عوامل اجتماعي سلامت

 

دكتر سيد عليرضا مرندي

دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شهيد بهشتي

اهداف درس

واژگان كليدي

سلامت، عدالت، عوامل اجتماعي

مقدمه

سلامت از حقوق اصلي و تبعيض ناپذير هر انساني به حساب مي‌آيد. طبق قانون اساسي سازمان جهاني بهداشت، سلامت فقط به معني بيمار نبودن نيست، بلكه شامل برخورداري كامل از سلامت جسم، روان و رفاه اجتماعي است. در ظرف سال هاي اخير، بُعد روحاني (معنوي) سلامت هم به تعريف مزبور اضافه شده است. درك دنيا از سلامت و نيز تلاش جهاني براي تامين، حفظ و ارتقاء سلامت، سير تكامل خود را ادامه ميدهد. اميد به زندگي در طول قرن اخير در كشورهاي توسعه يافته نظير آمريكا،30-25 سال بيشتر شده است و مطالعات، دليل آنرا تلاش هايي كه در زمينه بهداشت عمومي انجام شده است مي‌داند. بهداشت و مراقبت پزشكي پيوسته مكمل يكديگر بوده اند، تلفيق اين دو در اموري نظير ايمن سازي، تنظيم خانواده، ايمني اتومبيل ها، امنيت و بهداشت محيط كار، شناسايي سرطان زايي دخانيات ومبارزه با استعمال آن، اميد به زندگي را از زمان تاسيس سازمان جهاني بهداشت تاكنون در سطح جهان 40%  افزايش داده است.

سلامت براي همه

نشست آلمه آتا در سال 1356 بينش را نسبت به سلامت تغيير داد و در محافل بين‌الملل آنرا بعنوان حقوق بشر قلمداد كرد. نشست مزبور هدف”سلامت براي همه تا سال2000“ را مطرح كرد. براي نيل به هدف مزبور، ‌استراتژي تامين مراقبت هاي اوليه بهداشتي و برخورد با آن دسته از عوامل اجتماعي ـ اقتصادي وسياسي كه سلامت را خدشه دار مي‌كنند در دستور كار قرار گرفت. ارتقاء سلامت كه به معني توانمند كردن مردم در كنترل هرچه بيشتر و بهبود بخشيدن سلامت خودشان است،  بعنوان راهي براي دستيابي  به ” سلامت براي همه “ مطرح شد. هرچند سلامت هميشه يك مبحث تكنيكي بوده و خواهد بود و فهم ما هم از بيماري ها و علت پيشگيري و درمان آنها بر علوم طبيعي استوار است،‌ ولي درك ما از سلامت فقط بعنوان يك بحث تكنيكي نادرست است. تاثير مباحثي از قبيل مسائل اقتصادي، سياسي، حقوق بشر، توسعه و حتي امنيت جهاني و ملّي، ما را مجبور  مي‌كند كه در مورد سلامت به گونه ديگري فكر كنيم.

وقتي كه بيماري سارس در هنگ كنگ بر كشور كانادا تاثير ميگذارد، ‌آنگاه كه موارد بيماري فلج اطفال در  نيجريه، كشورهاي عاري از فلج اطفال را در فواصل دور و نزديك مورد تهديد قرار مي‌دهد، ‌وقتي HIV/AIDS ثبات كل قاره اي را اين چنين تهديد مي‌كند بطوري كه كانون توجه شوراي امنيت سازمان ملل متحد قرار مي‌گيرد، ديگر نمي‌توان فقط به تعاريف بيومديكال سلامت تكيه نمود و يا به راه حل هايي كه از اين طريق ارائه مي‌شود بسنده كرد. سلامت براي تامين امنيت شخصي و جمعي از اهميّت خاصي برخوردار است. مساله امنيت فقط به HIV/AIDS و يا به تهديد هاي بيولوژيك، محدود نمي‌شود. فقر خيلي شديد و بيماري هاي عفوني، علاوه بر اينكه خيلي از افراد را تهديد مي‌كند ولي خود يك زمينه مساعدي براي ساير تهديدها نظير جنگ ها، تروريسم و خشونت مي‌باشد. زماني بود كه در جريان جنگ ها و درگيري هاي مسلّحانه، امكانات و تاسيسات مربوط به سلامت مورد تعرّض قرار نمي‌گرفت ولي بطور روزافزوني اين امكانات و افرادي كه در آن محل كار مي‌كنند، مورد هدف قرار مي‌گيرند. مراكز غيرنظامي و مرتبط با سلامت نظير تصفيه خانه هاي آب آشاميدني در معرض حمله قرار دارند كه طبيعتاً  آثار آن براي جامعه و بخصوص سلامت مردم بسيار زياد است. پُر واضح است كه جوامعي كه بيمار باشند توان لازم را در همه زمينه ها و ازجمله براي دفاع از خود از دست مي‌دهند.

مشكلات سلامت از درون جوامع

          Kenneth Newell از مديران WHO در كتاب ” Health by the People “ كه در سال 1354 منتشر شد نوشت كه ما با مطالعه اقدامات انجام شده در ارتباط با سلامت در آفريقا، آسيا و آمريكاي جنوبي  نشان داديم كه بسياري از ”علل“ مشكلات معمولي در ارتباط با سلامت از خود جوامع نشات مي‌گيرد و مداخله بخش بهداشت به تنهايي اغلب بي‌اثر است. و اقدامات خارج از بخش سلامت شايد اثرات بيشتري داشته باشد تا مداخلات منحصراً بهداشتي. در همان سال سازمان جهاني بهداشت و يونيسف در زمينه راه هاي جايگزيني براي رسيدگي به نيازهاي اوليه سلامت در كشورهاي در حال توسعه نشريه اي منتشر كرده و در آن توجه را به نقاط ضعف برنامه هاي عمودي مربوط به بيماري ها جلب كردند. در اين قبيل برنامه ها به تكنولوژي توجه شده ولي به عدم احساس مالكيت توسط جامعه بي‌توجهي بعمل آمده است. نشريه مزبور تاكيد كرد كه عوامل اجتماعي نظير فقر، مسكن نامناسب و فقدان آموزش، ريشه هاي واقعي گرفتاريهاي مربوط به سلامت در كشورهاي در حال توسعه است.

سلامت بصورت پيچيده اي با وضع اقتصادي مرتبط است. افراد سالم قدرت فراگيري بيشتري دارند، كسب درآمد براي آنان آسانتر است، به جامعه بيشتر منفعت مي‌رسانند و بهتر مي‌توانند از افراد سالمند و از كودكان مراقبت نموده و نيز سالم‌تر زندگي مي‌كنند. افرادي كه از درآمد بالاتري برخوردارند، طبيعتاً دسترسي بيشتري به اطلاعات بهداشتي - مراقبت هاي بهداشتي، درماني، غذاهاي مغذي، آب آشاميدني سالم و دفع بهداشتي فضولات داشته و در محيط هاي سالم‌تر، زندگي مي‌كنند. آنان به محض بيمار شدن به مراقبت هاي لازم پزشكي و تكنولوژي بالاي تشخيصي و درماني دسترسي دارند. افراد فقير به پاره اي و يا تمام امكانات فوق فقط دسترسي محدودي دارند، هنگامي كه بيمار شوند، دسترسي آنان به سيستم بهداشتي ـ درماني با تاخير  صورت گرفته و اغلب بسيار اوّليه است و اقدامات تشخيصي و درماني، درصد خيلي بيشتري از درآمد خانواده را به خود اختصاص ميدهد. تشخيص كسالت در مراحل پيشرفته تر بيماري صورت مي‌گيرد، و در نتيجه آمار مرگ و مير افراد فقير خيلي بالاتر است. در بسياري از نقاط جهان يك بيماري Catastrophic قادر است خانوادهايي را كه با زحمت مي‌توانند زندگي معمولي داشته باشند به ورطه فقر بكشاند. اثرات synergistic درآمد و سلامت، محدود به كشورهاي در حال توسعه نيست. در كشورهاي صنعتي بسيار پيشرفته هم همين امر در مورد افراد فقيرتر ودر مورد اقليّت ها صحت دارد.

سلامت يك مساله سياسي بوده و در حقيقت عنصر كليدي بسياري از سياست ها است. عدم دسترسي به خدمات بهداشتي ـ درماني مي‌تواند مردم را برعليه مسئولين، متحد كند و حتي بعضاً  سبب سقوط آنان شود، و نيز برعكس مي‌تواند موجب حمايت جدي مردم از مسئولين كشورها گردد. ارائه مراقبت هاي بهداشتي ـ درماني، گران بوده و تامين اعتبارات مورد نياز  پيوسته امر مشكلي است. صرف نظر از اينكه مقدار GNP چقدر باشد، بي‌عدالتي در دسترسي به خدمات بهداشتي ـ درماني منجر به تهديد سلامت افراد مي‌شود. آنان كه از نظر سياسي نفوذ كمتري دارند همان افرادي هستند كه از حمايت هاي ديگر اجتماعي هم برخوردار نبوده وكمترين دسترسي را هم به خدمات بهداشتي ـ درماني دارند.

تحميل نئوليبراليسم به كشورهاي جنوب

در دهه 1360 مدل neoliberalism اقتصادي كه تاكيد آن بر خارج كردن بازار از كنترل دولت ها و ترويج تجارت جهاني است، توسط دولت آمريكا، بانك جهاني و صندوق بين‌المللي پول مطرح شد. كشورهاي درحال توسعه به اشكال مختلف و ازجمله موقع دريافت وام تحت فشار قرار گرفتند تا اين سيستم اقتصادي را در كشور خود پياده كنند. اين نسخه يكنواخت كه با شرايط كشورهاي درحال توسعه و ازجمله با ضعف مديريت كشورهاي مزبور سازگاري نداشت منجر به كاهش اعتبارات بخش اجتماعي و ازجمله سلامت، آموزش عمومي و رفاه اجتماعي شد كه طبيعتاً  تضعيف و تخريب بيشتر وضعيت بخش هاي مورد اشاره را در كشورهاي مزبور به همراه داشت. وضع اقتصادي كشورهاي مزبور هم نه تنها شكوفا نگرديد بلكه بر شدّت مشكلات اكثر آنها نيز افزوده شد.

هرچند مسئولين كشورهاي درحال توسعه، بسياري اوقات در سخنراني ها اظهار مي‌دارند كه بايد ارائه خدمات بهداشتي ـ درماني را به روستاها و نقاط محروم كشور توسعه داد ولي در عمل، توجه بيشتر آنان و نيز كمك هاي خارجي كه در زمينه سلامت صورت مي‌گيرد به مراكز درماني شهرها و آن هم شهرهاي بزرگتر معطوف است. اغلب اين قبيل كشورها بيش از نيمي از اعتبارات ملّي مربوط به سلامت را صرف بيمارستان ها و خريد تجهيزات و وسايل گران قيمت پزشكي مي‌كنند كه تا حدودي گيرنده اصلي اين گونه خدمات صرفاً  طبقه مرفه تر جامعه است. ارائه خدمات از اين قبيل، معمولاً تاثير مثبتي در بهبود وضع سلامت مردم و بهبود شاخص هاي بهداشتي جامعه نخواهد داشت.

مراقبت هاي اوّليه بهداشتي كه در نشست آلمه آتا، سلامت براي همه تا سال 2000 ناميده شد بر مبناي سه اصل مهم استوار مي‌باشد كه يكي از اين اصول، استفاده از تكنولوژي مناسب است. يعني نوعي از تكنولوژي كه براي جامعه و كشور براحتي قابل تامين و نگهداري و در دسترس عامه مردم بوده و جوابگوي نيازهاي همگان باشد و نه اينكه فقط قشر متمكّن و صاحب نفوذ جامعه به آن دسترسي داشته باشند. اصل اساسي ديگر از مراقبت هاي اوّليه بهداشتي، ارتباط روشن و جدّي بين سلامت و توسعه اجتماعي است. به خدمات بهداشتي نبايد بعنوان يك مداخله زودگذر نگاه كرد بلكه اين امر يك پديده درازمدّت براي اصلاح وضعيت زندگي مردم است و به همين دليل همكاري هاي بين بخشي از ستون هاي مهم مراقبت هاي اوّليه بهداشتي به حساب مي‌آيد تا از اين طريق بتوان به عوامل اجتماعي و زيست محيطي سلامت پرداخت.

علل موفقيت بعضي از كشورها

در سال 1364 كنفرانسي تحت عنوان ”Good health at tow cost “ در بنياد راكفلر برگزار شد. اين كنفرانس سه كشور چين، كاستاريكا و سريلانكا و نيز يكي از ايالت هاي هندوستان يعني كرالا را مورد بررسي قرار داد. اين كشورها عليرغم GDP پايين و سرانه بهداشتي كه در مقايسه با كشورهاي پردرآمد، ناچيز است توانسته بودند از وضعيت سلامت خيلي خوبي برخوردار شوند و شاخص هاي بهداشتي بسيار مناسبي داشته باشند. هرچند كشور كوبا در اين كنفرانس مورد بررسي قرار نگرفت ولي اين كشور هم عليرغم وضع اقتصادي نامناسب توانسته است به شاخص هاي بهداشتي قابل مقايسه و بعضاً بهتر از كشورهاي متمكّن توسعه يافته دست يابد. دليل مشترك پيشرفت كشورهاي مورد اشاره، ايجاد ارتباطات بين بخشي قوي جهت رسيدگي به عوامل اجتماعي موثر، در امر سلامت بود كه از اين طريق توانستند شاخص هاي سلامت جامعه را ارتقاء بخشند و بخصوص پاسخگوي نيازهاي گروه هاي آسيب پذير باشند.

فقرزدايي، اشتغال، رفع تبعيض ها ازجمله رفع تبعيض عليه زنان و دختران، اجباري كردن تحصيلات، سوادآموزي همگاني بخصوص براي دختران و زنان، آموزش فراگير مسائل مربوط به سلامت در طول دوران تحصيلات، گسترش و همگاني كردن خدمات بهداشتي و درماني با تاكيد خاص بر استفاده برابر و بدون تبعيض افراد فقير و غني از كليه خدمات و امكانات بهداشتي، تشخيصي و درماني، مشاركت جامعه در تصميم‌گيري مسائل مربوط به سلامت، جهت دادن بهزيستي بطرف توسعه و از همه مهمتر تعهد واقعي مسئولين  به سلامت بعنوان يك هدف اجتماعي و به حساب آوردن آن بعنوان جزء مهم توسعه از علل موفقيت اين دسته از كشورها است.

بايد به اين حقيقت توجه داشت كه توسعه پايدار براي انسان بوده و در عين حال انسان خود، محور توسعه است و سلامت بيشترين تاثير را در پيشرفت بطرف توسعه دارد. اگر اصلاحات لازم در وضعيت سلامت فقيرترين افراد جامعه بوجود نيايد پيشرفت عمده در رسيدن به اهداف توسعه و ازجمله اهداف هزاره توسعه غيرقابل تصور بنظر مي‌رسد.

سلامت تحت تاثير وضعيت اجتماعي است و حتي در ثروتمندترين كشورها، مردم فقيرتر بطور قابل توجّهي طول عمر كوتاهتر و بيماري بيشتري نسبت به افراد ثروتمند دارند. اين تفاوت ها، حساسيت سلامت را نسبت به محيط اجتماعي نشان ميدهد. در حقيقت سلامت مردم خيلي بيش از آنكه به مراقبت هاي پزشكي متكي باشد به  عوامل و پديده هاي اجتماعي ارتباط دارد. نظير: امنيت غذايي و تغذيه؛ دسترسي به آب سالم و دفع بهداشتي فضولات؛ محيط زندگي در اوائل دوران كودكي؛ مسكن و محل زندگي؛ حمل و نقل؛ اشتغال و وضعيت كار كردن؛ حمايت و يا حصر اجتماعي، جنگ و درگيري.

 اين امر غيرقابل انكار است كه وضعيت اجتماعي مردم در سلسله مراتب اجتماعي كه برپايه ثروت،‌ تحصيلات، جنس، نژاد، شهر يا روستانشيني و غيره استوار است، بصورتي جدي وضعيت سلامت آنان را شكل ميدهد. براي مثال زنان،  نوجوانان و كودكان در جهان در مجموع از سلامت نازل تري برخوردارند، كه علّت آن تبعيض اجتماعي و عدم برابري امكان دسترسي آنان به خدمات بهداشتي ـ درماني است. زن و مرد از نظر بيولوژي و از نظر نقش و مسئوليتي كه جامعه بعهده آنان مي‌گذارد و نيز از نظر جايگاه آنان در خانواده و جامعه با هم تفاوت دارند. اين نقش ها و مسئوليت ها تاثير خيلي زيادي بر علل، عواقب و سير بيماري ها و سلامت افراد دارد.

بي‌عدالتي در سلامت

به دليل تاثير عوامل عديده اجتماعي در امر سلامت ميزان برخورداري از موهبت سلامت در جوامع مختلف متفاوت بوده ودر نتيجه شاخص هاي سلامت در بين كشورها و حتي در درون كشورها اختلاف فاحشي دارد. مثلاً اميد به زندگي در كشور سيرالئون 34 سال و در ژاپن 9/81 سال است يعني اختلاف اميد به زندگي بين اين دو كشور قريب به 48 سال مي باشد. در داخل كشور آمريكا اختلاف اميد به زندگي بين سياه پوست هاي فقير و سفيد پوست هاي غني بالغ بر 20 سال است. در كشور استراليا هم اختلاف اميد به زندگي بين بومي هاي آن كشور و سفيدپوستان مهاجر حدود 20 سال مي باشد. در ايران محاسبات مركز آمار ايران  اختلاف بين استان تهران و سيستان و بلوچستان را حدود 10 سال تخمين مي‌زند. احتمالاً اختلاف بين پايين ترين طبقات اجتماعي استان سيستان و بلوچستان با جامعه متمكّن تر تهراني بيش از  رقم مزبور است.

ميزان مرگ و مير كودكان زير 5 سال در كشور سيرالئون 316 كودك در هر هزار تولد زنده است، در حالي كه اين شاخص در كشور ژاپن 5 در هر هزار تولد زنده، در فنلاند 4 و در كشور ايسلند 3 در هزار است به عبارت ديگر هرچه سطح اجتماعي ـ اقتصادي در جامعه پايين باشد، ‌مرگ زير 5 سال بيشتر است. مرگ و مير كودكان زير يك سال در بيستك ( يك پنجم) كم درآمد جامعه ايراني معادل 2/47 در هر هزار تولد زنده است در حالي كه در بيستك (20%) غني جامعه 7/20 در هزار مي‌باشد. همچنين شيوع كوتاهي قد و كم وزن بودن كودكان كه ناشي از سوء تغذيه است در مناطق روستايي خيلي بيشتر از شهرها است.

ارتباط زيادي بين(Growth National Product) GNP و طول عمر وجود ندارد. مثلاً  اميد به زندگي  در آمريكا كه GNP آن سه يا چهار برابر كشورهاي كوبا و كاستاريكا است با كشورهاي مزبور تقريبا ًبه يك اندازه است. حتي ميزان هزينه كشورها براي امر سلامت، الزاماً به معني بهتر شدن شرايط سلامت در كشورهاي مزبور نيست. براي مثال، كشور  ايالات متحده آمريكا بيشتر از هر كشوري در جهان براي سلامت هزينه مي‌كند ولي در سال 2003 ميلادي از نظر اميد به زندگي در بين 30 كشور نام برده در ذيل در رديف 29 قرار گرفت (به ترتيب رتبه): ژاپن، ‌هنگ كنگ، ايسلند، ‌سويس، اطريش، سوئد، ايتاليا،‌ كانادا، ‌اسرائيل، ‌فرانسه، اسپانيا، ‌نروژ، نيوزيلند، ‌استراليا،‌ بلژيك، آلمان، سنگاپور، ‌قبرس، لوكزامبورك، فنلاند، هلند، ‌انگلستان، مالت، يونان، كاستاريكا، امارات متحده عربي، شيلي،‌ ايرلند، آمريكا و كوبا.

مهمترين خطري كه سلامت و عدالت در سلامت را در كشور آمريكا تهديد مي‌كند، ‌اختلاف بين غني و فقير است. هرچه نابرابري اقتصادي بيشتر باشد وضعيت سلامت بدتر مي‌شود. يعني اميد به زندگي كوتاه تر شده و مرگ و مير، افزايش مي‌يابد. تمام كشورهايي كه در درجه بندي فوق در رتبه بالاتري قرار داشته و از وضعيت بهتري برخوردارند كشورهايي هستند كه در آن اختلاف درآمد كمتري بين افراد فقير و غني وجود دارد. به عبارت ديگر وضعيت عدالت در سلامت  در كشورهايي كه مساوات‌طلب هستند (نظير كشورهاي اسكانديناوي) خيلي بهتر از كشورهاي سرمايه داري نظير آمريكا است.

بررسي وضعيت مرگ و مير ناشي از بيماري سل در انگلستان در طي يكصد سال نشان ميدهد كه عمده كاهش مرگ و مير در كشور مزبور متعاقب بهبود شرايط اجتماعي ـ اقتصادي جامعه اتفاق افتاده است. يعني هرچه وضعيت غذا و تغذيه و شرايط زندگي مردم بهتر شد ميزان مرگ و مير، به همان نسبت كاهش يافت. اين كاهش خيلي قبل از كشف واكسن ب ث ژ و داروهاي ضد سل به وقوع پيوست.

بررسي مرگ و مير كودكان زير يك سال در كشور استراليا نيز در طي يكصد سال همين امر را به اثبات رساند. يعني بهبود شرايط اجتماعي ـ اقتصادي جامعه ازجمله بهبود وضعيت غذا و تغذيه و شرايط زندگي خيلي زودتر از كشف واكسن ها و آنتي بيوتيك ها موجب كاهش مرگ و مير كودكان زير يك سال استراليا شد. تلاش بخش سلامت فقط يكي از عوامل موثر بر سلامت است. در حالي كه عمده ترين تاثير از عوامل اجتماعي و اقتصادي، نشات مي‌گيرد كه بر شرايطي كه مردم در آن زندگي و كار مي‌كنند اثر مي‌گذارد. عوامل اجتماعي موثر بر سلامت، انعكاسي از وضعيت گوناگون مردم در پله هاي مختلف  نردبان اجتماعي است كه وضعيت مردم، خود نشات گرفته از موقعيت، قدرت،‌ درآمد و ثروت آنان است. هرگاه سياست هاي اجتماعي، سلامت انسان را در مركز قرار دهد، ‌منجر به سلامت بهتر و نابرابري كمتر در سلامت مي‌گردد. يك راه برخورد با نابرابري هاي سلامت،‌ كنترل بيشتر بيماري هاي كشنده و  اصلاح سيستم سلامت است. راه دوّم برخورد با فقر است كه اوّلين هدف توسعه هزاره نيز به حساب مي‌آيد. سوّمين اقدام كه كاري بسيار مهم و مكمّل دو اقدام قبلي است مربوط به عوامل اجتماعي موثر بر سلامت است و آن بهبود بخشيدن شرايطي است كه مردم در آن زندگي و كار مي‌كنند. نابرابري هاي سلامت و بي‌عدالتي، عوامل مشترك دارند. عدم توجّه به عوامل پيچيده اجتماعي، مانع رسيدن به اهداف هزاره توسعه و نيز مانع رفع نابرابري هاي سلامت مي‌شود.

كميسيون عوامل اجتماعي موثر بر سلامت

مدير كل سازمان جهاني بهداشت،‌ حدود يك سال قبل كميسيون عوامل اجتماعي موثر بر سلامت را طبق مصوّبه اجلاس سازمان جهاني بهداشت تشكيل داد. اعضاء كميسيون مزبور كه بيست نفر هستند از بين شخصيت هاي حقيقي انتخاب شده اند كه غالباً ده ها سال از عمر خود را در امور تحقيقاتي يا اجرايي در زمينه هاي سلامت، امور اجتماعي، اقتصادي و سلامت و ... صرف كرده اند. در بين آنان 4 نفر آمريكايي، دو نفر كانادايي، ‌يك نفر انگليسي، يك نفر از سوئد،‌ يك نفر از ايتاليا (عضو پارلمان اروپا)، يك نفر ژاپني، چيني، هندي،‌ مصري، كنيايي،‌ يك نفر از تانزانيا و يك نفر از موزامبيك (نخست وزير سابق)، يك نفر از شيلي (رئيس جمهور فعلي)، ‌استراليا، ‌سنگال و ايران هستند كه جمعاً  11 نفر مرد و 9 نفر زن مي باشند. وظيفه كميسيون عوامل اجتماعي موثر بر سلامت، عبارتست از بررسي شواهد علمي و شناسايي علل ريشه اي و بنيادي (علّت‌العلل) در زمينه مسائل اجتماعي موثر بر سلامت و تبديل آن به سياست هاي سازمان جهاني  بهداشت و كشورها و نيز كمك به اعمال سياست هاي مزبور در سطح كشورها و جهان.

مطالعات نشان داده است كه در بين عوامل موثر در ايجاد سلامت، سهم هر دسته از عوامل حدوداً  به قرار زير است. سهم سيستم ارائه خدمات سلامت به ميزان 25%، سهم عوامل ژنتيكي و بيولوژي 15%،‌ عوامل فيزيكي محيط زيست و عوامل رفتاري 10%، اين در حالي است كه سهم عوامل اجتماعي موثر بر سلامت50% مي‌باشد. در حقيقت اين عوامل اجتماعي هستند كه منجر به بي‌عدالتي در سلامت جامعه و افراد مي‌شوند. هدف و برنامه كميسيون عوامل اجتماعي موثر بر سلامت برخورد شديد با نابرابري هاي سلامت در ميان كشورهاي جهان و نيز بي‌عدالتي در سلامت در داخل كشورها است. قوي‌ترين و جدّي ترين عوامل ناخوشي ها، ‌شرايط اجتماعي است كه مردم هر جامعه در آن زندگي و كار مي‌كنند. نابرابري هاي سلامت در جوامع مختلف، وسيله اي براي اندازه گيري ميزان عدالت اجتماعي در آن جوامع است. از طريق سنجش ميزان سلامت مردم در هر جامعه و كشوري مي‌توان به اين نتيجه گيري رسيد كه جامعه مزبور تا چه درجه اي شرايط اجتماعي نيازهاي انسان ها را تامين مي‌كند.

شبكه هاي علمي (Knowledge networks)

كميسيون عوامل اجتماعي موثر بر سلامت اقدام به ايجاد شبكه هاي علمي در مورد مسائل خاصي در ارتباط با عوامل اجتماعي نموده است. هر شبكه علمي با مشاركت فعّال صاحب‌نظران و دانشمندان آن موضوع فعاليت مي‌كند. عناوين شبكه ها عبارتند از :

          بريدگي از جامعه (social exclusion)، شهرنشيني (مهاجرت و حاشيه نشيني)، اشتغال(و شرايط و محيط كار)، جهاني شدن، زنان و نابرابري جنسي، تكامل در دوران اوّل كودكي (early childhood development)، سيستم ارائه خدمات سلامت، بيماري هاي مهم بهداشت عمومي (اولويت ها)،‌تامين اعتبار، برنامه هاي اجتماعي، ‌ارزيابي  و اندازه گيري پيشرفت ها. نتيجه مطالعات و بررسي هايي كه در شبكه هاي مزبور انجام مي‌شود، در جلسه كميسيون مطرح شده و پس از حك و اصلاح از آن بهره برداري مي‌شود. كميسيون از سازمان هاي غيردولتي (NGO) در سراسر جهان براي پيشبرد اهداف خود استفاده مي‌كند. هم اكنون NGO هاي بزرگ بين‌المللي كه بعضاً در همه كشورها شعبه دارند مشغول همكاري هستند.

كميسيون از بدو تاسيس به مدت 5/3 سال فرصت دارد تا نتايج كل مطالعات و نظرات نهايي خود را منتشر كند. كميسيون ساليانه سه جلسه مشترك در كشورهاي مختلف برگزار مي‌كند. كميسيون در 6 منطقه سازمان جهاني بهداشت،‌كشورهايي را بعنوان كشورهاي همكار انتخاب مي‌كند. كشورهاي مزبور تلاش مي‌كنند تا با كمك هاي فكري و مشورت هاي كميسيون و شبكه هاي علمي مورد اشاره و نيز سازمان جهاني بهداشت، ‌الگوهاي عملي براي ساير كشورهاي جهان باشند. كشورهايي كه تاكنون براي اين كار، نامزد شده اند عبارتند از چين، كانادا، ‌انگليس،‌ شيلي، ايران  وكنيا.

علاوه بر شبكه هاي علمي كه در بالا به آنها اشاره شد،‌ كميسيون مباحث ديگري را هم پيش‌بيني كرده است كه قرار است مورد بررسي قرار گيرد. عناوين مباحث مزبور عبارتند از : بهداشت روان، سالخوردگي،‌ تغييرات محيط زيست، ‌بلاياي طبيعي، ‌مهاجرت، نابرابري هاي درآمد، مذهب، خشونت و درگيري (شامل جنگ و انواع انحصارها)، استرس هاي رواني ـ اجتماعي، غذا، الكل، روستانشيني، آموزش پزشكي، كمك ها (سرمايه گذاري ها براي عوامل اجتماعي موثر بر سلامت). هرچند نقش عوامل اجتماعي بر سلامت 50% است ولي تا دهه هاي اخير اين عوامل مورد غفلت قرار گرفتند. بدون كاهش جدي فقر، ايجاد امنيت غذايي، آموزش،‌ توانمندسازي زنان و ‌اصلاح شرايط زندگي در حاشيه شهرها نمي‌توان به اهداف عدالت در سلامت دست يافت. لازمه سلامت،‌ برخورداري از صلح، مسكن،‌ تحصيلات،‌ غذا، درآمد پايدار، محيط زيست سالم،‌ عدالت اجتماعي، تفريح و داشتن احساس كنترل بر زندگي و كار خويش است.

سياست هاي تعدادي از كشورها در امر سلامت

سياست هاي كلي اروپا: برخورد با طبقاتي بودن اجتماع، كاهش استرس در جامعه،‌ توجه به سلامت جسمي، رواني و تكامل كودكان در سال هاي اوّل زندگي، ‌توجه به رانده شدگان اجتماعي، اشتغال و شرايط و محيط شغلي،‌ حمايت اجتماعي،‌ اعتيار، ‌غذا، ‌حمل و نقل.

سوئد: مشاركت همگان و بخصوص اقشار پايين اجتماع در امور جامعه، ‌امنيت اقتصادي و اجتماعي،‌ شرايط امن و مطلوب در دوران كودكي و نوجواني،‌ زندگي شغلي سالم‌تر، محيط زيست سالم و امن، انواعي از مراقبت هاي پزشكي كه بيشتر موجب ارتقاء سلامت كلّ جامعه و عدالت در سلامت مي‌شود،‌ حفاظت موثر در مقابل بيماري هاي واگير، ‌روابط جنسي امن، بهداشت باروري خوب، افزايش فعاليت بدني،‌ عادات خوب غذايي و امنيّت غذايي، كاهش مصرف سيگار و الكل و ايجاد جامعه اي عاري از سوء مصرف مواد.

انگليس : برخورد با نابرابري ها، ارتقاء استاندارد زندگي و برخورد با درآمد كم از طريق  افزايش برخورداريهاي اجتماعي، افزايش حداقل دستمزد.

شيلي و بلژيك : دادن يارانه به مادران در خانواده هاي كم درآمد (يك چهارم از جمعيت كل) در صورتي كه  تمام افراد خانواده مراقبت هاي بهداشتي را بپذيرند و براي كلّيه خدمات پيشگيري و شايعترين مشكلات سلامتي به مراكز مراجعه كنند، بهداشت محيط، تنظيم خانواده،‌ مراقبت مادر (قبل، حين و پس از زايمان)، پيشگيري از سوانح و حوادث و كمك هاي اوّليه، تغذيه با شير مادر، آموزش، تغذيه مناسب و كنترل رشد كودكان،‌ حضور در كلاس هاي آموزشي در امور بهداشت و سلامت، ادامه تحصيل كودكان و بخصوص دختران تا 18 سالگي. خلاصه آنكه براي دريافت يارانه مورد اشاره، ‌خانواده بايد حداقل، 57 شرط را در راستاي ارتقاء سلامت بپذيرد و به آنها عمل كنند. همچنين دولت براي اين دسته از خانواده ها امنيت غذايي را فراهم و ميزان كالري دريافتي و ريزمغذي ها را افزايش داده است. كيفيّت خدمات بهداشتي ـ درماني اين گروه از مردم را بهبود بخشيده،‌ تعداد پزشكان و پرستاران را افزايش  داده و دسترسي به خدمات و دارو را تسهيل نموده است.

از سال 2000 ميلادي به بعد سياست هاي مربوط به سلامت در جهان تغييرات عمده اي را شاهد بوده  است. ازجمله اينكه در ارتباط با توسعه بين‌المللي، سلامت از هر زمان ديگري در جايگاه برجسته تر و بالاتر قرار گرفته است. صاحب‌نظران بصورت روزافزوني به اين امر اعتراف مي‌كنند كه آن دسته از استراتژي هاي سلامت كه به ريشه هاي اجتماعي بيماري و سلامت توجه نمي‌كند، نارسا و ناكافي  هستند و بايد تغيير پيدا كنند. اين روزها امكان اقدامات بر روي عوامل اجتماعي سلامت افزايش يافته است. اهداف توسعه هزاره كه در اجلاس سران 189 كشور عضو سازمان ملل متحد در سپتامبر سال 2000 در مقرّ سازمان ملل متحد به تصويب رسيد، هم خود شاهدي است بر اين مدعا وهم وسيله اي است براي پيشبرد مقصود و رسيدن به هدف سلامت. هشت هدف توسعه هزاره كه بر طبق اعلاميه هزاره به منظور دستيابي به صلح وامنيت، حقوق بشر و توسعه پايدار تعيين شده است، كشورها را موظف مي‌سازد براي مبارزه با فقر، بي‌سوادي، گرسنگي، ‌عدم وجود امكانات آموزش و پرورش، نابرابري جنسيتي، مرگ و مير كودكان و مادران، بيماري و نابودي محيط زيست، دست به دست هم بدهند و بيشتر كار و تلاش كنند. هدف هشتم از كشورهاي ثروتمند مي‌خواهد بدهي هاي كشورهاي فقير را ببخشند، كمك به آنها را افزايش دهند و امكان دسترسي عادلانه آنها به بازارها و فن آوري خود را فراهم كنند.

هدف هاي توسعه هزاره بقرار زير است

هدف اول: ريشه كن كردن فقر شديد و گرسنگي

براي نيل به اين مقصود بايد تا سال 2015 تعداد افرادي كه با روزي كمتر از يك دلار زندگي مي‌كنند و كساني كه از گرسنگي رنج ميبرند به نصف رسانده شود. در حال حاضر در جهان در حال توسعه حدود 2/1 ميليارد نفر با روزي كمتر از يك دلار زندگي مي‌كنند. هشتصد ميليون نفر دچار سوء تغذيه هستند و 153 ميليون كودك كمتر از 5 سال كمبود وزن دارند. نيمي از جمعيت منطقه جنوب صحراي آفريقا با فقر دست به گريبان هستند. نسبت مردمي كه در فقر شديد زندگي مي‌كنند در جنوب صحراي آفريقا و آسياي غربي از دهه 1990 عملاً  افزايش يافته است. دو سوّم كساني كه با كمتر از يك دلار زندگي مي‌كنند ساكن آسيا هستند. كشورهاي شرقي و جنوب شرقي آسيا براي تامين هدف كاهش فقر، گام هايي برداشته اند و آسياي جنوب مركزي در حال پيشرفت است.

هدف دوم : دستيابي به آموزش ابتدايي همگاني

هدف آنست كه تا سال 2015 همه پسران و دختران، ‌دوره ابتدايي را تكميل كنند. در حال حاضر 114 ميليون كودك در سن آموزش ابتدايي در جهان به مدرسه نميروند. بدين ترتيب از هر پنج كودك يك كودك حتي از دسترسي به بنيادي ترين آموزش محروم است.

هدف سوم : ترويج برابري جنسيتي و توانمند سازي زنان

هدف آنست كه نابرابري هاي جنسيتي در آموزش ابتدايي و متوسطه ترجيحاً  تا سال 2005 و در تمام سطوح تا سال 2015 حذف شود. در حال حاضر حدود 63 ميليون دختر در سن تحصيلات ابتدايي هنوز به مدرسه نمي روند و فقط در نه كشور جهان از هر سه كرسي پارلمان و يا بيشتر فقط يك كرسي در اختيار زنان است.

هدف چهارم : كاهش ميزان مرگ ومير كودكان

منظور كاهش دو سوّم ميزان مرگ و مير كودكان كمتر از 5 سال بين سال هاي 1990 و 2015 است. در حال حاضر نزديك به 11 ميليون كودك كمتر از 5 سال يعني بيش از 1200 كودك در هر ساعت جان خود را از دست مي‌دهند كه بيشتر اين مرگ ها به دلايلي است كه به راحتي قابل پيشگيري يا درمان هستند.

هدف پنجم: بهبود بهداشت مادران

هدف آنست كه بين سال هاي 1990 و 2015 سه چهارم نسبت زناني كه هنگام حاملگي و يا زايمان جان خود را از دست مي‌دهند كاهش پيدا كند. در حال حاضر هر سال بيش از پانصد هزار زن يعني يك نفر در هر دقيقه در طول حاملگي و يا هنگام زايمان فوت مي‌كنند. در منطقه جنوب صحراي آفريقا از هر 16 زن يك نفر جان خود را از دست ميدهد، و حتي در كشورهاي افغانستان و سيرالئون اين نسبت به يك نفر از هر 7 زن مي‌رسد. اين در حالي است كه در كشورهاي توسعه يافته اين خطر، يك نفر براي  هر 2800 زن را تهديد مي‌كند.

هدف ششم : مبارزه با ويروس و بيماري ايدز، ‌مالاريا و ساير بيماري ها 

هدف براي سال 2015 متوقف كردن گسترش ويروس و بيماري ايدز و نيز شيوع مالاريا و ساير بيماري هاي عمده و شروع به كاهش رشد آنها است. بيماري ايدز مهمترين عامل مرگ و مير در منطقه جنوب صحراي آفريقا و چهارمين عامل مرگ در سراسر جهان است.

هدف هفتم : تضمين پايداري محيط زيست

ادغام و گنجاندن اصول توسعه پايدار در سياست ها و برنامه هاي كشوري و جلوگيري از تخريب منابع زيست و كاهش نسبت افرادي است كه به آب آشاميدني سالم دسترسي ندارند به نصف تا سال 2015 و بهبود بخشيدن چشمگير زندگي حداقل يكصد ميليون زاغه نشين تا سال 2020. در حال حاضر حدود 4/2 ميليارد نفر از بهداشت كافي و حدود 2/1 ميليارد نفر از دسترسي به آب سالم محروم هستند.

هدف هشتم : ايجاد مشاركت جهاني براي توسعه

كشورهاي ثروتمند مسئول تامين دسترسي برابر به بازارها و فن‌آوري خود و ايجاد محيط و شرايط مالي مناسب هستند. برخورداري از حكومت مطلوب و تمركز بر نيازهاي اجتماعي و سرمايه انساني به منظور دستيابي كشورهاي در حال توسعه به هدف هاي هزاره ضروري است. رسيدگي كامل و همه جانبه به مسائل مربوط به بدهي كشورهاي در حال توسعه، ‌ايجاد كار شرافتمندانه و مولّد براي جوانان. تامين دسترسي به داروهاي حياتي با قيمت مناسب در كشورهاي در حال توسعه با همكاري شركت هاي داروسازي. ايجاد بهره گيري از فن‌آوري هاي جديد به ويژه فن‌آوري هاي اطلاعاتي و ارتباطي با همكاري بخش خصوصي.

دبيركل سازمان ملل متحد، هر سال در باره پيشرفت  در زمينه تحقّق هدف هاي جهاني كه در اعلاميه هزاره براي دستيابي به صلح و امنيت و حقوق بشر و توسعه پايدار تعيين شده است گزارش ميدهد. او در گزارش سال 2003 به نكات زير در رابطه با هشت هدف اعلاميه هزاره در مورد توسعه اظهار ميداردكه :”پيشرفت هاي سريع در زمينه بعضي از اين هدف ها نشان ميدهد كه هدفها در عين بلندپروازانه بودن، قطعاً براي تقريباً همه كشورهاي جهان قابل تحقق هستند” و در جاي ديگر گزارش مي‌گويد: ” اما بعضي از گزارش ها و اقدامات فعلي حاكي از اين است كه بخش هاي قابل توجهي از جهان با خطر عدم تحقق بسياري از اين هدف ها مواجه هستند. نياز ضروري وجود دارد كه رهبران سياسي براي گشودن درهاي تجارت، افزايش كمك و كاهش بدهي ها، و دادن فرصتي عادلانه به كشورهاي درحال توسعه براي كاهش فقر شديد در اين كشورها به تعهدات خود عمل كنند.“

هدف هاي توسعه هزاره، زمينه مساعدي را براي اقدامات چندبخشي در زمينه سلامت، فراهم كرده و بر ارتباط دوطرفه بين سلامت و عوامل اجتماعي تاكيد دارد. هدف هاي مزبور نشان ميدهد كه بدون مبارزه با فقر و به دست آوردن امنيّت غذايي، تحصيلات، ‌توانمند كردن زنان و اصلاح شرايط زندگي زاغه نشين ها، ‌بسياري از كشورها به هدف هاي مربوط به سلامت دست نخواهند يافت.

 

به اميد روزي كه خورشيد عدالت در سلامت، در پرتو انوار مقدّس خود، سراسر جهان را منوّر نمايد. انشاالـ...