تماس با جامعه

 

نويسندگان: دكتر سوسن پارساي، دكتر محمد علي حيدرنيا، دكتر حوريه شمشيري ميلاني، دكتر علي اصغر كلاهي، آقاي عبدالرضا كاميابي، دكتر ناصر محمدي، دكتر عليرضا موسوي جراحي، دكتر پروين ياوري، دكتر فاطمه فلاح، دكتر حسين گودرزي

 

دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، بخش پزشكي اجتماعي

اهداف درس

واژگان كليدي

نظام سلامت، محيط آموزش، پزشكي پيشگيري، بينش بهداشتي، نظام سلامت

مقدمه

ميدان و عرصه اصلي خدمات سلامت، جامعه مي‌باشد كه با توجه به اهميّت آن،  بعنوان بهترين محيط آموزشي براي كاركنان نظام سلامت محسوب مي‌شود. زمانيكه مؤلفه هاي موثر بر سلامت، دستخوش تغيير مي‌گردند زمينه هاي مخاطره آميز سلامت شكل گرفته و ابتلاء به بيماري، معلوليّت و مرگ اتفاق مي‌افتد.  توجه ويژه به مطلوبيّت به حدي اهميّت دارد كه دانشجويان رشته پزشكي از بدو ورود، با جامعه، سلامت و عوامل موثر بر آن آشنا شده و سبك و شيوه مديريت آنها را فرا بگيرد. دوره تماس با جامعه را با اين هدف طراحي شده است كه دانشجو، در معرض جامعه قرار گرفته، با جامعه، اجزاي جامعه،مؤلفه هاي موثر با سلامت،عوامل مخاطره آميز، ساختارها و نهادهاي اجتماعي كه بطور مستقيم يا غيرمستقيم بر كيفيت زندگي يا مديريت آنها آشنايي نسبي پيدا كرده و بعنوان، متوليان سلامت، نقش موثرتري ايفا كنند.

پزشكان علاوه بر ارائه خدمات بهداشتي درماني، وظايف ارزشمند و كليدي ديگري ازجمله مديريت و ترويج سلامت، جلب حمايت براي ارتقاء سلامت، رهبري برنامه هاي سلامت و... را برعهده داشته و ارزش كسب مهارت و توانمندي دوره را بيش از پيش نمايان مي‌سازند. اين دوره در سه مرحله، طراحي شده است :

·                                                        مرحله اوّل : دانشجويان با جامعه و عوامل موثر بر سلامت آشنا شده و با حضور در عرصه هاي اجتماعي با نهادها و عوامل مخاطره آميز آشنا مي‌شوند.

·                                                        مرحله دوّم : همزمان با كارآموزي، بطور مستمر، مفهوم خطرات سلامت، بطور تخصصي، نحوه و ميزان تاثير آن ها بر سلامت، مخاطرات اصلي را فرا گرفته و با ريشه يابي و اولويّت‌بندي آنها آشنا مي‌شوند.

·                                                        مرحله سوّم : به طراحي پروژه هاي مداخله اي براي رفع مخاطرات سلامت، يا تعامل با بنيادهاي اجتماعي جهت رفع خطر، اختصاص مي‌يابد كه مصادف با دوره كارورزي باليني مي‌باشد.

بخش اوّل : آشنايي با  نظام سلامت

امروزه زندگي و سلامت افراد براي شناخت خطرها و مداخلات به منظور پيشگيري از آن در دستان نظام سلامت قرار دارد. از زايمان بي‌خطر يك نوزاد سالم تا مراقبت مادر در دوران بارداري و يا شناخت عوامل خطر براي ايجاد يك بيماري در سال هاي آينده زندگي فرد. نظام­هاي سلامت، مسئوليت حياتي و مداومي نسبت به تمام افراد يك جامعه در تمام دوره زندگي­شان دارند و ايجاد اين نظام­ها براي رشد سالم افراد، خانواده­ها و جوامع در هر جاي دنيا ضروري و حياتي­است.

تعريف نظام سلامت

          نظام سلامت، متشكل از تمام سازمان ها و مؤسسات و منابعي است كه ارائه كننده خدمات در جهت حفظ و ارتقاء سلامت افراد مي‌باشند و از اين خدمات  مي­توان به عنوان اقدام سلامت (Health action) نام برد. اين خدمات مي­تواند به صورت هرگونه تلاشي كه خواه در مراقبت سلامت فردي ­ـ خدمات بهداشت عمومي و يا از طريق برنامه­هاي بين بخشي انجام گيرد، تعريف ­شود و هدف اصلي آن ارتقاء سلامت است. در دنياي پيچيده امروز مشكل مي­توان تعريف دقيقي از نظام سلامت ارائه داد ولي سازمان جهاني بهداشت (WHO)[1] تمام فعاليّت هايي كه هدف اصلي آن حفظ، ارتقاء و بازگرداندن سلامت است را نظام سلامت مي­گويد.

ارتقاي سلامت، هدف اصلي يك نظام سلامت است. اما تنها هدف آن نيست. قابليت دستيابي (goodness) و ايجاد كمترين تفاوت بين افراد به اين دستيابي يا دقيقاً عادلانه بودن (fairness) اين نظام بسيار مهم است و آن به اين معني است كه يك نظام سلامت به درستي به آنچه مردم از آن انتظار دارند پاسخ دهد و اين نظام به گونه­اي براي هر فرد و بدون قايل شدن تمايز به اين نيازها پاسخ دهد. شايد به همين علّت است كه WHO نگرش سنتي خود را در باره تندرستي فيزيكي و رواني افراد تغيير داده و توجّه خود را به ارتقاي عملكرد نظام هاي سلامت، معطوف داشته است.

اگر به اين مسئله كه ارتقاي عملكرد در همه كشورها براي دستيابي افراد به بالاترين سطح سلامت با تأكيد ويژه براي از بين بردن فاصله ها (gap) در داخل و خارج كشورها در سلامت جامعه است نگاه كنيم، مي­توان گفت كه اين مسئله فقط و قوياً به اثربخشي نظام هاي سلامت كشورهاي مختلف، وابسته است و شناخت و تقويت اين نظام­ها در هر كشوري مي­تواند 3 مسئله اساسي كشورها كه شامل كاهش مرگ و مير در كشورهاي فقير و حاشيه­نشين، برخورد خوب و اثربخش با عوامل خطر عمده و قرار دادن سلامت در كانون برنامه­هاي توسعه باشد را انجام دهد. مثلاً برنامه هاي مبارزه با بيماي­هاي واگير، تلاش در كاهش I.M.R[2] مرگ و مير شيرخواران  و مرگ و مير نوزادان N.M.R[3]، كوشش براي دسترسي به بارداري­هاي بي‌خطر همگي از اولويت­هاي دستيابي به سلامت در دنياست. در اينجا فقط نظام­هاي سلامت قوي در هر كشوري با شناخت اين مسايل مي­توانند مداخله­هاي حيات‌بخش و ارتقاء دهنده سطح سلامت را داشته باشند.

چگونگي تكامل و تاريخچه نظام سلامت

امروزه، نظام­هاي سلامت در تمام كشورها (چه غني و چه فقير) نقش عمده­تر و مؤثرتري در زندگي          انسان­ها نسبت به گذشته، ايفا مي­نمايند. از زماني كه افراد براي حفظ سلامت خود و درمان بيماري ها تلاش مي‌كرده­اند نظام­هاي سلامت به نوعي وجود داشته­اند اما قبل از حدود يك قرن پيش نظام­هاي سلامت سازمان‌يافته به صورت پيشرفته ندرتاٌ وجود داشته و تعداد اندكي از افراد در دوران زندگي خود حتي يك بيمارستان را مي‌ديدند و اكثراً در دوران شيرخوارگي و كودكي با مجموعه­اي از بيماري هاي كشنده روبرو مي­شدند.

از گذشته هاي بسيار دور، طب سنّتي و پزشكي نياكان، غالباً مشاوره­هاي رواني و روحي را نيز به همراه داشته و هر دو نوع مراقبت‌ پيشگيري و درماني را با هم ارائه مي‌داده اند و جالب توجه است كه امروزه نيز اين‌شيوه ها هنوز در كنار پزشكي نوين و پيشرفته حضور دارند و يكي از انواع نظام هاي سلامت به حساب مي‌آيند. نظام سلامت هندي (آيورورا و سيدها) دانش زندگي سالم يا طول عمر سالم و فعال است و شبيه تئوري طبايع چهارگانه طب يوناني مي‌باشد. نظام سلامت چيني، صاحب قديمي­ترين نوع نظام سلامت به اسم (پين ديانگ) است كه به معني (پايه هاي فعال و شخصي) كه تعادل بين اين دو به سلامت ختم مي­شود را داشته در اين نظام سلامت، پيشگيري‌ بسيار اهميّت داشته و به آن توجّه زيادي شده است.

يكي ديگر از نظام هاي سلامت را پزشكي اسلامي تشكيل مي‌دهد و عليرغم اينكه پايه گذاران اصلي آن را دانشمندان عاليقدر ايراني : زكرياي رازي، ابن سينا، اهوازي، جرجاني و ... تشكيل مي‌دهند ولي به دليل اينكه زبان علمي كشورهاي اسلامي و ازجمله ايران را زبان عربي تشكيل مي‌داد، نزد غربي ها به پزشكي عَرَبي مشهور مي‌باشد. رازي گرداننده يك بيمارستان بزرگ در بغذاد بوده و اوّلين كسي است كه نشان داد مردمك چشم به نور واكنش نشان مي­دهد. اوّلين كتاب بيماري هاي كودكان را تحت عنوان افتراق باليني آبله و سرخك و همچنين كتبي در زمينه داروشناسي و هنر نسخه نويسي و ديگر زمينه هاي پزشكي به رشته تحرير در آورد. ضمناً بسياري از ديدگاه هاي بهداشتي ابن سينا در كتاب قانون در طب، پس از گذشت بيش از يكهزار سال، هنوز از پويايي خاصّي برخوردار است. به طوري كه در آغاز اين كتاب، هدف پزشكي را در درجه اوّل، حفظ تندرستي افراد سالم (بهداشت) و در درجه دوّم، بازگرداندن سلامتي افراد بيمار (درمان)، ذكر كرده و نكات جالب توجهي در خصوص بهداشت خانواده، بهداشت سالمندان، بهداشت ورزش، بهداشت سفر، بهداشت مادر و كودك، بهداشت مواد غذايي و ... به رشته تحرير درآورده است. ناگفته نماند كه حكيم جرجاني، حدود 150 سال پس از رحلت ابن سينا اوّلين دائره المعارف پزشكي به زبان فارسي را تحت عنوان ذخيره خوارزمشاهي به رشته تحرير در آورد و بهداشت‌گرايي ابن سينا كه از افتخارات نظام سلامت نياكانِ خردمندمان مي‌باشد را سرلوحة كار خود قرار داد.

اوج‌گيري توجه به تندرستي در حدود سال هاي 1840 بوده است و يوحنا پيترفرانك تندرستي را به عنوان قوانين مطلوب سلامتي كه بايد توسط پليس، اعمال شود معرفي كرد، دولت ها را مسئول سلامتي مردم دانست و دستورالعمل تندرستي عمومي (Public Health) در سال 1848 روياي او را در مورد مسئوليت دولت­ها در سلامت جامعه به تحقق در آورد و سرجان سيمون[4] پزشك انگليسي يك نظام سلامت عمومي را پايه گذاري كرد و بدينوسيله اوّلين مرحله از تندرستي و سلامتي كه مرحله كنترل بيماري ها بود، بين سال هاي (1920-1880) بنا نهاده شد.

         بعد از كشف علّت ميكروبي بيماري ها، پزشكي پيشگيري، جان تازه­اي گرفت، درمان  هاري و واكسيناسيون و استفاده از مواد ضدعفوني كننده، قطع زنجيره انتقال بيماري ها، نگاهداري مواد غذايي و قرنطينه، پا به عرصه وجود گذاشتند.

در ابتدا پزشكي پيشگيري به كنترل بيماري ها، محدود مي­شد ولي مفهوم كنوني پزشكي پيشگيري شامل مراحل: نخستين (Primordial)، اوّلين(Primary) ، دوّمين(Secondary) ، و سوّمين (Tertiary) سطح پيشگيري است كه به سطوح نخستين، اوّليه، ثانويه و ثالثيه پيشگيري نيز مشهور بوده از كنترل عوامل زيان آور در محيط (پيشگيري نخستين) مصون سازي بدن در مقابل عوامل مخاطره آميز (پيشگيري اوّليه)، بيماريابي و درمان زودرس بيماران (پيشگيري ثانويه) تا نوتواني و بازتواني معلوليت ها و باز گردان آنان به جامعه جهت انجام فعاليّت هاي اجتماعي و اقتصادي (پيشگيري ثالثيه)، در رويكرد جديد مديريت سلامت، مورد توجه جدي قرار گرفته است.

در سال 1911 پزشكي اجتماعي كه در آغاز، يك تخصص اروپايي بود توسط نيومن و ويرشو[5] مطرح شد. پزشكي اجتماعي اهميّت عوامل اجتماعي در بروز بيماري ها  و حفظ سلامت و عوامل خطرساز بيماري ها را عنوان كرد. اقداماتي كه نظام­هاي سلامت در هر دوره براي حفظ سلامت مردم انجام دادند شامل مراحل زير است:

v                                                    مرحله كنترل بيماري ها 1920-1880  تأمين آب سالم

v    مرحله ارتقاي تندرستي 1960-1920 مانند خدمات تندرستي فردي، سلامت مادر و كودك، سلامت و بهداشت مدارس، سلامت روان كه دو حركت مهم را به همراه داشت.

الف - حركت اوّل : ارايه خدمات اساسي بهداشتي B.H.S و بعد هم P.H.C ارائه خدمات از طريق مراكز ارايه خدمات بهداشتي در مناطق شهري و روستايي.

ب ـ حركت  دوّم : برنامه توسعه جامعه ـ براي بهبود توسعه روستايي از طريق مشاركت فعال و با انگيزه سلامت كل جامعه.

v    مرحله مهندسي اجتماعي 1980-1960 در اين مرحله به شناخت تفاوت فراوان  در بيماري هاي عفوني و مزمن و شناخت مفهوم (عوامل خطر) و به جنبه­هاي اجتماعي، تغذيه­أي، رفتاري و اثر آن بر روي بيماري ها دقت بيشتري شد.

v    مرحله  تندرستي براي همه از سال 1981 تا 2000.

 

بيشتر افراد، در كشورهاي توسعه يافته و طبقات خاصي از مردم در كشورهاي در حال توسعه از تمام ابعاد سلامت خوب، مثل درآمد مناسب، تغذيه خوب، آموزش و مراقبت­هاي جامع بهداشتي برخوردارند. در صورتي كه در كشورهاي در حال توسعه فقط 10 تا 20 درصد مردم به اين خدمات دسترسي دارند و لذا در حال حاضر توجه جهاني به اين مسئله معطوف شده است كه اين 80 درصد فراموش شده جامعه جهاني، حق برابر براي دسترسي به مراقبت­هاي سلامتي، حفاظت از بيماري هاي كشنده كودكي و يا نخستين مراقبت­هاي سلامتي براي مادران و كودكان و درمان بيماري ها را داشته باشند.

در يكصد سال گذشته نظام­هاي سلامت، دستخوش دوره­اي از اصلاحات با درجات مختلف هم‌پوشاني بوده اند و در سال 1981 در سي و چهارمين نشست سازمان جهاني بهداشت، اين سازمان اعضاي خود را به يك هدف بزرگ، متعهد كرد و راه كاري جهاني براي تندرستي براي همه [6]HFA/2000 را اعلام نمود. ارتقاي مراقبت هاي اوّليه سلامت بعنوان [7] P.H.C به منظور مسيري جهت دستيابي به خدمت قابل خريد كه هدف تندرستي براي همه تا سال 2000 بود را روشن كرد. يعني با اين نظام جديد سلامت و خدمات اوّليه بهداشتي همه  مردم تا سال 2000 به ترازي از تندرستي كه از نظر اجتماعي و اقتصادي، زندگي باروري داشته باشند بايد برسند.

نحوه شكل گيري نظام سلامت در ايران

 

شكل 1 ـ سازمان شبكه سلامت در كشور ايران

 

 

نظام ارائه خدمات بهداشتي درماني دولتي در ايران

شكل­گيري شبكه­اي بهداشتي درماني كشور در چندين دوره از قبل و بعد از انقلاب اسلامي ايران صورت گرفته وقتي در كنفرانس آلماآتا تندرستي براي همه تا سال 2000 براي موفق شدن برنامه برابري­هاي اجتماعي و اقتصادي و سياسي سلامت، بين كشورها مطرح شد، مراقبت اوّليه بهداشتي بعنوان راه دستيابي سلامت براي همه عنوان شد. ايران هم مثل بقيه كشورهاي دنيا با شناخت مجموعه­اي از مشكلات و تنگناهاي نظام ارائه خدمات بهداشتي و درماني در سال هاي قبل از انقلاب و تجربه­اي شكل گرفته در سال هاي نزديك به وقوع انقلاب، تجربه­هاي بين‌المللي ـ فضاي سياسي خاص پس از انقلاب براي اجراي نظريات گرايش و عملكردهاي جديد، شرايط لازمي را براي ايجاد يك جهش اصلاحي بزرگ در شكل و محتواي ارائه خدمات بهداشتي و درماني و نظام سلامت در ايران فراهم نمود.

اين مسئله باعث شكل‌گيري يك نظام اصولي و تعريف شده دولتي براي ارائه خدمات بهداشتي و درماني بصورت عيني و در كنار نظام ارائه خدمات خصوصي ـ خيريه قديمي و سنتي شد و باعث تحولات جدي در وضعيت سلامت كشور گرديد.

 

در اين نظام مراقبت­هاي اوّليه بهداشتي به عنوان درون‌مايه شبكه­اي تعريف شده است. اين رويكرد جديدي است كه در تراز جامعه، همه عوامل لازم براي بهبود وضع سلامت جامعه را تلفيق مي­نمايد و حداقل شامل 8 جزء است كه به آن اجزاء ضروري (P.H.C) مي­گويند. اين جريان عمدتاً بر 3 اصل زير پايه ريزي شده است :

 

·        اولويت خدمات پيش گيري بر خدمات درماني

·        اولويت مناطق روستايي و محروم بر مناطق شهري برخوردار از امكانات

·        اولويت خدمت سرپايي بر خدمات بستري.

براساس اين سه اصل در سال 1360 نظام مراقبت­هاي اوّليه بهداشتي در قالب شبكه­هاي بهداشتي ـ درماني شكل گرفت. اين نظام داراي خصوصيات زير است :

·        خدمات در سطوح مختلف ارائه مي­شود.

·        ارائه خدمات جامع و ادغام شده­ مي­باشد.

·        منابع در واحدهاي مختلف هر سطوح براي جمعيت مشخصي كاملاً تعريف شده است.

·        خدمات از قبل برنامه­ريزي شده، استانداردها و شاخص ها مشخص است و پيگيري مي­شود.

 

در سال هاي نخست، تمركز برنامه و گسترش منابع، بيشتر در محيط روستا بود امّا سال هاي بعد به دليل مهاجرت روستاييان به مناطق شهري خصوصاً حاشيه شهرها برنامه ريزان نظام سلامت، اين خدمات را به شهر ها نيز توسعه دادند.

واحدهاي عرضه كننده خدمات و سطوح مختلف

براي انتقال خدمات به جايي كه مردم در آنجا زندگي و كار مي­كنند، يا تأمين دسترسي سهل و آسان به گسترده­ترين و اساسي­ترين نيازهاي بهداشتي با در نظر گرفتن اطلاعات اقليمي و جمعيتي قابل دسترس، براي گسترش واحدهاي بهداشتي و سطح‌بندي ضوابطي وجود دارد كه براساس آن اين واحدها مورد بهره برداري قرار گرفته­اند. اين ضوابط به شرح زير است:

 

§        سهولت دسترسي جغرافيايي در هر وضعيت اقليمي، به طوري كه با حداكثر يك ساعت پياده­روي مردم به اوّلين يا محيطي­ترين واحد دسترسي داشته باشند.

§        واحدها در مسير طبيعي حركت مردم باشد.

§        دسترسي فرهنگي به آن معنا كه اختلافات قومي و فرهنگي و مذهبي در آن محل نباشد.

§        روستاي محل استقرار، سابقه شيوع بيماري هاي واگير مثل سل و جذام را نداشته باشد.

§        محتواي خدماتي كه ارائه مي­شود با آداب و سنت­هاي قومي ملّي و مذهبي جامعه هماهنگي داشته باشد.

سطوح مختلف ارائه خدمات و حركت متقاضي خدمات بهداشتي و درماني در نظام شبكه در شكل شماره 2  نشان داده شده است و جهت فلش در اين شكل حركت متقاضي خدمات بهداشتي درماني را نشان مي‌دهد  :

شكل 2 ـ سطوح مختلف ارائه خدمات

 

خانه بهداشت

محيطي ترين واحد ارائه خدمت در نظام سلامت است.

وظايف خانه بهداشت

1 ـ  سر شماري سالانه و ثبت اطلاعات مانند وقايع حياتي

در آغاز هر سال خانه بهداشت اطلاعات آماري كاملي از منطقه تحت پوشش خود با مشخصات جمعيتي موجود در روستا جمع‌آوري مي‌كند.

2 ـ آموزش بهداشت

مهمترين و اميدبخش‌ترين نقش خانه بهداشت و بهورز آموزش سلامت است. خانواده و مدرسه كه بيش از دوسوّم هدف­هاي آموزش بهداشت را در خود دارند مناسبترين و بارورترين عرصه­هاي فعاليت است.

 

3 ـ  مشاركت جامعه د ر سلامت

       بدليل آشنايي عميق كاركنان بومي با آداب و رسوم محلّي، باورها و اعتقادهاي مردم و استفاده از گويش هاي محلي امكان ارتباط كاركنان بهداشتي با جامعه و نفوذ آموزش­هاي آنان در افراد، تاثير گذاشته و به مشاركت فعالانه افراد در فعاليت بهداشتي، مي‌انجامد و به اين ترتيب مشاركت و مداخله مردم در خدمات بهداشتي كه (Self Care) و خوداتكايي است به يكي از اساسي­ترين اهداف نظام سلامت كشور مي‌انجامد.

 

4 ـ مراقبت از زنان باردار و مراقبت از كودكان و تنظيم خانواده

نگاهداري آمار دقيق زنان باردار، مراقبت هاي ماهيانه، ثبت تولدها، آموزش زنان در مورد تغذيه و كودك خود، ارجاع زنان نيازمند به مراقبت­هاي تخصصي آموزش و مراقبت­هاي بعد از زايمان، كنترل رشد و نمو و كودك، آموزش تغذيه با شير مادر و واكسيناسيون در سال اوّل و دوّم زندگي آموزش اجرا، پيگيري هاي برنامه­هاي تنظيم خانواده در زنان 49-15 ساله شوهردار.

 

5 ـ آموزش و مراقبت تغذيه­اي

چگونگي استفاده از منابع تغذيه­اي در آن منطقه، شناخت سنت­ها و عادات درست و نادرست تغذيه­اي.

 

6 ـ مراقبت از دانش آموزان و بهداشت مدارس

با بازديدهاي منظم از مدارس روستاهاي تحت پوشش، معاينه جمعي دانش آموزان، بررسي بوفه­هاي مدارس، غربالگري دانش آموزان از نظر بيماري هاي قارچي مو و پوست، ناراحتي­هاي پوستي، ورم ملتحمه، تراخم، مشكلات ديد و شنوايي.

7 ـ بهداشت دهان و دندان

آموزش مادران باردار شيرده و دانش آموزان در زمينه مراقبت­هاي دنداني براي جلوگيري از افزايش دندانهاي پوسيده از دست داده و پر شده D.M.F[8]

8 ـ  ايمن‌سازي

فعاليّت هاي جاري فقط به واكسيناسيون متولّدين جديد و تزريق واكسن هاي يادآور، محدود نيست بلكه با اجراي صحيح برنامه گسترده واكسيناسيون (E.P.I)[9] كودكان 5-2 ساله براي برنامه واكسيناسيون، پيگيري شود و كلّيه جمعيت زنان در سنين باروري (15 تا 49 سال) عليه كزاز واكسينه شده باشند.

9- نظارت بر موازين بهداشت حرفه­اي

نور كافي، محافظت از گوش­ها در برابر صداهاي زيان آور، پيشگيري از مسموميت­هاي ناشي از حشره كش ها و سموم نباتي.

 

10 ـ بهسازي محيط

بهداشت محيط مكان­هاي عمومي، كمك فني به مردم براي بهداشتي كردن توالت ها و دستشويي ها كنترل بهداشت و سلامت مواد غذايي در رستوران­ها، لبنيات فروشي، هر دو ماه يك بار انجام مي‌گيرد.

 

11 ـ بيماريابي

بيماريابي يكي از فعاليّت هاي مهم خانه بهداشت است كه متناسب با توانايي­ها و آموخته­هاي بهورز و ميزان كار كاركنان خانه بهداشت و تكنولوژي مناسب براي هر مورد بيماري متفاوت مي‌باشد.

غربالگري زنان در معرض خطر سرطان پستان

غربالگري كودكان مدرسه از نظر بيماري كچلي

غربالگري بيماران مشكوك به مالاريا و گرفتن لام خون از بيماران مبتلا به تب و لرز

غربالگري بيماران رواني

اين نكته قابل ذكر است كه بعضي از بيماري ها دستورالعمل درماني مشخصي دارند. مانند اسهال، عفونت­هاي تنفسي [10] ARI كه مي­توانند مستقيماً توسط خانه­هاي بهداشت و بهورز آموزش ديده تحت درمان قرار گيرند.

 

12 ـ كمك­هاي اوّليه درماني و پيگيري

بهورز فقط مجاز به استفاده از درمان­هاي علامتي كم خطر مي‌باشد. بيماران خانه بهداشت به 4 گروه تقسيم مي­شوند :

·        بيماراني كه پزشك درمان را براي آنان شروع كرده ولي پيگيري آنها به عهده خانه بهداشت است.

·        بيماراني كه ناراحتي آنان با تجويز داروهاي اوّليه و درمان­هاي علامتي برطرف مي­گردد.

·        مراجعه كنندگاني كه نياز به ارجاع فوري ندارند و ضمن دريافت داروهاي اوّليه در ليست ارجاع غيرفوري براي روز بازديد پزشك قرار مي­گيرند.

·        بيماراني كه ارجاع فوري دارند و نيازمند خدمات پزشكي تخصصي­تر هستند در موارد ضروري مانند ابتلاء به بيماري هاي واگيردار آموزش اطرافيان بيمار در زمينه روش درست پرستاري و پيشگيري از سرايت بقيه اعضاء خانواده بيمار به عهده بهورز است.

بهورزان، جز تزريق واكسن ها اجازه انجام تزريقات ديگر را ندارند. تكرار تزريق بدون حضور پزشك مشروط بر اين است كه تزريق اوّل توسط پزشك انجام و دستور ادامه تزريق در نسخه ذكر شده باشد. در موارد فوريت­ها و بروز سانحه كمك­هاي اوّليه به عهده بهورز است و اعزام بيمار بايد سريع انجام گيرد و همچنين انجام پانسمان هاي ساده به عهده بهورزان مي‌باشد.

بهورزان عهده دار شناسايي معلولان و ارجاع آنان به مراكز توانبخشي چه ذهني و چه جسمي و پيگيري خواهند بود.

مركز بهداشتي درماني روستايي

در حال حاضر تنها واحد پزشكي دولتي مستقر در مناطق روستايي است كه بوسيله پزشكان عمومي اداره  مي­شود. اين پزشكان ضمن نظارت بر فعاليّت هاي خانه بهداشت و هدايت آنان نيازهاي درمان تخصصي و بستري جمعيت تحت پوشش خود را از طريق ارجاع و ارتباط با بيمارستان شهرستان، تأمين مي­كنند. محل استقرار مركز بايد به گونه­اي باشد كه در مسير طبيعي جمعيت روستاهاي مذكور قرار گيرد و مركز روستايي حداقل چهار كاردان با وظايف متفاوت دارد :

1)      كاردان زن با مسئوليت بهداشت خانواده

2)      كاردان مرد با مسئوليت بهداشت محيط، بهداشت حرفه اي و مبارزه با بيماري ها

3)      كاردان بهداشت دهان و دندان

4)      كاردان دارويي و آزمايشگاه

وظايف مركز بهداشتي درماني روستايي

جمع‌آوري، كنترل و دسته بندي اطلاعات و آمار بهداشتي و جمعيتي

          جمع‌آوري اطلاعات مربوط به روستاهاي تحت نظارت خود، اطمينان از صحت به روز بودن (Up dates) آن، گاهي در تهيه و تنظيم اين اطلاعات بايد با خانه بهداشت همكاري داشته باشد.

 

كنترل و پيگيري اجراي برنامه­ها

با بازديد منظم از خانه­هاي بهداشت، بازديد مستقيم از فعاليّت هاي در حال اجرا، مذاكره با مردم و نمايندگان آنها، كنترل كمّي و كِيفي كمك­هاي اوّليه درماني كه در غياب پزشك در خانه بهداشت انجام گرفته، بازديدهاي اتفاقي از روستاهاي قمر يا تحت پوشش خانه­هاي بهداشت و تيم­هاي سيار

پذيرش بيماران

حدود 20 درصد از مراجعه كنندگان متقاضي خدمات و كمك­هاي درماني هر خانه بهداشت  به سطح بالاتر، ارجاع مي­شوند ارجاع كنندگان به مركز بهداشتي درماني روستايي سه گروه مختلف هستند:

 

الف ـ موارد فوريت­هاي پزشكي بدون ارجاع مراجعه مي­كنند

ب ـ ارجاع شدگان فوري از خانه بهداشت

ج ـ ارجاع شدگان غيرفوري كه در بازديد پزشك مسئول از خانه بهداشت در محل خانه بهداشت مورد مداوا قرار مي­گيرند.

 

مشاركت در فعاليّت هاي آموزشي

مراكز بهداشتي و درماني روستايي عرصه كارآموزي و كارورزي آموزش­هاي رده­هاي مختلف نيروي انساني پزشكي است و اين مراكز مشاركت در بازآموزي­ها و آموزش هاي ضمن خدمت بهورز تا پزشك را دارند.

 

اعزام تيم­هاي سيار

در روستا­هايي كه به دليل كمبود جمعيت يا نبودن راههاي ارتباطي جغرافيايي خانه بهداشت مستقل  وجود نداشته و يا در محدوده قمر خانه بهداشت اصلي قرار نمي­گيرند از مراكز بهداشتي ـ درماني، كساني به عنوان تيم سيّار، پيش بيني شده­اند كه عهده دار خدمات ايمن‌سازي،  بيماريابي، مبارزه با مالاريا، سل بهداشت مادر و كودك و بهداشت محيط مي­باشند. هر تيم بايد بتواند حداقل، ماهي يك بار به روستاهاي تحت پوشش خود مراجعه كند.

 

برنامه­هاي بهداشتي مختلف

آموزشهاي لازم، انجام آزمايش هاي پاراكلينيكي مورد نياز زنان باردار، ايجاد امكان برخورداري از زايمان سالم، تهيه پاپ اسمير، گذاشتن"IUD"، غربالگري كارگران كارگاه­ها و كارخانه­ها، انجام بررسي­هاي اپيدميولوژيك، براي شناخت مسايل بهداشتي و بيماري هاي بومي منطقه.

 

پژوهش

 مقوله­هاي متعددي براي پژوهش كاربردي در مورد روش زندگي مردم،عوامل خطر و برخورداري از خدمات بهداشتي و درماني را مي‌توان در اين مراكز به وجود آورد.

 

 رابطه با بيمارستان

بيماراني كه نياز به بستري شدن دارند، با برگه كتبي ارجاع به بيمارستان اعزام مي­شوند. تسهيلات لازم براي پيگيري و ادامه درمان بيماراني كه از بيمارستان مرخص مي­شوند نيز در اختيار مراكز است و مركز بهداشتي درماني، مكلف است كه اين مهم را انجام دهد. مراكز بهداشتي درماني روستايي داراي ضمائم احتمالي هستند كه بستگي به نياز آن منطقه دارد. مانند:

 

الف ـ تسهيلات زايماني

در برخي مراكز براساس دسترسي بيشتر يك ساعت تا نزديكترين شهر و زايشگاه، تسهيلات زايماني براي زايمان­هاي طبيعي وجود دارد و در موارد پيچيده با پزشك مركز بهداشتي مشاوره انجام گرفته  و در صورت لزوم ارجاع داده مي­شود. در اين مراكز مراقبت­هاي بعد از زايمان در برنامه­ريزي و اجراي آن وجود دارد و فعاليت آن شبانه­روزي است. يك بهيار زن غيراز ماما نيز بايد حضور داشته باشد. پزشك مسئول اين مراكز بهداشتي درماني روستايي در دسترس "On Call" تلقي مي­گردد.

 

ب ـ بخش جراحي­هاي كوچك

در روستاهايي كه گلوگاه مسير حركت 20 هزار نفر جمعيت تلقي شده و بيشتر از يك ساعت با اتومبيل تا اوّلين شهر داراي بيمارستان فاصله داشته  باشند امكان ايجاد بخش جراحي هاي كوچك وجود دارد.

اين مسئله مشروط به تغيير اساسي در آموزش پزشكي است كه  انجام اعمال جراحي مورد بحث بطور جدي مورد توجه و آموزش باليني قرار گرفته باشد. توصيه مي­شود كه اكثر جراحي ها بدون استفاده از بيهوشي عمومي ‌باشد. مانند : بريدگي ها، سوختگي­هاي درجه يك بدون عارضه، سوختگي كودكان زير 5 سال، درناژ آبسه، خارج كردن اجسام خارجي، بند آوردن خونريزي بيني، فتق ساده... شكستگي بدون عارضه استخوان بازو.

واحدهاي عرضه خدمات درشهر

1 ـ پايگاه بهداشتي

خدمات بهداشتي در نظام سلامت در مناطق شهري با توجه به جمعيت هاي مشخص و تعريف شده توسط واحد ارائه خدمات كه به آن پايگاه بهداشتي مي‌گويند، ارائه مي­گردد. كليه خدماتي كه در روستا بعهده خانه هاي  بهداشت قرار دارد در مناطق شهري به عهده پايگاه بهداشتي  و تفاوت وظيفه  آنان در نكات زير است :

·        دريافت خدمات در اين مركز به ازاي مراجعه فرد است و ارائه خدمات از نوع غيرفعال مي‌باشد. در اين پايگاه يك كاردان بهداشتي مرد و سه كاردان بهداشت خانواده زن كار مي‌كنند و حضور كاردان مامايي، حتماً لازم است. وظيفه پيگيري دريافت خدمات به عهده رابطين بهداشتي است. كلاس­هاي آموزش براي رابطين بهداشت در هفته يك روز در پايگاه هاي بهداشتي برگزار مي­شود. يكي از اين كاردان هاي بهداشت خانواده همه روزه به مدارس و كارگاه هايي كه كارگران زن، حضور دارند، سركشي مي‌نمايد و يكي از كاردان هاي بهداشت خانواده هميشه در محل پايگاه، حضور داشته تا در صورت مراجعه افراد تحت پوشش، خدمات لازم را ارائه نمايد.

·        كاردان بهداشت عمومي مرد، خدمات مرتبط با بهداشت محيط، بهداشت حرفه اي، و بررسي اپيدميولوژيك اوّليه را در منطقه تحت پوشش خود به عهده دارد.

·        وظيفه كاردان مامايي، مراقبت از مادران، تنظيم خانواده و گذاشتن I.U.D در مراكز مي‌باشد.

·        وظيفه پرداختن به كارهاي درماني حتي در مورد تجويز داروهاي¹ بدون نسخه را ندارند ولي در مواقع لزوم مي‌توانند ارجاع دهند.

مراكز بهداشتي درماني شهري

·        اين واحد برحسب تراكم جمعيت يك يا چند پايگاه بهداشت شهري را پوشش مي‌دهد.

·        تمام وظايف مركز بهداشتي درماني روستايي در قبال خانه بهداشت را اين مركز در مقابل پايگاه هاي بهداشت شهري خواهد داشت.

·        حداقل 2 پزشك عمومي به منظور انجام وظايف مديريتي و پذيرش موارد ارجاعي، اقدام به ارائه خدمات مي‌نمايند.

·        خدمات ارائه شده عمدتا خدمات مراقبتي اوّليه است ولي مراجعه بيمار لازم نيست حتماً از طريق ارجاع پايگاه هاي بهداشتي باشد در اين مراكز، وظايف شباهت زيادي به مراكز بهداشتي درماني، روستايي دارد كه نمونه هايي از آن مانند جمع‌آوري اطلاعات و آمار نوشتن دفاتر سنجش سلامت دانش آموزان توسط پزشكان به ويژه در مقطع ورود به دبستان و سال اوّل راهنمايي مي‌باشد.

·        از وظايف ديگر اين مراكز انجام بررسي هاي ايپدميولوژيك بيماري هاي بومي منطقه تحت پوشش مركز ميباشد.

 

وظيفه مركز بهداشتي درماني شهري در 5 دسته زير خلاصه مي­شود:

·        خدمات پزشكي : حضور پزشك، بيمار و دارويار لازم است

·        خدمات  تشخيص طبي‌ : حضور كاردان علوم آزمايشگاهي و راديولوژي لازم است

·        خدمات دندانپزشكي : حضور دندان پزشك، ضروري است

·        خدمات تكميلي براي موارد ارجاع شده از پايگاه ها و مناطق ديگر : وجود پزشك و بهيار دارويار لازم است.

·        هدايت و پايش خدمات پايگاههاي بهداشت شهري تابعه : وجود پزشك، بهيار و دارويار لازم است.       

·        در شهرهاي فاقد بيمارستان  و نيز در شهرهايي كه دسترسي به بخش اورژانس بيمارستان آسان نيست يك يا چند مركز بهداشتي درماني شهري شبانه­روزي ايجاد مي­شود تا دسترسي و رسيدگي به موارد اورژانس فراهم باشد.

ساير بخش هاي ارائه خدمات بهداشتي درماني در ايران

كلينيك

اين اصطلاح نيز براي درمانگاه هاي وابسته به بخش خصوصي، خيريه يا دولتي وابسته به مراكز بستري بكار مي‌رود. اين گونه مراكز بوسيله چند پزشك متخصص (داراي يك نوع تخصص) اداره مي‌شود. در اين گونه كلينيك ها نيز مجموعه اي از خدمات مثل؛ پذيرش بيماران سرپايي، اقدامات تشخيصي در حد مقدورات تخصصي، اقدامات درمان سرپايي، تجويز دارو، انجام مشاوره و آموزشهاي لازم ... ارائه مي‌شود.

پلي‌كلينيك

معمولاً اين اصطلاح براي مراكزي مثل كلينيك ها بكار مي‌رود، با اين تفاوت كه مجموعه اي از تخصص هاي مختلف در كنار يكديگر فعاليت مي‌نمايند و محدوده فعاليّت هاي آنها به اقدامات تشخيصي و درماني سرپايي محدود مي‌شود. در اغلب موارد اينگونه پلي‌كلينيك ها در كنار مراكز درمان بستري دولتي و خصوصي فعاليت مي‌نمايند.

مطب

اين اصطلاح براي محل ارائه خدمات يك پزشك عمومي، متخصص يا دندانپزشك، بكار مي‌رود. اين محل هاي ارائه خدمات، همواره بصورت خصوصي اداره مي‌شود و نمونه هاي دولتي، عمومي، يا خيريه آن وجود ندارد فارغ‌التحصيلان مامايي و تغذيه در سطح كارشناسي ارشد مي‌توانند در جنب مطب پزشكان عمومي يا متخصص، دفاتر مامايي و يا دفاتر مشاوره تغذيه  را داير نمايند.

مراكز جراحي محدود سرپايي روزانه (Day Clinic)

به مراكزي اطلاق مي‌شود كه در آنها اَعمال جراحي كوچك (بدون بيهوشي و يا با بي‌حسي موضعي) يا جراحي بزرگ (با بيهوشي عمومي) كه بيمار حداكثر ظرف چند ساعت قادر به ترك مركز بوده و نيازي به بستري شدن نداشته باشد، انجام مي‌شود. اين مراكز در كشور، عمدتاً بصورت خصوصي اداره مي‌شود.

واحد آزمايشگاهي

واحد آزمايشگاهي به واحدي گفته مي‌شود كه در آن آزمايش هاي مربوط به انسان از قبيل خون، ادرار، نسوج، غدد و انواع آزمون هاي سرطاني انجام گيرد و نتايج آن نيز قابل استناد باشد. واحدهاي آزمايشگاهي به چند گروه تقسيم مي‌شوند : آسيب شناسي باليني و تشخيص طبي، آسيب شناسي تشريحي، آسيب شناسي باليني و تشريحي.

 

در سال 1381 تعداد 3834 واحد آزمايشگاهي در سطح كشور، فعاليت داشته كه بطور متوسط هر واحد آزمايشگاهي جمعيتي حدود 17094 نفر را تحت پوشش قرار داده است. حداقل اين ميزان مربوط به استان چهار محال و بختياري (يك واحد آزمايشگاهي براي 7862 نفر) و حداكثر آن مربوط به استان كردستان (يك واحد آزمايشگاهي براي 27630 نفر ) بوده است؟

واحد پرتونگاري (راديولوژي)

واحد پرتونگاري به محلي گفته مي‌شود كه طبق مجوز وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تأسيس شده و در آن آزمايش هاي پرتوشناسي انجام مي‌شود و يا با استفاده از انرژي بصورت اشعه، به تشخيص علل بيماري ها مي‌پردازد. در سال 1381 تعداد 1879 واحد پرتونگاري در كشور، فعاليت داشته و هر واحد، جمعيتي حدود 34880 نفر را تحت پوشش قرار داده است. حداقل ميزان مربوط به استان سمنان (يك واحد پرتونگاري براي 21691 نفر) و حداكثر آن مربوط به استان سيستان و بلوچستان (يك واحد براي 69539 نفر) بوده است (7).

واحد توانبخشي

توانبخشي به مجموعه اقداماتي گفته مي‌شود كه به منظور بازگرداندن بخشي از عملكرد از دست رفته و حفظ توانمنديهاي بالقوه افراد داراي ناتواني هاي مختلف انجام مي‌شود. در سال 1381 تعداد 1826 واحد توانبخشي در كشور فعاليت داشته است. بطور متوسط به ازاي هر 35893 نفر يك واحد توانبخشي وجود داشته است.

داروخانه

به محلّي اطلاق مي‌شود كه طبق مجوز وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، به منظور عرضه، ساخت و مشاوره دارويي ايجاد شده است. در سال 1381 تعداد 5954 داروخانه در كشور فعاليت داشته و بطور متوسط براي جمعيتي حدود 11008 نفر يك داروخانه موجود بوده است. كمترين نسبت جمعيت به يك داروخانه مربوط به استان اصفهان (8039 نفر) و بيشترين آن مربوط به استان سيستان و بلوچستان (20254 نفر) بوده است.

ساير سازمان هاي عمومي ارائه خدمات بهداشتي درماني

علاوه بر دانشگاه هاي علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني كه جايگزين وزارت بهداشت و درمان در سطح استان است و با استفاده از شبكه هاي بهداشت و درمان و بيمارستان ها ارائه خدمات بهداشتي درماني و آموزش پزشكي را بعهده دارند، سازمان هاي ديگر دولتي و نيمه دولتي نيز به ارائه خدمات بهداشتي درماني (عمدتاً درماني) اشتغال دارند. برخي از اين سازمان ها و نهادها عبارتند از:

سازمان تأمين اجتماعي

اين سازمان خدمات درماني سرپايي و بستري را در واحدهاي ملكي خود ارائه مي‌دهد. بطور عمده دريافت كنندگان خدمات بهداشتي درماني، از سازمان مزبور، بيمه شدگان تأمين اجتماعي هستند. علاوه بر اين، بيمه شدگان اين سازمان مي‌توانند بسياري از خدمات مورد نياز خود را از بخش خصوصي طرف قرار داد يا ساير بخش هاي دولتي نيز دريافت نمايند. ساير افراد (غير بيمه شدگان تأمين اجتماعي) نيز مي‌توانند با پرداخت تعرفه هاي دولتي از خدمات ارائه شده در واحدهاي بهداشتي درماني سازمان مزبور   بهره مند گردند.

سازمان بيمه خدمات درماني

سازمان بيمه خدمات درماني، كلّيه كارمندان رسمي دولتي، روستاييان و خويش‌فرمايان (افراد داراي مشاغل آزاد) را تحت پوشش، قرار مي‌دهد.

   سازمان بيمه خدمات درماني نيروهاي مسلح

اين سازمان، همه كاركنان دولت و افراد آزاد داوطلب را تحت پوشش، قرار مي‌دهد نيروهاي مسلّح در جمهوري اسلامي ايران، شامل : ارتش، سپاه پاسداران و نيروهاي انتظامي نيز براي پرسنل نظامي و غيرنظامي خود و خانواده آنها بيمارستان ها و درمانگاه هايي دارند. همچنين اين افراد مي‌توانند از بخش خصوصي طرف قرارداد با سازمان بيمه نيروهاي مسلّح و ساير بخش هاي دولتي نيز استفاده نمايند.

ساير بخش هاي دولتي ارائه خدمات بهداشتي درماني

اين بخش ها مستقيماً به خود نيروي انساني و خانواده آنها ارائه خدمت مي‌نمايند:

·        وزارت نفت: خدمات درماني سرپايي و بستري به پرسنل خود و خانواده آنها ارائه مي‌نمايد.

·        بانك مركزي، شهرداري تهران، وزارت دادگستري، وزارت آموزش و پرورش و ... نيز نسبت به ارائه خدمات درماني بستري يا سرپايي بطور مستقيم به پرسنل خود اقدام مي‌نمايد.

·        كميته امداد نيز افراد بي‌بضاعت جامعه را تحت پوشش قرار داده است. كميته امداد امام (ره) با تحت پوشش قرار دادن اقشار آسيب پذير جامعه (اقشار كم درآمد و آسيب پذير كه به نوعي در چتر حمايتي آن كميته قرار دارند) نيز تسهيلاتي را براي بهره مندي از خدمات آنان فراهم مي‌نمايد. به عنوان يك سازمان بيمه گر، دولتي گسترده ترين پوشش بيمه اي را دارد. بيمه شدگان اين سازمان و افراد تحت پوشش كميته امداد، مي‌توانند از خدمات بستري و سرپايي خصوصي طرف قرارداد اين نهاد در حد تعرفه هاي دولتي بيمارستان ها، و پلي‌كلينيك هاي تحت پوشش دانشگاه هاي علوم پزشكي، استفاده نمايند.

·        بنياد شهيد و بنياد جانبازان : اين دو نهاد نيز به جانبازان جنگ تحميلي و خانواده آن ها و خانواده شهدا در مراكز توانبخشي، درمان بستري و سرپايي مستقيماً، خدمات ارائه مينمايد.

·        سازمان بهزيستي : بطور عمده اين سازمان به آسيب ديدگان جسمي و رواني و اجتماعي، خدمات توانبخشي، ارائه مي‌نمايند. اين خدمات بطور عمده رايگان است. 

واحدهاي ارائه خدمات درمان بستري

اين نام به كليه مراكز درماني اعم از بيمارستان، بيمارستان و زايشگاه، زايشگاه و آسايشگاه كه مجهز به تخت باشند اطلاق مي‌شود. در سال 1381، تعداد بيمارستان هاي فعّال در سطح كشور 730 واحد بود. براي اين تعداد بيمارستان در مجموع 110797 تخت ثابت پيش بيني شده بود كه از اين رقم تعداد 86729 مورد فعّال بوده است. تعداد بيمارستان، تخت ثابت و تخت فعال به تفكيك بخش هاي مختلف در جدول 1 آمده است.

نسبت جمعيت به تخت ثابت در كلّ كشور 529 و نسبت جمعيت فعال 756 در آن سال مي‌باشد. استان يزد با نسبت يك تخت ثابت براي 314 نفر، بهترين و استان كهگيلويه و بويراحمد با نسبت يك تخت براي 1095 نفر بدترين وضعيت را در اين زمينه دارند.

درصد اشغال تخت:

درصد اشغال تخت، يكي از شاخص هاي مهم در آمار بيمارستاني است. اين شاخص متأثر از عوامل متعدّدي ازجمله متوسط اقامت بيماران و ميزان پذيرش بيماران بستري است. طبقه بندي درصد اشغال تخت در بيمارستان هاي تحت پوشش وزارت بهداشت در جدول 2 نشان داده شده است.

جدول 1 ـ وضعيت تعداد بيمارستان، تعداد تخت ثابت و تعداد تخت فعال به تفكيك ملكيت بخش هاي مختلف در سال 1381 (7)

 

جدول 2 ـ طبقه بندي درصد اشغال تخت بيمارستان هاي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي بر حسب دانشگاه/ دانشكده در سال 1380 (7)

 

مديريت شبكه شهرستان

واحدي است كه اوّلين سطح تخصصي يا كارشناسي خدمات مختلف بهداشتي را بعهده دارد. مسئول هماهنگي فعاليّت هاي ارائه خدمات بهداشتي و درماني حوزه شهرستان است. مركز بهداشتي درماني شهري و  بيمارستان هاي شهرستان در زير چتر مديريت  آن قرار دارند.

مركز بهداشت شهرستان

يك سطح مديريتي است كه مسئوليت فرآيندهايي مانند برنامه ريزي، پايش، ارزشيابي، و پشتيباني خدمات فني و پيچيده تري را در عرصه خدمات بهداشتي در حوزه شهرستان خود دارد.

وظايف مديريت شبكه شهرستان درموارد زير است:

§        جمع‌آوري، طبقه بندي اطلاعات و استفاده از آن به منظور تدوين برنامه هاي محلي.

§        بررسي و شناخت اپيدميولوژي بيماري هاي بومي و همه گير.

§        تدوين برنامه هاي بهداشتي براي حل مشكل بهداشتي و مبارزه با بيماري هاي بومي و همه گير.

§        مشاركت در برنامه ريزي و اجراي آن قسمت از آموزش پزشكي جامعه نگر كه در واحد بهداشتي مي‌گذرد.

§        تدوين، اجراء، مشاركت در اجراي آموزش هاي بدو خدمت و حين خدمت پزشكان و كاركنان بهداشتي شهرستان.

برنامه هاي مركز بهداشت شهرستان را مي‌توان به طريق زير طبقه بندي كرد :

§        آموزش بهداشت

§        بهداشت و تنظيم خانواده

§        بهداشت مدارس

§        مبارزه با بيماري ها

§        بهداشت محيط

§        بهداشت حرفه اي

§        بهداشت دهان و دندان

§        تهيه و تدارك دارو

§        آمار و اطلاعات

§        هماهنگي و گسترش شبكه بهداشتي ـ درماني شهرستان .

دانشگاه ها يا دانشكده هاي علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني

دانشگاه ها و دانشكده هاي علوم پزشكي كه از تلفيق آموزش گروه هاي پزشكي و شبكه اي بهداشت و درمان بوجود آمده اند مسئوليت هاي متعددي داشته و علاوه بر تربيت نيروهاي انساني در زمينه سلامت و مورد نياز جامعه، پژوهش در عرصه هاي سلامت، مديريت، برنامه ريزي، سازماندهي و هدايت و كنترل خدمات پژوهشي و درماني در منطقه اي از كشور كه عمدتاً مناطق استاني مي‌باشند، را بر عهده دارند.

در زيرمجموعه دانشگاه ها و دانشكده هاي علوم پزشكي، معاونت بهداشت مسئوليت هدايت خدمات بهداشتي و معاونت هاي درمان مسئوليت هدايت خدمات درماني را بر عهده دارند. در بعضي از دانشگاه هاي علوم پزشكي كشور، معاونت هاي بهداشت و درمان با هم ادغام شده و معاونت سلامت را بوجود آورده اند.  

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي

در كشور ايران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي داراي دو مسئوليت اساسي است، آموزش پزشكي (علوم وابسته) و ارائه خدمات سلامت به تمامي مردم پهنه جغرافيايي كشور. دانشگاه هاي علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني، مسئول اجراي دو مسئوليت فوق در مناطق مختلف ايران هستند و بخش اساسي بدنه عملي نظام سلامت را تشكيل ميدهند و پيوند آنان با شبكه هاي ارائه خدمات بهداشتي درماني، امكان مشاركت و همكاري بيشتر در طراحي برنامه هاي سلامت را بوجود مي‌آورد. اين همبستگي موجب توسعه نظام شبكه به سوي ارائه خدمات موثر و عادلانه تر شدن و پايداري نظام سلامت شده است.

نظام اطلاعات مراقبت هاي بهداشتي اوّليه

           نظام اطلاعات مراقبت هاي بهداشتي اوّليه، عمدتاً بر محور داده هايي است كه در سطوح محيطي واحدهاي ارائه خدمت، جمع‌آوري مي‌شود. با توجه به اين كه در حال حاضر خانه هاي بهداشت، 86% از مردم روستايي را تحت پوشش دارند و علاوه بر اين با گسترش پايگاه هاي بهداشت موجب افزايش هرچه بيشتر جمعيّت تحت پوشش مناطق شهري شده است، داده ها و اطلاعات به دست آمده از اعتبار بسيار بالايي برخوردار است. نظام شبكه توانسته است با استفاده از ابزار و روش هاي خاصي اقدام به راه اندازي يك نظام ثبت اطلاعات جاري نمايد. اجزاي اين نظام براي ثبت جاري اطلاعات، عمدتاً شامل پرونده هاي خانوار، دفاتر مراقبت ماهيانه، فرم هاي گزارش آماري ماهيانه، زيج حياتي و نرم افزار نظام شبكه است.

از آنجا كه به دلايل مختلف ازجمله نيازهاي متنوع برنامه ريزان و سياستگذاران، نظام ثبت اطلاعات جاري، پاسخگوي تمامي نيازهاي طراحي و اجراي برنامه هاي سلامت نيست، لذا با استفاده از روش هاي ديگري نيز به صورت دوره اي اقدام به گردآوري برخي اطلاعات مورد نياز مي‌شود. اين روش ها عمدتاً عبارتند از : مطالعات تحقيق منطقه اي، كشوري و دوره اي بصورت نمونه گيري و ثبت اطلاعات پزشكي در واحد هاي درماني مي‌باشند.

بخش خصوصي و تاثير آن در ساختار نظام سلامت در ايران

          قديمي ترين بخش ارائه خدمات بهداشتي درماني در كشور است. اين بخش خدمات خود را بصورت مستقيم و با دريافت پول به مراجعين ارائه مي‌نمايد. بخش خصوصي در حال حاضر نه تنها مستقيماً از مراجعين، هزينه هاي خود را دريافت مي‌كند، در مواردي بخشي از هزينه هاي خود را از طريق سازمان هاي بيمه گر (تأمين اجتماعي، نيروهاي مسلح، سازمان خدمات درماني كميته امداد امام (ره) و....) نيز دريافت مي‌كند. البته در مواردي اين بخش مشمول يارانه هاي دولتي بخصوص در مورد خريد وسايل و تجهيزات پيچيده نيز  مي‌گردد. چون به موجب قانون اساسي و سياست اجتماعي و اقتصادي كشور حضور بخش خصوصي در ارائه خدمات نظام سلامت پيش بيني شده است، نقش آن و تاثير آن در سازماندهي زيرساخت بهداشتي كشور و نظام سلامت اجتناب ناپذير و مهم است و بخش خصوصي جزئي از سرمايه ملي در كشور است و استفاده درست از امكانات و خدمات آن مي‌تواند تنگناهاي مربوط به سرمايه گذاري دولتي را كاهش دهد.

از اوايل سال1370 با پررنگ تر شدن نقش بخش خصوصي در برنامه توسعه كلي كشور به بهانه طرح تاكيد بر محدوده دسترسي CAF¹¹  در ساخنار مراكز بهداشتي درماني شهري مطرح شد ولي نياز به پيش نيازهايي دارد كه بتوان بخوبي از آن بهره گيري كرد. عرصه فعاليت بخش خصوصي بطور عمده خدمات درمان سرپايي، خدمات تشخيصي، خدمات درمان بستري (محدود)، خدمات توانبخشي و خدمات مشاوره اي است. اگرچه اخيراٌ، در ارائه  خدمات سلامت نيز مسئوليت هايي را برعهده گرفته اند. در مقابل بخش دولتي بيشترين حجم خدمات سرپايي را در مناطق روستايي بعهده دارد.

            عمده خدمات بهداشتي چه در مناطق شهري و چه در مناطق روستايي توسط بخش دولتي ارائه مي‌گردد و در مقابل خدمات درمان سرپايي بخصوص در مناطق شهري تقريباً بطور كامل در اختيار بخش خصوصي است. خدمات درمان بستري، براي روستانشينان و شهرنشينان، توسط دولت و بخش عمومي ارائه مي‌گردد. بخش خصوصي كمتر از 20% از خدمات بستري را ارائه مي‌كند.

 بخش خيريه

در ايران، بخصوص طي دو دهه اخير، بخش خيريه آميختگي زيادي با بخش عمومي و دولتي پيدا كرده است. بطور مثال كميته امداد امام (ره) با وجود اينكه بخش عمده اي از هزينه خدماتي خود را از طريق وجوه خيريه مردم تأمين مي‌نمايد، همچنين بسياري ديگر از نهادهاي خيريه كه در امر بهداشت و درمان فعاليت دارند، از يارانه هاي مستقيم و غيرمستقيم بخش دولتي نيز برخوردار هستند. بخش خيريه در ايران، بطور عمده، در عرصه خدمات درمان سرپايي و گاهي خدمات بستري، مداخله دارد. مداخله اين بخش در خدمات درمان بستري اغلب حمايتي است. بخش خيريه ايران كاملاً ايراني است و در موارد نادري به كمك هاي خارجي متكي است. البته مشاركت و همكاري ايراني هاي ساكن يا شاغل در كشورهاي خارجي را در امور خيريه درماني بايد از مشاركت مستقيم سازمان هاي خيريه خارجي كه وابسته يا مستقل از دولت هاي خود هستند جدا كرد.

ساير بخش هاي مربوط به نظام سلامت

سازمان هلال احمر

يكي از وظايف عمده اين سازمان كه به نوعي به خدمات بهداشتي درماني مرتبط مي‌شود، امداد و نجات در زمان بروز حوادث غيرمترقبه است و در مواردي وظايف امداد و نجات در مناطق غيرشهري را نيز بعهده دارد. اين وظايف در مناطق شهري بعهده سازمان آتش نشاني است. سازمان هلال احمر در كنار ارائه وظايف امداد و نجات، هم در زمان بروز حوادث غيرمترقبه و هم در خارج از آن اقدام به ارائه خدمات بهداشتي درماني مي‌نمايد. گرچه در سطح بين‌المللي سازمان مرجع هلال احمر «صليب سرخ» يك سازمان خيريه غيردولتي است ولي در ايران تا كنون اين سازمان بصورت يك بخش نيمه دولتي اداره شده است.

سازمان هاي خارجي كه در مواقع بحران خدمات بهداشتي درماني ارائه مي‌نمايند، سازمان هاي جهاني مرتبط با نظام سلامت در دنيا مي‌باشند.

سازمان هاي خارجي

در مواقع بحراني، زمان بروز حوادث غيرمترقبه و جنگ، سازمان هاي بين‌المللي نسبت به سامان دهي ارائه خدمات درماني اقدام مي‌نمايند؛ نمونه هايي از اين نوع فعاليّت ها، مداخله هاي درماني در جريان جنگ خليج فارس، زلزله رودبار و ... و تداوم آن تا مدت ها پس از خاتمه شرايط بحراني مي‌باشند.

سازمان هاي غيردولتي مربوط به نظام سلامت (Non governmental organization : NGO)

امروزه با مطرح شدن اصطلاحات جامعه مدني و مشاركت هاي مردمي، تمايل حكومت ها به حضور بيشتر مردم در همكاري و يا نظارت بر عملكرد دولت، افزايش يافته است. به جهت گرفتن امتياز مردمي بودن حكومت ها در داخل و كسب وجهه مطلوب جهاني روز به روز مشاركت سازمان هاي غيردولتي در جوامع افزايش مي‌يابد.

قابل ذكر است كه فعاليّت هاي مردمي از ديرباز در جوامع و ازجمله در كشور ايران بصورت انجمن هاي خيريه، هيئت هاي مذهبي و ... در حال انجام بوده است كه در كليه امور اجتماعي و بيشتر خدمات درماني و مراسم مذهبي فعال بوده اند.

سازمان هاي غيردولتي نهادهايي اجتماعي هستند كه بصورت داوطلبانه و با مقاصد غيرانتفاعي شكل مي‌گيرند. فعاليّت هاي داوطلبانه داراي سه خصوصيت است:

1 ـ خدمت براي منافع مادي انجام نمي‌شود

2 ـ خدمت بايد داوطلبانه انجام شود.

3 ـ خدمت بايد به نفع فرد يا افرادي غيراز داوطلب و يا به نفع جامعه انجام شود.

در مركز خدمات داوطلبانه خدمت و همبستگي و باور به با هم بودن براي ساختن جهاني بهتر نهفته است. خدمات داوطلبانه مشاركت طيف وسيعي از مردم را از تمامي سن ها، جنس ها، مذاهب، فرهنگ ها، مليّت ها و وضعيت هاي اجتماعي اقتصادي شامل مي‌گردد. گفته مي‌شود كه اعتماد و ارتباط بين افراد سرمايه اجتماعي محسوب گرديده و پيامد آن مشاركت و عضويت داوطلبانه در سازمان هاي غيردولتي و انجمن هاي داوطلبانه است كه در ابعاد مختلف اجتماعي، سياسي، اقتصادي و فرهنگي ديده مي‌شود. ورود افراد به اين انجمن ها و عضويت در آنها بر اساس رضايت و تعهد، استوار است و هيچ كس بنا به اجبار به اين انجمن ها وارد نمي‌شود.

افراد در اين انجمن ها مي‌توانند با فرصت به دست آمده به عضويت گروه هاي بزرگ‌تري درآيند و روابط اجتماعي خود را گسترش دهند. به اين ترتيب فرد در اداره جامعه خود بيشتر دخالت مي‌كند و مشاركت موثر و داوطلبانه به فرد اجازه مي‌دهد كه خود را متعهد بداند و در جهت وصل بيشتر به جامعه تلاش كند. در اين مرحله است كه فرد نه تنها در عرصه عمومي اجتماع، خود را دخالت ميدهد بلكه با ابزار عقيده و مشاركت در مسائل اجتماعي، ذهن خود را مشغول مي‌دارد و با بررسي مسائل به راه حل و پيشنهاد نيز مي‌انديشد و به عنوان يك شهروند مسئول و متعهد ايفاي نقش مي‌شود، نقشي كه براي او رضايتمندي به همراه دارد. امروزه خدمات داوطلبانه بيشتر در قالب سازمان هاي غيردولتي تظاهر مي‌يابد.

نحوه شكل گيري و اداره سازمان هاي غيردولتي

سازمان هاي غيردولتي، نهاد هاي مدني، غيرانتفاعي و غيردولتي مي‌باشند. معمولاً با فعاليت جمعي هيئت موسس و تهيه اساسنامه كه حاوي ماموريت، اهداف، تشكيلات، وظايف، مقررات ... مي‌باشد و ارائه آن به نهادهاي مربوطه مثل ثبت شركت ها و وزارت كشور جهت طي مراحل، ثبت قانوني و تعيين هيئت مديره براي ادامه فعاليّت هاي سازمان شروع به كار مي‌كند.

در وجه نخست، تمامي ‌سازمان هاي غيردولتي بايستي در چار چوب قوانين و مقررات جاري در هر كشور تاسيس شده و فعاليت كنند. مقررات كشورها سنگ‌ بناي قواعد اخلاقي در سازمان هاي غيردولتي محسوب مي‌شوند، اما معيار ها و استانداردهاي اخلاقي و كاري در اين سازمان ها به اين مقررات محدود نمي‌شود. ارزش هاي زيربنايي ديگري نظير وجدان و شرافت، ثبات و انسجام، صداقت، احترام متقابل، اعتماد عمومي، مسئوليت پذيري، شفافيت و قابليت حسابرسي، ازجمله اصولي هستند كه ساير قواعد كاري در سازمان هاي غيردولتي را تشكيل مي‌دهند.

اصول سازمان هاي غيردولتي

ماموريت:

·        سازمان هاي غيردولتي بايستي ماموريت خود را به درستي و با دقت تعريف و برنامه هاي خود را به شكل موثر و كارآمد درجهت اجراي ماموريت، طراحي كنند.

·        سازمان موظف است كه براي اجراي برنامه هاي خود، منابع كافي را تامين و مصرف كند. ماموريت سازمان بايستي به دقت توسط هيئت موسس و هيئت مديره آن تعريف و تدوين شود و در طول زمان، از ثبات منطقي برخوردار باشد.

 

ارزشيابي:

·        سازمان غيردولتي بايستي به صورت دوره اي به بازنگري ماموريت و محيط اطراف خود بپردازد تا در صورت لزوم، تغييرهاي ضروري در ماموريت و ميان برنامه هاي سازمان اعمال شود.

·        سازمان هاي غيردولتي بايستي ابزار ارزشيابي معيني را از پيش طراحي كنند تا بصورت منظم و دوره اي ميزان كارايي برنامه هايشان را بر آورد نمايد.

 

ارائه خدمات

      سازمان غيردولتي بايد خدمات خود را به صورت حرفه اي و تخصصي ارائه كند و حرمت و احترام لازم را براي ارباب رجوع خود قائل شود.

 

راهبري سازمان  

            در سازمان هاي غيردولتي بايستي داوطلبين و هيئت مديره به ماموريت سازمان، پايبند و متعهد باشند. داوطلبين بيشتر نقش سياستگذاري را دارند آنان به همراه هيئت مديره، تعيين ماموريت سازمان، تعيين سياست ها و روش هاي مديريتي، تامين نيروي انساني لازم (داوطلب يا استخدامي) تامين منابع مالي مورد نياز و نظارت مستمر بر مديريت اجرايي و مالي سازمان را برعهده دارند.

تعارض منافع

            اعضاي هيئت مديره و كاركنان سازمان بايد در هر مسيري كه بيشترين منافع را براي سازمان دارد حركت كنند و منافع سازمان را در هر شرايطي بر منافع خود و سايرين ترجيح دهند. بدين منظور آيين نامه ها و دستورالعمل هاي مربوطه تهيه، تدوين و به مورد اجرا در مي‌آيد.

 

منابع انساني 

سازمان، معمولاً يك بدنه داوطلبانه دارد. داوطلبان افرادي هستند كه بدون چشم‌داشت مالي و تنها براساس انگيزه و ميل باطني خود براي فعاليت در اجتماع در انجمن حضور دارند. ممكن است انجمن ها براي اجراي برنامه هاي خود افراد حقوق بگيري را به استخدام خود درآورند رابطه سازمان با داوطلبان و كاركنان خود ركن اساسي دستيابي به اهداف و ماموريت آن سازمان است.

 

امور مالي و حقوقي سازمان

سازمان بايد داراي سيستم حسابداري مناسب و دقيق باشد و مقرّرات و قوانين مربوطه را به دقت   رعايت كند.

 

شفافيت

سازمان غيردولتي موسسه اي خصوصي است كه بر اهداف عام‌المنفعه شكل گرفته و با كمك هاي مردمي و مانند آن در حال فعاليت است.

 

تجهيز منابع مالي

تجهيز منابع مالي براي كارهاي عام‌المنفعه در همه سازمان هاي غيردولتي به روش هاي مختلف صورت مي‌گيرد. اين تجهيز منابع بايستي براساس اعتماد و پاسخگويي و با اعمال نظارت لازم صورت بگيرد و با ماموريت سازمان و ظرفيت اجرايي آن و نيز اهداف و نظر اهداكنندگان، تطبيق داشته باشد.

 

امور عمومي و سياست هاي جاري

سازمان هاي غيردولتي ابزار مناسبي جهت سامان‌دهي افراد براي همكاري با يكديگر در جهت بهبود و توسعه جوامع محسوب مي‌شوند. لذا اين سازمان ها بايستي مسئوليت نمايندگي جمعيت هدف خود را به عهده گيرند و به امر آموزش و آگاه سازي عمومي، ترويج سياست هايي كه به بهبود و توسعه جامعه منجر مي‌شود و نيز ترويج مشاركت هرچه بيشتر در امور عمومي و مسائل مرتبط با جمعيت هدف بپردازند.

منافع و مزاياي وجود سازمان هاي غيردولتي

سازمان هاي داوطلبانه آثار زيادي در اجتماع به جا مي‌گذارند، ازجمله تقويت همبستگي اجتماعي، گسترش فعاليّت هاي داوطلبانه در بين مردم و در امور مختلف، كاهش تراكم قدرت در جامعه، آسان‌سازي نقل و انتقال اطلاعات، كمك به پويايي جامعه. سازمان هاي غيردولتي با ترجيح مصالح جمع و مشاركت در جامعه بار سنگيني را از دوش دولت ها بر ميدارند. آنها مي‌توانند با جلب اعتماد و كمك هاي مردمي، ملّي و بين‌المللي به رفع معضل هاي جامعه بپردازند. سازمان هاي غيردولتي به دليل عدم وجود بوروكراسي هاي رايج در سيستم دولتي، چرخش كاري آسانتري دارند. افراد در اين سازمان ها به دليل اينكه انگيزه داوطلبانه دارند، مي‌توانند رضايتمندي بيشتري را احساس كنند. چرا كه كار آنها وظيفه اداري آنها نيست. بلكه از ميل باطني آنها سرچشمه مي‌گيرد. سازمان هاي غيردولتي در برخي از مسائل جامعه مي‌توانند با خلاقيّت و طرح مسائل نو، نقش پيش قراول را ايفا نمايند. سازمان هاي غيردولتي از انرژي هاي نهفته در جامعه استفاده مي‌كنند و از نيروي افرادي كه به بهتر شدن جامعه مي‌انديشند استفاده مي‌نمايند. اين سازمان ها براي عضوگيري شرايط و خصوصيات خاصي را بر اساس ماهيت سازمان خود مقرر مي‌دارند و افراد علاقمند ميتوانند در جهت انجام ماموريت سازمان ها به آنها ملحق شوند.

سازمان هاي جهاني مرتبط با نظام سلامت در دنيا

به گفته پل راسل در جهان هيچ چيز بين‌المللي‌تر از بيماري نيست. به منظور هماهنگ سازي فعاليّت هاي جهاني سلامت و دولتها، با هدف ارتقاي جهاني و منطقه اي سلامت، سازمان جهاني بهداشت در زير مجموعه سازمان ملل اين مسئوليت را برعهده گرفته است  كه به منظور تسهيل مديريت و همچنين تنوع جغرافيايي، شش منطقه را تعيين نمايد  و هر منطقه مسئوليت هماهنگ سازي كشورهاي تحت پوشش را برعهده داشته باشد.

تقسيم بندي مناطق 6 گانه سازمان جهاني بهداشت و زير گروه هاي آن به شرح زير مي‌باشد:

1 ـ منطقه  AFRO  :     Africa Region Organization

2 ـ منطقهAMRO :  America Region Organization

3 ـ منطقه EMRO : Eastern Mediterranean Region Organization

4 ـ منطقه EURO  : European Region Organization

5 ـ منطقه SEARO :  Southeast Asia Region Organization

6 ـ منطقه WPRO:  west Pacific Region Organization

با توجه به توزيع غيرعادلانه وضعيت سلامت در كشور هاي مناطق 6 گانه براي كمك به تحليل هاي علّت مرگ، تحليل هاي بار بيماري و ارزيابي مقايسه اي عوامل خطر 191 كشور عضو سازمان جهاني بهداشت برمبناي سطوح مرگ و مير كودكان زير پنجسال و بالغين به 5 منطقه مرگ و مير تقسيم ميشوند.

·        در منطقه AFRO – كشورها در دو گروه D,E

·        درمنطقه AMRO – كشورها در سه گروه A,B,D

·        در منطقه EMRO- كشورها در دو گروه B,D

·        در منطقه EARO – كشورها در سه گروه  A,B,C

·        در منطقه SEARO – كشورها در دو گروه B,D

·        در منطقه WPRO – كشورها در دو گروه A,B  تقسيم ميشوند و جمعا" 14 زير گروه در جهان تشكيل ميشود. به عنوان مثال ايران در منطقه EMRO  و در زيرگروه B واقع است.EMRO-B ميباشد.

 

 

بخش دوم  : مفهوم سلامت و جامعه

مهمترين وظيفه پزشك جامعه نگر، حفظ و ارتقاء سلامت فرد و جامعه است. براي ارزيابي سلامت جامعه بايد با اصطلاحاتي  مانند سلامت، جامعه و روش ارزيابي آن آشنا شد. براي سلامت تعاريف زيادي ارائه شده است:

 

1 ـ تعريف سلامت Health)) در يك جمله عبارتست از تطابق كامل و كارآ و مستمر با محيط زيست براي بدست آوردن بهترين عملكرد. سالم بودن جسم، انديشه، روح. سلامت مجموعه اي از عناصر جسمي، رواني، معنوي، اجتماعي، هوشي و محيطي است و با رويكردي كل‌نگر بايد به آن نگاه كنيم.

 

2 ـ از طرفي سلامت در اساسنامه سازمان جهاني بهداشت (1948) حالتي از رفاه كامل جسمي، رواني و اجتماعي است و تنها نبود بيماري يا معلوليت نيست.

 

3 ـ سلامت ازديد پزشك جامعه نگر بايد بصورت همه جانبه (Holistic) و از همه  ابعاد مورد بررسي قرار گيرد و تمام ابعاد سلامت فردي و اجتماعي  با شاخصي كمّي و علمي قابل اندازه گيري هستند. درك و شناخت همه جانبه سلامت، دلالت بر اين دارد كه كليه نظام ها و ساختارهايي كه شرايط اجتماعي ـ اقتصادي و محيط فيزيكي را تحت كنترل دارند بايد فعاليّت هاي خود را در رابطه با اثراتي كه بر روي سلامت و رفاه و جامعه دارد در نظر بگيرند.

بخش سوّم : طيف سلامت و بيماري در يك جامعه

         وضعيت هاي گوناگون سلامت و بيماري را طيف سلامت و بيماري مي‌نامند و مي‌توان به صورت نقاطي بر روي محور مختصات در نظر گرفت. در سويي مرگ نا بهنگام و زودرس و در سوي ديگر سلامت در حد مطلوب قرار دارد. سلامت مطلوب زماني است كه عملكرد و احساس و برداشت فرد در حد اعلاي توانايي هاي اوست  و از عوامل خطرزاي تهديد كننده سلامت خود كاملاً آگاه است.

 

 

 

 

 در قسمت وسط اين محور مختصات افرادي وجود دارند كه گاهي نه باندازه اي بيمارند كه به مراقبت هاي پزشكي نياز مبرم داشته باشند و نه آنقدر سالم تا هر روزشان را با نشاط و رغبت و پرانرژي آغاز كنند و هر آن احتمال دارد كه يك پيامد نامطلوب يا عامل خطري باعث شود كه به طرف بيماري مرگ زودرس يا معلوليت و ناتواني سوق داده شوند. طيف سلامت و بيماري را هم مي‌توان در محور مختصات نشان داد و هم مي‌توان در يك جامعه نشان داد.

شكل 3 ـ وضعيت سلامت و بيماري

افراد جامعه هميشه مي‌توانند در قسمتي از اين حالات سلامتي و بيماري قرار داشته باشند. وظيفه پزشك و نظام سلامت در مقابل هركدام از گروه هاي بالا كاملاً مشخص است. به منظور دستيابي به بالاترين حد سلامت جسم و روان بايد گام هاي مثبت به سوي آن برداريم و خود را از قرار گرفتن در طرف مرگ زودرس و بستري شدن در بيمارستان و ابتلاء به بيماري هاي مزمن با شناخت عوامل خطر به طرف سلامت مطلوب سوق دهيم. تغذيه مناسب، ورزش مرتب، دوري از رفتارهاي مخرب، مواد مخدر، محافظت در برابر حوادث و تشخيص به موقع بيماري ها و درمان مناسب و محافظت از آسيب هاي اجتماعي مي‌تواند جامعه را بطرف سلامتي حركت دهد و سلامتي را حفظ كند.  

اگر به طيف سلامت و بيماري نگاه كنيد اقدامات طراحي شده پيشنهادي WHO براي حفظ و ارتقاء سلامت و پيشگيري از بيماري ها را بخوبي مي‌توانيد ببينيد اين اقدامات عبارتست از :

 

ارتقاء سلامت (Promotion)

مراقبت از سلامت (Protection)

پيشگيري از بيماري ها (Prevention)

درمان بيماري ها (Treatment - Cure -)

 مراقبت از اقشار آسيب پذير (Care)

 پيگيري خدمات ارائه شده (Fallow Up)

شكل 4 ـ طيف سلامت

 

عوامل موثر بر سلامت

عوامل متعددي در سلامت افراد در جامعه تاثير دارد. اين عوامل در چند گروه تقسيم مي‌شود كه در نمودار 1 به نمايش گذاشته شده است.

بر اساس تخمين اخير سازمان جهاني بهداشت 53 درصد سلامت انسان ها بستگي به نوع زندگي آن ها و عادات و رفتارهاي شخصي و اجتماعي آنان دارد. 16 درصد سلامتي ما بصورت ژنتيك بدست آمده و رعايت بهداشت ازدواج و انتخاب همسر مناسب و سالم يك ارزش است كه سلامت نسل بعدي را تعيين ميكند. و محيط زيست انساني كه شامل آب و هواي سالم است 21 درصد سلامت انساني را تشكيل مي‌دهد و مراقبت هاي مناسب پزشكي پيشگيري مسئول 10% سلامت ماست.

در زمان سلامت و بيماري عملكردهاي ذهني (Mental) و جسمي (Physical) و روحي (Spiritual) انسان ها كاملاً با هم هم پوشي داشته و مي‌توانند بر روي يكديگر تاثير مثبت يا منفي بگذارند. اين سه عنصر مهم در انسان در مجموع در يك محيط كه جامعه است ( (Communityزندگي كرده و با سلامت و عدم سلامت محيط زيست بيولوژيكي  (Environment)خود در حال تعامل است.

 

نمودار 1 ـ درصد سهم عوامل موثر بر سلامت

تعريف جامعه

گروهي از مردم كه در يك منطقه تعريف شده جغرافيايي با مرز مشخص زندگي كرده و در ابعاد رفتارها و عادات باورها و بسياري از عقيده ها (Characteristics) با هم وجوه مشترك داشته باشند  جامعه ناميده مي‌شوند.

يك جامعه از سيستم هاي متعدد درست شده است كه " CORE" آن مردم هستند كه پايه اي اساسي اصلي و با دوام يك جامعه را تشكيل مي‌دهند سيستم ها  بايد بر اساس نياز اين  " CORE " كار كنند.  " CORE” مردمي هستند كه تاريخ، ارزش ها، باورها و اعتقادات مذهبي، قلبي شبيه بهم دارند و هميشه تعامل پويا و زنده اي بين سيستم هاي جامعه، كيفيت زندگي و سلامت مردم وجود دارد.

   عوامل متعددي بر روي سلامت افراد تاثير دارند. اين عوامل مجموعه اي از عوامل خطر هستند كه خطرات حقيقي براي سلامت فرد و جامعه به حساب مي آيند و غالباً باعث ايجاد بيماري هاي مهم و خطر آفرين ميگردند مانند كم وزني كودكان، فشار خون بالا، رابطه جنسي غيرايمن، كلسترول بالا، هواي آلوده.

درك تعريف خطر و عوامل خطر آفرين براي سلامت افراد بسيار اساسي و ضروري است. شناخت اين عوامل خطر زماني ميسر است كه جامعه را به صورت Client خود ديده و با استفاده از ابزارهاي لازم علمي جامعه را ارزيابي نماييم. بنابراين اوّل به تعريف خطر و شناسايي انواع آن پرداخته و بعد جامعه را از نظر سلامت ارزيابي مي‌نماييم.

 

بخش چهارم ـ تعريف خطر[11] انواع آن 

خطر عبارت است از احتمال يك عارضه نامطلوب سلامت يا عاملي كه اين احتمال را افزايش دهد. بدين ترتيب خطر ميتواند به معناي يك احتمال باشد. بطور مثال، پاسخ به اين پرسش : خطر ابتلاء به سوزاك در اثر تماس جنسي با يك شريك جنسي مبتلا چقدر است؟ همچنين خطر مي‌تواند به معناي عاملي باشد كه احتمال يك عارضه نامطلوب را افزايش دهد. بطور مثال، خطرات عمده سلامت جوانان عبارتند از: سوء مصرف مواد، رفتار جنسي ناسالم و ... شناسايي عوامل خطرزا كليد پيشگيري از بيماري ها و آسيب ها است و بكارگيري اين كليد موجب ارتقاء سلامت، افزايش طول عمر بدون ناتواني و پيشگيري از مرگ هاي زودرس است.

انواع عوامل خطر

عواملي كه با افزايش خطر و قوع بيماري همراهند عوامل خطر ناميده مي‌شوند. انواع عوامل خطر را مي‌توان به عوامل خطر موجود در محيط فيزيكي، محيط اجتماعي، عوامل خطر رفتاري، فيزيولوژيك و عوامل خطر ارثي تقسيم نمود.

·        عوامل خطر موجود در محيط فيزيكي شامل: فقدان زيرساخت هاي سلامت (آب سالم، دفع مناسب فاضلاب) هواي آلوده، عوامل عفوني، سموم و ... است.

·        عوامل خطر محيط اجتماعي مانند: ازهم‌گسيختگي خانواده (طلاق، بيماري، مرگ يكي از والدين)، بيكاري، بي‌خانماني، فقدان نظام حمايتي اجتماعي و . . . مي‌باشد.

·        عوامل خطر رفتاري بيشتر به رفتار فردي وابسته است، مانند: استعمال دخانيات، مصرف الكل، رفتار جنسي نا سالم، نبستن كمربند ايمني، عدم رعايت بهداشت فردي و ... است.

·        عوامل خطر فيزيولوژيك مانند: فشارخون  و كلسترول بالا، بيماري هاي رواني، سوء تغذيه.

يادآوري مي‌شود هميشه يك عامل خطر نيست كه موجب پيشامد نامطلوب يا بيماري، ناتواني و مرگ زودرس مي‌شود. بلكه تركيبي از عوامل خطر (عوامل خطر مركب) مي‌تواند در كنار عوامل زمينه ساز و تشديد كننده سلامتي انسان را مورد مخاطره قرار دهد. ازجمله اين عوامل مي‌توان به فقر، بيسوادي، خشكسالي و قحطي، جنگ، مهاجرت و نظاير آن اشاره نمود.

شناسايي عوامل خطر زا

عوامل خطرزا با اثبات مواجهه قبلي با يك عامل خطر و سپس بروز بيماري ها يا عارضه نامطلوب  شناخته مي‌شود. مواجهه با عامل خطر، بدين معني است كه يك نفر قبل از بيمار شدن با عامل مورد نظر تماس داشته باشد. مواجهه مي‌تواند در يك لحظه باشد (تماس فرد با يك بيمار سرخكي). ولي در بيماري هاي مزمن مواجهه با خطر در يك دوره زماني طولاني روي ميدهد مانند سيگار كشيدن، پرفشاري خون، بي‌بندوباري جنسي و مواجهه با آفتاب 

 

عامل خطر                                               بيماري

 

درك رابطه بين مواجهه و بيماري در مواردي مثل ابتلاء به هپاتيت نوع B پس از فرو رفتن سوزن به دست بطور اتفاقي، يا خوردن يك غذاي آلوده و ابتلاء به مسموميت غذايي در عرض سه ساعت بعد نشان دهنده علّت مسموميّت غذايي مي‌باشد. يا وقتي عامل خطرساز بزرگ باشد مانند وقتي كه مردم در معرض يك حمله با عامل شيميايي مثل گاز خردل قرار بگيرند اثرات آن بلافاصله ظاهر مي‌شود و به آساني رابطه عامل خطرزا در بروز بيماري شناخته مي‌شود. ولي وقتي عامل خطر جهت بروز بيماري نياز به زمان طولاني داشته باشد مانند عامل خطر سرطان ريه  در صورت مصرف طولاني سيگار و يا عامل خطر كوچك يا ناشناخته باشد مانند خطر سرطان پانكراس در صورت مصرف قهوه، چون در آنها شبكه اي از عوامل خطر دور و نزديك با بروز بيماري مرتبط است، تشخيص روابط بين مواجهه و بيماري شناخت عوامل خطرساز به آساني مقدور نيست.

                                       

 

در اين موارد نياز به مطالعه دقيق و  مقايسه دو گروه از افراد مواجهه يافته و مواجهه نايافته با عامل خطرساز مظنون هستيم تا بتوانيم تاثير مواجهه را اندازه بگيريم. در صورتي كه تعداد افراد مبتلا در گروه مواجهه يافته با عامل خطر مظنون بيش از  تعداد افراد مبتلا در گروه مواجهه نايافته باشد، آن عامل خطر مظنون به عنوان عامل خطر مظنون شناخته مي‌شود. تعداد مواجهه بطرق گوناگون مشخص مي‌گردد از آن جمله طول مدت مواجهه بصورت در نظر گرفتن ميزان مواجهه يا تعداد روز مواجهه با عامل. مثال فردي كه 10 سال يك بسته پاكت سيگار در روز مصرف مي‌كند با فردي كه 15سال دو بسته سيگار در روز مصرف مي‌كند، بسيار متفاوت است.

بعلاوه ادراك خطر توسط مردم با واقعيت ها متفاوت است. مطالعات نشان داده است كه مردم تعداد مرگ و مير ناشي از خطرات نادر و غيرمتداول را بيش از حد معمول تخمين مي زنند، درحاليكه تعداد مرگ و مير را در موارد شايعي مانند سرطان ها و ديابت كمتر از حد واقعي حدس زده بودند. هرچه عامل خطر مانند نيروي هسته اي و تروريسم داراي جنبه هاي مجهول بيشتري باشد به علّت ايجاد ترس، برآورد خطر بالاتري از واقعيت را القا مي‌كند. در مقابل خطراتي كه با بسياري از مداخلات سلامت و روند هاي باليني در ارتباط هستند، كمتر از واقعيت برآورد مي‌شوند. بطور مثال مصرف آنتي بيوتيك نابجا، انتخاب سزارين وقتي كه هيچ ضرورتي هم براي آن وجود ندارد، ايمن قلمداد مي‌شوند. ولي گاهي  وقتي يك عامل خطر شيوع بيشتري دارد مانند آلودگي هوا به علّت مشكلات ترافيك كمتر مورد توجه قرار مي‌گيرد. اگرچه ممكن است در مورد بيمارهاي عفوني رابطه يك به يك در مورد مواجهه با عامل خطر و ابتلاء به پيامد وجود داشته باشد ولي در مورد بيمارهاي مزمن و غيرواگير و ناهنجاري (مرتبط با سلامت) ممكن است يك عامل خطر موجب پيامدهاي متعدد شود و يا يك پيامد ناشي از چند عامل خطر باشد.

بخش پنجم : ارزيابي سلامت جامعه

شناخت موقعيت جامعه اي كه فرد در آن زندگي مي‌كند و پيدا كردن عوامل موثر بر سلامت و عوامل خطر  A.A.A[12]  Triple توسط  :1 ـ ارزيابي جامعه 2 ـ تحليل اطلاعات 3 ـ مداخلات براي حفظ و ارتقاء سلامت، قابل انجام است. شاخص هاي اندازه گيري سلامت فرد و جامعه شاخص هاي علمي و مورد تاييد و قابل مقايسه در تمام جهان است.

در ارزيابي هسته جامعه لازم است اطلاعات مربوط به مطالب زير جمع‌آوري شود:

1 ـ بررسي تاريخچه، ارزش ها، اعتقادات مذهبي

2 ـ اطلاعات دموگرافيك، جنس، نژاد، سن

در سال هاي اخير، نقش عامل جنسيت (gender) بسيار مورد توجه قرار گرفته و اكثراً ناآشنا براي افرادي است كه در حيطه سلامت، فعاليّت مي‌كنند. تفاوت سلامت و بيماري در بين زنان و مردان بيشتر از آنچه كه در تفاوت هاي جنسي (Sex) باشد بدليل تفاوت هاي جنسيتي است.

جنس (Sex) به خصوصيات تشريحي و فيزيولوژيكي افراد اطلاق مي‌شود و در همه زمان ها و مكان ها ثابت است. مثل بارداري و زايمان در جنس زن، در صورتيكه جنسيت مطابق تأثير ارزش ها و مشخصه هاي تاريخي، قومي، اعتقادي و اقتصادي ... تعيين مي­گردد. بعبارت ديگر تأثير عوامل فوق بر جنس را نشان مي‌دهد، جنسيت در زمان ها و مكان هاي مختلف مي‌تواند متفاوت باشد و عمدتاً ناشي از الزامات زيستي نيست. زن بودن و مرد بودن به منزله خطرات در معرض بودن و يا مستعد بودن به بيماري‌اي متفاوت و تفاوت  تبعات بيماري مي‌باشد و امري فراتر از مسئله وراثت و بيولوژيكي صِرف است. تبعيض هاي جنسيتي، سلامت زنان را به فراواني تحت تاثير قرار ميدهد و تبعيض در دسترسي به منابع تغذيه، ورزش، آموزش، مراقبت هاي اساسي، حمايت هاي قانوني باعث كاهش كيفيت سلامت آنان مي‌گردد. مثال : ابتلاء به ايدز در زنان آفريقايي بيشتر از مردان است.

3 ـ اطلاعات مربوط به خانواده، انواع آن، نوع تشكيل، طلاق و ازدواج

4 ـ  آمار مربوط به ابتلاء، مرگ و مير، مواليد و اپيدميولوژي بيماري هاي مربوط به منطقه، گزارش بيماري هاي واگير و غيرواگير، ثبت موارد سرطان ها، بيماري هاي مزمن و برنامه هاي بيماريابي،

ميتواند بخوبي در جمع‌آوري آمار ابتلاء به بيماري ها به ما كمك نمايد. در اين راستا براي تشخيص عوارض و بيماري (Morbidity) بسياري از اوقات بيمه هاي پزشكي و تصادفات، بيمه هاي بازنشستگان، گزارش غايبان كارخانه ها و مدرسه ها به علت بيماري، و آزمايش قبل از استخدام و انجام آزمايش هاي دوره اي  در كارخانه ها براي غربالگري بيماري در ثبت و ارزيابي ميزان ابتلاء به بيماري ها كمك بسيار موثري ميباشد. در بررسي هاي اپيدميولوژيك بيماري ها، گزارش هاي بيمارستاني در مورد شدت بيماري، خصوصيات فرد مبتلا، طول مدت بستري مي‌تواند در شاخص هاي جمع‌آوري و براي ارزيابي جامعه مورد توجه قرار گيرد.

در آمارهاي مربوط به مرگ و مير، طبيعي ترين روش استفاده از ثبت واقعه مرگ و مير است كه اين اطلاعات اگر جهت و دقت خوبي داشته باشد مي‌تواند در ارزيابي سلامت و نوع بيماري ها در جامعه استفاده شود.

5 ـ رفتارهاي مربوط به نوع زندگي (Life style)

بعضي از عوامل خطر، رفتاري هستند مانند استعمال دخانيات، رانندگي بدون كمربند ايمني. رفتارها نوع زندگي افراد را تشكيل ميدهد. شيوه زندگي افراد، حدود 53 درصد سلامت انسان ها را تشكيل مي‌دهد. سلامت يك سرمايه غيرمنقول است و خود ما در سلامت خويش بخوبي مشاركت داريم. اگر نقش بخشي از عوامل خطر را كه عادات بد غذايي ـ عدم رعايت بهداشت فردي و عدم تحرّك كه نوع زندگي ما را تشخيص مي‌دهد را بشناسيم و در رفع آن بكوشيم بسيار آسان‌تر و با صرفه تر مي‌توانيم، سلامت را بدست آوريم. علّت اصلي سلامت نامطلوب در اكثر كودكان در جريان به دو دليل بيماري هاي واگير و سوء تغذيه است و اگر به اين مسئله دوّم كه شيوه زندگي است توجّهي نشود و فقط در پي درمان بيماري هاي واگير باشيم، به آسيب هاي ناشي از بيماري هاي غيرواگير مانند سوء تغذيه و عدم استفاده از مسكن سالم و آب سالم توجه نكنيم تا سال 2020 آسيب ها برابر با آسيب هاي ناشي از بيماري هاي واگير خواهد بود و تغييرات  اساسي و شناخت عوامل خطر در شيوه زندگي (life style) مي‌تواند اين فاكتورهاي خطر را در جامعه كاهش بدهد.

عوامل موثر بر تغيير رفتارهاي خطر آفرين

با توجه به شناخت خطر و ارزيابي‌ خطرات موجود بايد در نظر داشت كه شناسايي آداب، رسوم، عادات و رفتارهاي بهداشتي و غيربهداشتي كه بطور مستقيم و غيرمستقيم بر سلامت جامعه و فرد تاثير دارد بسيار قابل اهميّت است ولي اين مسئله را هم بايد در نظر بگيريم كه درست است كه رمز زندگي سالم و طولاني در حفظ رفتارهاي درست و تغيير عادات نادرست است ولي تغيير عادات نادرست و عاداتي كه براي مدت ها به صورت رفتار، شكل گرفته است بسيار مشكل است و به همين دليل در بسياري از موارد به جاي تغيير رفتار، به تعديل رفتار، پرداخته مي‌شود كه در فرهنگ ما جايگاه شناخته شده اي دارد.

تغيير به معني گام نهادن به فراسوي آنچه كه اكنون راحت و آشنا و امن است مي‌باشد و حدود 40 تا 80  درصد از كساني كه سعي در ترك عادات نامطلوب از نظر سلامتي و كاهش ريسك خطر خود دارند در طي مدت كوتاهي حتي تا شش هفته به رفتارهاي نا سالم گذشته بر مي‌گردند. ايجاد تغييرات در جهت رفتارهاي سالم نيازمند شناخت عوامل خطر آفرين از يك طرف و عوامل موثر در فرد از طرف ديگر مي‌باشد. واقعيتي كه در ارزيابي سلامت (CORE) جامعه بايد در نظر گرفته شود اينست كه آيا مي‌توان اين تغييرات را به آساني انجام داد يا نياز به مداخلات برنامه ريزي شده كامل دارد ؟

عوامل موثر بر رفتارهاي بهداشتي و غيربهداشتي

شناخت عوامل زير در رفتارهاي بهداشتي و غيربهداشتي بسيار مهم است : 

1 ـ انگيزه (Motivation) و عوامل زمينه ساز : 

تنها آگاهي داشتن به عواقب ناگوار سيگار كشيدن و يا مصرف الكل براي تغيير رفتار، كافي نيست بلكه نگرش ها، ارزشها و برداشت ها بايد تغيير كنند. در اينجا بايد استعداد و انگيزه براي اين تغيير را ايجاد كرد. پذيرش اين موضوع كه آنان در معرض خطر عواقب ناگوار رفتارشان هستند بستگي زياد به مسايل زير دارد:

الف : باور كنند كه در مقابل عمل غيربهداشتي خود تاوان جسمي و هزينه سنگين روحي و اقتصادي را بايد تحمل كنند.

ب : باور كنند كه تغييرات پيشنهادي براي سلامت حال و زندگي آينده آنان بسيار مفيد است.

 

2 ـ عوامل توانمندسازي (Enablement)

انگيزه هر چقدر هم كه قوي باشد در برخورد با موانع مي‌تواند سبب درماندگي شود. بايد سيستم هاي مربوطه در جامعه مانند ايجاد مهارت ها كه ميتواند در توانمندسازي آنان موثر واقع شود را تشخيص داده، منابع توانمندسازي را شناسايي كنيم و از شيوه گام به گام (تعديل رفتار است) به منظور تغيير رفتار، استفاده كنيم.

 

3 ـ عوامل تقويت كننده و شناخت موانع تغيير

تمجيد، تحسين و تشويق شدن به سبب دست يافتن به هدف كوتاه مدت ثمربخش است ولي پايدار نيست بايد تغيير از درون فرد باشد تا سبب تغيير رفتار گردد. مثال : اگر براي جشن فارغ‌التحصيلي وزن خود را كاهش داديد بي‌شك پس از آن وزنتان افزايش مي‌يابد ولي اگر مي‌دانيد و باور داريد كه اضافه وزن با سلامتي شما مغاير است و به خاطر آن وزن از دست مي‌دهيد به هدف خود مي‌رسيد و سالم باقي مي‌مانيد.

 

شكل 6 ـ مدل چرخ دنده

بعد از بررسي "CORE" جامعه بايد در نظر داشت كه جامعه از يك سري  پره هاي چرخ، زير سيستم جامعه را تشكيل مي‌دهد كه معمولاً 8 تا10 بخش ميباشد. هركدام از آنها مانند محيط زيست افراد، مسكن، سواد جامعه، سرويس هاي بيمارستاني و درمان سرپايي، اقتصاد جامعه و سياست‌گذاري در قبال سلامت جامعه، جاده و سلامتي جاده ها و نوع  رانندگي مي‌تواند اثرات مطلوب و يا نامطلوب بر سلامت جامعه داشته باشد در بسياري از كشورهاي جهان سوّم عملكرد اين سيستم ها بر كيفيت زندگي انسان ها به دليل اينكه نيازهاي جامعه كاملاً شناخته نشده و عملكرد بر اساس اين نياز برنامه ريزي نشده است نتوانسته تاثير مطلوب داشته باشد و بعضي از آنها مانند جاده هاي ناسالم در دسترس گذاشتن غذاهاي غيرمغذي يا عدم دسترسي زود و مناسب به خدمات بهداشتي و يا ناكافي بودن و مناسب نبودن ميزان سوادآموزي مي‌توانسته حتي سلامت جامعه را به خطر اندازد. در بسياري از اين تقسيم بندي ها در چرخه اندازه گيري سلامت جامعه اين اجزاء مجزا از يكديگر مورد بحث قرار مي‌گيرد. در صورتيكه اثرات فزاينده و يا كاهنده بر ميزان سلامت مردم "CORE" جامعه دارند. اثر اين سيستم ها بطور تك بُعدي بايد فراموش شود و بايد نگرش جامعي نسبت به اين سيستم ها پيدا كرد تا بر اساس اطلاعاتي كه بدست مي‌آوريم و مديريت صحيح اين اطلاعات و پيدا كردن مشكل جامعه بتوانيم مداخله اي را برنامه ريزي كرده و تدابيري را بينديشيم كه بتواند راهگشاي مشكلات سلامتي مردم و كاهش عوامل خطر سلامت آنان باشد.

 

4 ـ مسايل مربوط به محيط زيست انسان ها

آب سالم، هواي سالم و پيشگيري از آلودگي صوتي و آلودگي صدا در بسياري از مناطق در سلامت انسان ها  دخالت فراوان دارد. ارزيابي بهداشت محيط در هر جامعه مي‌تواند در شناخت مشكلات بهداشتي مردم و جامعه كمك فراواني بنمايد.

شكل 7 ـ عوامل موثر بر سلامت جامعه

 

5 ـ گروههاي در معرض خطر

شناسايي اين افراد بسيار مهم است. اين گروهها، مي‌توانند بسيار زودتر از بقيه سلامت خود را از دست بدهند و بايد توسط پزشك و نظام ارائه خدمات سلامت  شناسايي شوند. سلامت نامطلوب رابطه مستقيم با فقير و يا غني بودن دارد. بيش از 50 درصد مرگ و مير و ابتلاء به بيماري ها در بين فقرا از سن 15 سالگي اتفاق مي‌افتد و اين در حالي است كه در افراد غني اين مسئله فقط 4درصد است.

 

گروههاي در معرض خطر را به 3 دسته تقسيم مي‌شوند.

الف ـ از نظر موقعيت زيستي مانند كودكان، مادران باردار، كم خوني، سوءتغذيه، كلسترول بالا، اعتياد.

ب ـ از نظر موقعيت فيزيكي مانند سطح، اشتغال در كارخانه ها،  محل زيست نامناسب نزديك به فرودگاه ، كارخانه هايي كه آلودگي ايجاد مي‌كنند.

ج   ـ از نظر موقعيت اجتماعي فرهنگي، سواد، طبقه اجتماعي، عادات، خرافات

در جمع‌آوري اين اطلاعات بايد بدانيم كه اين اطلاعات را از چه منابعي به دست مي‌آوريم و تا چه اندازه منبع اطلاعاتي قابل اعتماد و ارزشمند است.

 

در شكل 7  عوامل موثر بر سلامت جامعه را مي‌توان بخوبي طبقه بندي كرد و ملاحظه نمود.

 

آگاهي از خطر و عوامل موثر در برآورد خطر

آگاهي از خطرات و ارزيابي ‌خطرهايي كه سلامت را مورد تهديد قرار مي‌دهد و نحوه مواجهه يا در معرض خطر قرار گرفتن، بسيار مهم است. هر كس به آساني مي‌تواند خطرهاي بزرگ و قابل توجّه را تشخيص دهد. بدين ترتيب، درك رابطه بين مواجهه و بيماري در مواردي نظير آبله مرغان، آفتاب سوختگي، يا مسموميت با آسپيرين مشكل نيست، زيرا اينها در يك مسير نسبتاً صريح مشخص و آشكار مواجهه را دنبال مي‌كنند، ولي در جامعه ما بسياري از مرگ ها و ابتلائات، ناشي از بيماري هاي مزمن است. در اين حالت ها، روابط بين مواجهه و بيماري وضوح بسيار كمتري دارد. 

 

عوامل موثر در برآورد خطر

دوره نهفتگي طولاني

          در بسياري از بيماري هاي مزمن بين مواجهه با عوامل خطر و نخستين تظاهرات بيماري، دوره هاي نهفتگي طولاني وجود دارد. در زندگي شغلي يك پزشك، بيماراني كه زماني مواجهه يافته اند ممكن است سال ها بعد، وقتي كه مواجهه اصلي كاملاً فراموش شده، عواقب آن را تجربه كنند. در نتيجه ارتباط بين مواجهه و بيماري، پنهان مي‌ماند.

مواجهه مكرر با عوامل خطر

           بسياري از عوامل خطر، نظير سيگار كشيدن يا رانندگي در حال مستي، بقدري در جامعه آمريكا شايع است كه به ندرت خطرناك بنظر مي‌رسند. تنها وقتي مي‌توانيم اين خطرها را كه نسبتاً بزرگ هستند درك كنيم كه الگوي بيماري را با ساير جوامع، مقايسه نماييم يا زيرگروه هاي خاص خود جامعه آمريكا(مثل مورمون ها كه نه سيگار مي‌كشند و نه مشروب مي نوشند) را بررسي كنيم.

 

  بروز كم بيماري

بيشتر بيماري ها، حتي آنهايي كه شايع بنظر مي‌رسند، در واقع كاملاً كمياب هستند. بدين ترتيب، هرچند سرطان ريه شايعترين نوع سرطان در بين آمريكايي ها است، بروز سالانه آن حتي در سيگاري هاي قهار كمتر از دو در هزار است. بطور متوسط طي دوره طبابت يك پزشك، ممكن است بين موارد جديد سرطان ريه سال ها فاصله باشد. نتيجه گيري از چنين پيشامدهاي نادري مشكل است.

 

بزرگي همراهي مواجهه با بيماري

اگر يك عامل تنها خطر خفيفي داشته باشد، براي مشاهده اختلاف ميزان هاي بيماري بين افراد مواجهه يافته و مواجهه نيافته به تعداد زيادي موارد نياز است. حتي اگر عامل خطر و بيماري بطور نسبتاً مكرر روي دهد اين امر صحت دارد. هنوز معلوم نيست كه آيا قهوه و ديابت از عوامل خطر سرطان لوزالمعده هستند يا خير، زيرا تمام برآوردهاي خطر، كوچك هستند و در نتيجه اثر سوگرايي يا شانس براحتي از اهميّت و ارزش آنها مي‌كاهد. در مقابل، راجع به اينكه هپاتيتB يك عامل خطر براي هپاتوم است بحثي نيست، زيرا احتمال ابتلاء به سرطان كبد در مبتلايان به هپاتيتB صدها مرتبه بيشتر از غير مبتلايان است.

 

بيماري شايع

اگر بيماري و برخي از عوامل خطر آن قبلاً شناخته شده است تشخيص يك عامل خطر جديد از ساير عوامل مشكل است. همچنين انگيزه كمتري براي جستجوي يك عامل خطر جديد وجود دارد. براي مثال، يكي از علل شايع مرگ در بزرگسالان، سندرم مرگ ناگهاني غيرمنتظره است. بنظر مي‌رسد بسياري از موارد با بيماري عروق تاجي قلب رابطه داشته باشند. در عين حال، كاملاً امكان پذير است كه علل مهم ديگري وجود داشته باشد، ولي چون استدلال كافي براي بيشتر موارد وجود ندارد هنوز ناشناخته مانده است. از طرف ديگر، بيماري هاي نادر تلاش هايي را براي يافتن علّت طلب مي‌كند. فوكومليا ناهنجاري مادرزادي چنان غيرمعمولي است كه ظهور فقط چند مورد آن شك ايجاد مي‌كند كه ممكن است عامل جديدي (مثل، داروي تاليدوميد) مسئول آن باشد.

 

همينطور، وقتي در چند مورد كارسينوم واژن (يك حالت بسيار نادر) ديده مي‌شود، پزشكان به سرعت متوجه آن مي‌شوند و جستجوي دقيقي را براي توجيه آن انجام مي‌دهند و مواجهه مادر با دي اتيل استيل بسترول معلوم مي‌گردد.

علل و اثرات متعدد خطر

         معمولاً بين عامل خطر و بيماري خاص يك رابطه نزديك، يك به يك، وجود ندارد. برخي از افراد مبتلا به پرفشاري خون، دچار نارسايي احتقاني قلب مي‌شوند و بسياري مبتلا نمي‌گردند. از طرفي خيلي از افرادي كه پرفشاري خون ندارند نيز به نارسايي احتقاني قلب مبتلا مي‌شوند. ارتباط بين پرفشاري خون و نارسايي احتقاني قلب به اين دليل كه بيماري، چندين علّت ديگر دارد، و پرفشاري خون باعث چندين بيماري مي‌شود، پنهان مي‌ماند. بدين ترتيب، با وجود اينكه مبتلايان به پرفشاري خون تقريباً سه برابر بيشتر احتمال دارد به نارسايي احتقاني قلب مبتلا شوند و پرفشاري خون، علّت اصلي اين حالت است، تا اين اواخر كه داده هاي كافي حاصل شد، پزشكان كاملاً با اين ارتباط موافق نبودند.

كاربردهاي آگاهي از خطرات

آگاهي از خطر چندين منظور را برآورده مي‌كند.

 

پيشگويي

         از عوامل خطر، قبل از هر چيز، براي پيشگويي رويداد يك بيماري استفاده مي‌شود. كيفيّت پيشگويي ها به شباهت افرادي كه بر اساس آنهاست با افرادي كه براي آنها پيشگويي انجام مي‌شود، بستگي دارد. هرچند ممكن است عوامل خطر، منعكس كننده افزايش خطر بيماري در يك نفر نسبت به شخص مواجهه نيافته تلقي شود، حضور آنها بدين معني نيست كه شخص با احتمال زياد بيمار مي‌شود. بيشتر افراد، حتي آنهايي كه تعداد زيادي عوامل خطر قوي دارند بعيد است، لااقل پس از چند سال، بيمار شوند. البته مي‌دانيم كه يك نفر سيگاري قهار در مقايسه با غيرسيگاري ها بيست مرتبه بيشتر در معرض خطر سرطان ريه است.

 

علت

غالباً تصور مي‌شود بروز بيش از اندازه بيماري در افراد مواجهه يافته در مقايسه با مواجهه نيافته به علت مواجهه با يك عامل خطر است. در حالي كه عوامل خطر، الزاماً به مثابه علل نيستند. يك عامل خطر ممكن است در واقع به علّت ارتباط با برخي عوامل تعيين‌كننده ديگر به طور غيرمستقيم پيامد يك بيماري را مشخص كند، يعني ممكن است با يك عامل علتي مخدوش كننده باشد. براي مثال، بيسوادي مادر، يك عامل خطر براي كودكان كم وزن در موقع تولّد است. در عين حال، عوامل ديگر نظير سوء تغذيه، كمي مراقبت قبل از تولد، سيگار كشيدن و غيره با سواد ارتباط دارد و بطور مستقيم‌تر باعث كمي وزن هنگام تولد مي‌شود. عامل خطري كه علّت بيماري را نشان مي‌دهد. علّت بيماري نبودن، از ارزش يك عامل خطر بعنوان راهي براي پيشگويي احتمال بيماري نمي‌كاهد، ولي اين مطلب را مي‌رساند كه حذف چنين عامل خطري ممكن است خطر اضافي همراه با آن را از بين نبرد.

ارزيابي‌خطر (Risk Assessment)

ارزيابي‌ خطر يك روند كاملاً تعريف شده مي‌باشد كه تمامي منابع و يافته هاي علمي (اپيدميولوژيك و تجربي و حيِواني) استفاده كرده تا عامل خطرزا را بشناسد، ميزان خطر را با ميزان كميّت عامل خطرزا ارتباط دهد، مكانيسم، قدرت و روش هاي مواجهه  افراد را با عامل خطرزا تعريف نموده بر اين مبنا ميزان خطر يك مواجهه را با دقت مشخص براي يك مواجه مشخص پيش بيني نمايد.

 

ارزيابي سيستماتيك خطر به سوالات زير پاسخ ميدهد

ü     نحوه توزيع مواجهه با عامل خطر چگونه است؟

ü     چه صدماتي از مواجهه با عامل خطر ممكن است پيش بيايد؟

ü     چه فاكتورهايي حساسيت به مواجهه را تعيين و مشخص مي‌كند؟

ü     چگونه مي‌توانيم ميزان مواجهه را كم كنيم؟

ü     آيا ارزش كاهش خطر بار مالي دارد و چقدر بار بيماري را كاهش مي‌دهد؟

ü     آيا ارزش كاهش خطر بيشتر از مخارج صرف شده در كاهش بيماري ميباشد؟

روش سيستماتيك ارزيابي‌خطر:

ارزيابي‌خطر داراي چهار بنياد اساسي به شرح زير مي‌باشد.

 

1)      شناخت عامل خطرزا (Hazard Identification)

2)      شناسايي روند تاثير عامل خطرزا (Dose- Repose establishment)

3)      مشخص نمودن و يا برآورد ميزان، روش و چگونگي مواجهه فرد با عامل خطرزا (Exposure assessment)

4)      تعيين مصداق هاي عملي خطرات سلامت

 

شناخت عامل خطرزا Hazard Identification)) :

در ارزيابي عامل خطرزا اوّلين مرحله، شناخت عامل خطرزا مي‌باشد. اين مرحله به اين سوال پاسخ مي‌دهد كه آيا اين عامل مي‌تواند براي سلامتي انسان مضر باشد يا خير؟ پاسخ به چنين سوالي وقتي ممكن است كه شواهد علمي بر مبناي مطالعات اپيدميولوژيك، مطالعات آزمايشگاهي تجربي مطالعات حيوان مبني بر نامطلوب بودن عامل خطرزا وجود داشته و يا توليد گردد.

 

تاثير شناسايي روند (Dose- Repose establishment) :

 موقعي كه يك عامل خطر شناخته شد مرحله بعدي شناخت ارتباط بين شدّت عامل خطر و ميزان صدمه بر سلامتي مي‌باشد. در اين مرحله به اين سوال پاسخ داده ميشود كه آيا اگر ميزان مواجهه با عامل خطرزا افزايش پيدا كند ميزان صدمه وارده بيشتر مي‌شود و اين ارتباط چگونه است.

 

ارزيابي مواجهه  (Exposure assessment):

مرحله سوّم ارزيابي‌خطر مربوط به ارزيابي مواجهه با عامل خطر مي‌باشد. افراد جامعه از منابع مختلفي مي‌توانند با عامل خطر مواجهه گردند. مثلاً مواجهه با آلودگي هاي كربُني كه هم مي‌تواند از راه همراهي با افراد سيگاري باشد، هم از راه سيگار كشيدن، و هم مي‌تواند از  طريق آلودگي هواي محيطي باشد. در مرحله سوّم  ارزيابي سيستماتيك خطر، تمامي منابع مواجهه، چگونگي و راههاي مواجهه مشخص شده روش و چگونگي و ميزان مواجهه افراد با عامل خطرزا تعريف مي‌شود.

 

تعيين مصداق هاي عملي عامل خطرزا:

اين مرحله كه مرحله نهايي ارزيابي ريسك مي‌باشد شامل استفاده از اطلاعات توليد شده در سه مرحله پيش و تركيب اين اطلاعات و ساخت مدل هاي منطقي است تا بتوان ميزان بالفعل خطر را در جمعيت هاي مختلف برآورد نموده و با دقت خاصي بيان نمود. نتايج توليد شده در اين مقطع، مبناي حقوقي و قانون‌گذاري خواهد داشت.

اندازه گيري شيوع و بروز

بررسي شيوع

شيوع بيماري با بررسي يك جمعيت تعريف شده، كه برخي از آنها در زمان بررسي بيمارند در حاليكه ديگران سالمند، اندازه گيري مي‌شود. كسر يا نسبتي از گروه كه بيمارند شيوع آن بيماري را در آن جمعيت در آن زمان نشان مي‌دهد. چنين بررسي هايي كه در يك زمان خاص و در يك جمعيت بخصوص، انجام ميگردد به مطالعات شيوع، موسومند. واژه ديگر آن مطالعات مقطعي است، زيرا افراد در لحظه اي (مقطعي) از زمان مطالعه مي‌شوند. اين مطالعات از بين انواع طرح هاي پژوهشي كه در متون پزشكي گزارش مي‌شوند متداول‌تر هستند و تقريباً بخش مهمي از مقاله هاي اصلي مجله هاي عمده پزشكي را تشكيل مي‌دهد. مثال زير نمونه اي شاخص از يك مطالعه شيوع است :

               مثال ـ شيوع ديابت در جمعيت عمومي چقدر است؟ براي پاسخ به اين پرسش، بايستي تمام يك جمعيت كه بيش از 15سال دارند و در يك منطقه مشخص زندگي مي‌كنند را بررسي نمود. براي هر شركت كننده يك پرسشنامه پُركرد و آزمايشات خون انجام داد. از بين افراد شركت كننده تعداد افرادي كه در آزمايش خون قند بالايي داشته باشند به عنوان صورت كسر و افراد شركت كننده در مطالعه در مخرج كسر قرار ميگيرد.

مطالعات بروز

بروز، برخلاف شيوع، نخست با شناسايي يك جمعيت فاقد پيشامد مورد نظر و سپس با پيگيري آنها و بررسي هاي دوره اي براي تعيين وقوع پيشامدها اندازه گيري مي‌شود. به اين فرايند مطالعه همگروهي نيز مي‌گويند، تا اينجا، بروز را به صورت ميزان پيشامدهاي جديد در گروه ثابتي از افراد تعريف كرديم، كه تمام آنها در يك دوره زماني مشاهده مي‌شوند. به اين ميزان، بروز تجمعي گويند زيرا موارد جديد با گذشت زمان روي هم انباشته شده اند.

مثال ـ اگر در يك گروه  100000 نفري خانم بالاي سن 35 سال در مدت 1 سال 35 نفر بيمار شوند ميزان بروز سرطان پستان ساليانه برابر خواهد بود با 35 بيمار در 100000 نفر

 

         روش ديگر اندازه گيري بروز، عبارت است از اندازه گيري تعداد موارد جديد كه در يك جمعيت همواره در حال تغيير پديدار مي‌شود، در شرايطي كه افراد مورد مطالعه در طول زمان هاي مختلف متفاوت مي‌باشند. به طور مثال در يك كارخانه در حال توسعه هميشه و در سال هاي مختلف افراد جديدي استخدام شده و افرادي كار در كارخانه را ترك كرده و به محل ديگري ميروند يك مطالعه برسي ميزان بروز بيماري كه در آن بيماران واجد شرايط بيش از چندين سال در نظر گرفته مي‌شوند، بطوريكه بيماراني كه زودتر به مطالعه وارد و درمان شده اند بيش از آنهايي كه ديرتر وارد شده اند پيگيري مي‌شوند. براي اينكه سهم هر نفر با فاصله پيگيري آنها قابل اندازه گيري باشد، مخرج كسر بروز كه در اين مطالعات اندازه گيري مي‌شود افراد در معرض خطر براي يك دوره زماني خاص نيست، بلكه شخص ـ زمان در خطر آن پيشامد مي‌باشد. فردي كه 10 سال پيگيري شده و بيمار نشده 10 شخص ـ سال مشاركت كرده است، در حالي كه شخصي كه يك سال پيگيري شده فقط يك شخص ـ سال در مخرج كسر شركت كرده است 1 شخص سال مشاركت كرده است. اين نوع بروز بصورت تعداد موارد جديد به ازاء تعداد كل شخص ـ سال هاي در خطر، بيان مي‌شود و گاهي به آن تراكم بروز گويند.

روش شخص ـ سال براي برآورد بروز يك بيماري در جمعيت هاي بزرگ با اندازه معلوم مثل يك مركز ثبت آمار سرطان بر مبناي جمعيت كه شمارش صحيح موارد جديد و برآوردي از جمعيت در خطر، در اختيار  مي‌باشد، نيز مفيد است. عيب روش تراكم بروز، اين است كه دوره هاي پيگيري متفاوت را رويهم مي ريزد.

 

تعداد كمي از بيماران كه براي يك زمان طولاني پيگيري شده اند مي‌توانند با اندازه بيماران زيادي كه براي يك دوره كوتاه پيگيري شده اند در مخرج كسر مشاركت نمايند اگر بيماراني كه براي مدت طولاني پيگيري شده اند با بيماراني كه براي مدت كوتاه پيگيري شده اند بطور منظم متفاوت باشند، اندازه هاي بروز حاصل مي‌تواند سوگرا باشد.

شيوع خطر (Risk prevalence)

نسبتي از جمعيت كه با يك خطر خاصي مواجهه مي‌باشند را شيوع خطر گويند. براي مثال شيوع سيگار در يك جمعيت خاصي 25% مي‌باشد. اندازه تاثير عوامل خطر به دو صورت خطر نسبي (Relative Risk) و خطر قابل انتساب (Attributable Risk) بيان مي‌شود. درك مفاهيم خطر نسبي و خطر قابل انتساب براي تعيين رابطه عليّت و احتمال پيشگيري از بيماري ضروري است.

 

خطر نسبي: خطر نسبي ابتلاء به بيماري عبارتست از ابتلاء به بيماري در دو گروه مواجهه يافته و گروه مواجهه نيافته با عامل خطر :

تفسير خطر نسبي

خطر نسبي را چگونه مي‌توان تفسير كرد؟ سه احتمال وجود دارد :

v    اگر خطر نسبي معادل 1 باشد، يعني صورت و مخرج كسر يكسان باشند، خطر ابتلاي افراد مواجهه يافته و مواجهه نيافته براي ابتلاء به بيماري، مساوي است. بنابراين كساني كه در مواجهه بوده اند نسبت به افرادي كه مواجهه نداشته اند در مخاطره بيشتري براي ابتلاء به بيماري نبوده اند و بين مواجهه مورد نظر و ايجاد بيماري نيز همبستگي وجود نداشته است.

v    اگر خطر نسبي بزرگتر از 1 باشد يعني صورت كسر بزرگتر از مخرج آن است كه نشان مي‌دهد افرادي كه در مواجهه بوده اند نسبت به كساني كه در مواجهه نبوده اند در خطر بيشتري براي ابتلاء به بيماري قرار داشته اند. در اينجا يك همبستگي مثبت وجود دارد و مي‌تواند عليتي باشد.

v    اگر خطر نسبي كمتر از 1 باشد، يعني صورت كسر كوچكتر از مخرج آن است كه نشان مي‌دهد خطر ابتلاء به بيماري در افرادي كه مواجهه داشته اند كمتر از آنهايي بوده كه مواجهه نداشته اند. اين نتيجه گيري نشانه اي از وجود همبستگي منفي بين مواجهه و ابتلاء به بيماري است و ممكن است گفته شود كه مواجهه با عامل مورد نظر اثري محافظت كننده در مقابل ابتلاء به بيماري مورد بحث دارد.

تمرين 1: جدول 3 نتايج يك مطالعه فرضي را در 3000 نفر سيگاري و 5000 نفر غيرسيگاري براي تعيين ارتباط بين سيگار و ابتلاء به بيماري قلبي، در مدت يكسال نشان مي‌دهد. خطر نسبي را محاسبه و تفسير نماييد.

جدول 3 ـ نتايج مطالعه فرضي در افراد سيگاري و غيرسيگاري

 

سوال : وقوع بيماري قلبي تا چه اندازه مربوط به مواجهه با سيگاري مي‌باشد؟  اين سوال با نوعي ديگر از اندازه گيري خطر به نام خطر قابل انتساب (خطر منتسب) پاسخ داده مي‌شود.

خطر قابل انتساب : عبارت خواهد بود از مقدار يا نسبتي از ميزان بروز بيماري كه مي‌تواند منسوب به يك مواجهه خاص باشد. شكل زير مفهوم اين نوع خطر را به تصوير كشيده است. در مجموع، خطر ابتلاء به بيماري در افراد گروه مواجهه دار بيشتر از افراد گروه بدون مواجهه است. در اينجا مي‌توانيم سوال كنيم كه : واقعاً چه اندازه از خطر در گروه مواجهه دار مربوط به مواجهه داشتن آنها با عامل مورد نظر است (مثلا در يك  گروه سيگاري، ابتلاي آنها به بيماري قلبي تا چه اندازه مربوط به سيگار كشيدن آنها است).

 

چگونه مي‌توانيم به اين سوال بسيار مهم پاسخ دهيم؟ اگر نمودار ستوني گروه مواجهه نداشته را در سمت راست اين شكل در نظر بگيريم. با وجود اين كه اين افراد، مواجهه نداشته اند ولي تا اندازه اي در مخاطره ابتلاء به بيماري بوده اند. (البته خطر ابتلاء به بيماري نزد آنها كمتر از كساني بوده است كه مواجهه داشته اند). بنابراين حتي براي افرادي كه مواجهه نداشته اند نيز خطر ابتلاء به بيماري كاملاً منتفي شده نيست. مثلاً در مثال سيگاري بودن و ابتلاء به بيماري قلبي  حتي كساني كه سيگاري نيستند نيز مبتلا به بيماري قلبي مي‌شوند. (اگرچه ميزان بروز بيماري در آنها كم است) و ممكن است بيماري آنها در اثر آلودگي محيط زيست به مواد شيميايي سرطانزا و يا عوامل ديگري صورت گرفته باشد. اين خطر به خطر زمينه اي شهرت دارد. هر يك از افراد جامعه، صرف‌ نظر از آن كه مواجهه با يك عامل اختصاصي داشته و يا نداشته باشند (در اين مورد مواد دُخاني)  مقداري از اين خطر زمينه اي را با خود دارند بنابراين مواجهه داشته ها و نداشته ها، هر دو گروه، اين خطر زمينه اي را دارند لذا خطري كه افراد مواجهه داشته با آن روبرو هستند عبارت خواهد بود از مجموع خطر زمينه اي كه تمام افراد آنرا دارند، به اضافه يك خطر اضافي كه در اثر مواجهه متوجه آنهاست. اگر بخواهيم بدانيم كه چه اندازه از مجموعه خطر در افراد مواجهه داشته مربوط به مواجهه آنها با عامل مورد نظر مثل سيگار است، بايد مقدار خطر زمينه اي را از اين مجموع كسر نماييم. بنابراين ميزان  بروز يك بيماري در گروه مواجهه داشته كه مي‌تواند قابل انتساب به عامل مواجهه باشد را ميتوان از طريق فرمول زير محاسبه نمود.

 

ميزان بروز اختصاصي در اثر مواجهه = (ميزان بروز در گروه مواجهه داشته) - (ميزان بروز در گروه مواجهه نداشته )

 

و خطر قابل انتساب گروه مواجهه از فرمول زير محاسبه مي‌شود:

 

 

خطر قابل انتساب، حداكثر انتظار مار را در كاهش ميزان بروز بيماري، در صورتي كه قادر به حذف كامل عامل مواجهه باشيم، نشان مي‌دهد. به اين معني كه اگر تمام سيگاري ها كشيدن سيگار را ترك كنند، انتظار داريم تا چه اندازه از ميزان ابتلاء به بيماري قلبي كاهش پيدا مي‌كند؟ از نقطه نظر عملي در برنامه هاي اجرايي، استفاده از خطر قابل انتساب، قابل اتكاء‌تر از خطر نسبي است. خطر نسبي معياري براي نشان دادن همبستگي و احتمال وجود رابطه عليتي است.

 

تمرين 2 : با استفاده از اطلاعات داده شده در تمرين 1، خطر قابل انتساب در گروه مواجهه دار با سيگار را محاسبه و تفسير نماييد.

محاسبه خطر قابل انتساب در تمام افراد جامعه مشابه محاسبه خطر در افراد مواجهه دار است. در اينجا نيز يا كاهش خطر زمينه اي (ميزان بروز در مواجهه نداشته ها) از ميزان بروز در كليه افراد جامعه (مواجهه داشته و مواجهه نداشته) خطر قابل انتساب در كل افراد جامعه محاسبه مي‌شود.

 

       

خطر قابل انتساب براي دست اندر كاران بهداشت عمومي بسيار مهم است. سوال اين است كه چه نسبتي از ابتلاء به بيماري قلبي در افراد جامعه منتسب به سيگار كشيدن آنها است؟ اين سوال را مي‌توان به كلام ديگر نيز بيان كرد : اگر سيگار كشيدن، متوقف شود چه نسبتي از ميزان بروز بيماري قلبي در كل جامعه، را مي‌توان پيشگيري نمود؟ پاسخ اين سوال از طريق محاسبه خطر قابل انتساب، به طريقي كه در بالا بحث شد، داده مي‌شود.

درك اين مطلب و محاسبه آن اغلب از نقطه نظر بهداشت عمومي و مقامات تصميم گيرنده و كساني كه تامين كننده اعتبار مالي اجراي برنامه هاي پيشگيري هستند، بسيار مهم است. آنها مايل هستند بدانند نتيجه اجراي طرح پيشنهادي بر سلامت مردم و پيشگيري از بيماري مطرح شده تا چه اندازه است. اجراي طرح تا چه اندازه مي‌تواند به نظام بهداشتي جامعه كمك كرده و يا بار بيماري بر روي افراد را كاهش دهد، براي آنها تنها افرادي كه مواجهه دارند مطرح نيست. مثلاً اگر تمام سيگاري هاي جامعه، كشيدن سيگار را رها كنند، اين عمل چه نقشي در تغيير بروز سرطان ريه در كل افراد جامعه (كه شامل سيگاري ها و غيرسيگاري ها است)  خواهد داشت.

تمرين 3 : در صورتي كه نسبت افراد سيگاري جامعه 44 درصد باشد، با استفاده از اطلاعات ارائه شده در تمرين 1 ، خطر قابل انتساب در كل افراد جامعه را محاسبه نماييد.

بار بيماري ها (Burden of disease)

يكي از موفق ترين روش ها براي اندازه گيري وضعيت سلامت جامعه، اندازه گيري بار بيماري ها است. وضعيت سلامت جامعه را با شاخص هاي متعددي ازجمله شاخص هاي مرگ و مير و ابتلاء(Mortality& Morbidity) و انواع شاخص هاي ديگر، ارزيابي مي‌كنند و با نگاه كلّي به همه اين شاخص ها در رابطه با وضعيت سلامت جامعه قضاوت مي‌نمايند كه البته اين كار مشكلي است و هميشه كمبود يك شاخص كلّي  و واحد براي بيان سلامت جامعه مشهود بوده است.

در سال 1992 دانشگاه هاروارد با كمك هاي سازمان جهاني بهداشت و بانك جهاني، شاخصي را تحت عنوان بار بيماري ها ابداع كرد كه با اين شاخص ميتوان وضعيت سلامت جهان و مناطق و كشورها را در قالب يك عدد بيان كرد. اين شاخص در سطح جهاني بنام بار بيماري جهاني(Global burden of diseases)  در سطح كشوري تحت عنوان بار بيماري ملي يا (National burden of disease : NBD) و در سطح شهر بنام بار بيماري شهري (City burden of disease) نامگذاري شده است. و سازمان جهاني بهداشت در سال هاي اخير گزارش جهاني سلامت را با اين شاخص، ارائه مي‌نمايد و توصيه مي‌كند كه كشورها نيز NBD را براي كشور خود نيز محاسبه كنند.

اكثر كشورهايي كه در زمينه سلامت جامعه پيشگام هستند بار بيماري ها را براي كشور خود محاسبه و حتي بعضي از شهرهاي بزرگ نظير لُس آنجِلِس، بار شهري بيماري ها را نيز محاسبه كرده اند. واحد اندازه گيري بار بيماري ها دالي(DALY) مي‌باشد كه برگرفته از حروف اوّل جملهDisability  Adjusted of Life Years ميباشد.

دالي چيست؟

عبارتست از "سال هاي زندگي تعديل شده برحسب ناتواني" و در تعريف واضح‌تر عبارتست از سال هاي عمر سالم از دست رفته به علّت بيماري ها و آسيب ها. در گزارش جهاني سلامت در سال 2004 گزارش ميشود كه در سال 2003 نزديك به 1500000000 دالي در جهان به علّت بيماري ها و آسيب ها از دست رفته است. در اين گزارش، دالي هاي هر كدام از بيماري ها به تفكيك مناطق شش گانه و 14 گانه سازمان جهاني بهداشت ارائه گرديده است.

براي درك بهتر DALY و كاربرد GBD به اعداد و ارقامي مربوط به دالي بعضي از بيماري ها كه در گزارش جهاني سلامت توسط سازمان جهاني بهداشت در سال 2004 ارائه شده است توجه كنيد:

§        كل دالي هاي از دست رفته به علّت كليه بيماري ها و آسيب ها در جهان 1490126000  دالي

§        بيماري هاي عفوني و انگلي  5/23%  از كل دالي ها يعني 350333000 دالي

§        بيماري هاي قلبي عروقي  9/9% از كل دالي ها يعني 148190000 دالي

§        آسيب ها و حوادث  2/12%  از كل دالي ها يعني 181991000 دالي

دالي چگونه محاسبه ميشود؟

براي درك محاسبه دالي به مثال زير توجه كنيد:

           خانمي به علّت ابتلاي 20 ساله به بيماري X در سن 38 سالگي فوت كرده است. اين خانم چند سال عمر سالم را به علّت اين بيماري از دست داده است يا اين بيماري باعث ايجاد چند دالي شده است ؟

جواب : در اينجا بايد به دو مسئله توجه كرد. اوّل اينكه اين خانم دچار مرگ زودرس شده و دوّم اينكه سال هايي را نيز با ناتواني يعني بيماري زندگي كرده است كه قطعاً كيفيت يك زندگي سالم را نداشته است. براي برآورد دالي، ابتدا محاسبه مي‌كنيم كه اين خانم به علّت مرگ زودرس چند سال عمر را از دست داده است و براي اين كار بايد از جدول طول عمر و اميد به زندگي استفاده كرد و سازمان جهاني بهداشت پيشنهاد مي‌كند كه بيشترين اميد به زندگي در دنيا كه مربوط به كشور ژاپن ميباشد ملاك محاسبه قرارگيرد (اميد به زندگي در بدو تولد براي زنان و مردان ژاپن به ترتيب 80 و 5/82 ميباشد) براساس اين محاسبه اين خانم 48 سال عمر را به علّت مرگ زودرس از دست داده است. از طرفي اين خانم مدت 20 سال را با بيماري زندگي كرده كه كيفيت مطلوبي نداشته و به نوعي دچار ناتواني بوده است. بايد برآورد كرد كه ميزان اين ناتواني چه مقدار است و براي اين كار از جدولي بنام Dutch استفاده ميشود كه وزن ناتواني ها  (Disability Weight) در آن ذكر شده است و اين وزن از صفر به معناي سلامت كامل تا يك به عنوان مرگ، طبقه بندي شده است. حال چنانچه در مراجعه به جدول وزن ناتواني بيماري x اين خانم 3/0 باشد بدين معني است كه يكسال زندگي با اين بيماري معادل 7/0 سال زندگي سالم بوده و 3/0 سال آن به نوعي مردگي بوده است. پس اين خانم 6 = 3/0× 20  دالي را نيز به علّت ناتواني از دست داده كه در مجموع دالي كلي عبارت خواهد بود از  54 = 48+ 6

پس در محاسبه دالي يك جزء مربوط به مرگ زودرس ميباشد تحت عنوان YLL كه برگرفته از ابتداي حروفYears of lost life و يك قسمت مربوط به سال هاي زندگي توام با ناتواني تحت عنوان YLD كه برگرفته از ابتداي حروف Years lived with disability  ،

 

DALY = YLL + YLD, DALY = 48 + 6 = 54

 

اين تمرين  براي  درك  اساسي  محاسبه دالي ميباشد و براي تعيين دقيق دالي محاسب  وزن و سن    age weight نيز ضروريست و معمولاً با داشتن اطلاعات لازم با نرم افزار Dismed دالي محاسبه ميشود.

بار قابل انتساب و بار قابل اجتناب بيماري ها

          يكي از مزاياي عمده شاخص بار بيماري ها اين است كه با داشتن دالي مربوطه مي‌توان تاثير مداخلات انجام شده در كاهش بار بيماري ها را محاسبه و بيان كرد و ديگر ويژگي آن اين است كه مي‌توان ميزان و سهم هريك از عوامل خطر را در ايجاد بيماري اندازه گيري نمود و سپس پيش بيني كرد كه با حذف يا كاهش اين عوامل خطر در آينده چه مقدار از بار بيماري كاهش مي‌يابد. بار فعلي بيماري كه ناشي از تاثير كليه عوامل در گذشته مي‌باشد به نام بار انتساب (attributed burden) يا اجتناب ناپذير ناميده ميشود. و آن مقدار از بار بيماري را كه با كاهش يا حذف عوامل خطر در آينده مي‌توان كاهش داد بار قابل اجتناب (avoidable burden) خوانده ميشود. 

تعيين بار قابل انتساب مربوط به يك عامل خطر براي تعيين اين بار خطر نسبي اين عامل خطر در ايجاد بيماري و شيوع اين ريسك فاكتور در جامعه ضروريست. به عنوان مثال يك عامل خطر با شيوع 20% در جمعيت كه خطر ايجاد بيماري را به ميزان 18 برابر افزايش ميدهد. چنانچه بار اين بيماري يك ميليون دالي باشد خطر منتسب به اين عامل خطر 77/0 ميليون دالي محاسبه ميشود.

 

پيشگيري

پس از شناخت عوامل موثر بر سلامت فردي جامعه اقدامات، تدابير، فنون و علومي كه به موقع در سطوح مختلف پيشگيري بكار گرفته مي‌شود تا سلامت افراد جامعه و خود جامعه حفظ شده و ارتقاء يابد را بايد بشناسيم كه هدف از شناخت اين عوامل پيدا كردن يك راه حل مناسب و ارزان قابل دسترس و متناسب با فرهنگ جامعه باشد،كه بتواند بر سطوح مختلف اقدامات پيشگيري سلامت را حفظ و ارتقاء دهد.

1 ـ مفهوم پيشگيري

در يك نگاه ساده ميتوان گفت كه وظيفه سيستم هاي بهداشت و درمان كه تامين، حفظ و ارتقاء سلامت جامعه را به عنوان هدف نهايي خود انتخاب كرده اند سه چيز است:

1 ـ كمك كنند كمتر با خطر مواجهه شوند

2 ـ كمك كنند سلامتي افراد سالم، حفظ شود و ارتقاء يابد

3 ـ كمك كنند تا بيماري مردم به موقع تشخيص داده شده و به نحو موثر و زودرسي درمان شود

4- كمك كنند تا بيماران غيرقابل درمان، رنج كمتري را متحمل شوند.

مفاهيم فوق را در پزشكي مدرن تحت عناوين پيشگيري نامگذاري مي‌كند و به ترتيب پيشگيري نخستين، اوّليه، ثانويّه، ثالثيّه، خوانده مي‌شوند:

سطوح پيشگيري

 پيشگيري اوّليه (Primary Prevention) :

         اقداماتي كه پيش از شيوع بيماري انجام مي‌گيرد و امكان بروز بعدي بيماري را از بين مي برد پيشگيري اوّليه ناميده مي‌شود. پيشگيري اوّليه عمدتاً شامل مداخله در مرحله پيش از بيماري‌زايي بيماري ها يا دشواري هاي بهداشتي يا انحراف هاي سلامتي (مثلاً كمبود وزن به هنگام تولد است). پيشگيري اوّليه را مي‌توان با تدابير طرح شده براي ارتقاي بهداشت عمومي و بهزيستي كيفيت زندگي افراد، و يا بوسيله اقدامات حفاظتي اختصاصي انجام داد. معناي پيشگيري اوّليه بيش از دفع بروز بيماري و طولاني كردن زندگي و شامل مفهوم «سلامت مثبت» است. اين مفهوم رسيدن به سطح قابل قبول سلامتي است كه افراد بتوانند به يك زندگي اجتماعي اقتصادي مثمر دست يابند.

پيشگيري بدوي يا نخستين مفهوم جديدي است كه بر پيشگيري از بيماري هاي مزمن توجه ويژه اي دارد. اين نوع پيشگيري به مفهوم واقعي كلمه است. يعني پيشگيري از وجود يا ايجاد عوامل خطر در كشور يا گروه هاي جمعيتي كه هنوز عوامل خطر در آنها بروز ننموده است. مثلاً ريشه بسياري از دشواري هاي بهداشتي بزرگسالان (مانند چاقي و پرفشاري خون) در كودكي افراد است زيرا در اين هنگام سبك زندگي شخص شكل مي‌گيرد (مانند سيگار كشيدن، الگوي غذا خوردن، ورزش و تمرين بدني) در پيشگيري نخستن يا پيش از بروز عامل خطر، بيشتر كوشش ها معطوف به منع كودكان از در پيش گرفتن سبب زندگي خطر آفرين است. مهمترين اقدام مداخله اي در اين مرحله از راه آموزش شخصي و آموزش همگاني است.

 

استراتژي جمعيتي (همگاني)

يك روش ديگر پيشگيري، استراتژي جمعيتي است كه معطوف به همه مردم و بدون توجه به سطح خطرات شخصي است. مثلاً بررسي ها نشان داده اند كه حتي مختصر كاهش در ميزان فشار خون يا مقدار كلسترول سرم در جمعيت، كاهش بسيار در ميزان بروز بيماري هاي قلبي ـ عروقي را به دنبال خواهد داشت. روش جمعيتي بر ايجاد تغييرات رفتاري و سبك زندگي جمعيت معطوف است.

 

 استراتژي گروه پرمخاطره

مقصود از استراتژي گروه پُرمخاطره انجام خدمات پيشگيري براي اشخاص در معرض خطر بخصوص است. اين كار مستلزم تشخيص افراد در معرض خطر شديد به وسيله روش هاي باليني مناسب است. پيشگيري اوّليه يك هدف آرماني است كه به وسيله روش هاي باليني مناسب عمل مي‌كند. لازم به يادآوري است كه كشورهاي صنعتي موفق به از بين بردن تعدادي از بيماري هاي واگير مانند وبا، حصبه، اسهال خوني و مبارزه با چند بيماري ديگر مانند طاعون، جذام و سل شده اند و اين كار نه با مداخلات پزشكي بلكه بطور عمده در نتيجه بالا بردن استانداردهاي زندگي و رعايت موازين بهداشتي (پيشگيري اوّليه) انجام گرديده است.

بسياري از اين موفقيت ها حتي پيش از رايج شدن ايمن‌سازي همگاني به دست آمده است. كاربرد پيشگيري اوّليه در پيشگيري از بيماري هاي مزمن يك پيشرفت تازه است. براي آنكه اين تدابير تاثير نهايي بر جامعه داشته باشند هر سه روش مزبور (پيشگيري نخستين، استراتژي جمعيتي، استراتژي گروه پرمخاطره) بايد به عنوان مكمل يكديگر بكار گرفته شوند.

بطور خلاصه پيشگيري اوّليه عبارتست از يك روش «جامع» متكي بر تدابير طرح ريزي شده براي ارتقاء بهداشت يا حفظ اشخاص در برابر «يك عامل بيماريزاي» ويژه با خطرات محيط زيست. در پيشگيري اوّليه دانش مربوط به مرحله پيش از بروز علائم باليني، ازجمله عامل بيماريزا، ميزبان و محيط زيست بكار گرفته ميشود. اقدامات ارزان و مطمئن پيشگيري اوّليه كاربرد وسيع آن را توجيه مي‌كند. پيشگيري اوّليه روز بروز بيشتر به عنوان « آموزش بهداشت» و مفهوم مسئوليت شخصي و اجتماعي در برابر سلامتي شناخته ميشود.

2 ـ پيشگيري ثانويه (Secondary Prevention)

پيشگيري ثانويه را مي‌توان چنين تعريف كرد «اقدامي كه پيشرفت بيماري را در مراحل ناپيداي آن متوقف و از بروز عوارض بيماري جلوگيري مي‌كند»  اقدامات مداخله اي خاص پيشگيري ثانويه عبارتند از:

تشخيص زودرس (مانند آزمون هاي غربالگري و برنامه هاي بيماريابي) و درمان كافي. به وسيله تشخيص زودرس و درمان كافي و كوشش هاي پيشگيري ثانويه، پيشرفت بيماري متوقف مي‌شود و سلامتي با يافتن بيماري هاي نامشخص و درمان به موقع آنها و پيش از بروز ضايعات بيماري‌شناختي بازگشت‌ناپذير، محفوظ مي‌ماند و از بازگشت قابليت واگيري بيماري هاي عفوني، جلوگيري مي‌شود. پيشگيري ثانويه در بيماري هايي كه داراي قابليت سرايت از انساني به انسان ديگر هستند، افراد ديگر جامعه را هم از ابتلاء به عفونت محفوظ مي‌دارد و به اين ترتيب، پيشگيري ثانويه اي كه براي يك فرد انجام شود، پيشگيري اوّليه براي موارد تماس بالقوه خواهد بود. پيشگيري ثانويه عمدتاً در حيطه پزشكي باليني است. برنامه هاي بهداشتي كه به وسيله دولت ايجاد مي‌شوند معمولاً در سطح پيشگيري ثانويه هستند. زمينه و پايه فلسفي پيشگيري ثانويه آن است كه بيمار مستعد ابتلاء به ناراحتي هاي رواني، دردهاي بدني و جامعه مستعد به از دست دادن نيروهاي مولد خود است. اين موقعيت ها در پيشگيري اوّليه در نظر گرفته نمي‌شوند.

پيشگيري ثانويه در مبارزه با انتقال بيماري يك ابزار ناقص است و اجراي آن گران‌تر و كم‌اثرتر از پيشگيري اوّليه مي‌باشد و در درازمدت سلامت انسان، شادماني و طول عمر مفيد را با بهاي بسيار كمتر و تلفات ناچيزتر مي‌توان بوسيله پيشگيري اوّليه به دست آورد، نه پيشگيري ثانويه.

3 ـ پيشگيري ثالثيّه (نوع سوّم) (Tertiary Prevention)

هنگامي كه فرآيند بيماري از مراحل اوّليه خود فراتر رود هنوز هم مي‌توان به وسيله آنچه «پيشگيري نوع سوم» ناميده مي‌شود كارهاي پيشگيرانه انجام داد، اين كار شامل اقدامات مداخله اي در مراحل پاياني بيماريزايي بيماري است. پيشگيري نوع سوّم را مي‌توان چنين تعريف كرد: « به كار گرفتن همه تدابير موجود براي كاهش يا محدود كردن نقص عضو و ناتوانيهاي حاصله از بيماري، به حداقل رساندن رنج و آسيب ناشي انحراف از سلامت كامل وارتقاء قدرت تطابق بيمار با حالات بهبود ناپذير« مثلاً درمان حتي اگر در مراحل آخر سير طبيعي بيماري انجام شود مي‌تواند از بروز داغ ها و عوارض حاد جلوگيري و ناتواني را محدود نمايد. هنگامي كه نقص عضو يا ناتواني كاملاً جاافتاده و مستقر شده باشد، بازتواني، نقش مهمي مي‌تواند داشته باشد. بازتواني نوين شامل اجزاي روان شناختي، حرفه اي و پزشكي است كه بر پايه كار گروهي تخصص هاي گوناگون انجام مي‌گيرد و پيشگيري را تا زمينه بازتواني، مي‌كشاند.

شاخص هاي بررسي سلامت و بيماري

براي توصيف بيماري و سلامت ما احتياج به شاخص و يا وسايلي داريم كه بتوانيم فراواني يك پيامد (چه سلامت و چه بيماري) و تاثير پيامد را در سطح جامعه اندازه بگيريم. به طور كلي شاخص هاي اندازه گيري فراواني بيماري و يا سلامت كسرهايي هستند كه در آن صورت كسر تعداد افرادي كه پيامد (بيماري و سلامت) را تجربه كرده اند (موارد) و مخرج كسر تعداد افرادي است كه پيامد مي‌تواند در آنها روي دهد. البته چنين كسرهايي در اصل شاخص هايي هستند كه در اپيدميولوژي، “ميزان” اطلاق مي‌شود.

پزشكان با دو اندازه فراواني ـ يعني شيوع و بروز، سروكار دارند. شيوع، كسري (سهمي) از يك گروه است كه پيامد (سلامت / بيماري) را در لحظه معيني از زمان نشان ميدهد. شيوع با بررسي جمعيت معين كه شامل افراد مبتلا و غيرمبتلا به حالت مورد نظر در يك لحظه زماني واحد است اندازه گرفته مي‌شود.

بروز، كسري يا سهمي از يك گروه است كه در آغاز، فاقد حالت مورد نظر بوده طي دوره زماني خاص به آن حالت مبتلا مي‌شود.  بروز با مشخص كردن گروهي از افراد مستعد (يعني افراد فاقد بيماري يا پيامد) و بررسي آنها بطور دوره اي در يك فاصله زماني اندازه گيري مي‌شود، بطوري كه موارد جديد بيماري كه در آن فاصله زماني مبتلا شده اند كشف و شمارش مي‌شود.

مثال در جدول 5 جمعيت فرضي به تعداد 26 نفر در سال هاي 1375 تا 1380 را ميبينيم كه در هر سال تعدادي بيمار و يا فوت ميكنند: تعداد موارد شيوع و تعداد موارد بروز در هر سال در زير جدول، مشخص شده است. ميزان شيوع بيماري در سال 1378 چقدر است؟

جدول شماره 5

 

هر سنجشي از فراواني بيماري لزوما داراي بعد زماني است. در سنجش هاي شيوع، فرض مي‌شود كه زمان، مثل يك تصوير واحد از يك فيلم سينمايي، يك وهله است. شيوع، وضعيت را در آن لحظه زماني براي هر بيمار نشان مي‌دهد، هرچند ممكن است جمع‌آوري مشاهدات از افراد گوناگون گروه مورد مطالعه واقعاً چندين هفته يا ماه به طول انجامد. براي بروز، زمان، جوهر و اصل است. زيرا فاصله اي را كه در طي آن افراد مستعد براي رويداد پيشامد مورد نظر نظارت مي‌شوند مشخص مي‌كند. چه فرقي بين ميزان شيوع و بروز است؟ كداميك شاخص بهتري است؟

سلامت و عدالت در خدمت رساني به روستاييان

طرح پزشك خانواده و نظام ارجاع، يكي از برنامه هاي بنيادي برنامه چهارم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي كشور در بخش بهداشت و درمان است. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي به عنوان متولي سلامت كشور، با توجه به فرصت به وجود آمده و مساعدت مجلس شوراي اسلامي در تامين اعتبارات اجراي اين طرح و همكاري كامل و صميمانه سازمان بيمه خدمات درماني، از اواخر اسفند ماه سال 1383 با بسيج كليه امكانات خود در ستاد و دانشگاه هاي علوم پزشكي و خدمات بهداشتي ـ درماني، مراحل اوّليه طراحي و اجراي «طرح بسيج همگاني پزشك خانواده و بيمه روستاييان» را با نظارت مستقيم وزير بهداشت آغاز كرد. خوشبختانه همگام با اتفاقات فوق، زمينه اي براي مرمّت و نوسازي مراكز بهداشتي ـ درماني روستايي و تامين خودرو و تجهيز مراكز بهداشتي ـ درماني روستايي با اعتبار بانك جهاني فراهم شد و مراكز بهداشتي ـ درماني روستايي پس از 30 سال به حد مناسبي از تجهيزات پزشكي استاندارد مورد نياز و خودرو تجهيز شدند و مرمت و بازسازي مراكز بهداشتي درماني صورت گرفت. در عين حال، به كارگيري پزشكان و پيراپزشكان جوياي كار، باعث فراهم ساختن زمينه هاي لازم براي ارائه هرچه بهتر خدمات بهداشتي ـ درماني به روستاييان به صورت شبانه روزي شد.

اعتبارات اين طرح در مرحله اوّل 415 ميليارد تومان بود كه با اهتمام نمايندگان مجلس هفتم تامين شد و علاوه بر آن حدود 52 ميليارد تومان از اعتبارات بانك جهاني و همچنين ساير منابع وزارت بهداشت به ياري طرح آمد.

منظور از نظام ارجاع چيست؟

نظام ارجاع، نظامي پيشرفته در ارائه خدمات بهداشتي ـ درماني است كه خدمات درماني در اين نظام بر اساس ظرفيت هاي خالي موجود و در سطح پايه، تخصصي و فوق تخصصي ارائه ميشود.

پزشك خانواده

پزشك خانواده، حداقل داراي مدرك دكتراي حرفه اي پزشكي و مجوز معتبر كار است. پزشك خانواده در نخستين سطح خدمات، عهده دار خدمات پزشكي سطح اوّل است و مسئوليت هاي زير را بر عهده دارد: تامين جامعيت خدمات، تداوم خدمات، مديريت سلامت، تحقيق و هماهنگي با ساير بخش ها. پزشك خانواده مسئوليت دارد خدمات سلامت  را در محدوده بسته تعريف شده. بدون تبعيض سني، جنسي، ويژگي هاي اقتصادي ـ اجتماعي و ريسك بيماري در اختيار فرد، خانواده، جمعيت و جامعه تحت پوشش خود قرار دهد. پزشك خانواده مي‌تواند براي حفظ و ارتقاي سلامت، از ارجاع فرد به سطوح بالاتر استفاده كند، ولي مسئوليت تداوم خدمات با او خواهد بود. پزشك خانواده مسئول اداره كردن تيم سلامت است. در طرح كنوني كه با هدف ارائه خدمات عدالت‌گرايانه به روستاييان كشور اجرا مي‌شود، در صورتي كه بيمار به خدمات سطح دوّم نياز داشته باشد، به مراكز تخصصي كه در شهرهاي نزديك روستا قرار دارند، اعزام مي‌شود.

اجراي طرح پزشك خانواده و ارتقاي بيمه روستاييان

اجراي طرح مذكور  مزاياي متعدد و مختلفي را به همراه دارد كه در زير فهرست وار  به آنها اشاره مي‌شود.

1ـ تعميق عدالت در مناطق روستايي و محروميت زدايي از آنها

متاسفانه در گذشته، سرانه سلامت براي روستاييان 5 درصد سرانه مناطق شهري بود كه با اصلاحات به عمل آمده توسط مجلس شوراي اسلامي اين سرانه كاملاً متعادل و همسان مناطق شهري شد و اجراي اين طرح ممكن گرديد. با اجراي طرح بيمه روستايي و پزشك خانواده، عملاً امكان بهره مندي روستاييان از حداقل امكانات درماني، فراهم آمده و آنان به طور رايگان و شبانه روزي از خدمات سلامت در دسترس، استفاده خواهند كرد. اين اقدام بي‌ترديد پاسخوگويي به يكي از انتظارات انقلاب اسلامي و نظام مردمي ايران است كه ارائه خدمات مناسب و كيفي را در نقاط محروم و دور از دسترسي، يكي از آرمان هاي خود مي‌داند.

2 ـ كاهش هزينه هاي درمان روستاييان

در گذشته روستاييان براي بهره مندي از خدمات سلامت، بايد هزينه هاي تردد از روستا به شهر را نيز متقبل مي‌شدند كه با اجراي اين طرح، حدود 30 درصد از اين هزينه ها كاسته مي‌شود.

3 ـ اشتغال زايي براي پزشكان و پيراپزشكان  

با اجراي اين طرح حداقل 20 هزار نفر اشتغال براي پزشكان و پيراپزشكان ايجاد خواهد شد و براساس آن 8 هزار پيراپزشك و 5 هزار نيروي انساني ديگر به كادر درماني اضافه مي‌شوند. اين مهم، فرصت ارائه خدمات شبانه روزي را ممكن مي‌كند.

4 ـ افزايش پوشش خدمات سلامت

با اجراي اين طرح كه حداقل 22 ميليون روستايي را پوشش مي‌دهد، قريب به يك سوّم جمعيت كشور از خدمات استاندارد سلامت بهره مند مي‌شوند. اين افراد تحت نظارت پزشكان خانواده قرار گرفته و در بيماريابي از آنان حداقل 28 هزار بهورز ايفاي نقش خواهند كرد. اين اقدام مي‌تواند به ارتقاي سلامت جامعه منجر شود.

5 ـ نوسازي و مرمت مراكز بهداشتي ـ درماني روستايي

با توجه به عدم وجود اعتبارات لازم در گذشته به منظور مرمت و بازسازي مراكز بهداشتي ـ درماني روستايي، تمامي اعتباراتي كه در قالب وام بانك جهاني اعطا شده بود نيز در راستاي تعمير و تجهيز مراكز و تامين خودرو هدايت و استفاده شد.

6 ـ تجهيز مراكز درماني ـ بهداشتي روستايي 

تجهيز مراكز مذكور لازمه ارائه خدمات مطلوب به حساب مي‌آيد. به همين منظور و با تامين 800/524 ميليون ريال از اعتبارات بانك جهاني، تجهيزات پزشكي، ترابري و تشخيصي خريداري و بين مراكز بهداشتي ـ درماني روستايي توزيع  خواهد شد. فهرست اين تجهيزات به شرح زير است.

o       500 دستگاه آمبولانس

o       1080 دستگاه خودرو

o       3600 دستگاه موتور سيكلت

o       18000 دستگاه انواع ترازو

o       25500 دستگاه انواع فشارسنج

o       13300 دستگاه لارنگوسكوپ، اتوسكوپ و ست تشخيص و معاينه

o       1100 دستگاه اتوكلاو

o       1100 دستگاه الكتروكارديوگراف

o       1100 دستگاه ساكشن

o       2000 دستگاه سيلندر اكسيژن

o       5000 دستگاه يخچال نگهداري واكسن

o       7000 دستگاه كلد باكس و واكسن كرير

o       40 دستگاه خودروي يخچال دار

o       6000 دستگاه كولر گازي

o       500 دستگاه يونيت دندانپزشكي

بي‌ترديد با اين برنامه كه براساس آن، هر مركز بايد حداقل 24 دستگاه ضروري در اختيار داشته و از امكانات ترابري مناسب برخوردار باشد، بستر مناسبي براي ارائه خدمات مطلوب به روستاييان ايجاد شده است.

7 ـ تامين داروخانه، راديولوژي و آزمايشگاه در روستاها

براساس تعريف به عمل آمده از اجراي طرح، بايد در قالب آن، همه روستاها، از امكان دسترسي به دارو، آزمايشگاه و راديولوژي بهره مند شوند. به اين ترتيب در واقع ارائه خدمات پايه سلامت در روستا ها به حد مطلوبي خواهد رسيد. در قالب اين طرح، قريب به 7 هزار داروخانه، آزمايشگاه و مراكز راديولوژي در روستا به ارائه خدمت مي‌پردازند و در هر داروخانه حداقل 390 قلم دارو عرضه خواهد شد.

8 ـ قطع رابطه درمان و پول

         در واقع اجراي اين طرح، نقطه آغازيني براي قطع رابطه درمان و پول است كه خود يكي از اساسي ترين جنبه هاي عدالت محوري به شمار مي‌آيد. براساس اين طرح بيمار صرفاً خدمت مي‌گيرد و پرداخت هزينه هاي آن در قالب بيمه خدمات درماني، تامين مي‌شود تقريبا تمامي خدمات سطوح