجه بي‌احتياطي، غفلت، بي مبالاتي، عدم مهارت وعدم رعايت نظامات دولتي نبايد آسيبي به بيماران وارد شود واين از حقوق اساسي افراد جامعه است كه در اعمال جراحي، تزريق خون، اقدامات دندانپزشكي، اصول و موازين علمي واسترليزاسيون صحيح رعايت شود و مبتلايان به تالاسمي يا هموفيلي نبايد در نتيجه تزريق خون آلوده، به ايدز و هپاتيت مبتلا گردند و يا در اثر استرليزاسيون نامناسب يك دندانپزشك، فردي به ايدز مبتلا گردد. محكوميت دولت و سازمان انتقال خون در پرونده هاي مشهور به تزريق خونهاي آلوده به بيماران هموفيلي، مبين اين واقعيت است كه بر اساس قاعده لاضَرَرَ وَلاضِرارَ هيچ ضرري نمي‌بايست جبران ناشده باقي بماند ودر صورت تحقق خسارت بنحو مقتضي بايد آنرا جبران كرد. اين امر يكي از حقوق اساسي افراد جامعه است كه عدم رعايت آن هم از لحاظ اخلاقي امري مذموم تلقي ميگردد و هم از حيث حقوقي داراي ضمانت اجراست [28]

 اصل عدالت توزيعي كه براساس آن حداقل انتظار از موسسات و سازمانها در مواجهه با ديگر افراد جامعه اين است كه با همه به طور عادلانه رفتار شود. اطمينان حاصل كردن از اينكه افراد جامعه چيزي را كه لايق آن هستند دريافت مي‌كنند و حقوق آنها مورد حمايت قرار مي‌گيرد (عدالت غير تطبيقي) و در رابطه با اجراي قوانين و مقررات و توزيع منافع و مسئوليت ها آنچه اهميّت دارد رعايت عدالت است (عدالت تطبيقي) و بخشي از اين نوع عدالت كه در زمينه پزشكي اهميّت بسيار دارد عدالت توزيعي است[29].

 در برخي كشورهاي آفريقايي، هزينه معالجه و درمان بيماران مبتلا به ايدز از درآمد ناخالص ملّي اين كشورها بيشتر است. در حاليكه منابع موجود در اين كشورها جهت برخورداري از درمان ايدز ناكافي است و كشورهاي غربي از فروش حق ثبت داروهاي درماني ايدز به كشورهاي جهان سوّم خودداري مي‌كنند و همين بي‌عدالتي سبب شيوع و گسترش بيش از پيش ايدز در كشورهاي آفريقايي مي‌گردد؟!

البته دركنار اين اصول چهارگانه، اصول ديگري نيز همچون اصل رازداري از اهميّت خاصي برخوردارند كه لازم است مورد توجه قرار گيرند.

2 ـ اصول بنيادين حقوق بشر

بيانيه ها و متون بين‌المللي كه از ماهيت غير الزام آوري در زمينه حقوق بشر برخوردارند به عنوان منبع گسترش حقوق بشر خصوصاً در زمينه علوم زيست پزشكي اهميّت بسيار يافته است. اعلاميه جهاني حقوق بشر مورخ 10 دسامبر 1948 كه از آن زمان به عنوان مرجعي براي مقايسه و تبيين تفوق حقوق بين‌الملل بر حقوق داخلي مورد توجه كشورها قرار گرفته است، رعايت شان ارثي و كرامت انساني و حقوق برابر براي همه اعضاي خانواده انساني، را اساس و بنيان آزادي، عدالت و صلح در جهان معرفي كرده است[30].

امروزه گسترش حقوق بشر هم از نظر مادي (حذف تمامي اشكال تبعيض، حقوق مربوط به محيط زيست و پيشرفتهاي علمي و تكنولوژيكي) و هم از نظر موضوعي (گروههاي خاص جمعيتي كه به هر دليلي آسيب پذير هستند از قبيل اقليت ها، كارگران مهاجر، معلولان ذهني و بدني، سالمندان، كودكان و زنان) در سطح بين‌المللي چشمگير بوده ‌است.[31]

در زمينه علوم زيست پزشكي، حقوق بشر گاه به عنوان حقوق بنيادين در قوانين اساسي جديد كشورها (براي مثال، حق حيات، آزادي عقيده، آزادي بيان پيش بيني شده و دولتها مكلفند تمامي اصول و قواعد حقوق بشر را رعايت كنند. مهمترين اصولي كه بيشترين ارتباط را با مسئله علوم بهداشتي خصوصاً مبارزه، با ايدز وبيماري هاي واگيردار دارد ودر ارتباط مستقيم با حقوق و آزادي هاي فردي و اجتماعي مي‌باشد عبارتند از:

عدم تبعيض، برابري در پيشگاه قانون وبرخورداري يكسان از حمايت

·                                                                                                        حق بهره مندي از عالي ترين سطح بهداشت جسماني و رواني

·                                                                                                        حق حيات وآزادي تن وامنيت شخصي

·                                                                                                        حق پناهندگي خواستن و بهره مندي از پناهندگي

·                                                                                                        حق ازدواج و تشكيل خانواده

·                                                                                                        حق حفظ حريم شخصي و زندگي خصوصي

·                                                                                                        حق اشتغال و مهاجرت و جابجايي

·                                                                                                        حق بهره مندي از سطح مناسب معيشتي

·                                                                                                        دسترسي برابر  به امكانات آموزشي

·                                                                                                        تامين اجتماعي و برخورداري از امكانات امدادي و رفاهي

·                                                                                                        سهيم شدن در پيشرفتهاي علمي و منافع حاصل از آن [32]

اين حقيقت كه شناسايي كامل اصول حقوق بشر و آزادي هاي اساسي براي همه انسانها در مبارزه جهاني با شيوع وسيع بيماري ايدز ازجمله در زمينه هاي پيشگيري، مراقبت، حمايت و درمان اين بيماري، نقش اساسي دارد و اين كه احترام به حقوق و آزادي هاي مزبور، موجب كاهش آسيب پذيري در برابر اين بيماري شده از قضاوت هاي عجولانه و تبعيض هاي مرتبط با اين‌گونه قضاوت ها برعليه افراد مبتلا يا افرادي كه در معرض خطر ابتلا به بيماري مزبور هستند خواهد كاست.

 در متن اعلاميه مجمع عمومي‌سازمان ملل در مورد تعهد و هم پيماني براي مبارزه با ايدز كه در سال 2001 توسط مجمع عمومي‌سازمان ملل تصويب شد بار ديگر اين امر مورد تاكيد قرار گرفت. اعلاميه مزبور اين واقعيات را نيز خاطر نشان مي‌سازد كه اولاً ميان فقر و كم توسعه يافتگي و بي‌سوادي با ميزان شيوع و تاثيرات سوء بيماري ايدز ارتباط روشني وجود دارد. ثانيا، قضاوتهاي عجولانه، سكوت و بي تفاوتي، تبعيض، انكار حقايق و عدم رعايت اسرار خصوصي، تلاش در جهت پيشگيري و مراقبت هاي بهداشتي را با مشكل جدّي مواجه مي‌سازد. ثالثا، برابري ميان زن ومرد  وتوانمند ساختن زنان و دختران، در راه كاهش آسيب پذيري در قبال بيماري ايدز، نقش كليدي دارد.

رابعا، دسترسي به درمان بيماري هاي واگيردار مانند ايدز از مقتضيات اصلي شناسايي حق برخورداري از سلامت براي انسانها مي‌باشد. مسائل مربوط به حقوق بشر در تمام قسمت هاي اجرايي اعلاميه جهاني حقوق بشر مورد توجه قرار گرفته است و بيشترين موارد نقض حقوق بشر در اين زمينه  به آزمايشهاي اجباري، نقض قاعده رازداري، تبعيض در محل كار و مراكز آموزشي تبعيض در برخورداري از مسكن، تبعيض توسط سازمانهاي مسئول خدمات بهداشتي باز ميگردد.

3 ـ تعهدات مدني

در همة نظامهاي حقوقي تعهد و الزام به عدم ايراد صدمه و آسيب به ديگران و يا حمايت از ديگران در برابر ايراد صدمه و آسيب به رسميت شناخته شده است. اين قاعده اي است كه در نظام حقوقي ما نيز مبتني بر ”قاعده فقهي لاضَرَرَ وَ لاضِرار” است.

پيشگيري از ايراد صدمه و آسيب به ديگران يك اصل اساسي و بنيادين در قوانين حاكم بر تعهدات مدني است، اما در جايي كه اين آسيب خطر انتقال بيماري را در بر دارد چهرة قانون، تصوير پيچيده اي است. تعهد و حفظ ديگران در برابر انتقال بيماري توسط مكانيسمهاي مختلف حقوقي، كنترل مي‌شود. قانون حاكم بر تعهدات مدني، ممكن است تعهد آسيب رسانيدن به ديگران را تحميل نمايد و براي طرف ناقل عفونت، حق جبران خسارت ايجاد نمايد. تعهدات متقابل فرد و اجتماع، ايجاب مي‌كند كه جامعه حقوق افراد آلوده به ايدز را به رسميت شناخته و مورد حمايت قرار دهد، اين در حالي است كه چنين افرادي براي حمايت از ديگران در برابر انتقال بيماري از آنها از يك مسئوليت متقابل برخوردارند.

از نظر تئوري، حقوق مربوط به تعهدات مدني، الگوي جالبي براي فرضيه تعهدات متقابل ارائه مي‌كند. تعهدات مدني از موافقت صريح طرفين (تعهدات قرار دادي) يا از راه اجراي قانون (تعهدات غير قراردادي) نشأت مي‌گيرد. اصول تعهدات غير قراردادي، مسئوليت هاي دو جانبه اي را كه فردي به فرد ديگر مديون است ايجاد مي‌كند، تعهد در برابر اطمينان از اين كه ديگران در نتيجه رفتار خود دچار آسيب فردي قابل پيش بيني نمي‌شوند در سراسر جهان به عنوان يكي از اجزاء اصلي قانون تعهدات مدني تلقي مي‌گردد. تعهدات مدني مراقبت، برخلاف مسئوليت جزايي، مي‌تواند مبين رابطه ميان طرفين و مسئوليتهاي متقابل آنان نسبت به يكديگر باشد.

مسئوليت يك طرف در حمايت از خود را مي‌توان در برابر مسئوليت حمايت از ديگران ارزيابي كرد. ميان شركاي جنسي، مراقبت معقول ايجاب مي‌كند كه يك طرف، طرف ديگر را در معرض خطر غيرداوطلبانه قرار ندهد. تعهد بر انجام فعل معقولانه به منظور حمايت از ديگران در برابر خطر انتقال ايدز، مربوط به همه افرادي است كه بايد معقولانه باور كنند رفتارشان چنين خطري را ايجاب مي‌كند[33].

رضايت واقعي نسبت به خطر انتقال ايدز تعهد طرف حامل ايدز را از وي سلب مي‌كند. در عمل ادعاهاي مربوط به خون آلوده و دعاوي مبتني بر نقض تعهدات آن زياد مشاهده نشده است. مشكل اساسي نقش دوگانه تعهدات مدني است. قوانين غالب كشورها براي تعريف تعهدات اعضاي يك جامعه نسبت به هم تعهدات غيرقراردادي را تحميل مي‌كند. تعهدات مدني حمايت از ديگران در برابر آسيبهاي وارده، به احتمال زياد وسيله اي براي تقاضاي غرامت از سوي افراد آلوده به ايدز نمي‌باشد. شايد دست كم كاربرد آن تأييد ماهيت مسئوليت بنيادين و اخلاقي و توجه بر ايمني ديگران باشد.[34]

امروزه هم در موضوعات مختلف مبتلا به جامعه تحولاتي شگرف صورت گرفته و هم در واكنش جامعه در قبال آن. قرار دادن ديگران در معرض بيماري هاي خاص و قابل توجه، مانند ايدز و هپاتيت كه غالباً بدون توجه به رفتار قرباني صورت مي‌گيرد يكي از موضوعات اساسي در مسئوليت مدني پزشكي است كه در نظامهاي مختلف حقوقي مورد مطالعه قرار مي‌گيرد.

در نظامهاي مختلف حقوقي، تعهد مدني مراقبت معقول به منظور پيشگيري از ايراد صدمه فردي به افرادي كه ممكن است در نتيجة عمل خوانده آسيب ببينند به رسميت شناخته شده است. آميزش جنسي بدون افشاي اين حقيقت كه يكي از طرفين آلوده به بيماري هاي مقاربتي است بي مبالاتي محسوب مي‌گردد، اما اينكه حدود مسئوليت مرتكب تا كجاست بحثي است كه ديدگاههاي متفاوتي نسبت به آن در نظامهاي مختلف حقوقي وجود دارد.[35]

4 ـ چگونگي جبران خسارت

امروزه در حقوق موضوعه، مسئوليت بدون خطا در زمينه هاي مختلف حقوقي جايگاهي ماندگار يافته است و در حساسترين زمينه ها يا وضعيت ها پيدايش آنرا مي‌توان مشاهده كرد. واكسيناسيون هاي اجباري اوّلين موقعيتي بود كه رژيم جبران خسارت حاصل از يك فعل پزشكي بدون تقصير را بنا نهاد. تحقيقات زيست ـ پزشكي دوّمين زمينه اي بود كه ايجاد و تشكيل چنين رژيمي را برجسته نمود.

فكر به اجرا درآوردن نظام جبران خسارت بدون تقصير در مورد حوادث پزشكي اوّلين بار در فرانسه توسط پروفسور تونك در دوّمين كنگره اخلاق پزشكي مطرح شد كه توسط سازمان نظام پزشكي فرانسه سازماندهي شده بود. در سالهاي اخير همين عقيده مجدداً به صورتي بارزتر به جبران خسارت ناشي از عفونت هاي منتقله از طريق انتقال خون و تماس جنسي دلالت دارد.[36]

در واقع احتمال بروز اين ريسك ها موجب شده است كه نگرش جمعي به نگرش فردي از حوادث پزشكي ملحق و گاهي جانشين آن گردد. مثال اخير در مورد ريسك انتقال عفونت از طريق ويروس ايدز (كه بايد به آن احتمال خطر انتقال عفونت از راه ويروس هپاتيت را نيز افزود) همانند جرقه اي واقعي در تصورات مختص به اين مسأله بوده است.

اين نگرش جمعي حاصل تأثير عنصر ريسك سلسله وار است.[37] انتقال ويروس ايدز و هپاتيت نمونه بارزي از تلفيق ريسك سلسله وار و ريسك توسعه است. اما اين تنها موارد موجود در پزشكي نيست. مثال برجستة ديگر آن در اين زمينه، داروهاي ”ديتيل استيلبسترول”[38] و ”استروژن”[39] بود كه در سالهاي 1960-1950 بطور گسترده اي براي زنان باردار جهت جلوگيري از زايمان غيرطبيعي تجويز مي‌شد و بيست سال بعد روشن شد كه اين داروها عامل بروز سرطان رحم در دختران متولد شده از اين حاملگي ها بوده است.روشن است كه در نظر گرفتن پيامدهاي ريسك پزشكي جمعي در اين اواخر، تصور مربوط به جبران خسارت ريسك پزشكي را در مجموع آن دگرگون كرده است وسعت و عظمت واقعي ريسك جمعي با آلودگي به ويروس ايدز و سپس ويروس هپاتيت C از طريق تماس جنسي و انتقال خون آشكار شده است.[40]

امروزه به خوبي آشكار شده است كه از يك طرف بيمة جبران خسارت ناشي از ريسك پزشكي، با توسل به مكانيسم هايي غير از مكانيسم هاي ناشي از اجراي قواعد حقوق كنوني در زمينة مسئوليت ضروري است و از طرف ديگر، ساختار كنوني بيمه ها نمي‌تواند در برخي اوضاع و احوال با وسعت اين ريسك مقابله كند. از اينرو به نظر مي‌رسد كه در چهارچوب نظام مسئوليت بدون خطا، مي‌توان ريسك هاي ناشي از تحقيقات بيومديكال را قابل توجيه دانست و با تأسيس صندوق ويژه اي همانند بنياد بيماري هاي خاص و انجمن حمايت از بيماران كليوي و غيره علاوه بر معالجه و درمان بيماران مبتلا به ايدز و هپاتيت به جبران خسارات وارده به افرادي پرداخت كه قرباني اين گونه بيماري ها هستند. در نظام حقوقي اسلام و ايران، همين اندازه كه در نظر عرف بتوان اضرار ناروايي[41] را به كسي نسبت داد، او ضامن جبران خسارت وارده مي‌شود و در جايي كه مبناي ضمان تقصير است، اين مفهوم جنبة نوعي دارد و معيار داوري دربارة آن نظر عرف است، به علاوه در بررسي مباني مسئوليت در نظام حقوقي اسلام و ايران در كنار قاعدة لاضرر بايد قواعد اتلاف و تسبيب را نيز مورد توجه قرار داد.[42] بنابراين، با توجه به مراتب فوق مي‌توان گفت كه آنچه اهميّت دارد، دستيابي به عدالتي فراگير در جامعه است. عدالتي كه در ساية آن هيچ خسارتي جبران نشده باقي نماند.

 5 ـ بررسي مسئوليت كيفري

بدون ترديد داستان هايي كه پيرامون انتقام‌گيري مبتلايان به ايدز از طريق آلوده كردن ديگران گفته شده مبالغه آميز و باوركردني نيست، اما نبايد به طور كلّي ناديده گرفته شود. يكي از متخصصين بيماري هاي عفوني كه مسئوليت پيگيري پروژه هاي تحقيقاتي اروپا[43] در زمينه ايدز را بر عهده داشت نقل مي‌كرد كه يكي از بيماران مبتلا به ايدز كه سالها تحت معالجه مستقيم بخش ايدز بيمارستان مذكور بوده است و علاوه بر ايدز به هپاتيت، سل، و برخي ديگر از بيماري هاي عفوني مبتلا بوده در يك غيبت دوماهه هيچ مراجعه اي به بيمارستان نداشته است[44]. وي پس از مراجعت در حضور اعضاء گروه بيماري هاي عفوني بيمارستان علت عدم حضور خود را مسافرت به كشورهاي آسياي جنوب شرقي اعلام مي‌كند. مسافرتي كه در خلال آن بنا به اقرار صريح بيمار با دهها نفر ارتباط جنسي برقرار كرده است. سئوالي كه مطرح مي‌شود اينست كه از نظر اخلاقي و حقوقي چه تفاوتي بين قتل و آلوده كردن ديگران به ايدز از روي عمد وجود دارد. در حالي كه مي‌دانيم سرنوشت محتوم مبتلايان به ايدز، مرگ است. در تمام نظامهاي حقوقي، جرم ايراد صدمه عمدي به ديگران به رسميت شناخته شده و هر چقدر اين صدمه و آسيب شديدتر باشد مجازات آن نيز شديدتر است. آيا با فرض اثبات آلوده كردن عمدي ديگران به ايدز اين امر آسيب جسماني محسوب مي‌شود؟ اين سؤالي است كه بايد پاسخي روشن براي آن يافت.

مشكل زماني ايجاد مي‌شود كه قوانين جزايي به دنبال طبقه بندي صدمات و آسيبها هستند. مسئوليت جزايي به اين نكته بستگي دارد كه چنين آسيبي چگونه ‌ايجاد شده است. زماني كه انتقال ايدز از طريق آميزش جنسي صورت گرفته باشد، آيا قرباني و فرد آلوده به ايدز با اين آميزش موافق بوده است رويه قضايي نشان مي‌دهد كه عدم افشاي اين نكته كه يكي از طرفين آلوده به بيماري آميزشي است به معني ناديده انگاشتن رضايت نيست. فرد عاشق، اميدوار است كه شريك جنسي خود را آلوده نكند، جراح آلوده به ايدز اميدوار است كه دست سرنوشت، بيماران او را آلوده نكند اما بي‌احتياطي و بي‌مبالاتي در برقراري ارتباط جنسي چه تأثيري در ميزان مسئوليت فرد مبتلا به ايدز دارد؟

انتقال غيرعمدي ايدز كه بي احتياطي و بي مبالاتي مصاديق بارز آنند دو سوال اساسي فراروي قانونگذار مي‌گذارد كه عبارتند از:

ماهيت تعهد مبتلا كردن ديگران به ايدز چيست؟

ميزان مسئوليت مرتكب تا چه حد است؟

البته در تلاش براي بررسي تعهد نسبت به حمايت از ديگران در برابر ايدز، بايد نكات ذيل را نيز مورد توجه قرارداد كه:

گستره تعهد نسبت به عدم آسيب رساندن به ديگران تا چه حد است؟

گستره تعهد نسبت به مخاطره نينداختن ديگران از راه بي‌مبالاتي تا چه حد است؟

و چگونه تعهد حمايت از ديگران بر تعهد حمايت از خود تأثيرگذار است؟

همانگونه كه مي دانيم تفاوت ايدز با ديگر بيماري هاي آميزشي و واگيردار روش خاص انتقال آن است. بدين معني كه چنانچه فردي كه در معرض خطر ابتلا به ايدز قرار دارد از آن خطر مطلع باشد دست كم براي پذيرش خطر مربوط به آن به قضاوت آگاهانه دست زند مي‌تواند خود را محافظت نمايد. چنانچه شريك جنسي بيمار بداند كه طرف مقابل وي حامل ايدز است و يا سابقة جنسي و پزشكي وي خطر احتمال وي به ايدز را نشان مي‌دهد مي‌تواند در موارد زير تصميم بگيرد:

تصميم بگيرد كه به چنين آميزشي رضايت بدهد؟

 تصميم بگيرد كه رابطه جنسي سالم تري برگزيند.

از طرف مقابل بخواهد آزمايش ايدز بدهد و تا زماني كه نتيجه آزمايش وضعيت منفي او را نشان نداده از آميزش با وي پرهيز كند. دليل روشن ايجاد زمينة تعهد به افشا اين است كه تنها يك تماس جنسي براي انتقال ايدز، در صورتي كه شريك جنسي، پيش از اين شركاي جنسي ديگري داشته است و يا فرآورده هاي خوني آلوده به وي تزريق شده كافي است. در نتيجه آيا تعهد به افشاء در محدودة قانون است؟

بدون ترديد تعهد به افشاي بيماري آميزشي و واگيردار در قوانين ازدواج اكثر كشورها پيش بيني شده، ليكن احتمال گسترش دامنه اين تعهد به همه فعاليت هاي جنسي غيرعملي است[45]. تعهد اساسي بايد برپايه پيشگيري از آسيب رساندن به ديگران و مراقبت در جهت پيشگيري از آسيب رساندن به ديگران استوار باشد. افشا، لااقل يكي از راه هاي شانه خالي كردن از چنين تعهدي است. بعلاوه بايد اذعان داشت كه در واقع قوانين كشورهاي مختلف اروپايي تعهد نسبت به عدم ايراد صدمه و آسيب عمدي به ديگران و حتي آسيبهاي ناشي از بي‌احتياطي و بي‌مبالاتي كه آلوده كردن ديگران به ايدز نيز در بسياري از اين كشورها در زمره آنست را به رسميت مي‌شناسد و تلاش آگاهانه به منظور آلوده كردن ديگران نيز در قوانين جزايي اين كشورها جرم تلقي گرديده و مستوجب مجازات است.[46]

در نظام حقوقي فرانسه آلودگي به ويروس ايدز در اثر انتقال خون و نيز گسترش بيماري كه موجب درگيري و تخريب سلولهاي مغزي[47] در كودكان درمان شده با هورمون هاي رشد غير تركيبي، نشان داده است كه استفاده از اعضاء پيوندي با منشاء انساني ممكن است منشاء حوادث پزشكي شديد باشد اما به سختي قابل پيش بيني است. علاوه بر آن، در مورد اهداي سلول هاي جنسي، خطرات احتمالي انتقال بيماري هاي ژنتيكي وجود دارد و انجام تست هاي لازم را ضروري مي‌سازد. از اينرو، گروهي از محققين دست به انجام يك تحقيق ژنتيك خانوادگي روي اهداء كنندگان بالقوه زدند كه به حذف حدود يك سوّم آنها انجاميد. وانگهي، ازدياد قلمروهاي استفاده از اعضاء پيوندي با منشاء انساني پيگيري خاص مربوط به اتفاقات و حوادث حاصل از آن و يا اثرات نامطلوب آنها را توجيه مي‌كند. يك چنين پيگيري در مورد ضايعات حاصل از اعمال جراحي پس از كشت و يا پرورش جنين نيز ضروري مي‌نمايد.

قانونگذار، با آگاهي از الزامات جديد ناشي از پيشرفتهاي اخير پزشكي، كه بيش از پيش موفق اما منبع خطرات احتمالي جديد هستند، ماده 15-655 قانون بهداشت و سلامت عمومي را وضع كرده است. اين ماده مقرر مي دارد «برداشت و جمع آوري اعضاء و بافتهاي بدن انسان با اهداف درماني تابع قوانين تامين سلامتي تعريف شده به وسيله فرمان شوراي دولتي است[48]. اين قوانين به خصوص شامل تستهاي رديابي بيماري هاي قابل انتقال است. همزمان شوراي دولتي فرانسه، شرايط انجام مراقبتهاي مربوط به اعضاء و بافتهاي بدن انسان و نيز وسايل پزشكي و داروهاي مربوطه، به ويژه اطلاعاتي كه بايد به استفاده كنندگان و اشخاص ثالث ذينفع منتقل شود را معين كرده است».

 ماده 7-674 قانون بهداشت و سلامت عمومي مجازات دو سال حبس و 200000 فرانك جريمه را براي تخطي از اين اصل در نظر گرفته است.[49] در اين خصوص ماده 9 قانون طرز جلوگيري از بيماري هاي آميزشي و بيماري هاي واگيردار مقرر مي دارد: ”هركس بداند مبتلا به بيماري آميزشي واگيردار بوده و يا آن كه اوضاع و احوال شخصي او طوري باشد كه بايستي حدس بزند كه بيماري او واگيردار است و به واسطه آميزش او طرف مقابل مبتلا شود مي‌تواند به مراجع قضايي شكايت كند. مبتلا كننده به حبس تأديبي از سه ماه، تا يك سال محكوم مي‌شود. [50]

نتيجه

در اين گفتار كه با تكيه بر اصول كلّي حاكم بر حقوق بهداشتي و با نگاهي مقارنه اي و تطبيقي، آثار حقوقي و كيفري انتقال بيماري از طريق تماس جنسي مورد مطالعه قرار گرفت با تاكيد بر حق مراقبت بهداشتي، حق درمان برابر، حق مصونيت از افشا، حق تشكيل خانواده، حق بيمه،‌ حق كاركردن و . . . كه ازجمله حقوق پذيرفته شده همه افراد جامعه و ازجمله حقوق بيماران و مبتلايان به بيماري هاي آميزشي و واگيردار مي‌باشد. به تشريح سياست اجتماعي حاكم بر موضوع مورد بحث پرداختيم. در اين راستا رابطه متقابل بيمار و اجتماع به عنوان چهار چوب اخلاقي و حقوق سياست اجتماعي بيماري ها ازجمله ايدز و هپاتيت مورد توجه قرار گرفت و ضمن تاكيد بر اهميّت احترام به حقوق مبتلايان به بيماري هاي آميزشي كه از سياست هاي بنيادين اتحاديه اروپا در مبارزه با اينگونه بيماري هاست آثار و پيامدهاي حقوقي و كيفري بي‌احتياطي و بي‌مبالاتي در به خطر انداختن ديگران از طريق تماس جنسي و جرم قرار دادن ديگري در معرض خطر ايدز در چهارچوب قوانين و مقررات حاكم بر كشورهاي اروپايي و ايران مورد مطالعه قرار گرفت.

نتايجي كه از اين مطالعات حاصل مي‌شود، عبارتست از :

·                                                        اتحاديه اروپا در رابطه با ايدز سياستي را آغاز كرده است كه بر اهميّت احترام به حقوق مبتلايان به بيماري هاي آميزشي و واگير دار تاكيد دارد. سياستي كه اخيرا مورد توجه مسئولين و دست‌اندركاران كشور ما نيز در مبارزه با ايدز و هپاتيت و . . . قرار گرفته است.

·        حق مراقبت بهداشتي يكي از حقوق مصرحه اين گونه بيماران در اعلاميه جهاني حقوق بشر، قوانين اساسي بيشتر كشورهاي اروپايي و ازجمله قانون اساسي جمهوري اسلامي ايران است. كنوانسيون حقوق بشر اروپايي سياست هاي فوق را مورد تاييد قرار داده و بر اجراي دقيق اين سياست  ها تاكيد كرده است.

·        در جهت حمايت از مبتلايان به ايدز در قبال تبعيض، تعهدات اخلاقي و حقوقي مستحكمي وجود دارد كه بايد مورد توجه كشورها قرار گيرد. عدم رعايت حقوق بيماران و بي‌احتياطي و بي مبالاتي در به خطر انداختن ديگران از طريق تماس جنسي و قرار دادن ديگري در معرض خطر ايدز موجب مصونيت مدني و كيفري مرتكب نمي‌گردد.

·        بنابراين جهت حمايت از حقوق بيماران مبتلا به ايدز و هپاتيت پيشنهاد مي‌شود:

·        با تكيه بر چهار چوب قانوني مسئوليت بدون خطا صندوق ويژه يا بنياد خاصي جهت حمايت از حقوق بيماران مبتلا به ايدز و هپاتيت تاسيس گردد.

·        كليه قوانين و مقررات مربوط به موضوع مورد بحث مورد بازنگري قرار گرفته يا در مواردي كه خلاء قانوني وجود دارد، دولت با ارائه لوايح مناسب به حمايت قانوني از اينگونه بيماران بپردازد.

·        اطلاع رساني صحيح و آموزش مداوم در زمينه موضوعات مورد بحث سرلوحه برنامه هاي رسانه هاي گروهي به ويژه صدا و سيما قرار گيرد.

·        آزمايشهاي اوليه محرمانه و داوطلبانه همراه با مشاوره رايگان در دسترس همگان قرار گيرد.

·        با ايجاد زمينه و بستر لازم وسايل پيشگيري و در مان مناسب در اختيار همگان قرار گيرد.

·        و در پايان با تكيه بر عنصر محوري عدالت در همه زمينه ها، اميد واراست كه در پرتو اخلاق جامعه اي سالم و عاري از اينگونه مشكلات داشته باشيم.

قدرداني

در پايان لازم است مراتب تشكر و سپاس خويش را از سركار خانم دكتر لادن عباسيان ـ فوق تخصص بيماري هاي عفوني و گرمسيري كه ضمن باز خواني مقاله، مطالبي را جهت بهبود آن متذكر شدند ابراز دارم.

منابع