اپيدميولوژي و كنترل آنفلوآنزا  با تاكيد بر آنفلوآنزاي پرندگان

 

دكتر حسين حاتمي

دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

اهداف درس

واژه‌هاي كليدي

بهداشت عمومي، آنفلوآنزا، آنفلوآنزاي پرندگان، نوپديدي، پاندمي، اپيدمي

الف ـ مقدمه و معرفي بيماري

1 ـ تعريف و اهميّت بهداشتي

آنفلوآنزاي انساني، بيماري ويروسي حاد و معمولاً خودمحدود شونده‌اي است كه به وسيله ويروس‌هاي آنفلوآنزاي تايپ A، B و C ايجاد مي‌شود و گرچه از طريق دستگاه تنفس منتقل مي‌گردد ولي تظاهرات غيرتنفسي زيادي را به بار مي‌آورد. اين بيماري ممكن است با علائم و نشانه‌هاي شبه سرماخوردگي شديد، فارنژيت، لارنژيت، تراكئوبرونشيت، برونشيوليت و پنوموني، تظاهر نمايد و با عوارض متعددي به بار آورد.

اهميت بهداشتي اين بيماري ناشي از ماهيت ايجاد همه‌گيري‌ها و جهانگيري‌هاي متعددي است كه در طول تاريخ به بار آورده و عده كثيري از انسانها را به هلاكت رسانده است. در عين حال به عنوان يك بيماري واجد واكسن و قابل پيشگيري مطرح ميباشد.

2 ـ عامل اتيولوژيك آنفلوآنزا

          ويروس‌هاي آنفلوآنزا جزو RNA ويروس‌هــا و متعلق به خانواده اورتوميگزوويريده مي‌باشنــد. اين ويروس‌ها را به تايپ A و B و C طبقه‌بندي كرده‌اند. به طوري كه تايپ‌هاي A وB داراي پوشينه (Envelope) گليكوپروتئيني حاوي هموآگلوتينين (H) و نورآمينيداز (N) بوده و علاوه بر اينها ويروس‌هاي تايپ A چندين ساب تايپ نيز دارند. ويروس‌هايي كه در انسان بيماريزا واقع مي‌شوند معمولاً از مخازن انساني هستند ولي سوش‌هايي نيز در بين خوك‌ها، اسب‌ها، پرندگان و . . . يافت شده كه از نظر خاصّيت آنتي‌ژني وابسته به سوش‌هاي انساني بوده و برخي از آن‌ها در انسان نيز بيماريزا واقع گرديده كه جديدترين آن‌ها ويروس آنفلوآنزاي پرندگان A (H5N1) است كه براي اوّلين بار در سال 1997 به اثبات رسيده همچنان ادامه دارد (اواخر پاييز 1387) و با انتقال مستقيم از پرندگان به انسان، مرگ و مير بالايي را به بار آورده است.

آنفلوآنزاي پرندگان، يكي از بيماري‌هاي عفوني شناخته شده گونه‌هاي مختلف پرندگان است كه در اثر عفونت ناشي از برخي از سويه‌هاي تايپ A ايجاد مي‌شود. اين بيماري حدود 100 سال قبل در بين پرندگان ايتاليا حادث گرديده و سپس به ساير نقاط جهان نيز منتشر شده است. كلّيه پرندگان، نسبت به اين بيماري حساس هستند، ولي ميزان حسّاسيت آن‌ها متفاوت مي‌باشد. طيف علائم باليني مربوطه در پرندگان مختلف، متفاوت بوده قادر به ايجاد عفونت بدون علامت باليني، بيماري خفيف تا بسيار شديد، مُسري و كشنده، مي‌باشد.

شكل شديد و كشنده بيماري، داراي شروع ناگهاني بوده از شدّت بالايي برخوردار است و سريعاً منجر به مرگ مي‌شود به طوري كه ميزان مرگ ناشي از بيماري انساني تا اوائل زمستان سال 1387 شمسي بيش از 64% كل موارد مي‌باشد.

همچنين مشخص شده است كه ماكيان‌هاي دريايي و مخصوصاً اردك‌هاي وحشي، مخازن طبيعي اين ويروس‌ها بوده در مقابل ابتلاء به بيماري حاصله، شديداً مقاومند و از طرفي ماكيان‌هاي اهلي و ازجمله مرغ‌ها و بوقلمون‌ها بويژه در مقابل اَشكال همه‌گير و سريعاً كشنده بيماري، حساس مي‌باشند و در صورت وقوع همه‌گيري، تلفات بسيار زيادي را متحمّل مي‌گردند.

            حدود 15 ساب تايپ از ويروس‌هاي شناخته شده آنفلوآنزا قادر به ايجاد بيماري در پرندگان بوده و لذا پرندگان به عنوان مخازن وسيع اين ويروس‌ها به حساب مي‌آيند. ولي تاكنون كلّيه طغيان‌هاي ناشي از سويه‌هاي شديداً بيماريزاي ويروس آنفلوآنزاي پرندگان، ناشي از ساب تايپ‌هاي H5 و H7 بوده‌اند. لازم به تاكيد است كه تماس مستقيم يا غيرمستقيم پرندگان اهلي با پرندگان مهاجر آبزي، يكي از علل شايع وقوع همه‌گيري آنفلوآنزا در بين پرندگان اهلي به حساب مي‌آيد و مراكز فروش پرندگان زنده نيز نقش مهمّي در انتشار همه‌گيري، ايفا مي‌نمايند. از طرفي قرنطينه كردن مرغداري‌هاي آلوده و معدوم نمودن پرندگان بيمار يا تماس يافته، جزو اقدامات كنترلي استاندارد به منظور جلوگيري از انتشار به ساير مرغداري‌ها در سطح يك كشور به حساب مي‌آيد. زيرا اين ويروس‌ها معمولاً از قابليت سرايت بالايي برخوردار بوده به سرعت به مرغداري‌هاي ديگر نيز منتشر مي‌شوند و علاوه بر اين‌ها ممكن است به صورت مكانيكي و توسط وسايل و تجهيزات، غذاها، قفس‌ها و لباس‌هاي آلوده، نيز انتشار يابند و همه‌گيري‌هايي ايجاد كنند كه در صورت عدم اجراي اقدامات كنترليِ فوري و مراقبت دقيق به مدّت چندين سال ادامه يابند.

ب ـ اپيدميولوژي توصيفي و وقوع بيماري

1 ـ دوره نهفتگي

            دوره نهفتگي آنفلوآنزاي انساني در حدود 72-18 ساعت است. ولي دوره كمون آنفلوآنزاي پرندگان در انسان، قدري طولاني تر بوده و به توصيه كارشناسان سازمان جهاني بهداشت، حدود 7 روز در نظر گرفته ميشود.

2 ـ سير طبيعي آنفلوآنزا در انسان

بيماري، اغلب به طور ناگهاني شروع مي‌شود. به طوري كه گاهي بيماران، ساعت شروع آن را نيز به ياد مي‌آورند. اين بيماري معمولاً با سردرد و درد عضلاني، آغاز شده، به دنبال آن تب و لرز، درد مفاصل، بي‌اشتهايي و حالت كسالت عارض مي‌گردد و در موارد نادري علايم چشمي نظير ترس از نور، ريزش اشك و وجود درد، به هنگام حركت دادن كرة چشم نيز بروز مي‌نمايد و هرچند علايم تنفسي و بخصوص سرفة خشك و ترشح بيني معمولاً از همان ابتدا وجود دارد ولي به وسيله علايم عمومي‌ شديدي كه به آن‌ها اشاره شد تحت‌الشعاع قرار گرفته و جلب توجّه نمي‌كند.

 

 

جدول 1 ـ مقايسه برخي از علايم باليني آنفلوآنزا و سرماخوردگي

در موارد بدون عارضه تنفسي، علايم تنفسي معمولاً به فاصله 5-3 روز بعد از فروكش تب بهبود مي‌يابد ولي سرفه، كسالت و بي‌حالي ممكن است يك يا چند هفته ديگر نيز ادامه يابد. ضمناً شدت بيماري در موارد تك‌گير، كمتر و در همه‌گيري‌ها بيشتر است و در تايپ A بيشتر از تايپ B و تايپ B بيشتر از تايپ C است.

 

معاينه بيماران در شروع بيماري به نحو شايعي نشان دهنده حالت شبيه به مسموميت (توكسيك)، برافروختگي صورت، كسالت، گرمي پوست بدن، قرمزي و اشكي بودن چشم‌ها است. تب الگوي مداومي دارد ولي گاهي ممكن است متناوب نيز باشد و الگوي متناوب مخصوصاً در زمينه مصرف داروهاي ضد تب، جلب توجه مي‌كند. ترشحات آبكي بيني، شايع و گرفتگي بيني نادر بوده گاهي آدنوپاتي‌هاي كوچك و حسّاسي در زنجيره گردني لمس مي‌شود و رونكاي و رال‌هاي موضعي در كمتر از 20%  بيماران يافت مي‌گردد. ساير ويژگي‌هاي باليني آنفلوآنزا در جدول 1 آورده شده است.

جدول 2 ـ مقايسه ويژگي‌هاي چهره‌هاي مختلف گرفتاري ريه در آنفلوآنزا

 

بايد توجه داشت كه آنفلوآنزاي شيرخواران ممكن است بدون علايم موضعي ظاهر شده و با حالتي كه باكتريهاي بيماريزا در بدن، منتشر شده و به سپسيس يا سپتي‌سمي معروف است اشتباه شود. از طرفي گاهي تب در سالخوردگان، خفيف بوده و يا اصلاً وجود نداشته و حتي درد عضلاني و احساس تب نيز چندان بارز نيست و به نحو مشخصي تنها با احساس خستگي، كسالت و بي‌حالي شديد تظاهر مي‌نمايد. شايان ذكر است كه آنفلوآنزا در مبتلايان به عفونت ناشي از HIV از شدت چنداني برخوردار نيست. ولي مدّت دفع ويروس طولاني‌تر و احتمال بروز مقاومت دارويي نيز افزونتر است كه از اين لحاظ، اهميت اپيدميولوژيك زيادي دارد.

سير طبيعي آنفلوآنزاي انساني حتي بدون توسل به اقدامات درماني اختصاصي، به سمت بهبودي است و اصطلاحا خودمحدودشونده ميباشد و درمان اختصاصي فقط تا حدودي از شدّت، مدت استقرار، و عوارض بيماري مي‌كاهد. ولي با اين وجود ممكن است عوارضي هم ايجاد كند كه به آنها اشاره خواهد شد.

 

 

عوارض آنفلوآنزاي انساني

            مبتلايان به آنفلوآنزا در اغلب موارد دچار عوارض اين بيماري نمي‌شوند ولي در بعضي از موارد ممكن است با عوارضي نظير؛ پنوموني اوّليه، ثانويه، مختلط يا محدود (جدول 2)، عفونت گوش مياني، سندروم Reye ، ميوزيت، ميوگلوبينوري، سندروم گيلن باره و . . . مواجه گردند.

اتيت حاد مياني

            در 30% كودكان مبتلا به آنفلوآنزا به فاصله 4-3 روز بعد از شروع بيماري عارض مي‌شود.

سندروم Reye

            يكي از عوارض نادر كبدي و دستگاه اعصاب مركزي است كه معمولاً در كودكاني كه در زمينه ابتلاء به آنفلوآنزاي تايپ B، از آسپيرين يا تركيبات آن استفاده ‌كنند بروز مي‌نمايد ولي ممكن است در زمينه آبله مرغان و آنفلوآنزاي A نيز حادث شود. اين عارضه با علايم آنسفالوپاتي و استحاله چربي كبد تظاهر مي‌نمايد و جالب توجه است كه ارتقاء آگاهي‌هاي بهداشتي تودة مردم باعث كاهش شديد ميزان بروز آن گرديده است.

ميوزيت و ميوگلوبينوري

            اين عارضه كه با التهاب و درد شديد عضلاني و دفع ميوگلوبين از طريق ادرار مشخص ميشود. معمولاً در كودكان مبتلا به آنفلوآنزاي تايپ B و تا حدودي تايپ A با درد عضلاني ساق پا و افزايش CPK بدون تغييرات نرولوژيك، تظاهر مي‌نمايد و گاهي آنقدر شديد است كه مانع راه رفتن بيماران مي‌شود.

سندروم گيلن باره

            اين سندروم در زمينه آنفلوآنزاي A و برخي از عفونت‌هاي ديگر و ندرتاً پس از ايمنسازي عليه آنفلوآنزا رخ مي‌دهد.

عوارض قلبي ـ عروقي

            ميوكارديت و پريكارديت در زمينه آنفلوآنزاي A و B گزارش گرديده است ولي هيچيك از اين عوارض در اتوپسي اجسادي كه در اثر ابتلاء به پنوموني اوّليه آنفلوآنزايي، تلف شده‌اند يافت نگرديده است.

عوارض نرولوژيك

            عوارض عصبي ديگري علاوه بر سندروم Reye ممكن است ندرتاً در مبتلايان به آنفلوآنزا حادث گردد. اين عوارض شامل آنسفالوپاتي و آتاكسي مي‌باشد. ضمناً تشنج ناشي از تب نيز در سنين قبل از دبستان از شيوع نسبتاً بالايي برخوردار است و نوعي آنسفالوپاتي سريعاً پيش رونده همراه با نكروز تالاموس در كودكان ژاپني گزارش شده است.

سير طبيعي آنفلوآنزاي پرندگان در انسان

            دوره نهفتگي آنفلوآنزاي پرندگان در انسان ممكن است طولاني‌تر از ساير ويروس‌هاي آنفلوآنزاي شناخته شده در انسان باشد. طي نوپديدي بيماري در سال 1997 اغلب موارد بيماري در حدود 4-2 روز پس از تماس، حادث گرديده و گزارش‌هاي جديد نيز در محدوده 7 روز به همان گونه بوده است.

اغلب بيماران دچار تب بيش از 38 درجه سانتيگراد و كسالت شبه آنفلوآنزايي همراه با علايم گرفتاري دستگاه تنفس تحتاني بوده و علايم گرفتاري دستگاه تنفس فوقاني نيز گاهي عارض شده است و برخلاف موارد انساني ناشي از ويروس آنفلوآنزاي پرندگان H7N7 اين بيماران ندرتاً دچار كونژونكتيويت بوده‌اند. اسهال، استفراغ، درد شكم، درد لايه‌هاي جَنب (پلور) و خونريزي بيني و لثه نيز گاهي در اوائل بيماري يافت گرديده است. اسهال آبكي بدون خون يا اسهال همراه با تغييرات التهابي با شيوعي بيشتر از آنفلوآنزاي انساني كلاسيك، عارض شده است.

تظاهرات گرفتاري دستگاه تنفس تحتاني برخلاف نوع كلاسيك انساني در آغاز بيماري حادث مي‌شود، ديسترس تنفسي، تاكي پنه و رالزهاي ريوي به هنگام دم، به نحو شايعي عارض مي‌شود. توليد خلط، متغير بوده و گاهي همراه با خون گزارش شده است. تقريباً همه بيماران دچار پنوموني واضحي بوده و تغييرات راديوگرافيك، شامل انفيلتراسيون‌هاي منتشر چند كانوني پراكنده، انفيلتراسيون‌هاي بينابيني همراه با تراكم‌هاي كوچك و بزرگ نيز ديده مي‌شود. تغييرات راديوگرافيك حدود يك هفته بعد از شروع تب، حادث شده نشت مايع در فضاي پِلِور، ناشايع بوده و اين تغييرات منطبق بر پنوموني ويروسي اوليه، در نظر گرفته شده و در بيماران بستري در بيمارستان، پنوموني باكتريال ثانويه، عارض نگرديده است.

            سير بيماري به سمت نارسايي تنفسي همراه با انفيلتراسيون‌هاي منتشر دوطرفه و تظاهرات مربوط به سندروم ديسترس تنفسي حاد (ARDS) بوده و از آغاز بيماري تا شروع ARDS معمولاً 6 روز طول كشيده است. نارسايي چند ارگان همراه با علايم اختلال فعاليت كليوي و گاهي قلبي و ازجمله اتساع قلب و تاكي آريتمي در بيماران تايلندي شايع بوده است. ساير عوارض بيماري شامل پنوموني مرتبط با دستگاه ونتيلاتور، خونريزي ريوي، پنوموتوراكس، پان‌سيتوپني، سندروم Reye و سندروم سپسيس مي‌باشد.

            در مجموع، سير طبيعي آنفلوآنزاي پرندگان H5N1 در انسان، در مقايسه با نوع كلاسيك انساني، از پيش‌آگهي بدتري برخوردار است و عوارض مرگبار آن در هر سن و موقعيتي و بدون نياز به زمينه خاصي ممكن است عارض شود و در اغلب موارد به مرگ بيماران، منجر گردد.  

ويروس‌هاي آنفلوآنزاي پرندگان نيز جزو RNA ويروس‌ها و متعلق به خانواده اورتوميگزوويريده مي‌باشند. اين ويروس‌ها جزو تايپ A طبقه‌بندي ميشوند. به طوري كه تايپ‌هاي A وB داراي پوشينه (Envelope) گليكوپروتئيني حاوي هموآگلوتينين (H) و نورآمينيداز (N) بوده و علاوه بر اينها ويروس‌هاي تايپ A چندين ساب تايپ نيز دارند. ويروس‌هايي كه در انسان بيماريزا واقع مي‌شوند معمولاً از مخازن انساني هستند ولي سويه‌هايي نيز در بين خوك‌ها، اسب‌ها، پرندگان و . . . يافت شده كه از نظر خاصّيت آنتي ژني وابسته به سوش‌هاي انساني بوده و برخي از آن‌ها در انسان نيز بيماريزا واقع گرديده كه جديدترين آن‌ها ويروس آنفلوآنزاي پرندگان A (H5N1) است.

            ويژگي‌هاي آنتي‌ژني و سِكانس ژنتيك (Genetic sequencing) ويروس‌هاي آنفلوآنزاي رايج در انسان‌ها و ويروس‌هاي آنفلوآنزاي پرندگان، يكسان نمي‌باشد و بررسي ويروس‌هاي جدا شده از بيماران تايلندي و ويتنامي، حاكي از آن است كه كليّه ژن‌هاي اين ويروس داراي منشاء پرندگان بوده و تاكنون ترتيب مجدد ژنتيك (Genetic reassortment) بين ويروس‌هاي جاري انساني و ويروس H5N1 پرندگان، رخ نداده است و در صورتي كه چنين پديده‌اي به وقوع بپيوندد احتمال انتقال انسان به انسان اين ويروس به آساني وجود خواهد داشت.

سِكانس ژنتيك موارد انساني آنفلوآنزاي H5N1 در تايلند و ويتنام حاكي از وجود خصوصياتي است كه اين ويروس را در مقابل داروهاي ضد ويروسي نظير آمانتادين و ريمانتادين مقاوم نموده و از طرفي آزمون بررسي حسّاسيت ويروس نسبت به اين داروها نيز مقاومت مورد بحث را به اثبات رسانده است در حاليكه ويروس مزبور نسبت به بازدارندة نورآمينيداز يعني Oseltamivir و Zanamivir حسّاس مي‌باشد.

تغييرپذيري ويروس آنفلوآنزا

مطالعات سرمي، نشان داده است كه ويروس آنفلوآنزا موتانت‌هاي آنتي‌ژني فراواني دارد و بررسي تغييرات آنتي‌ژني، توجيه كننده وجود استعداد ايجاد همه‌گيري به وسيله ويروس مورد بحث مي‌باشد زيرا با تغييرات تدريجي يا ناگهاني كه متحمّل مي‌شود در مقاطع زماني مختلف، مجدداً افراد جامعه، نسبت به آن حساس مي‌گردند و زمينه براي وقوع يك همه‌گيري يا جهانگيري، فراهم مي‌شود.

تغييرات آنتي‌ژني، تنها در پروتئين‌هاي N (نورآمينيداز) و H (هموآگلوتينين) ويروس آنفلوآنزا رخ مي‌دهد و اهميّت H بيشتر از N است زيرا H بيشتر از N دستخوش اينگونه تغييرات، واقع مي‌شود و ضمناً آنتي‌بادي ضد H باعث خنثي كردن ويروس نيز مي‌گردد. شايان ذكر است كه به تغييرات آنتي‌ژني ويروس آنفلوآنزا "دريفت آنتي ژني" (تغييرات جزئي) و "شيفت آنتي ژني" (تغييرات گسترده) اطلاق مي‌شود.

دريفت آنتي ژني (Antigenic drift)

به تغييرات جزئي و نسبتاً كوچكي كه همه ساله و يا هرچند سال يك بار در ويروس آنفلوآنزاي تايپ A  رخ مي‌دهد دريفت آنتي ژني گفته مي‌شود و هر ساب تايپي به وسيله هموآگلوتينين و نورآمينيداز مربوطه نامگذاري مي‌گردد. تاكنون در ويروس‌هاي آنفلوآنزاي انساني، 3 هموآگلوتينين H1 و H2 و H3 و 2 نورآمينيداز N1 و N2 شناخته شده است. هر سوش ويروس به وسيله محل و سال مشتق شدن آن از ساب تايپ ويروس، مشخص مي‌گردد مثلا منظور از H3N3 77/ تكزاس/ A ويروس آنفلوآنزاي تايپ A و ساب تايپ H3N3 است كه براي اوّلين بار در سال 1977 در تكزاس يافت شده است.

به طور كلي پذيرفته شده است كه دريفت آنتي ژني، ناشي از جهش‌هايي است كه در قطعات RNA كُد شده براي هموآگلوتينين يا نورآمينيداز (با شيوع بيشتري براي هموآگلوتينين) رخ داده و منجر به تغيير در يك يا چند اسيدآمينه در ساختمان پروتئيني مي‌شود و لذا تغييرات مختصري در خاصّيت آنتي‌ژني ويروس بوجود مي‌آيد. اين ويروس كه دستخوش تغييرات جزئي واقع شده است نسبت به ويروس قبلي جهت انتقال فرد به فرد، مناسب‌تر مي‌باشد زيرا مقاومت نسبت به آن كمتر از ويروس قبلي است (انتخاب ايمونولوژيك).

شيفت آنتي ژني (Antigenic shift)

جهانگيري‌ها يا پاندمي‌هاي بزرگ آنفلوآنزا معمولاً ناشي از شيفت آنتي ژني اين ويروس مي‌باشد. طي شيفت آنتي ژني، تغييرات ويروسي، خيلي شديدتر از تغييرات ناشي از دريفت آنتي ژني است و لذا معمولاً مصونيتي عليه ويروس جديد در بين افراد جامعه وجود نخواهد داشت مگر در موارد استثنايي. شايان ذكر است كه ممكن است هيچ گونه ارتباط سرولوژيكي بين هموآگلوتينين و نورآمينيداز ويروس جديد و قديم وجود نداشته و يا ارتباط اندكي وجود داشته باشد و لذا ويروس جديد، با اسم ديگري ناميده مي‌شود. از طرفي ممكن است ويروس جديد، يكي از ويروس‌هايي باشد كه چندين سال قبل نيز وجود داشته و سالخوردگان جامعه كه قبلاً با آن مواجه شده‌اند در مقابل پاندمي جديد ناشي از ظهور مجدد آن مصون باشند. مثلا مصونيت افراد 60 ≥ ساله در مقابل ويروس A(H1N1) در سال 1977 كه طبق جدول 3 بار ديگر در سال 1918 نيز عامل جهانگيري گسترده‌اي بوده است.

جدول 3 ـ ارتباط ساب تايپ‌هاي مختلف ويروس آنفلوآنزاي تايپ A با پاندمي اين بيماري

ويروس آنفلوآنزا ويژگي ديگري نيز دارد كه در خور تعمّق بهداشت عمومي است. به طوري كه ويروس‌هاي تايپ A و ازجمله ساب تايپ‌هاي موجود در بين گونه‌هاي مختلف حيوانات، قادر به تبادل ژني، ممزوج شدن و ترتيب مجدد ژنتيك با يكديگر مي‌باشند كه نهايتا به شيفت آنتي ژني و توليد يك ساب تايپ كاملاً متفاوت با هر دو ويروس ممزوج شده، منجر شده و پاندمي جديدي را  آغاز مي‌كند و بديهي است كه ويروس جديد به منظور كسب قابليت سرايت از انساني به انسان ديگر و تداوم در بين جوامع انساني، لازم است به تبادل ژني و دريافت ژن از ويروس آنفلوآنزاي انساني نيز بپردازد. كه آنهم در صورت ورود همزمان ويروس‌هاي انساني و نوع پرندگان، در بدن انسان‌ها (مثلاً كاركنان مرغداري‌ها) ممكن است تحقّق پيدا كند.

 

در مجموع، نگراني محافل بهداشتي در سطح جهان، صرفاً ناشي از تلف شدن ميليون‌ها پرنده يا ابتلاء قطعي كمتر از 400 نفر انسان طي چند سال گذشته و حتي ادامه طولاني مدت اين روند، نمي‌باشد! بلكه نگراني اصلي اين است كه ممكن است به علّت تبادلات ژنتيكِ ويروس شديداً بيماريزاي پرندگان (H5N1) با ويروس آنفلوآنزاي تايپ A انساني، شيفت آنتي‌ژني به مفهومي كه توضيح داده شد، رخ دهد و در سايه آن صفت بيماريزايي و كشندگي شديد از ويروس پرندگان و صفت قابليت سرايت شديد انسان به انسان از ويروس انساني به ويروس نوپديد، منتقل شود و ويروس جديد با ويژگي‌هاي بيماريزايي و كشندگي شديد و در عين حال، قابليت سرايت بسيار زياد، جايگزين ويروس انساني فعلي شود و با ايجاد جهانگيري بي‌سابقه‌اي در عرض كمتر از سه ماه در كليه نقاط جهان، منتشر و عده‌ كثيري را به هلاكت رساند.

مكانيسم احتمالي روند همه‌گيري

وقتي در اثر شيفت آنتي‌ژني، يك ويروس جديد كه آن را در اينجا A(HxNx) مي‌ناميم وارد جامعه‌اي ‌شود كه فاقد آنتي‌بادي برعليه آن هستند پاندمي آنفلوآنزا رخ خواهد داد (نمودار 1). ولي به تدريج با توليد آنتي‌بادي بر عليه ويروس جديد، ميزان مصونيت جامعه در مقابل آن افزايش مي‌يابد و شرايطي را فراهم مي‌كند كه ساب تايپ اوّليه ديگر قادر به بيماريزايي نمي‌باشد. اما ويروس نيز تسليم چنين شرايطي نمي‌شود و تغييرات آنتي‌ژني مختصري در آن ايجاد ميشود كه دريفت آنتي‌ژني ناميده مي‌شود و ميزان ايمني نسبت به آن كمتر از سوش اصلي مي‌باشد و بازهم در سال‌هاي بعد اپيدمي‌هاي مكرّري به وسيله سوش‌هايي كه دستخوش دريفت آنتي‌ژني واقع شده‌اند رخ مي‌دهد و پس از 30-10 سال كه از چرخش اين ويروس گذشت ايمني جامعه نسبت به تمامي ساب تايپ‌هاي تغيير يافته آن به ميزان چشمگيري افزايش مي‌يابد و شرايط، جهت انتشار ويروسِ كاملاً جديد و وقوع جهانگيري بعدي فراهم مي‌گردد.

 

نمودار 1 ـ مكانيسم روند همه‌گيري و جهانگيري آنفلوآنزا براساس دريفت و شيفت آنتي‌ژني

چنين ويروسي از ترتيب مجدد ژنتيك Genetic Reassortment)) سرچشمه مي‌گيرد و بنابراين ويروس جديد يك آنتي‌ژن جديد H يا N و يا هر دو را كسب مي‌نمايد به طوري كه به نحو چشمگيري با ساب تايپ A(HxNx) كاملاً تفاوت دارد و لذا به A(HyNy) تبديل مي‌شود و وقتي چنين ويروسي به جريان بيفتد پاندمي بعدي رخ داده و روند قبلي تكرار خواهد شد. ارتباط ساب تايپ‌هاي مختلف ويروس آنفلوآنزاي تايپ A با پاندمي آنفلوآنزا در 80 سال گذشته در جدول 3، نشان داده شده است:

3 ـ انتشار جغرافيايي

الف ـ وضعيت آنفلوآنزا در سطح جهان

طبق گزارش سازمان جهاني بهداشت در آغاز سال 2008 ميلادي كه مصادف با زمستان سال 1386 شمسي ميباشد فعاليت ويروس آنفلوآنزا در سطح جهان همچون زمستان گذشته در حد پاييني گزارش شده و تنها افزايش مختصري در تعداد موارد گزارش شده از برخي از كشورهاي واقع در نيمكره شمالي، يافت گرديده است. ضمنا برخي از مناطق كانادا با افزايش مختصري مواجه بوده است در حاليكه در جمهوري چِك، طغيان محدودي از آنفلوآنزاي A(H1) گزارش شده است و در ايالات متحده موارد گزارش شده ناشي از ويروسهاي A(H1) و A(H3) بوده است.

در مقطع زماني مورد اشاره در كشورهايي نظير اطريش، بلاروس، چين، دانمارك، فرانسه، هنگ كنگ، هونگاري، جمهوري اسلامي ايران، ايرلند، ژاپن، لاتيوا، الجزاير، نروژ، پرتغال، فدراسيون روسيه، اسلواكي، اسلوني، سريلانكا، سوئد، هلند و انگلستان، موارد تك‌گير بيماري رخ داده است.

ب ـ وضعيت بيماري در ايران

طبق بررسي‌هاي انجام شده در مركز ملّي آنفلوآنزا طي سال‌هاي 80-1370 سويه‌هاي ويروس جدا شده از نقاط مختلف كشور ايران شامل A/Beijing/89(H3N2) و B/Panama/45/90 و B/Beijing/184/93 و A/Nanchang/933/95(H3N2) و A/Sydney/05/97(H3N2) و B/Yaman و A/Newcaledonia/20/99 بوده و در سال 1383 نيز ويروس‌هاي A/Fujian/411/2002/H3N2) و A/Caledonia/20/99(H1N1) و B/Hongkong/330/2001  و B/Sichuan/379/199 در نقاط مختلف كشور، يافت شده است.

همچنين براساس بررسي‌هاي سرولوژيكي كه در انستيتو رازي حصارك صورت گرفته عامل اپيدمي سال 1375 در شهرستان كرج، ويروس تايپ (B/Beijing /184/93) B بوده است كه همچنان در سال‌هاي بعد از آن و ازجمله در سال 1378 شمسي نيز جزو ويروس‌هاي غالب، به حساب مي‌آمده است. ضمنا طبق گزارش WHO در زمستان سال 1386 شمسي، ويروسهاي آنفلوآنزاي A(H1) و B را از بيماران ايراني جدا نموده‌اند.

از 1080 نمونه سرمي كه از نظر وجود پادتن با روش HI بررسي گرديده، 43% افراد داراي پادتن ايمني بخش برعليه اين ويروس بوده‌اند (عيار مساوي يا بيشتر از 1:40( و ميانگين عيار پادتن در مردان و زنان، اختلاف معني داري نشان داده است. در گروه‌هاي سِني مورد بررسي، گروه سنّي كمتر از 10 سال داراي كمترين درصد پادتن ايمني بخش (6/12%) و ميانگين آنتي‌بادي 21 بوده‌اند و گروه سني 29-20 سال با بيشترين درصد پادتن ايمني بخش (7/63%) با ميانگين عيار 49 را نشان داده‌اند.

در اين مطالعه مشاهده گرديده است كه پادتن ضد ويروس آنفلوآنزاي C در دوران كودكي در كمترين حد بوده، با افزايش سن، ميزان آن افزايش يافته و سرانجام در دوران ميانسالي و پيري كاهش تدريجي دارد. در مجموع، طي دهة اخير، 7 مورد ويروس تايپ B و ويروس آنفلوآنزاي تايپ A (H3N2) در سال‌هاي 77-1366 جداسازي شده است. ضمناً طغيان‌هاي محدود آنفلوآنزاي پرندگان در نيمه دوّم سال 1382 در بعضي از مرغداري‌هاي استان خراسان و قزوين از نوع شديداً بيماريزاي H5 يا H7 نبوده بلكه ساب تايپ A (H9N2) تشخيص داده شده است كه وجود آن از سال‌ها قبل در سطح كشور، به اثبات رسيده و هيچگاه مشكل عمده‌اي به بار نياورده است. يادآور مي‌شود كه تا اوائل آذر‌ماه 1384 عليرغم ورود پرندگان مهاجر به آسمان كشور از سمت شمال و خروج آن‌ها از مرز جنوبي و نيز فرود بعضي از پرندگان مهاجر در استان‌هاي شمالي، موردي از آنفلوآنزاي A(H5N1) در آنان به اثبات نرسيده و بررسي علت مرگ تعدادي از اين پرندگان در اطراف رود ارس نيز هرچند آزمون‌هاي سرولوژيك اوّليه، مثبت گزارش گرديده ولي تست‌هاي اختصاصي، دخالت ويروس H5N1 را تاييد نكرده است. در مجموع، معاونت سلامت وزارت بهداشت از طريق كميته كشوري آنفلوآنزا در مركز مديريت بيماري‌ها با تشكيل جلسات متعدد با حضور كلّيه ارگان‌هاي ذيربط و تدوين دستورالعمل‌هاي كشوريِ مراقبتي و كنترلي آنفلوآنزا با هوشياري و حساسيت كامل، روند آنفلوآنزاي H5N1 در سطح جهان را پيگيري مي‌نمايد.

ج ـ انتشار جغرافيايي آنفلوآنزاي پرندگان

            ويروس‌هاي آنفلوآنزاي پرندگان به طور طبيعي غير از پرندگان و خوك باعث ايجاد عفونت در ساير گونه‌ها نمي‌شوند ولي در سال 1997 براي اوّلين بار ابتلاء انسان به آنفلوآنزاي تايپ A (H5N1) نيز در هُنگ كُنگ به اثبات رسيد و با ابتلاء 18 نفر باعث مرگ 6 نفر آنان شده، اين همه‌گيري كه نوپديدي آنفلوآنزاي پرندگان در انسان نيز به حساب مي‌آيد مقارن با همه‌گيري آنفلوآنزاي بسيار كشنده پرندگان در آن كشور بوده و با معدوم كردن ماكيان‌هاي اهلي، به سرعت فروكش كرده و همچنين در آن همه‌گيري تماس بسيار نزديك انسان‌هاي بيمار با پرندگان، انتقال مستقيم از پرندگان بيمار به انسان و حالت مخزني پرندگان، به اثبات رسيده است. اين بيماري، پس از پنج سال وقفه، بار ديگر در سال 2003 در جنوب شرقي آسيا طغيان نموده و موجبات آلودگي و بيماري بسياري از پرندگان مهاجر، صنعتي و خانگي را فراهم كرده و به نقاط مختلف جهان نيز منتشر شده و علاوه بر آن تا اواخر پاييز 1387 باعث ابتلاء قطعي بيش از 387 نفر انسان و مرگ 245 نفر (63%) آنان گرديده است (جدول 4).

جدول 4 ـ موارد ثابت شده آنفلوآنزاي پرندگان (H5N1) در انسان تا 19 آذرماه 1387

4 ـ روند زماني

اين بيماري ممكن است هر 3-2 سال يك‌بار به صورت همه‌گير (Epidemic) و هر 30-10 سال يك بار به صورت جهانگير (Pandemic) بروز نمايد. اپيدمي‌هاي آنفلوآنزا معمولاً در ماه‌هاي سرد سال از اواخر پاييز تا اوائل بهار رخ مي‌دهد و معمولاً دو هفته پس از شروع، به حداكثر شدت خود مي‌رسد و در عرض يك ماه، فروكش مي‌نمايد. همه‌گيري آنفلوآنزا، به صورت دوره‌اي تظاهر نموده و معمولاً در اثر ويروس تايپ A يا B ايجاد مي‌شود و تايپ C ندرتاً به صورت اپيدميك، بروز مي‌نمايد و در سنين 15 سالگي اغلب 100% افراد جامعه داراي آنتي‌بادي ضد ويروس آنفلوآنزاي نوع C مي‌باشند. ضمناً با اين‌كه اپيدمي‌هاي آنفلوآنزاي A هر 3-2 سال يك‌بار تمايل به تكرار دارد ولي اپيدمي‌هاي آنفلوآنزاي B معمولاً هر 6-4 سال يك‌بار تكرار مي‌شود. تمامي پاندمي‌ها تاكنون به وسيله ويروس A رخ داده و در قرن بيستم سه پاندمي آنفلوآنزا به شرح زير، شناخته شده است:

·        اوّلين پاندمي در سال  ‌1918 (آنفلوآنزاي اسپانيايي)

·        دوّمين پاندمي در سال‌ 1957 (آنفلوآنزاي آسيايي)

·        سوّمين پاندمي در سال 1968 (آنفلوآنزاي هنگ كنگي)

الف ـ روند همه‌گيري آنفلوآنزا

در اين حالت ويروس آنفلوآنزا در بين مردم يك محل، يك شهر و يا يك كشور، تقريباً به طور همزمان باعث بيماري عده زيادي از مردم مي‌گردد. معمولاً اپيدمي آنفلوآنزاي ناشي از ويروس تايپ A حالت مشخصي را به خود مي‌گيرد، مثلا نحوه بروز آنفلوآنزاي ناشي از /H3N3 75 / ويكتوريا/ A كه در سال 1976 در هوستون اتفاق افتاده به اين شكل بوده كه تقريباً به صورت ناگهاني شروع شده در عرض 3-2 هفته به حداكثر ميزان خود رسيده و حدود 6-5 هفته تداوم داشته است (نمودار 2).

كودكان دبستاني، هسته اوّليه انتشار آلودگي به حساب مي‌آيند و افزايش تعداد كودكان مبتلا به بيماري تنفسي تب دار، اغلب اوّلين دليل شروع همه‌گيري آنفلوآنزا در يك جامعه است. اين حالت با ظهور بيماري شبه آنفلوآنزايي در بين بالغين، دنبال مي‌شود و در مرحله بعد تعداد مبتلايان به پنوموني، بيماري‌هاي انسدادي ريوي و نارسايي احتقاني قلب كه به بيمارستان مراجعه مي‌نمايند، افزايش مي‌يابد. عدّه غايبين مدارس و صنايع افزوده مي‌گردد و سرانجام مرگ و مير ناشي از پنوموني و عوارض آنفلوآنزا رو به فزوني مي‌گذارد و در زمينه‌هاي خاصّي ممكن است منجر به مرگ شود. هرچند در سال‌هاي اخير روند آنفلوآنزاي پرندگان در انسان به گونه ديگري بوده و مخصوصاً موارد مرگ ناشي از بيماري، بدون وجود هيچگونه زمينه‌اي حادث گرديده است. اوج جداسازي ويروس، از بيماران، مقــارن با مرحلـــه حاد تنفسي تب دار مي‌باشـد و حدود 25% مردم، عليرغم داشتن شواهد سرولوژيك، دچار عفونت بدون علامت مي‌شوند ولي نقش اين افراد در انتشار ويروس، مورد بحث مي‌باشد. مطالعات ساليانه نشان مي‌دهد كه تقريباً تمامي موارد ايزوله شده در خلال دوره اپيدمي بوده است و گرچه گاهي طي ساير ماه‌هاي سال شواهد سرولوژيك عفونت آنفلوآنزايي را مي‌توان يافت ولي تنها به ندرت ويروس آنفلوآنزا در مواقعي غير از زمان اپيدمي در بقيه دوران سال، ايزوله مي‌گردد. يادآور مي‌شود كه افراد غيربستري، نقش اپيدميولوژيك بيشتري در انتشار بيماري در بين افراد جامعه دارند درحاليكه افراد بستري، بيماري را بيشتر به كاركنان حرفه‌هاي پزشكي، ساير بيماران بستري و ملاقات كنندگان غيرايمن، منتقل مي‌نمايند.

در مناطق معتدله، اپيدمي‌ها اغلب در سطح وسيعي طي ماه‌هاي سرد سال بروز مي‌نمايند. مثلا در نيمكره

شمالي در خلال مهر ماه تا فروردين ماه و در نيمكره جنوبي، طي ارديبهشت تا مهر ماه رخ مي‌دهد. در صورتي كه همه‌گيري، در ممالك وسيعي نظير آمريكا يا استراليا حادث شود در زمان بروز آنفلوآنزا در نقاط مختلف آن كشورها، تفاوت‌هايي وجود خواهد داشت. گاهي ممكن است بعضي از جوامع و يا نواحي، مورد حملات شديد بيماري قرار گيرند و حال آن كه در بعضي ديگر هيچ گونه سرايتي نداشته باشد. اغلب مدتي بعد در مناطق اخير نيز حملات مشابهي بروز خواهد كرد مخصوصاً اگر ويروس مهاجم، دستخوش تغييرات آنتي‌ژني چشمگيري شده و از نظر تهاجمي، قابل مقايسه با ويروس مهاجم قبلي نيز باشد. شايان ذكر است كه همه‌گيري‌هاي آنفلوآنزا در مناطق گرمسيري، الگوي فصلي خاصّي نداشته و در تمام طول سال ممكن است حادث گردد.

نمودار 2 ـ روند همه‌ گيري آنفلوآنزا در هوستون، سال 1976

پاندمي آنفلوآنزا محصول ظهور ويروس جديدي است كه معمولاً هيچ يك از افراد جامعه، نسبت به آن مصونيتي ندارند و لذا همه‌گيري‌هاي آنفلوآنزا تحت چنين شرايطي پيشرفت نموده در سرتاسر دنيا منتشر مي‌شود و حالت جهانگير به خود مي‌گيرد. از نقطه نظر تاريخي، بيماري شبه آنفلوآنزا در سال 412 قبل از ميلاد بوسيله بقراط، به خوبي شرح داده شده و همه‌گيري‌هاي بيماري از 1173 ميلادي به بعد بوسيله Hirsh گزارش گرديده است. ضمناً اوّلين پاندمي بيماري كه به دقّت توصيف شده است در سال 1580 ميلادي رخ داده و از آن پس تا كنون بيش از 31 جهانگيري ديگر حادث گرديده است. ولي شديدترين پاندمي ثبت شده مربوط به اوائل قرن بيستم يعني سال‌هاي 20-1918 است كه باعث بروز موارد بي‌شماري از پنوموني شديد و حدود 40 ميليون مورد مرگ در سطح جهان گرديده و ميزان حملة آن حدود 40% بوده و در سنين 50-20 سالگي موارد مرگ بيشتري به بار آورده است و هرچند امكانات آزمايشگاهي به منظور تعيين تايپ ويروس عامل پاندمي وجود نداشته است ولي براساس دلايل متقاعدكننده‌اي آن را ويروس آنفلوآنزاي A (H1N1) كه در ارتباط نزديك با ويروس‌هايي است كه هم اكنون نيز در خوك‌ها يافت مي‌شود، دانسته‌اند.

پاندمي‌هاي 1957 و 1968 و 1977 همگي از كشور چين شروع شده و سپس به شرق و غرب منتشر گرديده و هر بار قبل از اين‌كه به كشور آمريكا برسد شوروي سابق و غرب اروپا را فرا گرفته است و همواره شديدترين پاندمي‌ها زماني حاصل گرديده كه تغييرات وسيعي در هر دو آنتي‌ژن سطحي ويروس رخ داده است و تنها يك حالت استثنايي در مورد /H1N1 / 77 روسيه/ A پيش آمده به طوري كه در سال‌هاي 8-1977 عليرغم "شيفت آنتي‌ژني" شديد هر دو گليكوپروتئين ويروس، پاندمي ‌شديدي رخ نداده است. اين مورد استثنايي، شايد با اين واقعيت قابل توجيه باشد كه اكثر افراد جمعيت دنيا كه در سال‌هاي 1978-1977 طي حمله H1N1  قبلي مي‌زيسته‌اند در خلال سال‌هاي 1957-1947 در معرض تماس با اين ويروس قرار گرفته و ايمني محافظت كننده‌اي را كسب كرده‌اند.

5 ـ تاثير سن، جنس و شغل و موقعيت اجتماعي

در آنفلوآنزاي انساني، ميزان حمله در هر دوره 6-4 هفته‌اي حدود 40-10 درصد بوده، در كودكان، افزونتر از بزرگسالان و عوارض ريوي، در بزرگسالان بيشتر از كودكان مي‌باشد. ضمناً كودكان كانون اصلي همه‌گيري‌ها مي‌باشند ولي احتمال بستري شدن سالمندان در بيمارستان بيشتر از ساير گروه‌هاي سِنّي است و هرچند در آنفلوآنزاي پرندگان نيز ميزان حمله در كودكان بيشتر از بزرگسالان بوده ولي برخلاف نوع انساني، در بزرگسالان عوارض بيشتري به بار نياورده است. جنس بيماران تاثيري بر ميزان بروز بيماري نداشته ولي شغل و موقعيت اجتماعي آنان تعيين كننده ميزان تماس با ويروس و ابتلاء به بيماري بوده است. به طوري كه طي پاندمي‌ها و بسياري از اپيدمي‌ها ميزان موارد در كاركنان غيرايمن و غيرواكسينه پزشكي در حد بالايي بوده موجبات غيبت از محل كار يا بستري شدن آنان در بيمارستان‌ها و كمبود پرسنل در شرايط بحراني همه‌گيري را فراهم نموده و ضمناً كاركنان مهد كودك‌ها، معلّمين و كاركنان مدارس و رانندگان وسائط نقليه مدارس به دليل تماس شغلي با كودكان مبتلا همواره در معرض ابتلاء بيشتري بوده‌اند.

6 ـ تاثير عوامل مساعد كننده

در آنفلوآنزاي كلاسيك انساني، افراد خيلي جوان، خيلي پير، زنان حامله و بيماران مبتلا به امراض قلبي ريوي، متابوليك و كليوي در معرض خطر بيشتري قرار دارند و حداكثر مرگ و مير در اطفال كمتر از يك ساله و سالمندان بيشتر از 60 ساله رخ مي‌دهد درحاليكه در موارد انساني آنفلوآنزاي پرندگان حتي بدون وجود اينگونه زمينه‌ها ميزان موارد شديد و منجر به مرگ در تمامي افراد مبتلا در حدّ بالايي بوده است و همواره تاثير عواملي نظير تماس طولاني و تنگاتنگ با پرندگان آلوده، به اثبات رسيده است.

7 ـ حسّاسيت و مقاومت در مقابل ابتلاء به بيماري

در صورت نوپديدي يك ساب تايپ جديد ويروس، همة كودكان و بالغين به يك نسبت در مقابل آن حساسند مگر آن‌هايي كه در زمان بروز همه‌گيري‌هاي قبلي با اين ساب تايپ، در قيد حيات بوده و در اثر ابتلاء، نسبت به آن مصون شده‌اند. لازم به ذكر است كه مصونيت، فقط در مقابل همان سوش مولّد بيماري حاصل مي‌گردد و دوام آن نيز به دريفت آنتي‌ژني و دفعات عفونت‌هاي قبلي بستگي دارد.

واكسن مربوط به هر يك از ساب تايپ‌هاي ويروس، باعث توليد آنتي‌بادي ضد همان ويروس مي‌شود و اگر فرد واكسينه، با سوش مشابه سوش واكسن تماس قبلي داشته باشد اين واكسن براي او به عنوان يك يادآور عمل خواهد كرد و هرچند در مورد حسّاسيت و مقاومت آنفلوآنزاي پرندگان در انسان تجربة كافي وجود ندارد ولي به نظر مي‌رسد از اين لحاظ تفاوتي با نوع انساني نداشته باشد و ورود هريك از ساب تايپ‌هاي ويروس آنفلوآنزاي پرندگان به بدن انسان باعث ايجاد مصونيت و مقاومت در مقابل همان ساب تايپ‌ها گردد.

8 ـ ميزان حملات ثانويه

ميزان حمله آنفلوآنزاي انساني، در حدود 40% بوده در سنين 14-5 سالگي بيشتر است و بعد از سن 40 سالگي شيوع بيماري كاهش مي‌يابد و هرچند آنفلوآنزاي پرندگان به آساني از پرندگان به يكديگر منتقل مي‌شود و از ميزان حمله ثانويه بالايي برخوردار است ولي احتمال انتقال از پرندگان به انسان در حد خيلي پاييني قرار دارد و انتقال ثانويه از انسان‌ها به يكديگر نيز در همه‌گيري سال‌هاي 2008-2004 به نحو كاملي به اثبات نرسيده است.

 

9 ـ منابع و مخازن، نحوه انتقال و دوره قابليت سرايت

انسان مخزن اصلي آنفلوآنزاي انساني است ولي با اين وجود، پستانداراني نظير خوك و پرندگاني نظير اردك ممكن است به عنوان مخازنِ زيرگروه‌هاي ويروسي جديد براي انسان، مطرح و در اثر ترتيب مجدد ژنتيك، نوعي ساب تايپ انساني ظاهر شود. ساب تايپ‌هاي جديد يك ويروس آنفلوآنزاي بيماريزا با آنتي‌ژن‌هاي سطحي جديد خود جهانگيري بيماري را در افرادي كه فاقد ايمني نسبت به آن‌ها هستند آغاز مي‌نمايند. اين ويروس از طريق هوا و نيز از طريق تماس مستقيم انتقال مي‌يابد. ويروس پرندگان علاوه بر اين راه‌ها ممكن است از طريق تماس با فضولات آلوده پرندگان و اشياء آلوده به اين فضولات نيز انتقال يابد.

انتقال حيوان به انسان H5N1

            براساس تجربيات اخير، اقداماتي نظير پَركندن و آماده‌سازي پرندگان بيمار، مصرف خون اردك، لمس كردن خروس بيمار، بازي با ماكيان‌ها و بويژه اردك‌هاي مبتلا به عفونت بدون علامت و احتمالاً مصرف گوشت با طبخ ناكامل ماكيان‌ها نيز باعث انتقال ويروس H5N1 گرديده و از طرفي تغذيه از گوشت مرغ‌هاي بيمار توسط پلنگ‌ها و گربه‌هاي وحشي در باغ وحش‌ها در تايلند و انتقال به گربه‌هاي اهلي طي مطالعات تجربي، و انتقال از سگسانان به يكديگر نيز صورت گرفته است. بعضي از عفونت‌ها ممكن است با تلقيح ويروس در فضاي حلق يا دستگاه گوارش ايجاد شده باشد.

انتقال انسان به انسان ويروس H5N1

انتقال انسان به انسان اين ويروس در چند مورد تماس خانوادگي و در يك مورد انتقال كودك به مادر، مطرح گرديده ولي كاملا به اثبات نرسيده است است. در اين موارد، تماس بسيار نزديكي وجود داشته و انتقال از طريق افشانه‌هاي حاوي ذرات قطره‌اي بسيار ريز، صورت نگرفته است. همچنين موردي از انتقال انسان به انسان از طريق تماس‌هاي معمولي افراد جامعه، رخ نداده و بررسي‌هاي سرولوژيك و مطالعاتي كه در ويتنام و تايلند انجام شده است هيچ موردي از عفونت بدون علامت را در بين تماس يافتگان با انسان‌هاي بيمار، به اثبات نرسانده ولي با بهره‌گيري از RT-PCR مواردي از عفونت حاصله، يافت گرديده است. احتمال انتقال بيمارستاني اين ويروس به كاركنان حرفه‌هاي پزشكي حتي در شرايطي كه موازين جداسازي بيماران، مراعات نشده است در حد پاييني بوده و تنها يك مورد بسيار شديد در يكي از پرستاران تماس يافته با بيماران در ويتنام، گزارش شده است. از مجموع گزارش‌هاي موجود، نتيجه‌گيري مي‌شود كه در حال حاضر احتمال انتقال انسان به انسان ويروس H5N1 وجود دارد ولي در حد بسيار پاييني مي‌باشد.

            با توجه به مدّت بقاي ويروس H5N1 در محيط، از نقطه نظر تئوريك، چند احتمال ديگر براي انتقال آن به انسان وجود دارد : مثلا از طريق بلع آب آلوده به هنگام شنا و تلقيح مستقيم ويروس به داخل بيني يا ملتحمه چشم طي تماس با آب يا از طريق دستان آلوده امكان پذير است و بعيد نيست كه از طريق مدفوع پرندگان كه به منظور تقويت گياهان مورد استفاده قرار مي‌دهند نيز انتقال يابد.

 

دوره قابليت سرايت

دوره قابليت سرايت در آنفلوآنزاي كلاسيك انساني و احتمالاً در آنفلوآنزاي پرندگان در انسان، در بزرگسالان از يك روز قبل از شروع علايم تا يك هفته بعد از آن، در اطفال احتمالاً تا سه هفته بعد و در زمينه نقايص ايمني ممكن است طولاني‌تر باشد.

ويروس آنفلوآنزا بلافاصله قبل از شروع علايم باليني در ترشحات تنفسي يافت مي‌شود و به مدّت 48-24 ساعت با غلظت بالايي ادامه مي‌يابد و سپس به سرعت از غلظت آن كاسته مي‌شود و حداكثر به مدّت 10-5 روز و نه بيشتر، دفع مي‌گردد. ولي همانطور كه قبلاً نيز اشاره شد در كودكان و بويژه در زمينه نقص ايمني به دليل عدم وجود مصونيت، عيار بالايي از ويروس به مدّت طولاني‌تري دفع مي‌شود.

تعريف مورد آنفلوآنزاي A/H5 (Case definition) جهت مراقبت و گزارش‌دهي

 

ج ـ پيشگيري و كنترل آنفلوآنزا

پيشگيري سطح اوّل (اوّليه) به منظور حفظ سلامتي افراد سالم

رعايت بهداشت فردي و عمومي، بهداشت موسسات نگهداري كودكان، بيمارستان‌ها، هتل‌ها، سينماها، مساجد، زيارتگاه‌ها، كليساها، كَنيسه‌ها، دِيرها، اتوبوس‌ها و ترن‌ها و ساير اماكن و وسايلي كه سبب تجمع و ازدحام مردم مي‌شود و به هنگام اپيدمي‌ها در صورت امكان، جلوگيري از گردهم آيي مردم غيرايمن در زير يك سقف و در فضاهاي بسته، شايد بتواند از انتشار بيماري بكاهد.

جدول 5 ـ مقايسه برخي از ويژگي‌هاي واكسن

مصون سازي فعال، به وسيله "واكسن آنفلوآنزا" مهم ترين اقدام پيشگيري كننده به حساب مي‌آيد. در حال حاضر شايع ترين ويروس‌هاي تغيير يافته جاري را در محيط كشت جنين جوجه تكثير نموده پس از خنثي كردن آن‌ها اقدام به تهيه واكسن مي‌نمايند. البته بايد واكسن تهيه شده با سويه‌هاي جديد ويروس آنفلوآنزا تشابه آنتي‌ژني داشته باشد و واكسني كه امسال تهيه مي‌شود ممكن است چند سال بعد كارآيي چنداني نداشته باشد.

واكسن‌هاي جديد را با سانتريفوژ كردن و كروماتوگرافي، خالص نموده و لذا واكنش‌هاي ناشي از آن را به حداقل رسانده‌اند. يك دوز واكسن مورد بحث در تمامي حالات به استثناء كودكان كافي مي‌باشد و لذا كودكاني كه قبلاً عليه آنفلوآنزا ايمونيزه نشده‌اند بايستي دو نوبت، از اين واكسن به فاصله چهار هفته دريافت نمايند.

 

واكسن‌هاي توصيه شده سال‌هاي 2009-2008 براي استفاده در نيمكره شمالي

·  an A/Brisbane/59/2007 (H1N1)-like virus;

·  an A/Brisbane/10/2007 (H3N2)-like virus;