تغييرات زيادي كه در سال هاي اخير چه از نظر الگوي بيماري ها چه از نظر دموگرافيك و الگوي مرگ و مير و عوامل خطر تاثير گذار بر جامعه و فرد و سلامت او اتفاق افتاده باعث شده است در وظايف پزشك و ارتباط او با بيمار و در نتيجه در نوع آموزش او تغييرات فراواني داده شود.

نياز و تقاضاهاي مردم نيز در ارتباط با وظايف و اهداف پزشكي كاملاً تغيير يافته است و جامعه به تربيت نوع جديدي از پزشك كه متناسب با احتياجات فرد و جامعه بوده و مهارت هاي لازم براي رويارويي با اين تغييرات را داشته باشد نيازمند مي‌باشد. پزشك ديگر نمي‌تواند فقط يك درمانگر باشد بلكه شناخت عوامل خطر و پيشگيري از بيماري ها و مديريت بيماري ها و ارتقاء كيفيت زندگي (Promotion) از مهارت هايي است كه او بايد بياموزد و بصورت يك عمل موثر و هدف‌دار با فكر زيربنايي اعتقاد بهداشتي و تفكيك‌ناپذيري پزشكي و بهداشت بانجام رساند.

حرفه پزشكي به دليل تماس مستقيم با مردم و سروكار داشتن با شاخص‌ترين و اساسي ترين نيازهاي آن ها يعني سلامت، رعايت همه جنبه هاي اخلاقي و انساني را مي‌طلبد. اين حرفه مجموعه اي از اقدامات، رفتارها و توجهاتي مي‌باشد كه در جهت حفظ منافع بيمار به عنوان فردي از كل جامعه كه تحت تاثير عوامل مختلف است بكار گرفته مي‌شود، حرفه اي كه بدون بهره مندي از احساس انساني، همدردي و اعتماد لازم نمي‌توان آن را به ثمر رسانيد. اعتماد و اطمينان به پزشك در قلب اكثريت مردم جاي گرفته و در فرهنگ غني اين مرز و بوم، شغل پزشكي به عنوان حرفه اي مقدّس مطرح بوده و نام پزشك با عنوان حكيم، چنان در هم آميخته كه اين انتظار حركت آفرين و تعهد موجود در صاحبان اين شغل مقدس، آنان را موظف مي‌سازد كه علم و مهارت خود را با قابليت و تبحر فراوان در جهت بهبود بيماران و حفظ تندرستي افراد سالم، به كار گيرند.

يكي از اهداف حرفه پزشكي، تسكين درد و نه فقط درد جسماني بلكه آلام بيمار هم ميباشد. برقراري ارتباط با بيمار و جامعه از اصولي‌ترين اقدامات پزشكي است. ارتباط از شناخت يكديگر بوجود مي‌آيد و موجب تسهيل بهبودي در بيمار مي‌گردد. اگر فقط از دريچه بيومديكال به بيمار نگاه نكنيم بلكه بدانيم با همنوعي كه تمام جنبه هاي انساني، رواني، اجتماعي، اقتصادي و شغلي او در ايجاد بيماري وي دخالت داشته طرف هستيم و تمام جوانب انساني و شخصيتي و رفتاري او را براي درمان او در نظر بگيريم درمان ها موثر و مفيد واقع خواهند شد.

امروزه تقاضاي مردم كه مي‌خواهند در مورد عوارض خطر، فوايد عمل جراحي، اقدامات پيشگيري و پس از درمان را بدانند بسيار بالا رفته و از طرفي انتظارات بستگان و خانواده نيز بيشتر شده و روز به روز از پزشك در مورد بيماري فرد بيمار توضيحاتي را ميخواهند و بيشتر وقت پزشك را به خود اختصاص مي‌دهند.

اين تحولات، در سي سال گذشته در ارتباط پزشك و بيمار، تاثير گذاشته است. نكته اصلي در تغيير رعايت حقوق افراد است كه به موجب آن بيماران حق دارند از حقايق بيماري خود آگاه باشند و محتوي سوگندنامه جديد براساس محوريّت بيمار يا برتري راي او تنظيم مي‌گردد و برخلاف سابق از يگانگي نظر پزشك فرهنگ ها فاصله دارد. به همين علّت پزشك بايد با تعاريف بيماري و عوامل موثر بر ايجاد آن و تاثير اين بيماري بر زندگي آينده فرد، خانواده، جامعه، آگاه باشد، بتواند حقوق بيمار را بشناسد از روند شروع بيماري تا ترخيص او از بيمارستان آگاهي يابد و در اين راستا بتواند ارتباط سالم و اخلاقي با بيمار برقرار نمايد.

هدف از اين دوره، آشنايي زودرس دانشجويان با محيط باليني و تماس با بيمار قبل از شروع دوره باليني است. آنها همچنين با وظايف و نقش آينده خود به عنوان يك پزشك در حيطه طبابت آشنا خواهند شد. در اين دوره دانشجويان مي‌آموزند كه خصوصيات يك ارتباط مناسب با بيمار چيست و بيمار را در محيط خانواده و در قالب جامعه مي‌بينند و اثرات بيماري بر بيمار، خانواده و جامعه را مشاهده كرده يا به عبارتي ناخوشي را در كنار بيماري ببينند. در اين دوره از دانشجو انتظار تشخيص و يا درمان بيماري نمي‌رود، بلكه وظيفه دانشجو شنيدن صحبت هاي بيمار، درك مشكل او، توصيف آن و درك و اجراي اصول برقراري ارتباط با بيمار است. بهتر است در كنار بيماران، با افراد سالم نيز ارتباط برقرار شود تا دانشجو با مفهوم سلامتي در كنار بيماري در قالب زندگي حقيقي آشنا شود.

بيان مشكلات از طرف بيماران يا به عبارتي درك آنها از بيماري با آنچه دانشجويان از كتابهاي درسي و با ديد آسيب شناسي فرا مي‌گيرند بسيار متفاوت است. اين دوره به دانشجويان كمك مي‌كند در سال هاي اوّل آموزش پزشكي، اين ديد را پيدا كنند كه همزمان با مطالعه متون پايه علمي، مشكلات مطرح شده از طرف بيماران را نيز در ذهن داشته باشند و به صورت كاربردي و با ديدي فراتر از تئوري محض، مطالب را فرا گيرند. همچنين به بيمار به عنوان يك فرد داراي احساس و فكر كه رضايت و اعتماد او قبل از مصاحبه بايد جلب شود، نگاه كنند.

تعريف بيماري و ابعاد آن

پزشكي، مجموعه اي از علم و هنر است. پزشك با بكارگيري عناصر دانش و مهارت، ايمان و اعتقاد بايد اين علم و هنر را به كار گيرد. اصل بنيادي اخلاق پزشكي اين است كه دانش و مهارت و تجربه يك پزشك بايد به شفا دادن انسان بيمار كه براي دريافت كمك به پزشك روي ‌آورده است معطوف گردد. فرد بيمار دچار علائم ناراحت كننده است، در عملكرد طبيعي خود با مشكل روبروست و همراه با آن نگران از دست دادن سلامتي خود و نهايتاً جان خويش است، انتظار او اين است كه پزشك علّت علائم ناراحت كننده را مشخص نموده و بيماري را معالجه نمايد. براي يك پزشك، مشكل زماني پيش مي‌آيد كه وي در شيوه درمان خود تنها عضو بيمار يا جسم او را در نظر بگيرد و تنها از مدل تفكر بيماري بعنوان مدل زيست پزشكي استفاده نمايد.

مدل زيست پزشكي بيماري يك مدل كلاسيك علمي است و ديدگاهي است كه در آن يك پديده پيچيده به صورت مجموعه اي از روابط علت و معلولي ساده در سطح بدن و سيستم ها و ارگان ها و حتي در عصر حاضر در سلول ها و مولكول ها ترسيم مي‌شود. با اين مدل، درمان بسياري از بيماري ها، روند عوامل بيماريزا، آسيب هايي كه انسان ها را گرفتار كرده، امكان‌پذير شده است. در اين مدل، تمايزي بين بيماري و احساس بيماري وجود ندارد. بيماري (Disease) نتيجه اختلال در سطح سلولي است كه بصورت اختلالات بيوشيميايي، فيزيولوژيك و گاهي اوقات تغييرات آناتوميك در فرد، ظهور مي‌كند. علّت زيست پزشكي بيماري در قالب آسيب شناسي و عملكرد دستگاه هاي بدن مانند شكستگي استخوان ران، سرطان پستان، تالاسمي، بيماري ديابت خود را نشان ميدهد.

احساس بيماري يا كسالت (Illness) تجربه ذهني در مورد ناخوش بودن انسان است. اين احساس نقطه مقابل تعريف سلامت است و احساس ناخوش بودن و ناتواني در انجام اعمال عادي و روزمره است. تجربه منحصر به فرد خود شخص است. شامل نگراني هاي او، ترس از مرگ، تغييرات در زندگي زناشويي است. اگرچه بيماري و احساس بيماري در موارد زيادي با هم تداخل دارند ولي بين احساس ذهني خوب بودن و احساس ذهني بيمار بودن يك فاصله پيوسته وجود دارد. گاهي بيماري وجود دارد ولي احساس بيماري در فرد وجود ندارد; مانند فشار خون و گاهي بدون وجود بيماري، فرد احساس كسالت و بيماري مي‌نمايد. اختلالات رواني، اجتماعي و خانواده مي‌تواند بدون وجود اشكال جسمي خاص احساس بيماري در فرد بوجود آورد. مشكل بزرگ مدل زيست پزشكي فرض مي‌كند كه احساس بيماري را تماماً مي‌توان به حساب اشكالات و انحرافات از مقادير قابل سنجش فيزيكي و شيميايي گذاشت و حتي گاهي انحرافات رفتاري و اختلالات رواني را هم بحساب اختلال در كاركرد مغز مي‌پذيرند.

در دوران پيش از عصر پزشكي علمي مدرن اين باور وجود داشت كه شرايط رواني و محيطي بيمار در ايجاد احساس بيماري و احساس بهبودي نقش مهمي دارد و امروزه به اين نتيجه رسيده ايم كه فرض بنيادي در بيماري ها مدل زيستي رواني، اجتماعي است و سلامت يا بيماري نتيجه تداخل زيستي ـ رواني اجتماعي و فرهنگي در يك بيمار خاص است.

درك مفهوم بيماري در يك بيماري خاص و معكوس كردن روند بيماري در وي نه تنها به ارزيابي دقيق وضعيت زيستي (فيزيكي و شيميايي) بدن وي نياز دارد بلكه بررسي وضع رواني، اجتماعي وي نيز بسيار ضروري است. مدل زيستي، رواني، اجتماعي بيماري بر اين مبنا است كه بيماري به وسيله عوامل بيماريزاي خاص ايجاد مي‌شود، هر فرد خاص مجموعه اي از عوامل مستعد كننده را دارد. يك فرد با مشخصات بيولوژيك خاص بدنيا مي‌آيد. با عوامل ژنتيك و شرايط زندگي جنيني، خصوصيات مشخص نتيجه تداخل عوامل بيولوژيك تجربيات و تكامل هستند.

شايان ذكر است كه در بسياري از بيماري هاي عفوني، علاوه بر مفاهيم بيماري (Disease) و كسالت (Illness) كه به آن اشاره شد گاهي ممكن است با حالات كاملاً بدون علامتي مواجه شويم كه صِرفاً از طريق آزمون هاي پاراكلينيكي، قابل تشخيص بوده و اصطلاحاً عفونت (Infection) ناميده مي‌شوند. مثلاً كساني كه عامل توبركولوز (سِل) در بدن آن ها وجود دارد ولي هيچگونه علامتي نداشته و فقط آزمون توبركولين (مانتو) آن ها مثبت است، دچار بيماري، يا كسالت نمي‌باشند! بلكه مبتلا به عفونت سلي هستند كه تحت شرايط خاصي ممكن است به بيماري سل، تبديل شود و يا افراد كاملاً سالمي كه هيچيك از علائم گرفتاري كبدي را نداشته و آزمون هاي فعاليت كبدي آنها نيز طبيعي است ولي شاخص آنتي‌ژن سطحي ويروس هپاتيت B (HBsAg) در سرم آنان، وجود دارد در واقع دچار عفونت هپاتيت B يا حالت ناقلي هپاتيت B هستند و نه بيماري هپاتيت و اين مثال ها را به ايدز (HIV/AIDS) و بسياري از بيماري هاي عفوني ديگر نيز مي‌توان تعميم داد و نتيجه گرفت كه چه بسا يكي از عوامل بيماريزا نظير باكتري ها، ويروس ها . . . در بدن ارباب رجوع يا بيماراني كه از آنان شرح حال مي‌گيريم وجود داشته ولي هيچگونه ارتباطي به مراجعه يا بستري شدن فعلي آنان نداشته در صورتي كه موازين بهداشتي را مراعات ننماييم عامل عفونتزا تحت شرايط خاصي به ما نيز انتقال يابد.

سوال : آيا حالات كاملاً بدون علامت سل، هپاتيتB و ايدز، براي تماس‌يافتگان، مُسري هستند؟ كداميك؟ چه موقع؟ چه نوع تماس هايي؟

خصوصيات بيولوژيك مانند، هوش، استعداد، واكنش هاي رفتاري و مكانيسم هاي دفاعي رواني، علاوه برآن توانايي تطابق با محيط از اهميّت خاصي برخوردار هستند. نقش سن، جنس، عوامل فرهنگي، مذهب، قوميت عوامل اقتصادي و اجتماعي (شغل، تحصيلات و موقعيت اجتماعي اقتصادي) را نيز نبايد ناديده گرفت. تداخل عمل دايمي بين فرد و محيط اطراف او موجود است كه گاهي موجب استرس شده و گاهي نقش محافظ دارد و گاه نيز همزمان هر دو حالت را دارا ميباشد. اين نقش در مورد وقايعي نظير كم وزني، آرتريت، الكليسم و بيماري هاي قلبي بخوبي ديده شده است.

حمايت پزشك و خانواده باعث تسريع در روند بهبودي مي‌شود. در اين مدل، پزشك روح و جسم را به عنوان مقوله مجزا در نظر نمي‌گيرد. اگر پزشك آگاهانه نقش عوامل اجتماعي و رواني را در نظر نگيرد اين عوامل خود بخود مطرح خواهد شد و نتيجه آن بخوبي در روند بيماري و عاقبت بيماري كاملاً روشن است. حمايت اجتماعي از طرف پزشك و خانواده به عنوان يك عامل مهم حمايت خارجي عمل مي‌كند كه مي‌تواند به كمك مكانيسم هاي تطابقي فرد براي مقابله با استرس ها و عوامل خطر بخوبي بكار گرفته شود و در برابر حوادث مختلف نقش موثري در توانايي فرد براي روبرو شدن با آن ها ايفا كند.

عوامل مربوط به فرد بيمار

فرد بيمار، جزئي از يك مجموعه بزرگتر يعني خانواده است. خانواده هاي متعدد، يك جامعه را تشكيل مي‌دهند و جوامع مختلف در ارتباط با يكديگر هستند. تغيير در هر كدام از اين اجزاء بر روي ساير اجزاء تغييرات غيرقابل اجتنابي ايجاد خواهد كرد. لذا هنگام بررسي مشكل يك بيمار نبايد تنها بررسي را به فرد بيمار محدود كرد، بلكه بايد او را در قالب محيط اطراف و جزئي از خانواده و جامعه ديد. با اين ديد عوامل بسياري بر بيماري تاثير مي‌گذارند كه مي‌توان آنها را به دو بخش عمده تقسيم كرد:

1 ـ عوامل مربوط به فرد بيمار

2 ـ عوامل مربوط به محيط اطراف بيمار

در اين نگرش، فرد بيمار به عنوان هسته مركزي است و عوامل مربوط به محيط در اطراف وي قرار دارد. در ادامه به شرح اجزاي مربوط به اين دو بخش مي‌پردازيم.

عوامل موثر بر فرد بيمار

فرد بيمار تحت تاثير سه گروه از عوامل مختلف قرار دارد:

عوامل ارثي :

زمينه ارثي و ژنتيك هر فرد مي‌تواند او را مستعد ابتلاء به بيماري هاي خاصي نمايد. براي مثال بعضي بيماري ها ازجمله سرطان هاي روده بزرگ و سرطان شبكيه چشم، زمينه ارثي دارند. گروه هاي خوني با چند بيماري ارتباط دارند، مانند ارتباط گروه خوني «A» با سرطان معده و بيشتر بودن ميزان بروز زخم اثني عشر و بيماري كلرا (وبا) در زمينه گروه خوني «O».

شخصيت بيمار:

شخصيت بيمار هم به صورت مستقيم و هم به صورت غيرمستقيم در ابتلاء به بيماري ها دخيل است. تيپ شخصيت بيمار به طور مستقيم از طريق افزايش استعداد ابتلاء به بيماري هايي مانند بيماري هاي قلب و عروق در تيپ شخصيتي «A » اثر دارد. تمايل بيمار براي مراجعه به پزشك در موقع بروز بيماري يا رعايت توصيه هاي پزشكي به طور غيرمستقيم تحت تاثير شخصيت او است.

طبقه اجتماعي:

عضويت در طبقات اجتماعي مختلف مي‌تواند عامل خطر براي بعضي بيماري ها باشد. بعضي بيماري ها مانند كمبودهاي تغذيه اي يا سرطان گردن رحم، عمدتاً طبقات اجتماعي پايين را گرفتار مي‌كند. از طرف ديگر چاقي كه عامل خطر بيماري هايي ازجمله بيماري هاي قلب و عروق است در طبقات مرفه اجتماعي بيشتر ديده مي‌شود.

عوامل مربوط به محيط بيمار

همانگونه كه ذكر شد در بررسي بيماري بايد علاوه بر فرد بيمار به محيط پيرامون وي نيز توجه داشت. اين عوامل نقش مهمي در استعداد ابتلاء به بيماري، پاسخ به درمان، توانايي شروع و ادامه درمان، پيشگيري از بيماري ها و ... دارند. عواملي كه در پيرامون بيمار بايد مد نظر باشد عبارتند از:

عوامل اقتصادي ـ اجتماعي:

سطح رفاه عمومي و وضعيت اقتصادي جامعه اثر مهمي در بروز و طرز برخورد با بيماري دارد. ميزان سهم حيطه سلامت از بودجه عمومي در جامعه، سهم امور مربوط به سلامت از بودجه خانوار، پوشش بيمه ها و شغل عمده مردم منطقه بسيار مهم است. در منطقه فقيرنشين، برخورد با بيماري با يك منطقه مرفه نشين متفاوت است. براي مثال در برخورد با يك بيمار مبتلا به كمخوني ناشي از فقر آهن در يك بيمار كه قادر به تامين معاش روزانه خود و خانواده اش نيست، توصيه به مصرف روزانه جگر و گوشت قرمز بايد با مواد غذايي ارزان قيمت حاوي آهن كه در منطقه موجود است جايگزين شود.

شرايط فرهنگي و عادت هاي اجتماعي:

بعضي مناطق داراي شرايط فرهنگي خاصي هستند كه به صورت عامل مستعد كننده براي بيماري هاي خاص عمل مي‌كنند. براي مثال نَشستن دست بعد از اجابت مزاج و يا نپوشيدن كفش يا شستن غيرصحيح سبزيجات در بعضي مناطق باعث شيوع بيماري هاي انگلي در آن نواحي مي‌شود. طرز تهيه غذا و يا اعتقادات خاص در مورد تغذيه شيرخواران، واكسيناسيون و نگهداري آنها نيز از عوامل ديگر هستند. اعتقادات خاص در مورد وسايل جلوگيري از بارداري باعث ازدياد بارداري هاي ناخواسته و رشد بي رويه جمعيّت و به دنبال آن فقر و افزايش بيماري هاي واگير و سوء تغذيه و ... مي‌شود. بدون در نظر گرفتن مجموعه اين عوامل، برخورد با بيماري كامل نخواهد بود و به نتيجه مطلوب نخواهد رسيد.

محيط فيزيكي و محل سكونت بيمار:

شرايط محيط سكونت از نظر نور و روشنايي، آب آشاميدني سالم، سر و صدا، دفع بهداشتي فاضلاب و زباله، رعايت نكات ايمني در منزل و تراكم جمعيّت در هر خانوار بايد مد نظر باشد.

وضعيت خانواده بيمار و حمايت آنها از وي:

جمعيت بالاي خانوار، فقدان پدر، مادر يا هر دو، چند شغله بودن پدر و مادر، كم سوادي و بيسوادي والدين، اعتياد در خانواده و وجود فرزند معلول جسمي يا ذهني در خانواده، در حمايت خانواده از بيمار موثر هستند. اگر فرد بيمار مسئول تهيه معاش خانواده نيز باشد ابتلاي وي به يك بيماري جدي، خانواده را با بحران روبرو خواهد كرد. بنابراين عوامل بسياري در ابتلاء به بيماري موثر است و بايد در برخورد با بيمار مد نظر باشد. به عبارت ديگر در هنگام مراجعه بيمار با يك ديد محدود فقط از نظر مشكل مورد نظر او بررسي نشود، بلكه با يك ديد جامع، بيمار را به صورت يك فرد با خصوصيات ويژه و مشكل مورد نظر كه در خانواده و جامعه اي با شرايط خاص كه تحت تاثير عوامل مختلف قرار دارد نگريسته شود كه براي انجام يك مداخله موثر در جهت رفع مشكل بايد همه اين عوامل را در نظر داشت و موارد قابل اصلاح را برطرف نمود.

براي فهم بهتر مطلب، كودك ده ساله اي را در نظر مي‌گيريم كه به علت سرفه هاي مكرر، توسط مادرش به درمانگاه آورده شده است. بعد از بيان مشكل توسط مادر بيمار و انجام معاينه گلو، پزشك نسخه دارويي حاوي موثرترين داروهاي موجود نوشته و بيمار را مرخص مي‌كند. دو هفته بعد همين كودك با حال عمومي بد و شرح حالي مبني بر تشنج و عفونت ريه مراجعه مي‌كند. در مصاحبه جامع با مادر بيمار متوجه مي‌شويم كه كودك، پدري معتاد و بيكار و والدين بيسواد دارد و نتوانسته داروهاي نسخه قبلي را تهيه كند و پدر بيمار از مراجعه مجدد آنها به پزشك ممانعت به عمل مي‌آورده است. درضمن سابقه واكسيناسيون وي كامل نبوده و در بررسي رشد و تكامل و تطابق وزن و قد وي با منحني استاندارد متوجه تاخير رشد او نسبت به همسن و سالانش مي‌شويم. در بررسي وضعيت تغذيه كودك و خانوار متوجه اشكالات بسياري در الگوي تغذيه اي آنها مي‌گرديم. محل سكونت آنها يك خانه اجاره اي نم‌دار و كم نور در منطقه حاشيه اي شهر است كه در فضاي 50 متري آن 6 نفر زندگي مي‌كنند. مادربزرگ بيمار كه در خانه قالي بافي مي‌كند، هم همراه آنها زندگي مي‌نمايد و او نيز از يك سال قبل سرفه هاي مكرر داشته كه گاهي همراه با رگه هاي خون بوده است ولي دارويي مصرف نمي‌كند. در نهايت بيمار با تشخيص سل منتشر، لازم است بستري گردد.

در ويزيت اوّل، تنها به بيمار به عنوان يك فرد با مشكل سرفه نگاه شده و بر اين اساس درمان شده است. صرف نظر از درست يا غلط بودن تشخيص كه موضوع بحث ما نيست، بسياري از نكات مرتبط با بيماري در نظر گرفته نشده كه پاره اي از آنها در شرح ويزيت دوم آمده است. اما فايده در نظر گرفتن اين نكات چيست؟

در ويزيت دوّم، بيمار در قالب خانواده و محيط پيرامونش توصيف شده است. با توجه به بيكاري پدر بيمار و نداشتن منبع درآمد امكان تهيه داروهاي گران قيمت براي خانواده بيمار وجود ندارد. محل زندگي آنها در يك محله حاشيه شهر با كيفيت فيزيكي نامناسب است كه تراكم جمعيت بالايي دارد. مسايل فرهنگي مانند ممانعت از مراجعه به پزشك، بيسوادي والدين، مشكلات تغذيه اي، عدم سابقه واكسيناسيون كامل، اعتياد پدر بيمار و حضور يك زن سالمند در خانواده با شرايطي كه با بيماري سل مطابقت مي‌كند، از عوامل خطر ديگر هستند.

احتراز از فردنگري صِرف و توصيه به جامعه نگري و جامع نگري

از يك ديدگاه جامع در بررسي بيماري، همانگونه كه در بالا ذكر شد، مي‌توان :

در تشخيص دقيق بيماري سود جست:

در مثال فوق با در نظر داشتن سرفه هاي مكرر، كمبود رشد، تغذيه نامناسب، فقر، علايم مادربزرگ و محيط فيزيكي نامناسب، يكي از تشخيص هاي مطرح، بيماري سل است؛ در حاليكه بدون در نظر گرفتن اين عوامل و تنها با علايم بيمار، اين بيماري از اولويت بالايي در ميان تشخيص هاي مطرح برخوردار نبود و تنها يك ويزيت سرپايي را مي‌طلبيد.

در برخورد با بيماري از مداخلات كامل‌تري در مورد عوامل خطر بيشتري استفاده كرد:

اگر به سوابق و زمينه هاي مورد اشاره توجه نشود و بيمار فوق با تشخيص باليني ساده اي درمان و به خانه باز گردد، پس از مدتي مجدداً با تشديد علايم و پيشرفت بيماري باز خواهد گشت، و چه بسا در ادامه تماس هاي خانوادگي، همچون مادربزرگ خود، موجبات ابتلاء ساير اعضاء خانواده را نيز فراهم كند. در حالي كه توجه به تماس با مادربزرگ مسلول، باعث ايجاد ظن باليني قوي در مورد تشخيص سل در بيمار، انجام آزمايش هاي اختصاصي و درمان بيماري اصلي در خود بيمار و بررسي و درمان مادربزرگ وي به عنوان مخزن بيماري نيز مي‌شد. پس براي ريشه كني اين بيماري از آن خانه بايد:

§ مادربزرگ به عنوان منبع انتشار بيماري علاوه بر كودك بيمار تحت درمان قرار گيرد.

§ ساير اعضاي خانواده از نظر ابتلاء به سل تحت بررسي قرار گيرند و موارد مبتلا درمان شوند.

§ الگوي تغذيه صحيح متناسب با وضعيت اقتصادي و فرهنگي خانواده ارائه گردد.

§ فضاي فيزيكي ساختمان مطابق استانداردهاي بهداشتي اصلاح شود.

§ در جهت درمان اعتياد پدر بيمار و اشتغال وي با مراكز مربوطه تماس گرفته شود.

§ پيگيري دوره اي جهت اطمينان از مصرف درست دارو و بهبود بيماران انجام شود.

§ موارد ويژه اي كه نياز به پيشگيري از سل دارند مانند نقص ايمني، مشخص گردد و تحت مراقبت قرار گيرند.

تاثير بيماري بر خانواده بيمار و جامعه

هدف از اين مبحث اين است كه دانشجويان در برخورد با بيمار، علاوه بر تلاش بر شناسايي علايم بيماري و سعي در تشخيص و درمان آن، به خود بيمار نيز توجه نمايند، به اثراتي كه بيماري بر زندگي بيمار و خانواده او ميگذارد و همچنين بر تاثير بيماري بر جامعه نيز توجه نمايند. زيرا بروز بيماري در يك فرد علاوه بر اثراتي كه بر خود فرد مي‌گذارد منجر به تغييراتي در اطراف او نيز ميشود.

v اين نگرش باعث مي‌شود كه بيمار از يك مورد جالب براي مطالعه و يادگيري براي دانشجو به يك انسان كه عضو عزيزي از يك خانواده است، نقش و وظايفي در خانواده دارد و اعضاي خانواده، چشم نگران سلامت او هستند، تبديل شود. همچنين بيمار بعنوان جزئي از اعضاء جامعه محسوب شده و همچنين اختلال در سلامت وي، موثر بر كل جامعه در نظر گرفته شود.

v با اين نگرش، تشخيص و درمان بيماري، اعتباري با ارزش‌تر مي‌يابد و پزشك و بيمار و همچنين خانواده او را در ارتباطي نزديكتر و صميمي و قابل اعتماد در كنار يكديگر قرار ميدهد.

v با اين ديد، احساس وظيفه براي تشخيص زودتر بيماري، كنترل بيماري در مراحل اوّليه، پيشگيري از بيماري، تدبير براي تسهيل گذر زمان نقاهت و كاهش اثرات بيماري در فرد و خانواده و جامعه تقويت مي‌شود.

v بنابراين از معطل نمودن بيمار تا رسيدن به درمانگاه و پزشك، بستري نمودن بي دليل و طولاني، اقدامات درماني غيرعلمي، سليقه اي و غيرضروري و بر خورد نامناسب، گسترش بيماري در جامعه و افزايش اثر مخرب بيماري بر جامعه و ... جلوگيري ميشود.

v پس ويزيت يك بيمار بدون ارتباط با محيط و عوامل اطراف او و ديدن بيماري كه عضوي از خانواده و جامعه است كه آنان با بيماري او زندگي ميكنند و وضعيت او، زندگي آنان را نيز تحت تاثير قرار ميدهد، دو رويكرد متفاوت نسبت به مديريت بيماري است.

خانواده اوّلين و اساسي‌ترين نهاد اجتماعي است و عبارت است از مجموع مشترك دو يا چند نفركه به واسطه سببي يا نسبي با هم رابطه زيست شناختي داشته و در زير يك سقف زندگي مي‌كنند. خانواده متشكل از والد يا والدين و فرزندان آنان مي‌باشد.

امروزه براي خانواده طبقه بندي هاي متعددي قايل هستند :

1 ـ خانواده هسته اي يا Traditional Nucleus Family

2 ـ خانواده گسترده

3 ـ خانواده حاصل از زندگي فرزند با يكي از والدين Single Parent Family

گفته شد كه خانواده، بنيادي‌ترين نهاد اجتماعي است و آن مجموعه اي است، مشتمل بر زيرمجموعه هايي با سنين، نيازها و نقش هاي متفاوت كه در تقابل تنگاتنگ، پيچيده، نزديك و صميمي، در كنار يكديگر زندگي مي‌كنند. به طوري كه چگونگي و ميزان اين ارتباط را در جاي ديگر نمي‌توان تصور نمود. بيماري ومرگ يكي از اعضاي خانواده از تغييراتي هستند كه در اكثريت موارد، منحصر به يك فرد از خانواده قلمداد نمي‌شود، بلكه اينان، باعث بروز مشكلات فردي، خانوادگي و اجتماعي مي‌شوند و شدت تاثير، به مقدار زيادي به سن، جنس، نياز و نقش عضو بيمار در خانواده دارد.

از طرف ديگر شدت و ماهيت بيماري، حاد يا مزمن بودن و وخامت و پيش‌آگهي بيماري نيز ميتواند تاثيري خفيف يا شديد تا حد بحران را بر اعضاي ديگر و خانواده داشته باشد. بيماري و مرگ پدر، مادر، كودكان، افراد سالمند در خانواده داراي مشخصات ويژه اي مي‌باشند.

اگر چنانچه پدر، بعنوان نان‌آور خانواده دچار بيماري، ناتواني و يا مرگ شود، خانواده در كنار تالم هاي روحي، دچار محدوديت هاي مالي و فقر خواهد شد و بدنبال آن مشكلات اقتصادي شروع ميشود و با ادامه اين بيماري خانواده در چرخه معلوليت فقر و بيماري مي‌افتد. فقر كه همواره بعنوان عاملي مهم و موثر در ايجاد بيماري ها بوده است، تاثير خود را در ايجاد زمينه اي مساعد براي ابتلاء و عدم سلامت افراد ديگر و عدم توانايي از بهره مند شدن از زندگي سالم‌تر و مراقبت هاي لازم را بر جاي خواهد گذاشت.

اگر چنانچه مادر خانواده دچار بيماري يا مرگ شود، بنابر نقش هاي حياتي و متنوع كه در خانواده دارد، سلامت ديگر اعضاي خانواده و كودكان دچار تزلزل خواهد شد. نمونه كوچك آن، مادر دچار كم خوني مي‌باشد كه بدليل احساس ضعف و خستگي بخوبي از عهده وظايف مادري برنمي‌آيد، به دفعات دچار بيماري هاي مختلف مي‌شود، كم حوصله است و قدرت تعامل بهينه را با افراد ديگر ندارد. افت عقلي كودكان بدنبال بيماري آنها يا پدر و مادرشان ميتواند سرنوشت و مسير زندگي آنها را عوض كند. كودكي كه پيش‌آگهي سالمي ندارد مستعد ابتلاء به انواع ناهنجاريهاي اجتماعي است.

نوزادي كه پس از مرگ يك مادر باقي مي‌ماند، به ندرت تا يك سالگي زنده مي‌ماند. احتمال مرگ كودكان زير 10 سال مخصوصاً دختران حتي تا 4 برابر افزايش مي‌يابد، كمبود مراقبت، درمان مناسب و ترك تحصيل كودكاني كه مادر خود را از دست داده اند زياد است. دختران مجبور به نگهداري از بقيه اعضاء خانواده ميشوند. گفته مي‌شود، مرگ مادر يك فاجعه جبران‌ناپذير است. مرگ يك نفر نيست، بلكه مرگ و ناتواني خانواده و جامعه است. كودكاني كه مادر خود را از دست مي‌دهند در خطر ترك تحصيل، بزهكاري و اخذ رفتارهاي ضداجتماعي مي‌باشند.

ابتلاء عضوي از اعضاء خانواده به بيماري عفوني و مُسري خطر انتشار در اعضاي ديگر خانواده و جامعه را دارد و همواره اقداماتي براي پيشگيري از ابتلاء از افراد ديگر يا درمان همزمان خانواده توصيه مي‌شود.

در پاره اي از موارد پيدايش موارد اندك بيماري بويژه بيماريهاي عفوني، هشدار و بسيج جامعه را براي رويارويي با آن طلب مي‌كند. بعنوان مثال از فلج اطفال يا وبا ... ميتوان نام برد.

ابتلاء زن يا شوهر، به بيماري مقاربتي، از دسته بيماريهايي هستند كه در صورت عدم اطلاع، فقدان احساس مسئوليت و احترام به شريك زندگي باعث آسيب به سلامتي افراد ديگر مي‌شوند. بعنوان مثال، اگر مردي دچار ايدز، هپاتيت، سيفيليس يا ... شود، در صورت عدم رعايت ملاحظات لازم، موجب انتقال بيماري به همسر خواهد شد. چون اين بيماريها، مي‌توانند از طريق مادر به جنين، نوزاد و كودك نيز منتقل شوند، پس جنين، نوزاد، كودكان نيز گرفتار خواهند شد.

در زمانهاي نه چندان دور بالا بودن ميزان بيماري و مرگ كودكان، والدين را ترغيب به فرزندآوري زياد مي‌كرد. گفته شد، ماهيت و شدت بيماري نيز داراي اهميّت مي‌باشند، تاثير حاد و عفوني، با تاثير بيماري مزمن ناتوان كننده طولاني وخيم و صعب‌العلاج متفاوت مي‌باشد. وجود يك بيمار بدحال مزمن اثرات مخربي بر وضعيت رواني خانواده داشته و كارايي آنان را پايين مي‌آورد.

شناخت نيازها

يكي از مهمترين اقدامات و قدم هايي كه يك پزشك جامعه نگر در اوّلين مرحله براي شناخت بيمار و درمان همه جانبه او بايد بكار گيرد. شناخت نيازهاي فرد براي حفظ سلامت او است.

ارزيابي نياز (NEED ASSESSMENT)

نياز، احتياج ذاتي انسان است. اگر نياز خود را بشناسيم براي برآورده كردن آن نياز حتماً كوشش بيشتري خواهيم كرد. بعضي نيازها فيزيولوژيك است. مانند : گرسنگي، تشنگي، خستگي، جلوگيري از درد رابطه جنسي و بعضي ديگر نيازهايي است كه درك مي‌كنيم و براي رسيدن به آن ها ممكن است لازم باشد كه ديگران هم كمك كنند. بين نياز درك شده (Felt need) توسط فرد و نياز درك شده توسط پزشك (Real need) تفاوت بسيار است. مثلاً، پس از پيدايش چند مورد حصبه در يك منطقه، مردم نياز به ارائه خدمات و درمان احساس مي‌كنند در صورتي كه نياز واقعي، تدارك كامل آب آشاميدني سالم است.

نياز درك شده توسط فرد تبديل به نياز بيان شده (Express need) مي‌شود كه در نهايت به صورت تقاضا يا (Demand) در مي‌آيد. فرد تقاضاهاي خود را بيان مي‌كند و پزشك بايد جهت برآورده شدن نيازهاي بهداشتي واقعي او، راهنماي وي باشد. البته بعضي از اين تقاضاها قابل برآورده شدن نيست زيرا يا واقعاً در اولويت نيستند يا مشكل كنوني آن ها نيست و بايد قبل از آن مسائل ديگري مورد توجه قرار گيرد. نيازهاي واقعي جامعه و فرد آنهايي هستند كه محتاج پيشگيري، درمان، كنترل و ريشه كني هستند. مانند مراقبت هاي اوّليه، ثانويه، آب آشاميدني سالم، دفع فاضلاب، رفاه و سلامت خانواده، تغذيه ايمن و كافي، ارتباط جنسي ايمن.

تنوع نيازهاي سلامت در گروه هاي مختلف سِني، جنسي، اجتماعي ...

افرادي كه به ما مراجعه مي‌كنند و يا ما در صدد ارائه خدمت به آن ها هستيم در طيف بسيار وسيعي مي‌باشند و تنوع نيازهاي سلامت در گروه هاي سنّي، جنسي، اجتماعي به مقدار زيادي وجود دارد. نيازهاي نوزادان، كودكان، نوجوانان، سالمندان، زنان، مردان با همديگر كاملاً متفاوت است.

مراقبت هايي كه براي بيمار و يا ارباب رجوع (client) خود انجام مي‌دهيم بايد براساس درك نياز او باشد تا باعث افزايش ميزان سلامت و قدرت مقابله او براي بيماري شود. خدمات ارائه شده بايد با نيازهاي مردم سازگاري داشته باشد و براساس سن، جنس، ميزان آگاهي و شرايط اجتماعي بيماران طرح ريزي شود. بعضي از بيماري ها و مشكلات سلامتي، مخصوص گروه سنّي خاصي است. در ابتداي دوران كودكي، بيماري هاي عفوني، بيشترين علّت ابتلاء و مرگ و مير را تشكيل ميدهد.

خانواده اي كه داراي يك نوزاد سالم است لازم است كه نيازهاي يك نوزاد سالم مانند شيردادن، نحوه آن، حمام كردن، ايجاد رابطه عاطفي با او و رشد و تكامل سالم كودك را بشناسد. بداند كه چگونه تكامل جسمي و رواني كودك را با مراقبت هاي اوّليه مانند واكسيناسيون و شير مادر و آغوش مادر مي‌توان برآورده نمايد و از معاينات و بررسي هاي ماهيانه (Check up) و مراكزي كه يا بنام كلينيك كودكان سالم (Well Baby Clinic)

خبر داشته باشد و بداند كه نيازهاي كودكان در هر سني متفاوت است و پيشگيري از حوادث و سوانح در اين دوران، بسيار مهم است و با بالا رفتن سن، الگوي بيماري ها تغيير مي‌نمايد.

نيازهاي شروع بلوغ و آگاهي در سن 14-11 سال براي پيدا كردن نقش خود، تغييرات بدني اتفاق افتاده و ارتباط با همجنس و غيرهمجنس، تعيين هويت و نگرشي كه به خانواده دارند شروع مي‌شود. بسياري از اقدامات به هنگام اخذ شرح حال پزشكي ممكن است از ديد پزشك دور بماند و با ارزيابي صحيح و تشخيص نياز، گاهي ممكن است لازم باشد مادر، تغييراتي در الگوي رفتاري بدهد يا گاهي تاكيد بر آموزش و يا درمان نوجوان باشد. در مورد افراد بالغ، جنسيت جمعيت (gender) يا مرد و زن بودن افراد، عامل مهمي در تعيين نياز و برآورده كردن تقاضا در مورد سلامت به حساب مي‌آيد.

ماهيت نياز، شدت نياز، درجه تطابق با مشكلات و پاسخ به آموزش و درمان در اين دو گروه بسيار متفاوت مي‌باشد. نيازهاي بهداشتي زنان و مردان نه تنها به دليل تفاوت هاي فيزيولوژيك و واكنش هاي رواني است بلكه حتي نقش هاي مختلفي كه در جامعه دارند و غيرقابل تغيير است مي‌تواند بر روي نحوه درمان آنان تاثير گذار باشد.

خانم ها حتي در شرايط عادي، به دليل مسائلي نظير بارداري، زايمان و عادت ماهيانه، از مراقبت هاي بهداشتي رايج بيشتري برخوردار ميشوند و كمتر اتفاق مي‌افتد كه نياز به مراقبت هاي جدي‌تري داشته ‌باشند. از طرفي با وجوديكه اطلاعات زيادي در مورد مشكلات مخصوصي كه سلامت مردان را مورد تهديد قرار ميدهد، وجود دارد. مانند بيماري قلبي و عوامل خطر شناخته شده در آن، ولي بطور كلي براي حفظ سلامتي مردان توجه زيادي به پيشگيري و مراقبت نشده است و اكثر مردان براساس يك بيماري اتفاق افتاده به سيستم هاي خدمات بهداشتي وارد ميشوند، از علامت بيماري Symptom , Sign كمتر خبر دارند و به مقوله پيشگيري، كمتر توجه مي‌كنند. بصورت داوطلبانه دنبال كمك نمي‌گردند مگر در مواقعي كه ديگر بيماري كاملاً جا گرفته و پيشرفته است و تغييرات در فعاليت آن ها ايجاد شده است، مردها به پيشگيري اعتقاد چنداني ندارند. آموزش نمي‌بينند و بسياري از علامت هاي اوّليه بيماري در خود را اصلاً گزارش نمي‌كنند. خيلي مايل نيستند كه مشكلات خود را بخصوص اگر خيلي هم خصوصي باشد با كسي در ميان بگذارند و نياز به ايجاد ارتباط بسيار خوب مناسب با موقعيت آن ها وجود دارد. تفاوت بين نيازهاي زن و مرد فقط به دليل ارگان باروري(Reproductive) آن ها نيست و به خصوصيات شخصي و رواني آنها نيز بستگي دارد.

زنان مشكلات خود را در ميان ميگذارند. پزشكان خيلي زود به مشكلات عصبي و رواني آنها و يا مشكلات باروري آنها آگاه هستند. اكثر شاخص ها (Criteria) براي شناخت بيماري، متاسفانه بخاطر تحقيقات بر روي مردان بوده و كاربرد زيادي در شناخت مشكلات زنان نداشته است. علائم و شكايت هايي كه زنان براي اظهار يك بيماري ميدهند بسياري از اوقات با شكايات مردها در مورد همان بيماري متفاوت است. مثلاً ديده شده است كه بسياري از زنان، علامت هاي مشكلات Infraction Myocardial را به جاي درد كلاسيك قفسه سينه (Chest Pain) با درد گردن و چانه و صورت گزارش مي‌نمايند. زناني كه قرباني ضرب و جرح و خشونت در خانواده هستند بيشتر از بقيه مراجعه مي‌نمايند و نياز به درمان دارند بدون اين كه دليل اصلي اين نياز را بيان كنند نياز به شناخت كامل و نوع شرح حال گرفتن، بسيار حياتي و اساسي مي‌شود.

زناني كه فرزندان كوچك و متعدد دارند و يا در منزل از فرد بيماري مراقبت مي‌كنند معمولاً به سلامت خود اهميّت چنداني نمي‌دهند و خود را در درجات بعدي قرار ميدهند، بايد استرس هايي را كه به علّت اين وظيفه بر آن ها وارد مي‌شود و باعث مشكلات مي‌گردد مورد شناسايي، قرار داد.

به دليل اينكه طول عمر بالا رفته، درصد سالمندان (older client)در اكثر نقاط دنيا رو به افزايش است. با وجوديكه اميد زندگي افزايش داشته ولي اينكه كيفيت زندگي در سال هاي بالاتر عمر چقدر تغيير كرده و آيا كيفيت زندگي سالمندان بهتر شده است يا خير مورد سئوال است. به همين علّت توصيه مي‌شود در زمان انجام مشاوره ها با سالمندان و تعيين نيازهاي آنان بايد هم به سن و طول عمر آنان و مشكلاتي كه به همراه دارد و هم به راه هايي كه مي‌توان كيفيت زندگي (quality of life) را در آن ها بالا ببريم فكر كرده و توصيه كنيم.

گذراندن عمر، پديده بسيار مهمي است كه متاسفانه با باورهاي غلط (myths) همراه است ; مثلاً باور دارند كه سالمندي، سن استراحت است، سالمندي سن از دست دادن تفكرات و درست فكر نكردن است (senility)، سالمندي سن كاهش قدرت و كاهش كارآيي (productivity) و سن مقاومت فراوان به تغييرات است و بدتر از همه اينكه خيال مي‌كنند همه افراد سالمند يك پروسه كاملاً مشابه يك ديگر را طي مي‌كنند. متاسفانه براي بسياري از افراد، سالمندي زماني است كه مشكلاتي وجود داشته، افزايش مي‌يابد و منابع كنار آمدن با اين مشكلات و راه حل هاي اين مشكلات كم مي‌شود. Senility در تمام سالمندان يك جور نيست و الزاماً نتيجه سالمندي نيست چه بسياري از افراد تا دهه 9-8 زندگي خود تفكر براساس اصول (fact) و كارآيي فكري بالايي را داشته و فعاليت بدني خود را حفظ مي‌كنند.

سالمندي تاثير منحصر بفرد خود را در هر فرد داشته و ممكن است طيف بسيار وسيعي از تغييرات غيرمتشابه در افراد ايجاد كند. در سالمندي، تغييرات پوستي، مو، ناخن، تنفسي، قلبي، گوارشي متعدد اتفاق مي‌افتد. هر كدام ميتواند اعتماد به نفس، سلامت جسمي، نوع غذا خوردن و حركت كردن را در آن ها تغير دهد. شكايات آنان اكثراً چندگانه و گاهي كاملاً غيرمرتبط است كه دقت در تعيين نياز و گرفتن تاريخچه مناسب و كافي ميخواهد. در برقراري ارتباط در سالمندان بايد آگاه باشيم كه :

v تغييرات به دليل سن است و پاتولوژيك، نيست.

v حتي در افراد طبيعي، شاخص هاي پاراكلينيكي و آزمايشگاهي براي سالمندان، متفاوت است.

v علائم و نشانه هاي signs) و Symptoms) بيماري ها كاملاً متفاوت با جوانان و ميانسالان است.

v تحمل استرس در آن ها كمتر است و معمولاً از دست دادن يكي از اعضاء خانواده موضوع (issue) اصلي در سالمندان است.

حمايت از مشكلات سلامت در اقشار آسيب پذير

لازم است در جامعه همه افراد در حد نياز از خدمات سلامتي بهره مند گردند. اين بهره مندي بايد بدون توجه به ميزان مشاركت آن ها باشد. در واقع همه افراد در حد توان مشاركت نموده ولي در حد نياز استفاده كنند. اين مفهوم برابري در سلامت است. در نظام سلامت براي برقراري اين برابري بايد سمت و سوي يارانه ها از توانمندان به اقشار آسيب پذير و از افراد سالم به افراد بيمار باشد. در اين ميان بايد توجه ويژه اي به اقشار آسيب‌پذير داشت. زيرا اين افراد علاوه بر آنكه توانايي مشاركت كم‌تري در تامين مالي خدمات سلامتي دارند، در معرض مشكلات سلامتي بيشتري نيز قرار دارند. لذا در تمام سطوح نظام سلامت از سياستگذاران و مديران ارشد گرفته تا رده هاي مياني و پايين و همه كاركنان اين نظام بايد دغدغه مشكلات اين اقشار را داشته باشند.

طبقه اجتماعي نيز در الگوي ابتلاء و مرگ و مير، نقش به سزايي دارد. الگوهاي فرهنگي، ميزان درآمد و پيامدهاي آن و شرايط محيطي از طبقه اجتماعي، متاثر است. نيازهاي سلامت در يك فرد فقير با يك فرد مرفه متفاوت است. يك نفر از كمبودهاي تغذيه اي رنج مي‌برد، ديگري به دنبال چاره اي براي اضافه وزن خود است ! يكي، اوّلين فكري كه با دريافت حقوق به ذهنش ميرسد، تامين مايحتاج اوّليه زندگي است و ديگري به فكر سرمايه گذاري و توسعه دارايي ها است. لذا در برخورد با هر فرد ابتدا بايد گروه سني، جنسي و اجتماعي او تعيين شده و مطابق با آن ها سوال شود و اقدامات لازم نيز با در نظر گرفتن اين طبقه بندي انجام گيرد. ايجاد يك رابطه مسئولانه، استفاده از مهارت هاي برقراري ارتباط و آگاهي از (Inter Personal Communication) IPC توسط پزشك در اين موارد بسيار كمك كننده و سرنوشت ساز است.

اسرار حرفه اي و اخلاق پزشكي

آموزش پزشكي بايد در جهت انتقال دانش و علوم پزشكي به دانشجويان باشد ولي طبابت خوب هنگامي مقدور خواهد بود كه بدانيم چگونه و به چه نحوي اين دانش را در وضعيت هاي مختلف سلامت و بيماري به كار گيريم. اين آگاهي ها در مورد زمينه هاي مختلف آناتومي، فيزيولوژي و فارماكولوژي بيماري ها لازم است ولي كافي نيست. طبابت موفق به مهارت هايي وابسته است كه مارا قادر مي‌سازد كه اين دانش و آگاهي ها را به طور موفقيت‌آميز در مواقع لزوم بكاربريم و بايد:

1 ـ به مسائل اخلاقي در شرايط مختلف، حساس بوده و در مورد آن بيانديشيم.

2 ـ به قوانين و مقررات حرفه خود آشنايي كامل داشته و حرفه خود را بشناسيم و بتوانيم ارزيابي نماييم.

رعايت اخلاق پزشكي و حقوق جامعة هدف توسط پزشك

ü بالابردن سطح آگاهي عمومي مردم.

ü كار و خدمت كه در اصل براي ديگران باشد.

ü موفقيت در كار و تشخيص و درمان كه بايد پيش از مسايل مالي آن سنجيده شود.

ü خودكفايي در تصميم‌گيري و ايجاد مهارت در خود در اين راستا.

ü ارزش ها براساس اعتماد و اطميناني ك&