تماس با جامعه

 

نويسندگان: دكتر سوسن پارساي، دكتر محمد علي حيدرنيا، دكتر حوريه شمشيري ميلاني، دكتر علي اصغر كلاهي، آقاي عبدالرضا كاميابي، دكتر ناصر محمدي، دكتر عليرضا موسوي جراحي، دكتر پروين ياوري، دكتر فاطمه فلاح، دكتر حسين گودرزي

 

دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، بخش پزشكي اجتماعي

اهداف درس

واژگان كليدي

نظام سلامت، محيط آموزش، پزشكي پيشگيري، بينش بهداشتي، نظام سلامت

مقدمه

ميدان و عرصه اصلي خدمات سلامت، جامعه مي‌باشد كه با توجه به اهميّت آن،  بعنوان بهترين محيط آموزشي براي كاركنان نظام سلامت محسوب مي‌شود. زمانيكه مؤلفه هاي موثر بر سلامت، دستخوش تغيير مي‌گردند زمينه هاي مخاطره آميز سلامت شكل گرفته و ابتلاء به بيماري، معلوليّت و مرگ اتفاق مي‌افتد.  توجه ويژه به مطلوبيّت به حدي اهميّت دارد كه دانشجويان رشته پزشكي از بدو ورود، با جامعه، سلامت و عوامل موثر بر آن آشنا شده و سبك و شيوه مديريت آنها را فرا بگيرد. دوره تماس با جامعه را با اين هدف طراحي شده است كه دانشجو، در معرض جامعه قرار گرفته، با جامعه، اجزاي جامعه،مؤلفه هاي موثر با سلامت،عوامل مخاطره آميز، ساختارها و نهادهاي اجتماعي كه بطور مستقيم يا غيرمستقيم بر كيفيت زندگي يا مديريت آنها آشنايي نسبي پيدا كرده و بعنوان، متوليان سلامت، نقش موثرتري ايفا كنند.

پزشكان علاوه بر ارائه خدمات بهداشتي درماني، وظايف ارزشمند و كليدي ديگري ازجمله مديريت و ترويج سلامت، جلب حمايت براي ارتقاء سلامت، رهبري برنامه هاي سلامت و... را برعهده داشته و ارزش كسب مهارت و توانمندي دوره را بيش از پيش نمايان مي‌سازند. اين دوره در سه مرحله، طراحي شده است :

·                                                        مرحله اوّل : دانشجويان با جامعه و عوامل موثر بر سلامت آشنا شده و با حضور در عرصه هاي اجتماعي با نهادها و عوامل مخاطره آميز آشنا مي‌شوند.

·                                                        مرحله دوّم : همزمان با كارآموزي، بطور مستمر، مفهوم خطرات سلامت، بطور تخصصي، نحوه و ميزان تاثير آن ها بر سلامت، مخاطرات اصلي را فرا گرفته و با ريشه يابي و اولويّت‌بندي آنها آشنا مي‌شوند.

·                                                        مرحله سوّم : به طراحي پروژه هاي مداخله اي براي رفع مخاطرات سلامت، يا تعامل با بنيادهاي اجتماعي جهت رفع خطر، اختصاص مي‌يابد كه مصادف با دوره كارورزي باليني مي‌باشد.

بخش اوّل : آشنايي با  نظام سلامت

امروزه زندگي و سلامت افراد براي شناخت خطرها و مداخلات به منظور پيشگيري از آن در دستان نظام سلامت قرار دارد. از زايمان بي‌خطر يك نوزاد سالم تا مراقبت مادر در دوران بارداري و يا شناخت عوامل خطر براي ايجاد يك بيماري در سال هاي آينده زندگي فرد. نظام­هاي سلامت، مسئوليت حياتي و مداومي نسبت به تمام افراد يك جامعه در تمام دوره زندگي­شان دارند و ايجاد اين نظام­ها براي رشد سالم افراد، خانواده­ها و جوامع در هر جاي دنيا ضروري و حياتي­است.

تعريف نظام سلامت

          نظام سلامت، متشكل از تمام سازمان ها و مؤسسات و منابعي است كه ارائه كننده خدمات در جهت حفظ و ارتقاء سلامت افراد مي‌باشند و از اين خدمات  مي­توان به عنوان اقدام سلامت (Health action) نام برد. اين خدمات مي­تواند به صورت هرگونه تلاشي كه خواه در مراقبت سلامت فردي ­ـ خدمات بهداشت عمومي و يا از طريق برنامه­هاي بين بخشي انجام گيرد، تعريف ­شود و هدف اصلي آن ارتقاء سلامت است. در دنياي پيچيده امروز مشكل مي­توان تعريف دقيقي از نظام سلامت ارائه داد ولي سازمان جهاني بهداشت (WHO)[1] تمام فعاليّت هايي كه هدف اصلي آن حفظ، ارتقاء و بازگرداندن سلامت است را نظام سلامت مي­گويد.

ارتقاي سلامت، هدف اصلي يك نظام سلامت است. اما تنها هدف آن نيست. قابليت دستيابي (goodness) و ايجاد كمترين تفاوت بين افراد به اين دستيابي يا دقيقاً عادلانه بودن (fairness) اين نظام بسيار مهم است و آن به اين معني است كه يك نظام سلامت به درستي به آنچه مردم از آن انتظار دارند پاسخ دهد و اين نظام به گونه­اي براي هر فرد و بدون قايل شدن تمايز به اين نيازها پاسخ دهد. شايد به همين علّت است كه WHO نگرش سنتي خود را در باره تندرستي فيزيكي و رواني افراد تغيير داده و توجّه خود را به ارتقاي عملكرد نظام هاي سلامت، معطوف داشته است.

اگر به اين مسئله كه ارتقاي عملكرد در همه كشورها براي دستيابي افراد به بالاترين سطح سلامت با تأكيد ويژه براي از بين بردن فاصله ها (gap) در داخل و خارج كشورها در سلامت جامعه است نگاه كنيم، مي­توان گفت كه اين مسئله فقط و قوياً به اثربخشي نظام هاي سلامت كشورهاي مختلف، وابسته است و شناخت و تقويت اين نظام­ها در هر كشوري مي­تواند 3 مسئله اساسي كشورها كه شامل كاهش مرگ و مير در كشورهاي فقير و حاشيه­نشين، برخورد خوب و اثربخش با عوامل خطر عمده و قرار دادن سلامت در كانون برنامه­هاي توسعه باشد را انجام دهد. مثلاً برنامه هاي مبارزه با بيماي­هاي واگير، تلاش در كاهش I.M.R[2] مرگ و مير شيرخواران  و مرگ و مير نوزادان N.M.R[3]، كوشش براي دسترسي به بارداري­هاي بي‌خطر همگي از اولويت­هاي دستيابي به سلامت در دنياست. در اينجا فقط نظام­هاي سلامت قوي در هر كشوري با شناخت اين مسايل مي­توانند مداخله­هاي حيات‌بخش و ارتقاء دهنده سطح سلامت را داشته باشند.

چگونگي تكامل و تاريخچه نظام سلامت

امروزه، نظام­هاي سلامت در تمام كشورها (چه غني و چه فقير) نقش عمده­تر و مؤثرتري در زندگي          انسان­ها نسبت به گذشته، ايفا مي­نمايند. از زماني كه افراد براي حفظ سلامت خود و درمان بيماري ها تلاش مي‌كرده­اند نظام­هاي سلامت به نوعي وجود داشته­اند اما قبل از حدود يك قرن پيش نظام­هاي سلامت سازمان‌يافته به صورت پيشرفته ندرتاٌ وجود داشته و تعداد اندكي از افراد در دوران زندگي خود حتي يك بيمارستان را مي‌ديدند و اكثراً در دوران شيرخوارگي و كودكي با مجموعه­اي از بيماري هاي كشنده روبرو مي­شدند.

از گذشته هاي بسيار دور، طب سنّتي و پزشكي نياكان، غالباً مشاوره­هاي رواني و روحي را نيز به همراه داشته و هر دو نوع مراقبت‌ پيشگيري و درماني را با هم ارائه مي‌داده اند و جالب توجه است كه امروزه نيز اين‌شيوه ها هنوز در كنار پزشكي نوين و پيشرفته حضور دارند و يكي از انواع نظام هاي سلامت به حساب مي‌آيند. نظام سلامت هندي (آيورورا و سيدها) دانش زندگي سالم يا طول عمر سالم و فعال است و شبيه تئوري طبايع چهارگانه طب يوناني مي‌باشد. نظام سلامت چيني، صاحب قديمي­ترين نوع نظام سلامت به اسم (پين ديانگ) است كه به معني (پايه هاي فعال و شخصي) كه تعادل بين اين دو به سلامت ختم مي­شود را داشته در اين نظام سلامت، پيشگيري‌ بسيار اهميّت داشته و به آن توجّه زيادي شده است.

يكي ديگر از نظام هاي سلامت را پزشكي اسلامي تشكيل مي‌دهد و عليرغم اينكه پايه گذاران اصلي آن را دانشمندان عاليقدر ايراني : زكرياي رازي، ابن سينا، اهوازي، جرجاني و ... تشكيل مي‌دهند ولي به دليل اينكه زبان علمي كشورهاي اسلامي و ازجمله ايران را زبان عربي تشكيل مي‌داد، نزد غربي ها به پزشكي عَرَبي مشهور مي‌باشد. رازي گرداننده يك بيمارستان بزرگ در بغذاد بوده و اوّلين كسي است كه نشان داد مردمك چشم به نور واكنش نشان مي­دهد. اوّلين كتاب بيماري هاي كودكان را تحت عنوان افتراق باليني آبله و سرخك و همچنين كتبي در زمينه داروشناسي و هنر نسخه نويسي و ديگر زمينه هاي پزشكي به رشته تحرير در آورد. ضمناً بسياري از ديدگاه هاي بهداشتي ابن سينا در كتاب قانون در طب، پس از گذشت بيش از يكهزار سال، هنوز از پويايي خاصّي برخوردار است. به طوري كه در آغاز اين كتاب، هدف پزشكي را در درجه اوّل، حفظ تندرستي افراد سالم (بهداشت) و در درجه دوّم، بازگرداندن سلامتي افراد بيمار (درمان)، ذكر كرده و نكات جالب توجهي در خصوص بهداشت خانواده، بهداشت سالمندان، بهداشت ورزش، بهداشت سفر، بهداشت مادر و كودك، بهداشت مواد غذايي و ... به رشته تحرير درآورده است. ناگفته نماند كه حكيم جرجاني، حدود 150 سال پس از رحلت ابن سينا اوّلين دائره المعارف پزشكي به زبان فارسي را تحت عنوان ذخيره خوارزمشاهي به رشته تحرير در آورد و بهداشت‌گرايي ابن سينا كه از افتخارات نظام سلامت نياكانِ خردمندمان مي‌باشد را سرلوحة كار خود قرار داد.

اوج‌گيري توجه به تندرستي در حدود سال هاي 1840 بوده است و يوحنا پيترفرانك تندرستي را به عنوان قوانين مطلوب سلامتي كه بايد توسط پليس، اعمال شود معرفي كرد، دولت ها را مسئول سلامتي مردم دانست و دستورالعمل تندرستي عمومي (Public Health) در سال 1848 روياي او را در مورد مسئوليت دولت­ها در سلامت جامعه به تحقق در آورد و سرجان سيمون[4] پزشك انگليسي يك نظام سلامت عمومي را پايه گذاري كرد و بدينوسيله اوّلين مرحله از تندرستي و سلامتي كه مرحله كنترل بيماري ها بود، بين سال هاي (1920-1880) بنا نهاده شد.

         بعد از كشف علّت ميكروبي بيماري ها، پزشكي پيشگيري، جان تازه­اي گرفت، درمان  هاري و واكسيناسيون و استفاده از مواد ضدعفوني كننده، قطع زنجيره انتقال بيماري ها، نگاهداري مواد غذايي و قرنطينه، پا به عرصه وجود گذاشتند.

در ابتدا پزشكي پيشگيري به كنترل بيماري ها، محدود مي­شد ولي مفهوم كنوني پزشكي پيشگيري شامل مراحل: نخستين (Primordial)، اوّلين(Primary) ، دوّمين(Secondary) ، و سوّمين (Tertiary) سطح پيشگيري است كه به سطوح نخستين، اوّليه، ثانويه و ثالثيه پيشگيري نيز مشهور بوده از كنترل عوامل زيان آور در محيط (پيشگيري نخستين) مصون سازي بدن در مقابل عوامل مخاطره آميز (پيشگيري اوّليه)، بيماريابي و درمان زودرس بيماران (پيشگيري ثانويه) تا نوتواني و بازتواني معلوليت ها و باز گردان آنان به جامعه جهت انجام فعاليّت هاي اجتماعي و اقتصادي (پيشگيري ثالثيه)، در رويكرد جديد مديريت سلامت، مورد توجه جدي قرار گرفته است.

در سال 1911 پزشكي اجتماعي كه در آغاز، يك تخصص اروپايي بود توسط نيومن و ويرشو[5] مطرح شد. پزشكي اجتماعي اهميّت عوامل اجتماعي در بروز بيماري ها  و حفظ سلامت و عوامل خطرساز بيماري ها را عنوان كرد. اقداماتي كه نظام­هاي سلامت در هر دوره براي حفظ سلامت مردم انجام دادند شامل مراحل زير است:

v                                                    مرحله كنترل بيماري ها 1920-1880  تأمين آب سالم

v    مرحله ارتقاي تندرستي 1960-1920 مانند خدمات تندرستي فردي، سلامت مادر و كودك، سلامت و بهداشت مدارس، سلامت روان كه دو حركت مهم را به همراه داشت.

الف - حركت اوّل : ارايه خدمات اساسي بهداشتي B.H.S و بعد هم P.H.C ارائه خدمات از طريق مراكز ارايه خدمات بهداشتي در مناطق شهري و روستايي.

ب ـ حركت  دوّم : برنامه توسعه جامعه ـ براي بهبود توسعه روستايي از طريق مشاركت فعال و با انگيزه سلامت كل جامعه.

v    مرحله مهندسي اجتماعي 1980-1960 در اين مرحله به شناخت تفاوت فراوان  در بيماري هاي عفوني و مزمن و شناخت مفهوم (عوامل خطر) و به جنبه­هاي اجتماعي، تغذيه­أي، رفتاري و اثر آن بر روي بيماري ها دقت بيشتري شد.

v    مرحله  تندرستي براي همه از سال 1981 تا 2000.

 

بيشتر افراد، در كشورهاي توسعه يافته و طبقات خاصي از مردم در كشورهاي در حال توسعه از تمام ابعاد سلامت خوب، مثل درآمد مناسب، تغذيه خوب، آموزش و مراقبت­هاي جامع بهداشتي برخوردارند. در صورتي كه در كشورهاي در حال توسعه فقط 10 تا 20 درصد مردم به اين خدمات دسترسي دارند و لذا در حال حاضر توجه جهاني به اين مسئله معطوف شده است كه اين 80 درصد فراموش شده جامعه جهاني، حق برابر براي دسترسي به مراقبت­هاي سلامتي، حفاظت از بيماري هاي كشنده كودكي و يا نخستين مراقبت­هاي سلامتي براي مادران و كودكان و درمان بيماري ها را داشته باشند.

در يكصد سال گذشته نظام­هاي سلامت، دستخوش دوره­اي از اصلاحات با درجات مختلف هم‌پوشاني بوده اند و در سال 1981 در سي و چهارمين نشست سازمان جهاني بهداشت، اين سازمان اعضاي خود را به يك هدف بزرگ، متعهد كرد و راه كاري جهاني براي تندرستي براي همه [6]HFA/2000 را اعلام نمود. ارتقاي مراقبت هاي اوّليه سلامت بعنوان [7] P.H.C به منظور مسيري جهت دستيابي به خدمت قابل خريد كه هدف تندرستي براي همه تا سال 2000 بود را روشن كرد. يعني با اين نظام جديد سلامت و خدمات اوّليه بهداشتي همه  مردم تا سال 2000 به ترازي از تندرستي كه از نظر اجتماعي و اقتصادي، زندگي باروري داشته باشند بايد برسند.

نحوه شكل گيري نظام سلامت در ايران

 

شكل 1 ـ سازمان شبكه سلامت در كشور ايران

 

 

نظام ارائه خدمات بهداشتي درماني دولتي در ايران

شكل­گيري شبكه­اي بهداشتي درماني كشور در چندين دوره از قبل و بعد از انقلاب اسلامي ايران صورت گرفته وقتي در كنفرانس آلماآتا تندرستي براي همه تا سال 2000 براي موفق شدن برنامه برابري­هاي اجتماعي و اقتصادي و سياسي سلامت، بين كشورها مطرح شد، مراقبت اوّليه بهداشتي بعنوان راه دستيابي سلامت براي همه عنوان شد. ايران هم مثل بقيه كشورهاي دنيا با شناخت مجموعه­اي از مشكلات و تنگناهاي نظام ارائه خدمات بهداشتي و درماني در سال هاي قبل از انقلاب و تجربه­اي شكل گرفته در سال هاي نزديك به وقوع انقلاب، تجربه­هاي بين‌المللي ـ فضاي سياسي خاص پس از انقلاب براي اجراي نظريات گرايش و عملكردهاي جديد، شرايط لازمي را براي ايجاد يك جهش اصلاحي بزرگ در شكل و محتواي ارائه خدمات بهداشتي و درماني و نظام سلامت در ايران فراهم نمود.

اين مسئله باعث شكل‌گيري يك نظام اصولي و تعريف شده دولتي براي ارائه خدمات بهداشتي و درماني بصورت عيني و در كنار نظام ارائه خدمات خصوصي ـ خيريه قديمي و سنتي شد و باعث تحولات جدي در وضعيت سلامت كشور گرديد.

 

در اين نظام مراقبت­هاي اوّليه بهداشتي به عنوان درون‌مايه شبكه­اي تعريف شده است. اين رويكرد جديدي است كه در تراز جامعه، همه عوامل لازم براي بهبود وضع سلامت جامعه را تلفيق مي­نمايد و حداقل شامل 8 جزء است كه به آن اجزاء ضروري (P.H.C) مي­گويند. اين جريان عمدتاً بر 3 اصل زير پايه ريزي شده است :

 

·        اولويت خدمات پيش گيري بر خدمات درماني

·        اولويت مناطق روستايي و محروم بر مناطق شهري برخوردار از امكانات

·        اولويت خدمت سرپايي بر خدمات بستري.

براساس اين سه اصل در سال 1360 نظام مراقبت­هاي اوّليه بهداشتي در قالب شبكه­هاي بهداشتي ـ درماني شكل گرفت. اين نظام داراي خصوصيات زير است :

·        خدمات در سطوح مختلف ارائه مي­شود.

·        ارائه خدمات جامع و ادغام شده­ مي­باشد.

·        منابع در واحدهاي مختلف هر سطوح براي جمعيت مشخصي كاملاً تعريف شده است.

·        خدمات از قبل برنامه­ريزي شده، استانداردها و شاخص ها مشخص است و پيگيري مي­شود.

 

در سال هاي نخست، تمركز برنامه و گسترش منابع، بيشتر در محيط روستا بود امّا سال هاي بعد به دليل مهاجرت روستاييان به مناطق شهري خصوصاً حاشيه شهرها برنامه ريزان نظام سلامت، اين خدمات را به شهر ها نيز توسعه دادند.

واحدهاي عرضه كننده خدمات و سطوح مختلف

براي انتقال خدمات به جايي كه مردم در آنجا زندگي و كار مي­كنند، يا تأمين دسترسي سهل و آسان به گسترده­ترين و اساسي­ترين نيازهاي بهداشتي با در نظر گرفتن اطلاعات اقليمي و جمعيتي قابل دسترس، براي گسترش واحدهاي بهداشتي و سطح‌بندي ضوابطي وجود دارد كه براساس آن اين واحدها مورد بهره برداري قرار گرفته­اند. اين ضوابط به شرح زير است:

 

§        سهولت دسترسي جغرافيايي در هر وضعيت اقليمي، به طوري كه با حداكثر يك ساعت پياده­روي مردم به اوّلين يا محيطي­ترين واحد دسترسي داشته باشند.

§        واحدها در مسير طبيعي حركت مردم باشد.

§        دسترسي فرهنگي به آن معنا كه اختلافات قومي و فرهنگي و مذهبي در آن محل نباشد.

§        روستاي محل استقرار، سابقه شيوع بيماري هاي واگير مثل سل و جذام را نداشته باشد.

§        محتواي خدماتي كه ارائه مي­شود با آداب و سنت­هاي قومي ملّي و مذهبي جامعه هماهنگي داشته باشد.

سطوح مختلف ارائه خدمات و حركت متقاضي خدمات بهداشتي و درماني در نظام شبكه در شكل شماره 2  نشان داده شده است و جهت فلش در اين شكل حركت متقاضي خدمات بهداشتي درماني را نشان مي‌دهد  :

شكل 2 ـ سطوح مختلف ارائه خدمات

 

خانه بهداشت

محيطي ترين واحد ارائه خدمت در نظام سلامت است.

وظايف خانه بهداشت

1 ـ  سر شماري سالانه و ثبت اطلاعات مانند وقايع حياتي

در آغاز هر سال خانه بهداشت اطلاعات آماري كاملي از منطقه تحت پوشش خود با مشخصات جمعيتي موجود در روستا جمع‌آوري مي‌كند.

2 ـ آموزش بهداشت

مهمترين و اميدبخش‌ترين نقش خانه بهداشت و بهورز آموزش سلامت است. خانواده و مدرسه كه بيش از دوسوّم هدف­هاي آموزش بهداشت را در خود دارند مناسبترين و بارورترين عرصه­هاي فعاليت است.

 

3 ـ  مشاركت جامعه د ر سلامت

       بدليل آشنايي عميق كاركنان بومي با آداب و رسوم محلّي، باورها و اعتقادهاي مردم و استفاده از گويش هاي محلي امكان ارتباط كاركنان بهداشتي با جامعه و نفوذ آموزش­هاي آنان در افراد، تاثير گذاشته و به مشاركت فعالانه افراد در فعاليت بهداشتي، مي‌انجامد و به اين ترتيب مشاركت و مداخله مردم در خدمات بهداشتي كه (Self Care) و خوداتكايي است به يكي از اساسي­ترين اهداف نظام سلامت كشور مي‌انجامد.

 

4 ـ مراقبت از زنان باردار و مراقبت از كودكان و تنظيم خانواده

نگاهداري آمار دقيق زنان باردار، مراقبت هاي ماهيانه، ثبت تولدها، آموزش زنان در مورد تغذيه و كودك خود، ارجاع زنان نيازمند به مراقبت­هاي تخصصي آموزش و مراقبت­هاي بعد از زايمان، كنترل رشد و نمو و كودك، آموزش تغذيه با شير مادر و واكسيناسيون در سال اوّل و دوّم زندگي آموزش اجرا، پيگيري هاي برنامه­هاي تنظيم خانواده در زنان 49-15 ساله شوهردار.

 

5 ـ آموزش و مراقبت تغذيه­اي

چگونگي استفاده از منابع تغذيه­اي در آن منطقه، شناخت سنت­ها و عادات درست و نادرست تغذيه­اي.

 

6 ـ مراقبت از دانش آموزان و بهداشت مدارس

با بازديدهاي منظم از مدارس روستاهاي تحت پوشش، معاينه جمعي دانش آموزان، بررسي بوفه­هاي مدارس، غربالگري دانش آموزان از نظر بيماري هاي قارچي مو و پوست، ناراحتي­هاي پوستي، ورم ملتحمه، تراخم، مشكلات ديد و شنوايي.

7 ـ بهداشت دهان و دندان

آموزش مادران باردار شيرده و دانش آموزان در زمينه مراقبت­هاي دنداني براي جلوگيري از افزايش دندانهاي پوسيده از دست داده و پر شده D.M.F[8]

8 ـ  ايمن‌سازي

فعاليّت هاي جاري فقط به واكسيناسيون متولّدين جديد و تزريق واكسن هاي يادآور، محدود نيست بلكه با اجراي صحيح برنامه گسترده واكسيناسيون (E.P.I)[9] كودكان 5-2 ساله براي برنامه واكسيناسيون، پيگيري شود و كلّيه جمعيت زنان در سنين باروري (15 تا 49 سال) عليه كزاز واكسينه شده باشند.

9- نظارت بر موازين بهداشت حرفه­اي

نور كافي، محافظت از گوش­ها در برابر صداهاي زيان آور، پيشگيري از مسموميت­هاي ناشي از حشره كش ها و سموم نباتي.

 

10 ـ بهسازي محيط

بهداشت محيط مكان­هاي عمومي، كمك فني به مردم براي بهداشتي كردن توالت ها و دستشويي ها كنترل بهداشت و سلامت مواد غذايي در رستوران­ها، لبنيات فروشي، هر دو ماه يك بار انجام مي‌گيرد.

 

11 ـ بيماريابي

بيماريابي يكي از فعاليّت هاي مهم خانه بهداشت است كه متناسب با توانايي­ها و آموخته­هاي بهورز و ميزان كار كاركنان خانه بهداشت و تكنولوژي مناسب براي هر مورد بيماري متفاوت مي‌باشد.

غربالگري زنان در معرض خطر سرطان پستان

غربالگري كودكان مدرسه از نظر بيماري كچلي

غربالگري بيماران مشكوك به مالاريا و گرفتن لام خون از بيماران مبتلا به تب و لرز

غربالگري بيماران رواني

اين نكته قابل ذكر است كه بعضي از بيماري ها دستورالعمل درماني مشخصي دارند. مانند اسهال، عفونت­هاي تنفسي [10] ARI كه مي­توانند مستقيماً توسط خانه­هاي بهداشت و بهورز آموزش ديده تحت درمان قرار گيرند.

 

12 ـ كمك­هاي اوّليه درماني و پيگيري

بهورز فقط مجاز به استفاده از درمان­هاي علامتي كم خطر مي‌باشد. بيماران خانه بهداشت به 4 گروه تقسيم مي­شوند :

·        بيماراني كه پزشك درمان را براي آنان شروع كرده ولي پيگيري آنها به عهده خانه بهداشت است.

·        بيماراني كه ناراحتي آنان با تجويز داروهاي اوّليه و درمان­هاي علامتي برطرف مي­گردد.

·        مراجعه كنندگاني كه نياز به ارجاع فوري ندارند و ضمن دريافت داروهاي اوّليه در ليست ارجاع غيرفوري براي روز بازديد پزشك قرار مي­گيرند.

·        بيماراني كه ارجاع فوري دارند و نيازمند خدمات پزشكي تخصصي­تر هستند در موارد ضروري مانند ابتلاء به بيماري هاي واگيردار آموزش اطرافيان بيمار در زمينه روش درست پرستاري و پيشگيري از سرايت بقيه اعضاء خانواده بيمار به عهده بهورز است.

بهورزان، جز تزريق واكسن ها اجازه انجام تزريقات ديگر را ندارند. تكرار تزريق بدون حضور پزشك مشروط بر اين است كه تزريق اوّل توسط پزشك انجام و دستور ادامه تزريق در نسخه ذكر شده باشد. در موارد فوريت­ها و بروز سانحه كمك­هاي اوّليه به عهده بهورز است و اعزام بيمار بايد سريع انجام گيرد و همچنين انجام پانسمان هاي ساده به عهده بهورزان مي‌باشد.

بهورزان عهده دار شناسايي معلولان و ارجاع آنان به مراكز توانبخشي چه ذهني و چه جسمي و پيگيري خواهند بود.

مركز بهداشتي درماني روستايي

در حال حاضر تنها واحد پزشكي دولتي مستقر در مناطق روستايي است كه بوسيله پزشكان عمومي اداره  مي­شود. اين پزشكان ضمن نظارت بر فعاليّت هاي خانه بهداشت و هدايت آنان نيازهاي درمان تخصصي و بستري جمعيت تحت پوشش خود را از طريق ارجاع و ارتباط با بيمارستان شهرستان، تأمين مي­كنند. محل استقرار مركز بايد به گونه­اي باشد كه در مسير طبيعي جمعيت روستاهاي مذكور قرار گيرد و مركز روستايي حداقل چهار كاردان با وظايف متفاوت دارد :

1)      كاردان زن با مسئوليت بهداشت خانواده

2)      كاردان مرد با مسئوليت بهداشت محيط، بهداشت حرفه اي و مبارزه با بيماري ها

3)      كاردان بهداشت دهان و دندان

4)      كاردان دارويي و آزمايشگاه

وظايف مركز بهداشتي درماني روستايي

جمع‌آوري، كنترل و دسته بندي اطلاعات و آمار بهداشتي و جمعيتي

          جمع‌آوري اطلاعات مربوط به روستاهاي تحت نظارت خود، اطمينان از صحت به روز بودن (Up dates) آن، گاهي در تهيه و تنظيم اين اطلاعات بايد با خانه بهداشت همكاري داشته باشد.

 

كنترل و پيگيري اجراي برنامه­ها

با بازديد منظم از خانه­هاي بهداشت، بازديد مستقيم از فعاليّت هاي در حال اجرا، مذاكره با مردم و نمايندگان آنها، كنترل كمّي و كِيفي كمك­هاي اوّليه درماني كه در غياب پزشك در خانه بهداشت انجام گرفته، بازديدهاي اتفاقي از روستاهاي قمر يا تحت پوشش خانه­هاي بهداشت و تيم­هاي سيار

پذيرش بيماران

حدود 20 درصد از مراجعه كنندگان متقاضي خدمات و كمك­هاي درماني هر خانه بهداشت  به سطح بالاتر، ارجاع مي­شوند ارجاع كنندگان به مركز بهداشتي درماني روستايي سه گروه مختلف هستند:

 

الف ـ موارد فوريت­هاي پزشكي بدون ارجاع مراجعه مي­كنند

ب ـ ارجاع شدگان فوري از خانه بهداشت

ج ـ ارجاع شدگان غيرفوري كه در بازديد پزشك مسئول از خانه بهداشت در محل خانه بهداشت مورد مداوا قرار مي­گيرند.

 

مشاركت در فعاليّت هاي آموزشي

مراكز بهداشتي و درماني روستايي عرصه كارآموزي و كارورزي آموزش­هاي رده­هاي مختلف نيروي انساني پزشكي است و اين مراكز مشاركت در بازآموزي­ها و آموزش هاي ضمن خدمت بهورز تا پزشك را دارند.

 

اعزام تيم­هاي سيار

در روستا­هايي كه به دليل كمبود جمعيت يا نبودن راههاي ارتباطي جغرافيايي خانه بهداشت مستقل  وجود نداشته و يا در محدوده قمر خانه بهداشت اصلي قرار نمي­گيرند از مراكز بهداشتي ـ درماني، كساني به عنوان تيم سيّار، پيش بيني شده­اند كه عهده دار خدمات ايمن‌سازي،  بيماريابي، مبارزه با مالاريا، سل بهداشت مادر و كودك و بهداشت محيط مي­باشند. هر تيم بايد بتواند حداقل، ماهي يك بار به روستاهاي تحت پوشش خود مراجعه كند.

 

برنامه­هاي بهداشتي مختلف

آموزشهاي لازم، انجام آزمايش هاي پاراكلينيكي مورد نياز زنان باردار، ايجاد امكان برخورداري از زايمان سالم، تهيه پاپ اسمير، گذاشتن"IUD"، غربالگري كارگران كارگاه­ها و كارخانه­ها، انجام بررسي­هاي اپيدميولوژيك، براي شناخت مسايل بهداشتي و بيماري هاي بومي منطقه.

 

پژوهش

 مقوله­هاي متعددي براي پژوهش كاربردي در مورد روش زندگي مردم،عوامل خطر و برخورداري از خدمات بهداشتي و درماني را مي‌توان در اين مراكز به وجود آورد.

 

 رابطه با بيمارستان

بيماراني كه نياز به بستري شدن دارند، با برگه كتبي ارجاع به بيمارستان اعزام مي­شوند. تسهيلات لازم براي پيگيري و ادامه درمان بيماراني كه از بيمارستان مرخص مي­شوند نيز در اختيار مراكز است و مركز بهداشتي درماني، مكلف است كه اين مهم را انجام دهد. مراكز بهداشتي درماني روستايي داراي ضمائم احتمالي هستند كه بستگي به نياز آن منطقه دارد. مانند:

 

الف ـ تسهيلات زايماني

در برخي مراكز براساس دسترسي بيشتر يك ساعت تا نزديكترين شهر و زايشگاه، تسهيلات زايماني براي زايمان­هاي طبيعي وجود دارد و در موارد پيچيده با پزشك مركز بهداشتي مشاوره انجام گرفته  و در صورت لزوم ارجاع داده مي­شود. در اين مراكز مراقبت­هاي بعد از زايمان در برنامه­ريزي و اجراي آن وجود دارد و فعاليت آن شبانه­روزي است. يك بهيار زن غيراز ماما نيز بايد حضور داشته باشد. پزشك مسئول اين مراكز بهداشتي درماني روستايي در دسترس "On Call" تلقي مي­گردد.

 

ب ـ بخش جراحي­هاي كوچك

در روستاهايي كه گلوگاه مسير حركت 20 هزار نفر جمعيت تلقي شده و بيشتر از يك ساعت با اتومبيل تا اوّلين شهر داراي بيمارستان فاصله داشته  باشند امكان ايجاد بخش جراحي هاي كوچك وجود دارد.

اين مسئله مشروط به تغيير اساسي در آموزش پزشكي است كه  انجام اعمال جراحي مورد بحث بطور جدي مورد توجه و آموزش باليني قرار گرفته باشد. توصيه مي­شود كه اكثر جراحي ها بدون استفاده از بيهوشي عمومي ‌باشد. مانند : بريدگي ها، سوختگي­هاي درجه يك بدون عارضه، سوختگي كودكان زير 5 سال، درناژ آبسه، خارج كردن اجسام خارجي، بند آوردن خونريزي بيني، فتق ساده... شكستگي بدون عارضه استخوان بازو.

واحدهاي عرضه خدمات درشهر

1 ـ پايگاه بهداشتي

خدمات بهداشتي در نظام سلامت در مناطق شهري با توجه به جمعيت هاي مشخص و تعريف شده توسط واحد ارائه خدمات كه به آن پايگاه بهداشتي مي‌گويند، ارائه مي­گردد. كليه خدماتي كه در روستا بعهده خانه هاي  بهداشت قرار دارد در مناطق شهري به عهده پايگاه بهداشتي  و تفاوت وظيفه  آنان در نكات زير است :

·        دريافت خدمات در اين مركز به ازاي مراجعه فرد است و ارائه خدمات از نوع غيرفعال مي‌باشد. در اين پايگاه يك كاردان بهداشتي مرد و سه كاردان بهداشت خانواده زن كار مي‌كنند و حضور كاردان مامايي، حتماً لازم است. وظيفه پيگيري دريافت خدمات به عهده رابطين بهداشتي است. كلاس­هاي آموزش براي رابطين بهداشت در هفته يك روز در پايگاه هاي بهداشتي برگزار مي­شود. يكي از اين كاردان هاي بهداشت خانواده همه روزه به مدارس و كارگاه هايي كه كارگران زن، حضور دارند، سركشي مي‌نمايد و يكي از كاردان هاي بهداشت خانواده هميشه در محل پايگاه، حضور داشته تا در صورت مراجعه افراد تحت پوشش، خدمات لازم را ارائه نمايد.

·        كاردان بهداشت عمومي مرد، خدمات مرتبط با بهداشت محيط، بهداشت حرفه اي، و بررسي اپيدميولوژيك اوّليه را در منطقه تحت پوشش خود به عهده دارد.

·        وظيفه كاردان مامايي، مراقبت از مادران، تنظيم خانواده و گذاشتن I.U.D در مراكز مي‌باشد.

·        وظيفه پرداختن به كارهاي درماني حتي در مورد تجويز داروهاي¹ بدون نسخه را ندارند ولي در مواقع لزوم مي‌توانند ارجاع دهند.

مراكز بهداشتي درماني شهري

·        اين واحد برحسب تراكم جمعيت يك يا چند پايگاه بهداشت شهري را پوشش مي‌دهد.

·        تمام وظايف مركز بهداشتي درماني روستايي در قبال خانه بهداشت را اين مركز در مقابل پايگاه هاي بهداشت شهري خواهد داشت.

·        حداقل 2 پزشك عمومي به منظور انجام وظايف مديريتي و پذيرش موارد ارجاعي، اقدام به ارائه خدمات مي‌نمايند.

·        خدمات ارائه شده عمدتا خدمات مراقبتي اوّليه است ولي مراجعه بيمار لازم نيست حتماً از طريق ارجاع پايگاه هاي بهداشتي باشد در اين مراكز، وظايف شباهت زيادي به مراكز بهداشتي درماني، روستايي دارد كه نمونه هايي از آن مانند جمع‌آوري اطلاعات و آمار نوشتن دفاتر سنجش سلامت دانش آموزان توسط پزشكان به ويژه در مقطع ورود به دبستان و سال اوّل راهنمايي مي‌باشد.

·        از وظايف ديگر اين مراكز انجام بررسي هاي ايپدميولوژيك بيماري هاي بومي منطقه تحت پوشش مركز ميباشد.

 

وظيفه مركز بهداشتي درماني شهري در 5 دسته زير خلاصه مي­شود:

·        خدمات پزشكي : حضور پزشك، بيمار و دارويار لازم است

·        خدمات  تشخيص طبي‌ : حضور كاردان علوم آزمايشگاهي و راديولوژي لازم است

·        خدمات دندانپزشكي : حضور دندان پزشك، ضروري است

·        خدمات تكميلي براي موارد ارجاع شده از پايگاه ها و مناطق ديگر : وجود پزشك و بهيار دارويار لازم است.

·        هدايت و پايش خدمات پايگاههاي بهداشت شهري تابعه : وجود پزشك، بهيار و دارويار لازم است.       

·        در شهرهاي فاقد بيمارستان  و نيز در شهرهايي كه دسترسي به بخش اورژانس بيمارستان آسان نيست يك يا چند مركز بهداشتي درماني شهري شبانه­روزي ايجاد مي­شود تا دسترسي و رسيدگي به موارد اورژانس فراهم باشد.

ساير بخش هاي ارائه خدمات بهداشتي درماني در ايران

كلينيك

اين اصطلاح نيز براي درمانگاه هاي وابسته به بخش خصوصي، خيريه يا دولتي وابسته به مراكز بستري بكار مي‌رود. اين گونه مراكز بوسيله چند پزشك متخصص (داراي يك نوع تخصص) اداره مي‌شود. در اين گونه كلينيك ها نيز مجموعه اي از خدمات مثل؛ پذيرش بيماران سرپايي، اقدامات تشخيصي در حد مقدورات تخصصي، اقدامات درمان سرپايي، تجويز دارو، انجام مشاوره و آموزشهاي لازم ... ارائه مي‌شود.

پلي‌كلينيك

معمولاً اين اصطلاح براي مراكزي مثل كلينيك ها بكار مي‌رود، با اين تفاوت كه مجموعه اي از تخصص هاي مختلف در كنار يكديگر فعاليت مي‌نمايند و محدوده فعاليّت هاي آنها به اقدامات تشخيصي و درماني سرپايي محدود مي‌شود. در اغلب موارد اينگونه پلي‌كلينيك ها در كنار مراكز درمان بستري دولتي و خصوصي فعاليت مي‌نمايند.

مطب

اين اصطلاح براي محل ارائه خدمات يك پزشك عمومي، متخصص يا دندانپزشك، بكار مي‌رود. اين محل هاي ارائه خدمات، همواره بصورت خصوصي اداره مي‌شود و نمونه هاي دولتي، عمومي، يا خيريه آن وجود ندارد فارغ‌التحصيلان مامايي و تغذيه در سطح كارشناسي ارشد مي‌توانند در جنب مطب پزشكان عمومي يا متخصص، دفاتر مامايي و يا دفاتر مشاوره تغذيه  را داير نمايند.

مراكز جراحي محدود سرپايي روزانه (Day Clinic)

به مراكزي اطلاق مي‌شود كه در آنها اَعمال جراحي كوچك (بدون بيهوشي و يا با بي‌حسي موضعي) يا جراحي بزرگ (با بيهوشي عمومي) كه بيمار حداكثر ظرف چند ساعت قادر به ترك مركز بوده و نيازي به بستري شدن نداشته باشد، انجام مي‌شود. اين مراكز در كشور، عمدتاً بصورت خصوصي اداره مي‌شود.

واحد آزمايشگاهي

واحد آزمايشگاهي به واحدي گفته مي‌شود كه در آن آزمايش هاي مربوط به انسان از قبيل خون، ادرار، نسوج، غدد و انواع آزمون هاي سرطاني انجام گيرد و نتايج آن نيز قابل استناد باشد. واحدهاي آزمايشگاهي به چند گروه تقسيم مي‌شوند : آسيب شناسي باليني و تشخيص طبي، آسيب شناسي تشريحي، آسيب شناسي باليني و تشريحي.

 

در سال 1381 تعداد 3834 واحد آزمايشگاهي در سطح كشور، فعاليت داشته كه بطور متوسط هر واحد آزمايشگاهي جمعيتي حدود 17094 نفر را تحت پوشش قرار داده است. حداقل اين ميزان مربوط به استان چهار محال و بختياري (يك واحد آزمايشگاهي براي 7862 نفر) و حداكثر آن مربوط به استان كردستان (يك واحد آزمايشگاهي براي 27630 نفر ) بوده است؟

واحد پرتونگاري (راديولوژي)

واحد پرتونگاري به محلي گفته مي‌شود كه طبق مجوز وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تأسيس شده و در آن آزمايش هاي پرتوشناسي انجام مي‌شود و يا با استفاده از انرژي بصورت اشعه، به تشخيص علل بيماري ها مي‌پردازد. در سال 1381 تعداد 1879 واحد پرتونگاري در كشور، فعاليت داشته و هر واحد، جمعيتي حدود 34880 نفر را تحت پوشش قرار داده است. حداقل ميزان مربوط به استان سمنان (يك واحد پرتونگاري براي 21691 نفر) و حداكثر آن مربوط به استان سيستان و بلوچستان (يك واحد براي 69539 نفر) بوده است (7).

واحد توانبخشي

توانبخشي به مجموعه اقداماتي گفته مي‌شود كه به منظور بازگرداندن بخشي از عملكرد از دست رفته و حفظ توانمنديهاي بالقوه افراد داراي ناتواني هاي مختلف انجام مي‌شود. در سال 1381 تعداد 1826 واحد توانبخشي در كشور فعاليت داشته است. بطور متوسط به ازاي هر 35893 نفر يك واحد توانبخشي وجود داشته است.

داروخانه

به محلّي اطلاق مي‌شود كه طبق مجوز وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، به منظور عرضه، ساخت و مشاوره دارويي ايجاد شده است. در سال 1381 تعداد 5954 داروخانه در كشور فعاليت داشته و بطور متوسط براي جمعيتي حدود 11008 نفر يك داروخانه موجود بوده است. كمترين نسبت جمعيت به يك داروخانه مربوط به استان اصفهان (8039 نفر) و بيشترين آن مربوط به استان سيستان و بلوچستان (20254 نفر) بوده است.

ساير سازمان هاي عمومي ارائه خدمات بهداشتي درماني

علاوه بر دانشگاه هاي علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني كه جايگزين وزارت بهداشت و درمان در سطح استان است و با استفاده از شبكه هاي بهداشت و درمان و بيمارستان ها ارائه خدمات بهداشتي درماني و آموزش پزشكي را بعهده دارند، سازمان هاي ديگر دولتي و نيمه دولتي نيز به ارائه خدمات بهداشتي درماني (عمدتاً درماني) اشتغال دارند. برخي از اين سازمان ها و نهادها عبارتند از:

سازمان تأمين اجتماعي

اين سازمان خدمات درماني سرپايي و بستري را در واحدهاي ملكي خود ارائه مي‌دهد. بطور عمده دريافت كنندگان خدمات بهداشتي درماني، از سازمان مزبور، بيمه شدگان تأمين اجتماعي هستند. علاوه بر اين، بيمه شدگان اين سازمان مي‌توانند بسياري از خدمات مورد نياز خود را از بخش خصوصي طرف قرار داد يا ساير بخش هاي دولتي نيز دريافت نمايند. ساير افراد (غير بيمه شدگان تأمين اجتماعي) نيز مي‌توانند با پرداخت تعرفه هاي دولتي از خدمات ارائه شده در واحدهاي بهداشتي درماني سازمان مزبور   بهره مند گردند.

سازمان بيمه خدمات درماني

سازمان بيمه خدمات درماني، كلّيه كارمندان رسمي دولتي، روستاييان و خويش‌فرمايان (افراد داراي مشاغل آزاد) را تحت پوشش، قرار مي‌دهد.

   سازمان بيمه خدمات درماني نيروهاي مسلح

اين سازمان، همه كاركنان دولت و افراد آزاد داوطلب را تحت پوشش، قرار مي‌دهد نيروهاي مسلّح در جمهوري اسلامي ايران، شامل : ارتش، سپاه پاسداران و نيروهاي انتظامي نيز براي پرسنل نظامي و غيرنظامي خود و خانواده آنها بيمارستان ها و درمانگاه هايي دارند. همچنين اين افراد مي‌توانند از بخش خصوصي طرف قرارداد با سازمان بيمه نيروهاي مسلّح و ساير بخش هاي دولتي نيز استفاده نمايند.

ساير بخش هاي دولتي ارائه خدمات بهداشتي درماني

اين بخش ها مستقيماً به خود نيروي انساني و خانواده آنها ارائه خدمت مي‌نمايند:

·        وزارت نفت: خدمات درماني سرپايي و بستري به پرسنل خود و خانواده آنها ارائه مي‌نمايد.

·        بانك مركزي، شهرداري تهران، وزارت دادگستري، وزارت آموزش و پرورش و ... نيز نسبت به ارائه خدمات درماني بستري يا سرپايي بطور مستقيم به پرسنل خود اقدام مي‌نمايد.

·        كميته امداد نيز افراد بي‌بضاعت جامعه را تحت پوشش قرار داده است. كميته امداد امام (ره) با تحت پوشش قرار دادن اقشار آسيب پذير جامعه (اقشار كم درآمد و آسيب پذير كه به نوعي در چتر حمايتي آن كميته قرار دارند) نيز تسهيلاتي را براي بهره مندي از خدمات آنان فراهم مي‌نمايد. به عنوان يك سازمان بيمه گر، دولتي گسترده ترين پوشش بيمه اي را دارد. بيمه شدگان اين سازمان و افراد تحت پوشش كميته امداد، مي‌توانند از خدمات بستري و سرپايي خصوصي طرف قرارداد اين نهاد در حد تعرفه هاي دولتي بيمارستان ها، و پلي‌كلينيك هاي تحت پوشش دانشگاه هاي علوم پزشكي، استفاده نمايند.

·        بنياد شهيد و بنياد جانبازان : اين دو نهاد نيز به جانبازان جنگ تحميلي و خانواده آن ها و خانواده شهدا در مراكز توانبخشي، درمان بستري و سرپايي مستقيماً، خدمات ارائه مينمايد.

·        سازمان بهزيستي : بطور عمده اين سازمان به آسيب ديدگان جسمي و رواني و اجتماعي، خدمات توانبخشي، ارائه مي‌نمايند. اين خدمات بطور عمده رايگان است. 

واحدهاي ارائه خدمات درمان بستري

اين نام به كليه مراكز درماني اعم از بيمارستان، بيمارستان و زايشگاه، زايشگاه و آسايشگاه كه مجهز به تخت باشند اطلاق مي‌شود. در سال 1381، تعداد بيمارستان هاي فعّال در سطح كشور 730 واحد بود. براي اين تعداد بيمارستان در مجموع 110797 تخت ثابت پيش بيني شده بود كه از اين رقم تعداد 86729 مورد فعّال بوده است. تعداد بيمارستان، تخت ثابت و تخت فعال به تفكيك بخش هاي مختلف در جدول 1 آمده است.

نسبت جمعيت به تخت ثابت در كلّ كشور 529 و نسبت جمعيت فعال 756 در آن سال مي‌باشد. استان يزد با نسبت يك تخت ثابت براي 314 نفر، بهترين و استان كهگيلويه و بويراحمد با نسبت يك تخت براي 1095 نفر بدترين وضعيت را در اين زمينه دارند.

درصد اشغال تخت:

درصد اشغال تخت، يكي از شاخص هاي مهم در آمار بيمارستاني است. اين شاخص متأثر از عوامل متعدّدي ازجمله متوسط اقامت بيماران و ميزان پذيرش بيماران بستري است. طبقه بندي درصد اشغال تخت در بيمارستان هاي تحت پوشش وزارت بهداشت در جدول 2 نشان داده شده است.

جدول 1 ـ وضعيت تعداد بيمارستان، تعداد تخت ثابت و تعداد تخت فعال به تفكيك ملكيت بخش هاي مختلف در سال 1381 (7)

 

جدول 2 ـ طبقه بندي درصد اشغال تخت بيمارستان هاي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي بر حسب دانشگاه/ دانشكده در سال 1380 (7)

 

مديريت شبكه شهرستان

واحدي است كه اوّلين سطح تخصصي يا كارشناسي خدمات مختلف بهداشتي را بعهده دارد. مسئول هماهنگي فعاليّت هاي ارائه خدمات بهداشتي و درماني حوزه شهرستان است. مركز بهداشتي درماني شهري و  بيمارستان هاي شهرستان در زير چتر مديريت  آن قرار دارند.

مركز بهداشت شهرستان

يك سطح مديريتي است كه مسئوليت فرآيندهايي مانند برنامه ريزي، پايش، ارزشيابي، و پشتيباني خدمات فني و پيچيده تري را در عرصه خدمات بهداشتي در حوزه شهرستان خود دارد.

وظايف مديريت شبكه شهرستان درموارد زير است:

§        جمع‌آوري، طبقه بندي اطلاعات و استفاده از آن به منظور تدوين برنامه هاي محلي.

§        بررسي و شناخت اپيدميولوژي بيماري هاي بومي و همه گير.

§        تدوين برنامه هاي بهداشتي براي حل مشكل بهداشتي و مبارزه با بيماري هاي بومي و همه گير.

§        مشاركت در برنامه ريزي و اجراي آن قسمت از آموزش پزشكي جامعه نگر كه در واحد بهداشتي مي‌گذرد.

§        تدوين، اجراء، مشاركت در اجراي آموزش هاي بدو خدمت و حين خدمت پزشكان و كاركنان بهداشتي شهرستان.

برنامه هاي مركز بهداشت شهرستان را مي‌توان به طريق زير طبقه بندي كرد :

§        آموزش بهداشت

§        بهداشت و تنظيم خانواده

§        بهداشت مدارس

§        مبارزه با بيماري ها

§        بهداشت محيط

§        بهداشت حرفه اي

§        بهداشت دهان و دندان

§        تهيه و تدارك دارو

§        آمار و اطلاعات

§        هماهنگي و گسترش شبكه بهداشتي ـ درماني شهرستان .

دانشگاه ها يا دانشكده هاي علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني

دانشگاه ها و دانشكده هاي علوم پزشكي كه از تلفيق آموزش گروه هاي پزشكي و شبكه اي بهداشت و درمان بوجود آمده اند مسئوليت هاي متعددي داشته و علاوه بر تربيت نيروهاي انساني در زمينه سلامت و مورد نياز جامعه، پژوهش در عرصه هاي سلامت، مديريت، برنامه ريزي، سازماندهي و هدايت و كنترل خدمات پژوهشي و درماني در منطقه اي از كشور كه عمدتاً مناطق استاني مي‌باشند، را بر عهده دارند.

در زيرمجموعه دانشگاه ها و دانشكده هاي علوم پزشكي، معاونت بهداشت مسئوليت هدايت خدمات بهداشتي و معاونت هاي درمان مسئوليت هدايت خدمات درماني را بر عهده دارند. در بعضي از دانشگاه هاي علوم پزشكي كشور، معاونت هاي بهداشت و درمان با هم ادغام شده و معاونت سلامت را بوجود آورده اند.  

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي

در كشور ايران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي داراي دو مسئوليت اساسي است، آموزش پزشكي (علوم وابسته) و ارائه خدمات سلامت به تمامي مردم پهنه جغرافيايي كشور. دانشگاه هاي علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني، مسئول اجراي دو مسئوليت فوق در مناطق مختلف ايران هستند و بخش اساسي بدنه عملي نظام سلامت را تشكيل ميدهند و پيوند آنان با شبكه هاي ارائه خدمات بهداشتي درماني، امكان مشاركت و همكاري بيشتر در طراحي برنامه هاي سلامت را بوجود مي‌آورد. اين همبستگي موجب توسعه نظام شبكه به سوي ارائه خدمات موثر و عادلانه تر شدن و پايداري نظام سلامت شده است.

نظام اطلاعات مراقبت هاي بهداشتي اوّليه

           نظام اطلاعات مراقبت هاي بهداشتي اوّليه، عمدتاً بر محور داده هايي است كه در سطوح محيطي واحدهاي ارائه خدمت، جمع‌آوري مي‌شود. با توجه به اين كه در حال حاضر خانه هاي بهداشت، 86% از مردم روستايي را تحت پوشش دارند و علاوه بر اين با گسترش پايگاه هاي بهداشت موجب افزايش هرچه بيشتر جمعيّت تحت پوشش مناطق شهري شده است، داده ها و اطلاعات به دست آمده از اعتبار بسيار بالايي برخوردار است. نظام شبكه توانسته است با استفاده از ابزار و روش هاي خاصي اقدام به راه اندازي يك نظام ثبت اطلاعات جاري نمايد. اجزاي اين نظام براي ثبت جاري اطلاعات، عمدتاً شامل پرونده هاي خانوار، دفاتر مراقبت ماهيانه، فرم هاي گزارش آماري ماهيانه، زيج حياتي و نرم افزار نظام شبكه است.

از آنجا كه به دلايل مختلف ازجمله نيازهاي متنوع برنامه ريزان و سياستگذاران، نظام ثبت اطلاعات جاري، پاسخگوي تمامي نيازهاي طراحي و اجراي برنامه هاي سلامت نيست، لذا با استفاده از روش هاي ديگري نيز به صورت دوره اي اقدام به گردآوري برخي اطلاعات مورد نياز مي‌شود. اين روش ها عمدتاً عبارتند از : مطالعات تحقيق منطقه اي، كشوري و دوره اي بصورت نمونه گيري و ثبت اطلاعات پزشكي در واحد هاي درماني مي‌باشند.

بخش خصوصي و تاثير آن در ساختار نظام سلامت در ايران

          قديمي ترين بخش ارائه خدمات بهداشتي درماني در كشور است. اين بخش خدمات خود را بصورت مستقيم و با دريافت پول به مراجعين ارائه مي‌نمايد. بخش خصوصي در حال حاضر نه تنها مستقيماً از مراجعين، هزينه هاي خود را دريافت مي‌كند، در مواردي بخشي از هزينه هاي خود را از طريق سازمان هاي بيمه گر (تأمين اجتماعي، نيروهاي مسلح، سازمان خدمات درماني كميته امداد امام (ره) و....) نيز دريافت مي‌كند. البته در مواردي اين بخش مشمول يارانه هاي دولتي بخصوص در مورد خريد وسايل و تجهيزات پيچيده نيز  مي‌گردد. چون به موجب قانون اساسي و سياست اجتماعي و اقتصادي كشور حضور بخش خصوصي در ارائه خدمات نظام سلامت پيش بيني شده است، نقش آن و تاثير آن در سازماندهي زيرساخت بهداشتي كشور و نظام سلامت اجتناب ناپذير و مهم است و بخش خصوصي جزئي از سرمايه ملي در كشور است و استفاده درست از امكانات و خدمات آن مي‌تواند تنگناهاي مربوط به سرمايه گذاري دولتي را كاهش دهد.

از اوايل سال1370 با پررنگ تر شدن نقش بخش خصوصي در برنامه توسعه كلي كشور به بهانه طرح تاكيد بر محدوده دسترسي CAF¹¹  در ساخنار مراكز بهداشتي درماني شهري مطرح شد ولي نياز به پيش نيازهايي دارد كه بتوان بخوبي از آن بهره گيري كرد. عرصه فعاليت بخش خصوصي بطور عمده خدمات درمان سرپايي، خدمات تشخيصي، خدمات درمان بستري (محدود)، خدمات توانبخشي و خدمات مشاوره اي است. اگرچه اخيراٌ، در ارائه  خدمات سلامت نيز مسئوليت هايي را برعهده گرفته اند. در مقابل بخش دولتي بيشترين حجم خدمات سرپايي را در مناطق روستايي بعهده دارد.

            عمده خدمات بهداشتي چه در مناطق شهري و چه در مناطق روستايي توسط بخش دولتي ارائه مي‌گردد و در مقابل خدمات درمان سرپايي بخصوص در مناطق شهري تقريباً بطور كامل در اختيار بخش خصوصي است. خدمات درمان بستري، براي روستانشينان و شهرنشينان، توسط دولت و بخش عمومي ارائه مي‌گردد. بخش خصوصي كمتر از 20% از خدمات بستري را ارائه مي‌كند.

 بخش خيريه

در ايران، بخصوص طي دو دهه اخير، بخش خيريه آميختگي زيادي با بخش عمومي و دولتي پيدا كرده است. بطور مثال كميته امداد امام (ره) با وجود اينكه بخش عمده اي از هزينه خدماتي خود را از طريق وجوه خيريه مردم تأمين مي‌نمايد، همچنين بسياري ديگر از نهادهاي خيريه كه در امر بهداشت و درمان فعاليت دارند، از يارانه هاي مستقيم و غيرمستقيم بخش دولتي نيز برخوردار هستند. بخش خيريه در ايران، بطور عمده، در عرصه خدمات درمان سرپايي و گاهي خدمات بستري، مداخله دارد. مداخله اين بخش در خدمات درمان بستري اغلب حمايتي است. بخش خيريه ايران كاملاً ايراني است و در موارد نادري به كمك هاي خارجي متكي است. البته مشاركت و همكاري ايراني هاي ساكن يا شاغل در كشورهاي خارجي را در امور خيريه درماني بايد از مشاركت مستقيم سازمان هاي خيريه خارجي كه وابسته يا مستقل از دولت هاي خود هستند جدا كرد.

ساير بخش هاي مربوط به نظام سلامت

سازمان هلال احمر

يكي از وظايف عمده اين سازمان كه به نوعي به خدمات بهداشتي درماني مرتبط مي‌شود، امداد و نجات در زمان بروز حوادث غيرمترقبه است و در مواردي وظايف امداد و نجات در مناطق غيرشهري را نيز بعهده دارد. اين وظايف در مناطق شهري بعهده سازمان آتش نشاني است. سازمان هلال احمر در كنار ارائه وظايف امداد و نجات، هم در زمان بروز حوادث غيرمترقبه و هم در خارج از آن اقدام به ارائه خدمات بهداشتي درماني مي‌نمايد. گرچه در سطح بين‌المللي سازمان مرجع هلال احمر «صليب سرخ» يك سازمان خيريه غيردولتي است ولي در ايران تا كنون اين سازمان بصورت يك بخش نيمه دولتي اداره شده است.

سازمان هاي خارجي كه در مواقع بحران خدمات بهداشتي درماني ارائه مي‌نمايند، سازمان هاي جهاني مرتبط با نظام سلامت در دنيا مي‌باشند.

سازمان هاي خارجي

در مواقع بحراني، زمان بروز حوادث غيرمترقبه و جنگ، سازمان هاي بين‌المللي نسبت به سامان دهي ارائه خدمات درماني اقدام مي‌نمايند؛ نمونه هايي از اين نوع فعاليّت ها، مداخله هاي درماني در جريان جنگ خليج فارس، زلزله رودبار و ... و تداوم آن تا مدت ها پس از خاتمه شرايط بحراني مي‌باشند.

سازمان هاي غيردولتي مربوط به نظام سلامت (Non governmental organization : NGO)

امروزه با مطرح شدن اصطلاحات جامعه مدني و مشاركت هاي مردمي، تمايل حكومت ها به حضور بيشتر مردم در همكاري و يا نظارت بر عملكرد دولت، افزايش يافته است. به جهت گرفتن امتياز مردمي بودن حكومت ها در داخل و كسب وجهه مطلوب جهاني روز به روز مشاركت سازمان هاي غيردولتي در جوامع افزايش مي‌يابد.

قابل ذكر است كه فعاليّت هاي مردمي از ديرباز در جوامع و ازجمله در كشور ايران بصورت انجمن هاي خيريه، هيئت هاي مذهبي و ... در حال انجام بوده است كه در كليه امور اجتماعي و بيشتر خدمات درماني و مراسم مذهبي فعال بوده اند.

سازمان هاي غيردولتي نهادهايي اجتماعي هستند كه بصورت داوطلبانه و با مقاصد غيرانتفاعي شكل مي‌گيرند. فعاليّت هاي داوطلبانه داراي سه خصوصيت است:

1 ـ خدمت براي منافع مادي انجام نمي‌شود

2 ـ خدمت بايد داوطلبانه انجام شود.

3 ـ خدمت بايد به نفع فرد يا افرادي غيراز داوطلب و يا به نفع جامعه انجام شود.

در مركز خدمات داوطلبانه خدمت و همبستگي و باور به با هم بودن براي ساختن جهاني بهتر نهفته است. خدمات داوطلبانه مشاركت طيف وسيعي از مردم را از تمامي سن ها، جنس ها، مذاهب، فرهنگ ها، مليّت ها و وضعيت هاي اجتماعي اقتصادي شامل مي‌گردد. گفته مي‌شود كه اعتماد و ارتباط بين افراد سرمايه اجتماعي محسوب گرديده و پيامد آن مشاركت و عضويت داوطلبانه در سازمان هاي غيردولتي و انجمن هاي داوطلبانه است كه در ابعاد مختلف اجتماعي، سياسي، اقتصادي و فرهنگي ديده مي‌شود. ورود افراد به اين انجمن ها و عضويت در آنها بر اساس رضايت و تعهد، استوار است و هيچ كس بنا به اجبار به اين انجمن ها وارد نمي‌شود.

افراد در اين انجمن ها مي‌توانند با فرصت به دست آمده به عضويت گروه هاي بزرگ‌تري درآيند و روابط اجتماعي خود را گسترش دهند. به اين ترتيب فرد در اداره جامعه خود بيشتر دخالت مي‌كند و مشاركت موثر و داوطلبانه به فرد اجازه مي‌دهد كه خود را متعهد بداند و در جهت وصل بيشتر به جامعه تلاش كند. در اين مرحله است كه فرد نه تنها در عرصه عمومي اجتماع، خود را دخالت ميدهد بلكه با ابز